Corticosteroid-induceret osteoporose - Er der evidens for at anbefale calcium og D-vitamin? Søren Hinke Stefan B. Runarsson
|
|
- Christoffer Pedersen
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Corticosteroid-induceret osteoporose - Er der evidens for at anbefale calcium og D-vitamin? Søren Hinke Stefan B. Runarsson Marts 2011
2 Indhold Indledning... 3 Materiale og metoder... 4 Resultater... 5 Undersøgelse A Opgørelse i praksis... 5 Undersøgelse B Bremser kalk og D-vitamin knoglemineraltabet (BMD) i ryggen?... 5 De forskellige knogleområder... 7 Frakturrisiko... 8 Tidlig eller sen indsats... 8 D-vitamintype... 8 Diskussion... 9 Praksisundersøgelsen... 9 Litteratursøgningsmetoden... 9 Bremser kalk og D-vitamin knoglemineraltabet (BMD) i ryggen? De forskellige knogleområder Frakturrisko Tidlig eller sen indsats D-vitamintype Konklusion Perspektivering Litteraturliste Ordliste
3 Indledning Perorale glucocorticoider (PG), herunder prednisolon, er et vigtig led i den medicinske behandling af en lang række lidelser. Længerevarende behandling bruges især ved gigtlidelser, bl.a polymyalgia reumatica og reumatoid artrit, men også ved inflammatoriske tarmsygdomme, kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), og en række andre lidelser. En betydende komplikation til længerevarende brug af glucocorticoider er glucocorticoid-induceret osteroporose (GIO), og undersøgelser har vist, at dette er den hyppigste årsag til sekundær osteoporose 1, defineret af WHO som en nedsat knogletæthed (BMD udtrykt som T-score - 2,5 i ryg eller hofte), hvorved risikoen for lav-energifrakturer er betragtelig øget. Glucocorticoider fører til knogletab, og dermed osteoporose via en lang række mekanismer. Der sker en nedsat knogleopbygning gennem en hæmning af osteoblastaktiviteten og desuden en nedsat absorption af calcium i tarmen og en øget udskillelse i nyrerne. De to sidstnævnte mekanismer menes at aktivere glandulae parathyroideae, hvilket fører til en øget knoglenedbrydning pga øget osteoklast-aktivitet. Man regner med, at 30-50% af patienter i vedvarende behandling med PG vil pådrage sig en fraktur, hvoraf sammenfald i ryggen er den hyppigste type 2. Siden studier af behandling med kalk og D-vitamin (CvD) mod GIO i 1970 erne viste gode resultater har denne behandling været standard 3. Og selvom senere studier ikke har kunnet påvise positiv effekt af CvD i samme størrelsesorden 3, har anbefalingerne - fra bl.a sundhedsstyrrelsen og Dansk Knoglemedicinsk Selskab - været, at patienter, der opstarter længerevarende glucocorticoidbehandling, sættes i forebyggende behandling med CvD. Det er almindeligt vedtaget, at længerevarende behandling med PG defineres som 5 mg prednisolon eller mere dagligt i mere end tre måneder. Desuden anbefales det, at samme patientgruppe får foretaget DXA-scanning ved behandlingsstart og herefter regelmæssigt (initialt med 1-2 års mellemrum) 4. På trods af disse anbefalinger, som er gældende både i Danmark og flere steder i udlandet, får mange patienter i PG-behandling ikke tilstrækkelig forebyggende behandling. I et studie fra 2009 gennemgik man - på et større universitetshospital journalerne på 165 patienter, som alle var behandlet med PG gennem minimum 6 måneder. Af disse fik 60-80% CvD mens kun 15% fik foretaget DXA-scanning 1. Tidligere studier har vist lavere procentandele 1. Baggrunden for denne rapport er de aktuelle sager, hvor læger kritiseres for ikke at have iværksat forebyggende behandling med kalk og D-vitamin (CvD) og for manglende henvisning til DXA-scanning af deres patienter i fast PG-behandling. I Dagens Medicin 5. november 2010 hedder det i overskriften: risikerer knogletab efter lægers sjusk. Man henviser i avisen til at patienter indenfor de sidste 10 år har været i længerevarende behandling med perorale glucocorticoider. Den primære kritik går på, at patienterne ikke får forebyggende behandling i form af kalk og D-vitamin. I den sammenhæng er der oprettet en hjemmeside, knogletab.dk, hvor pt. via formular kan få vurderet, om de er berettiget til erstatning. 3
4 I første del af vores undersøgelse (A) vil vi belyse omfanget af problemet beskrevet i Dagens Medicin ved at foretage en undersøgelse i de to lægepraksis vi er tilknyttet. Vi vil ved gennemgang af journaler finde antallet af patienter i langtidsbehandling med perorale glucocorticoider og undersøge i hvilket omfang anbefalingerne er fulgt for disse patienter, hvad angår: behandling med kalk og D-vitamin (CvD) henvisning til DEXA-scanning. I anden del af vores rapport (B) ønsker vi at undersøge evidensen for de gældende anbefalinger om behandling med kalk og D-vitamin. Er kalk og D-vitamin brugbart mhp. forebyggelse af osteoporose ved peroral glucocorticoid-behandling? Vi stiller derfor følgende forskningsspørgsmål: 1) Kan behandling med kalk og D-vitamin (CvD) bremse knoglemineraltabet (BMD) i rygsøjlen i forbindelse med PG-behandling? 2) Bremser CvD knoglemineraltabet i andre knogler? 3) Findes der evidens for, at CvD-behandling rent faktisk reducerer frakturrisikoen? 4) Har det betydning, hvornår behandlingen med kalk og D-vitamin opstartes i forhold til iværksættelsen af PG-behandlingen? 5) Der findes flere forskellige typer af D-vitaminer. Er der effektforskel? 6) Varer effekten ved? Materiale og metoder I undersøgelse A har vi foretaget en journalgennemgang i vores praksis. Begge lægepraksis er placeret i den østlige del af Region Midtjylland og har hver 4 kompagnoner. Praksis A har ca tilknyttede patienter, og der benyttes Æskulap som journalsystem, mens man i praksis B har ca patienter tilmeldt og bruger Medwin. Der blev søgt på patienter, der i tidsrummet 1. november 2008 til 31. oktober 2010 (2 år) via praksis - havde fået udskrevet medicin med ATC-koderne H02AB06, H02AB07 og H02AB04, hvilket omfatter alle PG. Der blev fundet henholdsvis 112 og 188 patienter i de to praksis. Vi gennemgik nu hver enkelt patients medicinmodul og fandt de patienter, der havde fået udskrevet prednisolon 5 mg mhp. daglig brug i minimum 3 måneder ( 100 tabletter). Disse patienters journaler blev afsøgt for ordene kalk, calcium, dexa og DXA og behandlingsindikationen blev fundet ved gennemlæsning af journalerne. Til besvarende af vores forskningsspørgsmål (B) gennemførte vi en litteratursøgning i Pubmed. Efter en søgning i MeSH-databasen valgte vi at bruge søgeordene Adrenal Cortex Hormones [Pharmacological action], osteoporosis, calcium, vitamin D. Herved fandt vi 151 artikler. Det første eksklusionskriterie var når titlen omfattede specifikke sygdomme (f.eks. inflammatorisk tarmsygdom, RA, transplantationer og cancer), undersøgelser af børn, dyreforsøg, kasuistikker og artikler med fokus på bisfosfonater. På de resterende artikler gennemlæste vi abstracts. Igen frasorterede vi artikler med fokus på bisfosfonater eller som beskæftigede sig med specifikke sygdomme. Nogle studier var gamle eller på sprog, som gjorde det umuligt at fremskaffe dem inden for vores tidsramme. Vi endte op med 12 artikler, som vi nærlæste. For at belyse de danske forhold, har vi har derudover læst DKMS s vejledning til udredning og behandling af osteoporose fra 2009 (Dansk Knoglemedicinsk Selskab) 4. 4
