Tværsektoriel Udrednings- og Udskrivningsenhed (TUE)

Transkript

1 Tværsektoriel Udrednings- og Udskrivningsenhed (TUE) - et effektivt og sammenhængende tilbud til ældre medicinske patienter/borgere SAMARBEJDSKONFERENCE december 2016 Oplæg ved Hanne Nygaard - projektleder ved Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, og Rikke Lefevre - daglig leder i TUE

2 Hvad er TUE? helt fra begyndelsen TUE er et samarbejdsprojekt mellem Københavns Kommune og Bispebjerg Hospital med henblik på at reducere antallet af forebyggelige indlæggelser. Organiseret i fysisk enhed på Bispebjerg Hospital, hvor kommunalt ansatte sygeplejersker og hospitalslæger arbejder sammen i fysisk afdeling Primær målgruppe for TUE er sårbare ældre over 65 år med behov for akut udredning, vurdering og behandling uden for hjemmet

3 Ideen Almen praksis Hospital Igangsættelse af behandling og medicinstatus Lægelig udredning og diagnosticering Kommune Rehabilitering og forebyggelse Sygeplejefaglig indsats Koordineret hjemkomst og opfølgning Borger/ patient Helhedsvurdering

4 Fakta om TUE-projektet Åbnede i 2012 Enheden er placeret på Bispebjerg Hospital Fem kommunale sygeplejersker, en kommunal daglig leder og en hospitalslæge fra geriatrisk afdeling borgere har været igennem TUE fra sep aug. 2016

5 Hvad har fungeret? At skabe tryg og nærværende pleje for ældre sårbare borgere At få erfaringer med alternative løsninger til indlæggelse af ældre, sårbare borgere At opnå tættere tværsektorielt samarbejde mellem kommune og hospital At skabe et sammenhængende forløb for borgerne, hvor der er tæt opfølgning og god kommunikation At indtænke og inddrage almen praksis med høj tilfredshed fra de alment praktiserede læger

6 Videreudvikling af projekt-tue 2016 Målsætning: Forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser Hjemtagning af færdigbehandlede patienter og hermed reducering af antallet af ventedage Bedst mulig ressourceudnyttelse mellem kommune og hospital (LEON-princippet)

7 Videreudvikling af projekt-tue 2016 Metode: Gennembrudsmodellen - Systematisk anvendelse af PDSA er til afprøvning af: Ændrede arbejdsgange Ændret visitation Nye samarbejdsformer

8 Kommunale og regionale indsatser TUEpladserne? UK Kom trygt hjem Før indlæggelse Indlæggelse? Ringe/følgehjemordninger Efter indlæggelse K

9 Kommunale og regionale indsatser Før indlæggelse Indlæggelse Ringe/følgehjemordninger Udskrivningskoordinatorer TUEpladserne Samordningskonsulenter Efter indlæggelse

10 Det tværsektorielle samarbejde - kommunen 10 udskrivningskoordinatorer betjener alle hospitaler i Hovedstadsområdet 4 Udskrivningskoordinatorer dækker Bispebjerg og Frederiksberg Hospital 5 sygeplejersker i TUE I 2015 var der udskrivelser af borgere > 65 år fra Københavns Kommune - heraf fra BFH Kommune Hospital

11 Det tværsektorielle samarbejde - hospitalet Samordningskonsulenter Følge hjem Ringe hjem Kommune Hospital

12 Det daglige samarbejde Planlægge udskrivelse konferencer MMA-tavlemøder med tværsektoriel og faglig repræsentation Tavlemøder på Geriatrisk afdeling Systematisk opfølgning på MOF (melding om færdigbehandling) Færdigbehandlede/udskrivningsparate Kommunen deltager på kapacitetskon- ferencer

13 TUE-pladserne Faglig indsats og forløb inddeles i tre faser: Henvisning fra egen læge, 1813, CVI, AKM eller MMA Udredning modtagelse og sygplejefaglig vurdering, diagnostiske prøver og ses af geriatrisk læge indenfor ½ time. Relevant behandling iværksættes Opfølgning borgeren hjemsendes til eget hjem, midlertidigt døgnophold eller plejebolig med plan for det næste døgn

14 Forløbskoordination Act Study Plan Do Større integration af tværsektorielle indsatser i udskrivelsesdelen af forløb for de mest svækkede og komplekse patienter: tidlig indsats til de rigtige Identifikation Click-view Forløbskoordination Kom trygt-hjem eller følgehjem sygeplejerske Hospital Kommune

15 Behov for fælles ledelse Kommunale og regionale ledere skal løbende koordinere: drift og arbejdsdeling data udvikling økonomi Arbejder på at skabe fælles ledelse

16 Spørgsmål og tak for i dag