5 Resultater Undersøgelse A. Opgørelse i praksis Resultaterne af vores undersøgelse i praksis er opsummeret i tabel 1. tabel 1. Opgørelser af patienter i langtidbehandling med glukokortikoider i vores praksis i perioden 1. nov 2008 til 31. okt 2010 antal patienter Antal patienter i Calcium + D-vitamin Anbefalinger vedr. i praksis kontinuerlig anbefalinger** DEXA-skanning PG-behandling * Fulgt ikke-fulgt Fulgt ikke-fulgt Praksis A ca (78%) 7 (22%) 20 (63%) 12 (37%) Praksis B ca (67%) 28 (33%) 27 (34%) 51 (66%) * mindst én recept på prednisolon 5 mg til brug i mindst 3 måneder. ** minimum 800 mg calcium i kombination med minimum 800 IE (20 μg) D-vitamin, svarende til 2 tbl. Unikalk Silver dagligt. Undersøgelse B. Bremser kalk og D-vitamin knoglemineraltabet (BMD) i ryggen? Amin et al. foretog i en stor metaanalyse for at afgøre, om CvD var mere effektivt end ingen behandling eller kalk alene mhp forebyggelse af GIO. For at blive inkluderet skulle der være tale om randomiseret kontrollerede studier af mindst 6 måneders varighed, hvor mennesker var i behandling med glucocorticoider. Amin fokuserede på ændringen i BMD (bone mineral density) - målt ved DXA (dual x-ray absorptiometry) eller DPA (dual-photon absorptiometry) - på thoracale columna efter 1 års behandling med CvD. Hvis data ikke var til stede efter 12 måneder brugte han i stedet resultater efter 6 måneder, alternativt 24 måneder. Han fandt i alt 11 studier, hvor enten D-vitamin alene eller CvD var blevet sammenlignet med ingen behandling eller kalk alene. Af disse har vi valgt gruppen med CvD og efter at have fravalgt et studie, hvor resultaterne var tilbageholdt ender vi med, at koncentrere os om de otte studier som er vist i tabel 2. Af disse studier beskæftigede fem sig med patienter med blandede grundlidelse, som krævede glucocorticoidbehandling, to omhandlede patienter med reumatoid artritis mens et omhandlede transplanterede patienter. 5
6 Tabel 2. Vitamin D + calcium (CvD) vs. ingen behandling, placebo eller calcium alene. Procentvis ændring i Studie Antal Tidlig eller Kontrol- Behandlingsgruppe Opfølgning lumbal BMD patienter sen indsats gruppe Kontrol- Behandlings- Gruppe Gruppe Warady 10 Sen indsats Ingen Calcium + Aktivt vitamin D 6 måneder 7,9 11, behandling Adachi 49 Tidlig indsats Placebo Calcium + inaktivt vitamin D 1996 Buckley 66 sen indsats Placebo Calcium + inaktivt vitamin D 1996 Talalaj 77 Tidlig indsats Ingen Calcium + Aktivt vitamin D 1996 behandling Bijlsma 21 sen indsats Calcium Calcium + Aktivt vitamin D 1988 Sambrook 63 Tidlig indsats Calcium + Calcium + Aktivt vitamin D 1993 Placebo Emkey 64 sen indsats Calcium Calcium + inaktivt vitamin D 1994 Reginster 71 Tidlig indsats Calcium Calcium + Aktivt vitamin D 1999 # gennemsnitlig absolut BMD-ændring, ikke angivet procentvis. 12 måneder -4,1-2,6 12 måneder -1,8 0,7 12 måneder -7,1-0,2 24 måneder 3,7 1,7 12 måneder -4,3-1,3 12 måneder -0,009 # -0,044 # 12 måneder -5,67 0,39 Lægges resultaterne i de otte studier sammen indbefatter undersøgelsen i alt 421 patienter. Det samlede resultat efter effektmodifikation er en pooled effektstørrelse på 0,60 (95% CI på 0,34-0,85; P<0,0001). Se figur 1. Forskellen i den procentvise BMD-ændring blev beregnet til 3,2 %, til fordel for gruppen som var i behandling med CvD. Effektstørrelse angives uden enhed og er et mål for behandlingseffekt centreret omkring 0. Cohen har foreslået, at værdier på 0,2; 0,5 og 0,8 skal tolkes som henholdsvis lille, moderat og stor effekt 2. 6
7 Figur 1. Amin s metaanalyse. De forskellige knogleområder I Homik et al s Cochrane-analyse 5 fra 2010 har man set på CvD s rolle i forebyggelsen af GIO, idet der som subanalyse er fokuseret på forskellige anatomiske lokaliteter, nemlig distale radius, lænderyggen og proksimale femur. Man fandt 5 randomiserede, dobbelt-blinde, placebo-kontrollerede studier, med BMDændring som mål og en opfølgningsperiode på 12 måneder hos patienter i PG-behandling. Tabel 3: Outcome or subgroup title No. of No. Of Statistical method Effect size studies participants BMD, columna lumbalis Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) 2.63 [0.74, 4.53] BMD, distal radius Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) 2.49 [0.62, 4.36] BMD, proksimal femur Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) 0.37 [-1.09, 1.83] 7
8 Der blev fundet en signifikant effekt af CvD målt ved BMD i lænderyggen og distale radius, men ikke i proksimale femur (tabel 3). Frakturrisiko To af de fem studier, der indgår i Homiks Cochrane review 5 forholder sig til antallet af frakturer. Samlet for de to pådrog 4 ud af 47 patienter, som fik CvD sig frakturer, mens 5 ud af 39 i kontrolgrupperne havde haft knoglebrud. Det gav en odds ratio på 0,55 (95% CI 0,12-2,44; P=0,43), der således ikke er statistisk signifikant. I Amins metaanalyse 2 blev frakturfrekvensen kun beskrevet i 3 af de 11 studier. Her pådrog i alt 17 ud af 191 patienter sig frakturer, primært vertebrale. Den samlede effektstørrelse for frakturreduktion var her - 0,89 (95% CI -1,9-0,12; P=0,08), hvilket altså tyder på effekt af behandling med CvD, uden at det dog er signifikant. Tidlig eller sen indsats I Amins metaanalyse 2 er der foretaget en subgruppeanalyse af tidlig indsats (5 studier) versus sen indsats (4 studier) med CvD (tabel 4). Tabel 4: Amins metaanalyse. N effektmål 95% CI p-værdi Tidlig indsats 301 0,62 0,34-0,89 <0,0001 sen indsats 161 0,53-0,08-1,13 0,09 Der var signifikant effekt målt på BMD i ryggen ved tidlig indsats med CvD, mens han ikke kunne påvise signifikant effekt af sen indsats med CvD. Ved sammenligning mellem tidlig og sen indsats, fandt han ingen signifikant forskel på effekten af CvD-behandlingen. D-vitamintype Ringe 3 sammenlignede i 2002 effekten af aktivt Tabel 5: lumbal BMD-ændring D-vitamin (alfacalcidol - som er et prodrug for calcitriol og omdannes til dette ved første alfacalcidol cholecalciferol passage i leveren) med effekten af inaktivt D- vitamin (cholecalciferol) på knogledensiteten måneder +1,0% +0,6% patienter som var i langvarig PG-behandling 24 måneder +2,3% -0,5% deltes i to grupper og fik enten alfacalcidol (gruppe 1) eller cholecalciferol (gruppe 2). 36 måneder +2,0% -0,5% Patienterne blev fulgt i tre år med årlige målinger af BMD i columna lumbalis og i lårbenshalsen (tabel 5). Desuden registrerede han knoglebrud. Svarende til lumbale columna fandtes effekt på BMD efter det første år, idet der i gruppe 1 sås en øget knogledensitet på ca. 1 %, mens man i gruppe 2 fandt en effekt på ca. 0,6 %. De følgende 2 år viste der sig fortsat effekt af alfacalcitrol med en signifikant stigning i BMD på ca 2 %, mens der efter 3 år var sket et ikke signifikant tab på 0,5 % i gruppe 2. Desuden var der forskel i antal brud i columna i de to grupper. Således 8
9 havde 10 patienter fået i alt 12 brud i gruppe 1, mens 17 patienter havde fået 21 brud i gruppe 2. Denne forskel var dog ikke signifikant. Diskussion Praksisundersøgelsen I vores praksis fandt vi hhv. 0,6% og 1,2% i langtidsbehandling med perorale glukokortikoider, hvilket er tal der stemmer meget godt overens med tallene i Dagens medicin på i hele Danmark. I gennemsnit blev anbefalingerne vedr. adjuverende CvD-behandling fulgt for 70% (77/110), mens 30% (33/110) ikke fik CvD-behandling. Samlet for de to praksis var 10 af de 33 patienter terminale cancer-patienter, der fik prednisolon i palliativt øjemed, hvor det synes uhensigtmæssigt/unødvendigt at supplere behandlingen med CvD. Det korrigerede tal er således 77% (77/100), hvilket stemmer fint overens med de 60-80%, der typisk er angivet i lignende studier 1 Da CvD ikke er receptpligtig medicin og derfor ikke er angivet i medicinmodulet har vi måttet søge i journalerne for at undersøge om lægen har anbefalet patienten at tage CvD i forbindelse med langtidsbehandling med PG. Der kan således være rådgivet uden, at den praktiserende læge har dokumenteret det i journalen og andelen af patienter, der får CvD kan derfor meget vel være højere end det angivne. Modsat kan det tænkes at anbefalingerne ikke bliver fulgt pga dårlig compliance trods lægens anvisning. I praksis A er anbefalingerne vedr. DEXA-skanning fulgt i 63% af tilfældene (70%, hvis der igen korrigeres for palliativ glukokortikoid-behandling). I praksis B blev kun 34% (38 % korrigeret) henvist til scanning. Samlet set blev 43 % henvist til DEXA-scanning (47% korrigeret). Dette tal er væsentlig højere end tal fra lignende studier 1. Begge praksis er flermandspraksis uden nedfældede retningslinjer på området, og der således ikke grund til at tro, at de afviger væsentlig fra landets øvrige praksis. Patienternes alderssammensætning i praksis B er ældre end i praksis A. Vi antager, at dette er medvirkende til en højere forekomst af lidelser som kræver længerevarende glucocorticoid-behandling, herunder primært polymyalgia rheumatica, men også andre gigtlidelser, svær KOL og palliativ cancerbehandling. Polymyalgia reumatica udgør i begge praksis 41% (13/32 og 32/78) af patienterne i langtidsbehandling med PG. Vores søgning baserede sig på glukokortikoid udskrevet i praksis, og således har vi ikke noget overblik over hvor mange patienter, der har fået udskrevet glukokortikoider hos praktiserende speciallæger eller fra sygehuset. Det er derfor muligt, at vores prævalens på hhv. 0,6% og 1,2% er underestimeret. Litteratursøgningsmetoden I vores litteratursøgning har vi kun søgt i PubMed, men forsøgte til gengæld at ramme bredt men præcist - ved at bruge MeSH-databasen. Vi fandt mange artikler fra starten og har valgt nogle - for vores undersøgelse relevante - eksklusionskriterier, der derved alene byggede på titlen. 9
10 Det har overrasket os, hvor mange relevante studier vi ikke har fået med efter denne initiale grovsortering, når vi ser på referencelisterne i de studier, vi har fundet. Til gengæld kan vi se, at de metaanalyser, vi bygger vores rapport på, har forholdt sig til stort set de samme kliniske studier. Således ser vi ikke grund til at frygte, at vi har overset nogen afgørende og velpublicerede studier i vores undersøgelse, selvom vores kendskab til dem - for mange af studierne vedkommende - er gennem andre studier. Der kan dog forekomme væsentlige studier, der ikke er publiceret på engelsk, som vi ikke har kendskab til. Mange af de relevante kliniske studier er så gamle, at de ikke findes i elektronisk format, og pga. lang leveringstid fra Statsbiblioteket har det ikke været muligt for os, at komme i besiddelse af dem. De er dog inddraget gennem nogle af de andre studier. Det er velkendt, at negative studier sjældnere publiceres i tidsskrifterne end positive, og man kan som altid i sin omgang med metaanalyser frygte en vis publikationsbias, hvorved der kan fremstå en mere positiv gevinst af behandlingen end der i virkeligheden er holdepunkt for. CvD-behandling er formentlig ikke et område med store kommercielle interesser for medicinalindustrien, hvilket sandsynligvis er medvirkende årsag til, at der findes så relativt få studier om en så udbredt og veletableret behandling. Bremser kalk og D-vitamin knoglemineraltabet (BMD) i ryggen? I Amins metaanalyse 2 finder man frem til otte brugbare studier, der ser på effekten af kalk og D-vitamin på knogledensiteten i columna lumbalis efter et års behandling. Resultaterne ser umiddelbart lovende ud. Således er der en signifikant forskel i ændringen i BMD på 3,2 % mellem behandling- og kontrolgruppe. Den samlede effektstørrelse blev beregnet til 0,60, hvilket ifølge Cohen svarer til en moderat til stor effekt 2. Forfatterne foreslår da også, at alle patienter, der opstarter længerevarende glucocorticoid-behandling bør sættes i behandling med kalk og D-vitamin. Der er dog flere problemer forbundet med Amins rapport. Det fremgår ikke, hvor store doser glucocorticoid patienterne får i de enkelte studier, ligesom varigheden af PG-behandlingen heller ikke er præciseret. Undersøgelsen belyser kun effekten af ét års behandling med CvD, og det er således ikke klarlagt hvorvidt effekten varer ved. Trods dette lægges der op til CvD så længe patienter er i behandling med glucocorticoider. I metaanalysen har man blandet studier, hvor patienterne fik CvD i forbindelse med opstart af glucocorticoid-behandlingen med studier hvor CvD blev initieret senere i forløbet. Det er velkendt, at knogletabet er størst de første 6-12 måneder af behandlingen med glucocorticoider 5 og man kan derfor sætte spørgsmålstegn ved, om en sådan sammenblanding af resultaterne er rimelig. Man har ligeledes blandet studier, hvor patienterne får kalk og inaktivt D-vitamin med studier, hvor der gives kalk og aktivt D- vitamin på trods af, den store forskel stofferne imellem. Herudover belyser undersøgelsen kun svagt om der er forskel i frakturrisikoen mellem patienter der fik CvD og patienter der fik kalk alene eller ingen behandling. Dette er nogle af de problemer, vi vil forsøgt at belyse i de følgende afsnit. 10
11 De forskellige knogleområder I tabel 2 præsenteres Homiks fund af signifikant effekt - målt i BMD - af CvD i lænderyggen og distale radius, men ikke i proksimale femur. Den svage effekt på proksimale femur (0,37), er behæftet med for stor usikkerhed til, at vi ikke kan tillade os at kalde det for en tendens (95% CI: -1.09, 1.83). Dette resultat er fint i tråd med, at man regner med at PG primært udøver sin knogleresorberende effekt på trabekulært knoglevæv, som er dominerende i lænderyggen og distale radius, mens proksimale femur primært er domineret af kortikal knogle 5. Styrken ved Homik s undersøgelse er, at den kun benytter studier der er placebo-kontrollerede (i modsætning til Amin s metaanalyse), men derved bliver antallet af inkluderede studier også mere begrænset. Der synes også at være en positiv effekt om end mindre - af CvD-behandling på proksimale femur. Frakturrisko Ud fra de data, der er til rådighed om CvDs effekt på frakturrisikoen, i forbindelse med langtidsbehandling med PG, er resultaterne ikke overbevisende. I Cochrane rapporten af Homik et al. ser det ikke ud til, at der er effekt af behandlingen, mens Amins metaanalyse tyder på effekt uden, at der dog er signifikans. Der er således ikke evidens for effekt af CvD på frakturrisiko. Det er dog meget sparsomt materiale det drejer sig om. I de to større metaanalyser er der således kun inkluderet hhv. to og tre studier, som belyser frakturfrekvensen hos de undersøgte patienter og heraf er et af studierne med i begge analyserne. Frakturernes lokalitet er ikke nærmere specificeret i undersøgelserne. I de i alt fire studier medvirker 214 patienter. Til vores store overraskelse er det altså kun ganske svagt belyst, om CvD har en direkte effekt på frakturrisiko ved behandling med PG. Hvor meget tror vi så, at CvD hjælper? BMD er en væsentlig determinant for knoglernes brudstyrke. For hver gang BMD mindskes med 1 SD (sv.t. 1 T-score), øges risikoen for fraktur med en faktor 2,3-2,6 på det sted, hvor scanningen er udført (dvs. i ryg eller hofteregionen) og med ca. en faktor 1,5 på andre steder i skelettet 4. T-score på -1 SD svarer hos yngre kvinder til BMD på -17%. Med forbehold for, at sammenhængen formentlig ikke er lineær, og at dette regnestykke er meget simplificeret, så svarer Amins resultat på -3,2% i BMD til ca. -0,2 SD i T-score. Et BMD-tabs reduktion fra -1,0 SD til -0,8 SD burde reducere RR fra 2,5 til 2,1 (2,5 0,8 ), altså en RR-reduktion på 16% efter et års behandling med CvD. Udover knogleområder og frakturrisiko undersøger Homik et al ikke andre af de belysningsvinkler som vi har forsøgt at beskrive i denne rapport, såsom D-vitaminform, tidlig/sen indsats og langtidseffekt af CvDbehandling. Tidlig eller sen indsats Adachi et al s review 6 belyser problematikken om, hvorvidt den medicinske behandling med CvD er givet samtidig med opstart af PG (tidlig indsats) eller længere henne i et langvarigt behandlingsforløb (sen indsats). Han fremfører, at knogletabet er størst de første 6-12 måneder af PG-behandling, hvorefter det 11
12 har en tendens til at stabiliseres. Det er derfor nærliggende at antage, at en effekt af behandling med CvD vil vise sig størst ved tidlig indsats. I Amins metaanalyse 2 med subgruppeanalyse af tidlig indsats versus sen indsats med CvD, blev der ikke påvist nogen effektforskel i forhold til, hvornår behandlingen initieres. Der er dog så kort opfølgning i studierne, at han anfører at der ikke sikkert kan konkluderes på resultatet. De fleste andre studier er lavet på patienter, der allerede er i langvarig PG-behandling, hvoraf Adachi i sit review 7 fremhæver enkelte. De belyser dog området på forskellig måde hvad angår anatomisk lokalitet, opfølgningsperiode og PG-dosis og er derfor vanskelige at sammenligne. D-vitamintype D-vitamin tilføres kroppen ved indtagelse af inaktive former eller ved egensyntese i forbindelse med solbestråling af huden. Virkningen af aktivt D-vitamin er at øge optagelsen af calcium og fosfat fra tarmen og at aktivere osteoblaster til at aflejre disse mineraler i knogler og tænder. Som kosttilskud kan D-vitamin fås som vitamin D2 eller vitamin D3. Disse er begge forstadier til calcidiol, som er kroppens lager af D- vitamin, og som er det, vi måler på biokemisk. I Danmark indeholder CvD-præparater D-vitamin af typen cholecalciferol. Vi får D-vitamin via kosten. Vitamin D2 (ergocalciferol) findes i planter, mens D3 (cholecalciferol) især findes i fiskeolie og æggeblommer. Vores vigtigste kilde til D-vitamin er dog solen, når 7-dehydrocholesterol reagerer med UVB-stråling under huden, og der dannes cholecalciferol. Cholecalciferol omdannes til calcidiol (25- hydroxycholecalciferol) i leveren og det aktive D-vitamin, calcitriol (1,25-dihydroxycholecalciferol) dannes herudfra i nyrerne (figur 2). Der er således stor forskel på de inaktive former, D2 og D3, og den aktive form calcitriol. Trods dette er studier, som belyser effektiviteten af D2 eller D3 med kalk blandet med studier som undersøger kalk og aktivt D-vitamin i metaanalyserne af Amin et al. og Homik et al. Amin et al. sammenlignede dog også de to grupper af studier og fandt, effekt af behandlingen i begge grupper uden, at der var signifikant forskel. Ringes studie viser, som beskrevet i resultatafsnittet, effekt af inaktivt D-vitamin, men kun det første år, hvorefter der ses fald i BMD. Derimod ses fortsat en signifikant effekt i gruppen, som fik aktivt D-vitamin. Det fremgår dog ikke, om der er tale om et randomiseret kontrolleret studie, eller om patienterne blev blindet 3. I 7 af de 8 studier i tabel 2 er patienternes BMD kun fulgt i 6 eller 12 måneder. Det eneste større studie, hvor sammenligningen af kalk og inaktivt Tabel 6. Adachi et al, Gennemsnitlig lumbal n = 64 BMD-ændring, % CvD Placebo p-værdi måned 12-2,6-4,1 NS måned 24-3,7-3,8 NS måned 36-2,2-1,5 NS D-vitamin med placebo er fulgt i mere end et år er Adachis studie fra 1996, hvor 62 patienter blev inddelt i de to grupper og fulgt i tre år med årlige målinger af BMD i columna lumbalis 6. Ændringerne i den gennemsnitlige BMD er vist i tabel 6. 12
13 Igen tyder det på, at effekten aftager efter 1 år og man konkluderer da også i Ringes rapport, at der kan være en kortvarig effekt af behandling med inaktivt kalk og D-vitamin på knogledensiteten ved PG-behandling, men at længerevarende effekt ikke kan forventes. Ringe anfører, at pga feedback-regulation af hydroxyleringen af calcidiol til calcitriol i nyrerne vil supplement med cholecalciferol aldrig kunne øge mængden af calcitriol over øvre grænse. Og således vil kun patienter med d-vitamin mangel have effekt af tilførsel af cholecalciferol. Idet de to nævnte studier tilsyneladende er de eneste, hvor effekten af CvD følges med tre års follow up, findes der således ingen evidens for, at behandling med kalk og inaktivt D-vitamin har effekt udover det første år. Derimod synes kalk og aktivt D-vitamin, at have en længerevarende effekt jvf. Ringes studie. I studierne, som indgår i metaanalysen af Amin et al., har man ikke målt patienternes D-vitaminstatus inden opstart. Det kan tænkes, at den effekt af kalk og inaktivt D-vitamin som ses ved et års behandling helt eller delvist skyldes, at flere af patienterne havde D-vitaminmangel inden studiets start. Figur 2: D-vitaminsyntesen Konklusion I vores praksis fandt vi, at anbefalingerne vedrørende CvD blev fulgt i 77% af tilfælde, men at kun 47% var blevet henvist til DEXA-skanning. Selv om dette er bedre resultater end vist ved lignende undersøgelser, kan det gøres bedre. Særligt bør flere i fremtiden henvises til DEXA-scanning. Ét års CvD-behandling synes at have en positiv effekt på knoglemineraltabet i rygsøjlen i forbindelse med PG-behandling. Det samme gør sig gældende i distale radius, mens der ikke er påvist effekt af CvD på proksimale femur. Det er uvist om den påviste effekt helt eller delvis skyldes, at de undersøgte patienter var i D-vitaminunderskud før opstart af behandlingen. Der foreligger kun ét enkelt studie med 36 måneders opfølgning, og her forsvinder effekten efter det første år. Der er således ingen evidens for, at CvD har en effekt på BMD ved længere behandling. Vi har ikke kunnet finde evidens for, at CvD reducerer frakturrisikoen, da de fleste undersøgelser har BMD som endemål. Det synes dog rimeligt at konkludere, at en positiv effekt på knoglemineraltabet (målt ved BMD) er ensbetydende med en reduceret frakturrisiko. Men da frakturer er det eneste klinisk relevante endemål, er det svært at udtale sig om NNT (Number Needed to Treat).
14 Der synes ikke at være nogen forskel på, hvorvidt CvD-behandlingen iværksættes tidligt eller sent i forbindelse med PG-behandling. Da BMD-tabet er størst i starten af en langvarig PG-behandling, og adjuverende CvD-behandling primært synes at kunne forsinke knogletabet det første år, synes det dog rimeligt at CvD-behandling bør iværksættes samtidig med opstart af PG. Et enkelt studie sammenligner effekten af aktivt og inaktivt D-vitamin. Der påvises en signifikant stigning i BMD ved behandling med aktivt D-vitamin efter tre års behandling, mens effekten af inaktivt D-vitamin stopper efter ét år. Studiets design er dog ikke nøjere beskrevet, hvorfor vi er usikre på kvaliteten af data. Amin sammenlignede i sin metaanalyse de studier der brugte aktivt D-vitamin med dem der brugte inaktivt D-vitamin og fandt ikke forskel i resultaterne efter ét års behandling. Desuden er hypercalcæmi en hyppig bivirkning til behandling med aktivt D-vitamin, hvilket gør det nødvendigt at kontrollere patienternes secalcium. Alt i alt synes det ikke anbefalelsesværdigt, at iværksætte behandling med kalk og aktivt D-vitamin som forebyggelse af GIO. Samlet set synes det således rimeligt at anbefale, at behandling med CvD - i form af kalk og inaktivt D- vitamin - institueres ved opstart af længerevarende behandling med PG. Behandlingen bør fortsætte minimum 12 måneder. Hvis der er nogen former for gener/bivirkninger af behandlingen skal patienterne ikke tilskyndes til at fortsætte behandlingen ud over ét år. Perspektivering Vores opfattelse er, at CvDs rolle i forebyggelsen af GIO er mangelfuldt belyst. Det overrasker os, hvor lidt evidens der er på området, taget i betragtning, hvor veletableret en behandling der er tale om. Man kunne ønske sig større og længerevarende studier, der især belyser om der er frakturrisikoreduktion og om effekt af behandlingen varer ved. I sådanne studier kunne det være interessant at inddrage patienternes D-vitaminstatus inden opstart, for at se om behandlingseffekten afhænger af denne. Sådanne studier vil dog være svære at gennemføre, idet man så ville undlade at give en kontrolgruppe en anbefalet behandling. Efter indførelsen af bisfonater i behandlingen, må vi nok erkende, at det er urealistisk, at sådanne studier vil blive gennemført. Set i lyset af, at CvD-behandlingen er ret billig og med få bivirkninger, må man formentlig acceptere, at behandlingen gives på mangelfuldt grundlag. 14
15 Litteraturliste 1. Dansk Knoglemedicinsk Selskab. Vejledning til udredning og behandling af osteoporose Sadat-Ali et al. Osteoporosis prophylaxis in patients receiving chronic glucocorticoid therapy. Ann Saudi Med 2009; 29(3): Amin S, Lavalley MP, Simms RW, Felson DT. The role of Vitamin D in corticosteroid-induced osteoporosis. Arthritis & Rheumatism 1999; vol 42 (8): Vestergaard P, Laursen LC, Schwarz P, Brixen K. Glukokortikoidinduceret osteoporose. Ugeskr Læger 2005 (8): Homik J, Suarez-Almazor ME, Skea B et al. Calcium and vitamin D for corticosteroid-induced osteoporosis (Cochrane review). The Cochrane Library, Issue 7, Ringe JD. Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis with Calcium, Vitamin D and D- metabolites. 7. Adachi JD, Bensen WG, Bianchi F, Cividino A, Pillersdorf S, Sebaldt RJ, Tugwell P, Gordon M, Steele M, Webber C, Goldsmith CH. Vitamin D and calcium in the prevention og corticosteroid induced osteoporosis: a 3 year followup. J Rheumatol 1996 Jun; 23 (&): Ordliste BMD = Bone Minerale Density CvD = Calcium og vitamin D GIO = glucocorticoid-induceret osteroporose PG = perorale glukokortikoider 15
Mette Friberg Hitz. speciallæge i endokrinologi overlæge, ph.d osteoporose enheden hvidovre hospital
OSTEOPOROSE WORK-SHOP KØGE 20.05.2014 Nyt om osteoporose... Mette Friberg Hitz speciallæge i endokrinologi overlæge, ph.d osteoporose enheden hvidovre hospital HVAD ER OSTEOPOROSE HVAD SKER DER I KNOGLERNE,
Læs mereGlucocorticoid induceret osteoporose
Glucocorticoid induceret osteoporose Peter Vestergaard (1), Peter Schwarz (2) (1) Medicinsk Endokrinologisk afdeling C, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, Tage Hansens Gade 2, Århus (2) Forskningscenter
Læs mereKnogleskørhed (osteoporose)
Information til patienten Knogleskørhed (osteoporose) Regionshospitalet Viborg Klinik for Diabetes og Hormonsygdomme Hvad er knogleskørhed Knogleskørhed - også kaldet osteoporose - rammer hver 3. kvinde
Læs mereArbejdsdokument Evidenstabel
Arbejdsdokument Evidenstabel Dette arbejdspapir kan anvendes til kritisk gennemgang af den litteratur, der skal danne grundlag for retningslinjens anbefalinger. DMCG: DMCG-PAL Retningslinjens titel: Farmakologiske
Læs mereMålepunkter vedr. reumatologi for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder
Målepunkter vedr. reumatologi for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder 30. januar 2014 1. Reumatoid artrit 1.1 Journal: Udredning Gennemgang af et antal journaler viste, at nydiagnosticerede
Læs mereKapitel 17. Tidlig opsporing af knogleskørhed ved håndskanning?
Kapitel 17 Ti d l i g o p s p o r i n g a f k n o g l e s k ø r h e d v e d h å n d s k a n n i n g? Kapitel 17. Tidlig opsporing af knogleskørhed ved håndskanning? 171 Osteoporose (knogleskørhed) er en
Læs mereDefinition Hyppighed Risikofaktorer Undersøgelser Behandling Overordnede træningsprincipper
Definition Hyppighed Risikofaktorer Undersøgelser Behandling Overordnede træningsprincipper En tilstand, hvor knoglemasse/styrke er nedsat i en sådan grad, at der kan opstå brud ved lettere belastning
Læs mereMetodebog til udarbejdelse af korte kliniske retningslinjer (KKR) indenfor det ortopædkirurgiske område i DOT regi.
Metodebog til udarbejdelse af korte kliniske retningslinjer (KKR) indenfor det ortopædkirurgiske område i DOT regi. Indhold 1. Hvad er en KKR? 2. Hvordan skal en KKR udarbejdes? 3. Årshjul for udarbejdelse
Læs mereSelective Estrogen Receptor Modulatorer er farmaka, der kan binde sig til østrogen
SERMs v/bente L Langdahl Selective Estrogen Receptor Modulatorer er farmaka, der kan binde sig til østrogen receptor og/eller. Det er forskellen i affinitet for de to typer østrogen receptorer, der giver
Læs mereUdarbejdelse af en klinisk retningslinje
Udarbejdelse af en klinisk retningslinje Maiken Bang Hansen, Cand.scient.san.publ, akademisk medarbejder i DMCG-PAL og CKR Årsmøde i DMCG-PAL 2013 6. marts 2013 Hvad er en klinisk retningslinje Et dokument,
Læs merePrævalens, incidens og behandling i sundhedsvæsenet for borgere med osteoporose
Prævalens, incidens og behandling i sundhedsvæsenet for borgere med osteoporose Bilagspublikation en afdækning i tal af den samlede indsats mod osteoporose 1 / 110 Prævalens, incidens og behandling i sundhedsvæsenet
Læs mereCENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
BILAG 4 Bilag 4 Evidenstabel Forfatter År Studietype Studiets Befolkningstype Intervention Resultat Kommentarer kvalitet Escalante et Gong, Shun et 2014 RCT, crossover 2014 Metaanalys e + 42 kvinder med
Læs mere6 Medicinrådets kategorisering af den kliniske merværdi (Forslag til ny formulering af afsnit 6)
Høringsmateriale 2/2: Høring over forslag til ændring afsnit 6 vedrørende kategorisering af klinisk merværdi i Metodehåndbog for Medicinrådets arbejde med at udarbejde fælles regionale vurderinger af nye
Læs mereBetydningen af at være deltager på en Osteoporose skole
Betydningen af at være deltager på en Osteoporose skole Odense Universitets Hospital Dorthe Nielsen Sygeplejerske, Ph.d. Gruppe baserede programmer Meget få studier (kvalitative såvel som kvantitative)
Læs mereUndersøgelsesmetoder
v/jens-erik Beck Jensen og Lars Hyldstrup Undersøgelsesmetoder Indledning DXA-skanning og røntgen af columna thorako-lumbalis regnes fortsat for guld standarder ved undersøgelse for osteoporose. Nye metoder
Læs mereBehandling af brystkræft
Patientinformation DBCG 2015-neo-c (Letrozol) Behandling af brystkræft Behandling af brystkræft omfatter i de fleste tilfælde en kombination af lokalbehandling (operation og eventuel strålebehandling)
Læs mereKnogleskørhed og prostatakræft
Mads Hvid Poulsen, Læge, Ph.d. Knogleskørhed og prostatakræft Urinvejskirurgisk forskningsenhed, Urologisk Afdeling, Odense Universitets Hospital Folderen er udarbejdet på baggrund af eksisterende litteratur
Læs mereOsteoporose PIAEIKEN OVERLÆGE, PH.D NOH HILLERØD
Osteoporose PIAEIKEN OVERLÆGE, PH.D NOH HILLERØD Agenda Definition af osteoporose, symptomer og risikofaktorer Hvornår starter vi behandling? Cases Varighed/pause af behandlingen? Definition Osteo = knogle
Læs mereNotat om midler mod Alzheimers sygdom i Danmark
Notat om midler mod Alzheimers sygdom i Danmark En kortlægning af forbruget af demensmidler i perioden 1997-2003 9. oktober, 2003 Indhold Resumé Baggrund Datamateriale og metode Resultater Omsætning og
Læs mereOmkring 100.000 anvender medicin mod Grøn stær. det er over dobbelt så mange som forventet. Anna Horwitz. Miriam Kolko
Anna Horwitz Læge, ph.d.-stud. Center for Sund Aldring Københavns Universitet Omkring 100.000 anvender medicin mod Grøn stær Miriam Kolko Overlæge, lektor, ph.d. Øjenafdelingen Roskilde Sygehus Medicinske
Læs mereVær opmærksom på risiko for udvikling af lungefibrose ved længerevarende behandling med nitrofurantoin
Vær opmærksom på risiko for udvikling af lungefibrose ved længerevarende behandling med nitrofurantoin Flere indberettede bivirkninger end forventet Sundhedsstyrelsen har modtaget et stigende antal bivirkningsindberetninger
Læs mereBehandling af brystkræft
Patientinformation DBCG 2015-neo-c (Tamoxifen) Behandling af brystkræft Behandling af brystkræft omfatter i de fleste tilfælde en kombination af lokalbehandling (operation og eventuel strålebehandling)
Læs mereIndlægsseddel: Information til brugeren. Alendronat Orifarm, 70 mg, tabletter. Alendronsyre
Indlægsseddel: Information til brugeren Alendronat Orifarm, 70 mg, tabletter Alendronsyre Læs denne indlægsseddel grundigt, inden du begynder at tage dette lægemiddel, da den indeholder vigtige oplysninger.
Læs mereEvaluering af højintens fysisk træning til cancerpatienter i kemoterapi
Evaluering af højintens fysisk træning til cancerpatienter i kemoterapi Region Nordjylland den 22. november 2011 Birgitte Rittig-Rasmussen Fysioterapeut, cand.scient.san., adjunkt VIA University College
Læs mereBilag Journalnummer Kontor C.2-0 EUK 9. august 2005
Europaudvalget, Sundhedsudvalget (2. samling) EUU alm. del - Bilag 244,SUU alm. del - Bilag 264 Offentligt Medlemmerne af Folketingets Europaudvalg og deres stedfortrædere Bilag Journalnummer Kontor 1
Læs merewww.printo.it/pediatric-rheumatology/dk/intro
www.printo.it/pediatric-rheumatology/dk/intro PAPA syndromet Version af 2016 1. HVAD ER PAPA 1.1 Hvad er det? PAPA er en forkortelse for Pyogen Artritis, Pyoderma gangrenosum og Akne. Det er en genetisk
Læs mereCalcium- og D- vitamin- tilskud til forebyggelse og behandling af osteoporose
DKMS baggrundsartikel dec. 2009. 1 Calcium- og D- vitamin- tilskud til forebyggelse og behandling af osteoporose Leif Mosekilde, Kim Brixen Ved forebyggelse og behandling af osteoporose skelnes der sædvanligvis
Læs mereINDBERETTEDE BIVIRKNINGER I FORBINDELSE MED MEDICINSK BEHANDLING AF OSTEOPOROSE
INDBERETTEDE BIVIRKNINGER I FORBINDELSE MED MEDICINSK BEHANDLING AF OSTEOPOROSE 2013 Titel Indberettede bivirkninger i forbindelse med medicinsk behandling af osteoporose Sundhedsstyrelsen, 2013. Publikationen
Læs mereHvordan kommer vi videre?
Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2011-12 SUU alm. del Bilag 340 Offentligt Hvordan kommer vi videre? For at føre sagen videre tilbyder Osteoporoseforeningen sammen med førende osteoporoseeksperter et
Læs merePatientkomplians Begreber og definitioner. 24. november2010 Mats Lindberg Ledende overlæge Medicinsk Afdeling Aabenraa-Haderslev
Patientkomplians Begreber og definitioner 24. november2010 Mats Lindberg Ledende overlæge Medicinsk Afdeling Aabenraa-Haderslev Mats Ugeskr Laeger 2008;170:1912-6 Hvilket ord skal vi bruge? Compliance
Læs mereModul 09a F902a-2. Dysregulering og analyser af Calcium-Fosfat Stofskiftet
Modul 09a F902a-2 Dysregulering og analyser af Calcium-Fosfat Stofskiftet Søren Frank Jørgensen Lektor Navn Navnesen Titel Side 1 Afdelning 10 august 2009 Ændringer til næste gang. FO i dysreg er nu lidt
Læs mereUdarbejdelse af kliniske retningslinjer: Systematisk og kritisk læsning
Udarbejdelse af kliniske retningslinjer: Systematisk og kritisk læsning Første del: det fokuserede spørgsmål DMCG-PAL, 8. april 2010 Annette de Thurah Sygeplejerske, MPH, ph.d. Århus Universitetshospital
Læs mereKommissorium for udarbejdelse af national klinisk retningslinje for behandling af håndledsnære underarmsbrud (distale radiusfrakturer)
KOMMISSORIUM Kommissorium for udarbejdelse af national klinisk retningslinje for behandling af håndledsnære underarmsbrud (distale radiusfrakturer) 9. december 2013 j.nr. 4-1013-28/1/MAKN Baggrund og formål
Læs mereDANSK RESUMÉ. Forhøjet blodtryk er i stigende grad almindeligt i afrikanske lande syd for Sahara.
DANSK RESUMÉ Introduktion Forhøjet blodtryk er i stigende grad almindeligt i afrikanske lande syd for Sahara. Epidemiologien bag denne epidemi, og måderne hvorpå den relaterer sig til sundhedssystemer
Læs mere1. Årlig revidering af Skabelon og Manual til udformning af kliniske retningslinjer
Referat: 19. januar 2012 7. Møde i Videnskabelig Råd Center for Kliniske Retningslinjer Dato. Den 19. januar kl. 11.00-15.00 Deltagere: Svend Sabroe, Preben Ulrich Pedersen, Mette Kildevæld Simonsen, Erik
Læs mereKNAS MED KNOGLERNE? HVAD ER KNOGLESKØRHED? 2-3 TAL MED DIN LÆGE 4-5 BÅDE MÆND OG KVINDER FÅR KNOGLESKØRHED 6-7
KNAS MED KNOGLERNE? HVAD ER KNOGLESKØRHED? 2-3 TAL MED DIN LÆGE 4-5 BÅDE MÆND OG KVINDER FÅR KNOGLESKØRHED 6-7 HVAD ER KNOGLESKØRHED? Knogleskørhed er en sygdom, der nedbryder knoglerne, så du kan få knoglebrud
Læs mereJuni Borgere med multisygdom
Juni 218 Borgere med multisygdom 1. Resumé Analysen ser på voksne danskere med udvalgte kroniske sygdomme og har særlig fokus på multisygdom, dvs. personer, der lever med to eller flere kroniske sygdomme
Læs merePLO Analyse Næsten 800 speciallæger i almen medicin arbejder uden for almen praksis
PRAKTISERENDE LÆGERS ORGANISATION PLO Analyse Næsten 800 speciallæger i almen medicin arbejder uden for almen praksis Hovedbudskaber Ud af 4.404 speciallæger i almen medicin er 770 beskæftiget uden for
Læs mereInformationsmøde 10. december Ændringer i metoden for vurdering af nye lægemidler
Informationsmøde 10. december 2018 Ændringer i metoden for vurdering af nye lægemidler Formål med i dag Introduktion til de vigtigste justeringer til metoderne Medicinrådets intention med justeringerne
Læs mereM05 Midler mod knoglesygdomme
M05 Midler mod knoglesygdomme Rekommandation Bisfosfonater Alendronat, risedronat og zoledronsyre er rekommanderet frem for de øvrige bisfosfonater pga. bedre dokumentation på risikoreduktion for nonvertebrale
Læs mereDagens Program. Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe for Palliativ indsats
Dagens Program Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe for Palliativ indsats Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe for Palliativ indsats Den gode kliniske retningslinje - Gennemgang af afsnittene i en klinisk
Læs mereskuffer forventningerne
Nyt fra forskningsfronten Storstilet forsøg på at nedbringe risikoen hos AMDpatienter for at få Erik Lohmann Sekretariatschef cand.merc. Våd AMD skuffer forventningerne 16 AMD-patienter med Tør AMD har
Læs mereEvidens for fysisk aktivitet ved psykiske lidelser. Merete Nordentoft Bispebjerg Hospital Psykiatrisk afdeling
Evidens for fysisk aktivitet ved psykiske lidelser Merete Nordentoft Bispebjerg Hospital Psykiatrisk afdeling Fysisk sundhed hos psykisk syge 6 Incidence rate ratio for død blandt psykisk syge mænd sammenlignet
Læs mereKapitel 10. Langvarig sygdom, kontakt til praktiserende læge og medicinbrug
Kapitel 10 Langvarig sygdom, k o n t a k t t i l p ra k t i s e rende læge og medicinbrug Kapitel 10. Langvarig sygdom, kontakt til praktiserende læge og medicinbrug Andelen, der har en langvarig sygdom,
Læs mereFOREBYGGENDE HELBREDSUNDERSØGELSER OG HELBREDSSAMTALER I ALMEN PRAKSIS - en analyse af patientperspektivet Sammenfatning
FOREBYGGENDE HELBREDSUNDERSØGELSER OG HELBREDSSAMTALER I ALMEN PRAKSIS - en analyse af patientperspektivet Sammenfatning 2006 Medicinsk Teknologivurdering - puljeprojekter 2006; 6 (7) Center for Evaluering
Læs mereFolketinget Grønlandsudvalget Christiansborg 1240 København K
Grønlandsudvalget 2012-13 GRU Alm.del endeligt svar på spørgsmål 91 Offentligt Folketinget Grønlandsudvalget Christiansborg 1240 København K Politi- og Strafferetsafdelingen Dato: 24. juni 2013 Kontor:
Læs mereMedicinsk behandling af depression hos demente
Medicinsk behandling af depression hos demente patienter Demensdagene 2012 Annette Lolk Specialeansvarlig overlæge ph.d. Demensklinikken, OUH og psykiatrisk afdeling Odense, Psykiatrien i Region Syddanmark
Læs mereCENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE
Bilag 5: Checkliste Andres et.al. SfR Checkliste 2: Randomiserede kontrollerede undersøgelser Forfatter, titel: Andres D et al.: Randomized double-blind trial of the effects of humidified compared with
Læs mereUddrag af Sundhedsprofil 2013 for Københavns Kommune. Kroniske sygdomme
Uddrag af Sundhedsprofil 2013 for Københavns Kommune Kroniske sygdomme Indholdsfortegnelse 1 Baggrund... 3 2 Kroniske sygdomme... 5 2.1 Diabetes... 5 2.2 Hjertesygdom... 9 2.3 KOL... 13 2.4 Kræft... 17
Læs mereSurveyundersøgelse af danske kiropraktorpatienter
Surveyundersøgelse af danske kiropraktorpatienter Foto: Uffe Johansen Dansk Kiropraktor Forening København 2013 Indhold 1 Baggrund for undersøgelsen.. 2 2 Indkomstniveau. 3 Kiropraktorpatienters årlige
Læs merePerspektiver for psykoterapeutisk forskning i Danmark. Per Sørensen Centerchef, overlæge, ph.d. Psykoterapeutisk Center
Perspektiver for psykoterapeutisk forskning i Danmark Per Sørensen Centerchef, overlæge, ph.d. Psykoterapeutisk Center Forskning i psykoterapi i Danmark Hvad er psykoterapi? Hvad er forskning i psykoterapi?
Læs mereFarligt? Her er sandheden om smertestillende piller
Farligt? Her er sandheden om smertestillende piller Der er både gavnlige effekter og farlige bivirkninger ved et stort forbrug af smertestillende piller. Få piller ofte er særligt farligt Af Trine Steengaard
Læs mereCANCERRELATERET KNOGLE- SYGDOM
CANCERRELATERET KNOGLE- SYGDOM Urologisk Forum 27. oktober 2012 Supported by 2 Cancerrelateret knoglesygdom Cancerrelateret knoglesygdom Knogletab forårsaget af cancerbehandling Knoglemetastaser/ knoglelæsioner
Læs mereResultater. Formål. Results. Results. Må ikke indeholde. At fåf. kendskab til rapportering af resultater. beskrivelse
Formål Resultater kendskab til rapportering af resultater Andreas H. Lundh Infektionsmedicinsk Afdeling, Hvidovre Hospital Anders W. JørgensenJ Øre-næse-halsafdeling, Århus Universitetshospital Mål At
Læs mereCENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE
Bilag 8: Checkliste Estey SfR Checkliste 2: Randomiserede kontrollerede undersøgelser Forfatter, titel: Estey, William: Subjective Effects og Dry versus Humidified Low Flow Oxygen Tidsskrift, år: Respiratory
Læs mereFraktur efter brystkræft
DBCG s 40 års jubilæumsmøde 18. 19. januar 2018 Hotel Marselis, Aarhus Bent Kristensen Klinisk fysiologisk afd. Z, Herlev Hospital Cancer-relateret knogletab og fraktur Mekanismer: Hypogonadisme fremkaldt
Læs mereBehandling af brystkræft efter operation
Patientinformation DBCG 2015-d (Docetaxel) Behandling af brystkræft efter operation Denne information supplerer vores mundtlige information om den behandling, vi anbefaler dig. Informationen er tænkt som
Læs mereRUNDT OM KOL KLYNGEMØDE
RUNDT OM KOL KLYNGEMØDE PROGRAM 16.00: Introduktion 16.10: KOL-rehabilitering 16.50: Lungefunktions undersøgelser 17.30-17.45 Pause 17.45: Forløbsydelsen 18.15 Inhalationssteroid 18.45: Evaluering med
Læs mereAnalyse. Kontanthjælpsreformen har fået flere unge i uddannelse eller beskæftigelse men forbliver de der? 29. april 2015
Analyse 29. april 215 Kontanthjælpsreformen har fået flere unge i uddannelse eller beskæftigelse men forbliver de der? Af Kristian Thor Jakobsen og Katrine Marie Tofthøj Kontanthjælpsreformen, der blev
Læs mereVurdering af det Randomiserede kliniske forsøg RCT
Vurdering af det Randomiserede kliniske forsøg RCT Evidensbaseret Praksis DF Region Nord Marts 2011 Jane Andreasen, udviklingsterapeut og forskningsansvarlig, MLP. Ergoterapi- og fysioterapiafdelingen,
Læs mereCENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER
BILAG 5 - CLEARINGHOUSE Bilag 5. SfR Checkliste kilde 18. SfR Checkliste 3: Kohorteundersøgelser Forfatter, titel: Deuling J, Smit M, Maass A, Van den Heuvel A, Nieuwland W, Zijlstra F, Gelder I. The Value
Læs mereOsteoporose. Overlæge dr.med. Bente Langdahl. Medicinsk Endokrinologisk afd. Århus Sygehus THG
Osteoporose Overlæge dr.med. Bente Langdahl Medicinsk Endokrinologisk afd. Århus Sygehus THG Osteoporose Osteoporose er en af de 8 folkesygdomme Osteoporose rammer hver 3. kvinde og hver 8. mand over 50
Læs mereVurdering af epidemiologiske undersøgelser igen
Vurdering af epidemiologiske undersøgelser igen kob Grove 13. februar, 2006 Program Confounding og effektmodifikation Hvad er confounding Hvad er effektmodifikation Er der confounding eller effektmodifikation
Læs mereHvornår er antipsykotisk medicin nødvendig?
Hvornår er antipsykotisk medicin nødvendig? Hvordan kan forbruget af antipsykotisk medicin nedsættes? Demensdagene 8.-9.5.2017 Annette Lolk Psykiatrisk afd. Odense og Demensklinikken OUH Hvad siger Sundhedsstyrelsen?
Læs mereBesvarelse af opgavesættet ved Reeksamen forår 2008
Besvarelse af opgavesættet ved Reeksamen forår 2008 10. marts 2008 1. Angiv formål med undersøgelsen. Beskriv kort hvordan cases og kontroller er udvalgt. Vurder om kontrolgruppen i det aktuelle studie
Læs mereForord. Du vil finde links til hjemmesider og artikler, hvor du finder flere oplysninger.
5 Forord Formålet med denne bog er at overbevise dig om, at der ofte er naturlige og medicinfri løsninger på tilstande som depression, nedtrykthed og modløshed. Jeg vil ikke forsøge at gøre mig klog på
Læs mereTilbyd kognitiv adfærdsterapeutiske behandlingsprogrammer til børn og unge med socialfobi, separationsangst eller generaliseret angst.
Centrale budskaber Sundhedsstyrelsen, 2016. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Kategori: Faglig rådgivning Version: Publiceringsversion Versionsdato: 11.10.2016 Format: PDF ISBN
Læs mereORDINÆR EKSAMEN I EPIDEMIOLOGISKE METODER IT & Sundhed, 2. semester
D E T S U N D H E D S V I D E N S K A B E L I G E F A K U L T E T K Ø B E N H A V N S U N I V E R S I T E T B l e g d a m s v e j 3 B 2 2 0 0 K ø b e n h a v n N ORDINÆR EKSAMEN I EPIDEMIOLOGISKE METODER
Læs mereCamilla Ryge MD PhD Fagkonsulent i SST
Camilla Ryge MD PhD Fagkonsulent i SST NKR - baggrund Finanslov 2012 afsat 20 mio. kr. årligt i perioden 2012-2015 til at udarbejde 50 nationale kliniske retningslinjer. En national klinisk retningslinje
Læs mereElektronisk kvalitetsredskab, forskningsdatabase og patientjournal.
Elektronisk kvalitetsredskab, forskningsdatabase og patientjournal. Udfordringer og muligheder. Erfaringer fra DANBIO Dansk Reumatologisk Database Merete Lund Hetland, MD, PHD, DMSc, ass. professor The
Læs mereBilag II. Videnskabelige konklusioner og begrundelse for den positive udtalelse
Bilag II Videnskabelige konklusioner og begrundelse for den positive udtalelse 5 Videnskabelige konklusioner Samlet resumé af den videnskabelige vurdering af Valebo og relaterede navne (se bilag I) Baggrund
Læs merePenSam's førtidspensioner2009
PenSam's førtidspensioner2009 PenSam Liv forsikringsaktieselskab CVR-nr. 14 63 89 03 Hjemsted Furesø, Danmark PMF Pension forsikringsaktieselskab CVR-nr. 14 08 85 71 Hjemsted Furesø, Danmark pensionskassen
Læs mereAllergivaccination i forbindelse med behandling af allergi og astma
Allergivaccination i forbindelse med behandling af allergi og astma 3. august 2015 Indholdsfortegnelse 1. Indledning...3 2. Lidt om allergi og astma...3 2.1 Udredning af allergi og astma...3 2.2 Behandlingen
Læs mereEn tablet daglig mod forhøjet risiko
En tablet daglig mod forhøjet risiko Af: Dorte Glintborg, Institut for Rationel Farmakoterapi, Sundhedsstyrelsen. Der kommer flere og flere lægemidler på markedet, som ikke skal helbrede men forebygge
Læs mereHøringsnotat - national klinisk retningslinje for behandling af nyopståede lænderygsmerter
NOTAT 6 Høringsnotat - national klinisk retningslinje for behandling af nyopståede lænderygsmerter Sundhedsstyrelsen har udarbejdet en national klinisk retningslinje for behandling af nyopståede lænderygsmerter.
Læs mereIntravitreal angiostatisk behandling af neovaskulær (våd) aldersrelateret maculadegeneration (anti-vegf-behandling)
TIL MODTAGERNE PÅ VEDLAGTE LISTE Intravitreal angiostatisk behandling af neovaskulær (våd) aldersrelateret maculadegeneration (anti-vegf-behandling) Neovaskulær (våd) aldersrelateret maculadegeneration
Læs mereHvor megen gavn får patienten af den medicinske behandling?
Klaus Johansen RATIONEL FARMAKOTERAPI 1105 Hvor megen gavn får patienten af den medicinske behandling? Man kan fremover ikke nøjes med at meddele patienten, at kolesteroltallet er for højt, udskrive en
Læs mereLektor og projektdirektør Anette Søgaard Nielsen Enheden for Klinisk Alkoholforskning. Formand for arbejdsgruppen bag NKR en
Baggrunden for de Nationale Kliniske Retningslinjer for behandling af alkoholafhængighed - og for behandling af patienter med samtidig alkoholafhængighed og psykisk lidelse Hvad anbefaler man i dag og
Læs mereBrug af digitale medier til sundhedsfremme - Et litteraturstudie
6 Brug af digitale medier til sundhedsfremme - Et litteraturstudie Baggrund Kan de digitale medier bruges til sundhedsfremmende aktiviteter, og har det en effekt? Det spørgsmål stilles ofte, og denne rapport
Læs merePALLIATIV INDSATS VED FREMSKREDEN HJERTESYGDOM Anbefalinger og evidens
PALLIATIV INDSATS VED FREMSKREDEN HJERTESYGDOM Anbefalinger og evidens Ann-Dorthe Zwisler, Centerleder, professor Overlæge, speciallæge i kardiologi REHPA, Videncenter for Rehabilitering og Palliation
Læs merePATIENTERS VIDEN OM KNOGLESKØRHED (OSTEOPOROSE)
PATIENTERS VIDEN OM KNOGLESKØRHED (OSTEOPOROSE) Navn: CPR nummer: Dato: Vejledning i at udfylde spørgeskemaet Spørgeskemaet om knogleskørhed indeholder spørgsmål angående generel viden, symptomer, risikofaktorer,
Læs mereTraumatologisk forskning
Traumatologisk forskning Anders Troelsen A-kursus, Traumatologi, Odense, September 2013 Hvorfor forskning? Hvilken behandlingsstrategi er bedst? Hvilket resultat kan forventes? Hvilke komplikationer er
Læs mereNotat om uddannelsesmæssig og social ulighed i levetiden
Det Politisk-Økonomiske Udvalg, Sundhedsudvalget PØU alm. del - Bilag 99,SUU alm. del - Bilag 534 Offentligt ØKONOMIGRUPPEN I FOLKETINGET (3. UDVALGSSEKRETARIAT) NOTAT TIL DET POLITISK-ØKONOMISKE UDVALG
Læs merePATIENTERS VIDEN OM KNOGLESKØRHED (OSTEOPOROSE)
PATIENTERS VIDEN OM KNOGLESKØRHED (OSTEOPOROSE) Navn: CPR nummer: Dato: Vejledning i at udfylde spørgeskemaet Spørgeskemaet om knogleskørhed indeholder spørgsmål angående generel viden, symptomer, risikofaktorer,
Læs mereTræning bør altid være en del af behandling af artrose i primær praksis
Træning bør altid være en del af behandling af artrose i primær praksis Behandlingsanbefalinger Danske (2012) og internationale kliniske retningslinjer for knæ- og hofteartrose anbefaler information, træning
Læs mereBehandling af kronisk ødem i underekstremiteterne
Behandling af kronisk ødem i underekstremiteterne Enhed for kvalitet Har som formål at understøtte og koordinere kvalitetsudvikling i den fysioterapeutiske praksissektor. Læs mere på enhedforkvalitet.dk
Læs mereKursus i Epidemiologi og Biostatistik. Epidemiologiske mål. Studiedesign. Svend Juul
Kursus i Epidemiologi og Biostatistik Epidemiologiske mål Studiedesign Svend Juul 1 Pludselig uventet spædbarnsdød (vuggedød, Sudden Infant Death Syndrome, SIDS) Uventet dødsfald hos et rask spædbarn (8
Læs mereBeslutninger ved livets afslutning - Praksis i Danmark
Beslutninger ved livets afslutning - Praksis i Danmark Notat, Nov. 2013 KH og HT I de senere år har der været en stigende opmærksomhed og debat omkring lægers beslutninger ved livets afslutning. Praksis
Læs mereKritisk vurdering af en oversigtsartikel
Metodeartikel af Hans Lund, fysioterapeut, ph.d., Parker Instituttet, Frederiksberg Hospital Lund H. (2000) (online 2003, 4. november). Forskning i Fysioterapi (1. årg.), s. 1-6 URL: htpp:///sw1250.asp
Læs mereDet randomiserede kontrollerede forsøg og evidens-baseret medicin
Det randomiserede kontrollerede forsøg og evidens-baseret medicin Laust Hvas Mortensen Institut for Folkesundhedsvidenskab E-mail: lamo@sund.ku.dk Epi forelæsning 2 Dias 1 Hvordan ved vi om behandlingen
Læs mereSundhedsøkonomisk analyse af diagnostiske Strategier ved symptomer på ende- og tyktarmskræft en medicinsk teknologivurdering Sammenfatning
Sundhedsøkonomisk analyse af diagnostiske Strategier ved symptomer på ende- og tyktarmskræft en medicinsk teknologivurdering Sammenfatning 2009 Medicinsk Teknologivurdering 2009; 11(1) Sundhedsøkonomisk
Læs mereFup og fakta om Antidepressiv medicin Lars Vedel Kessing, professor, speciallæge i psykiatri, Psykiatrisk Center København
Fup og fakta om Antidepressiv medicin Lars Vedel Kessing, professor, speciallæge i psykiatri, Psykiatrisk Center København Mediebomber om depression Læger overdiagnosticerer og overbehandler depression!
Læs mereVejledning i udformning af kliniske guidelines i psykiatri
Vejledning i udformning af kliniske guidelines i psykiatri Titel Titel på guidelines skal være kortfattet, men alligevel tydeligt angive det emne der behandles, f.eks.: Medikamentel behandling af skizofreni
Læs mereASCO Brystkræft
ASCO 2016 - Brystkræft Abstract LBA1: A Randomized Trial (MA17R) of Extending Adjuvant Letrozole for 5 Years of Aromatase Inhibitor Therapy alone or Preceded by Tamoxifen in Postmenopausal Women with Early-stage
Læs mereÆndringer til produktresuméet og indlægssedlen fremlagt af Det Europæiske Lægemiddelagentur
Bilag II Ændringer til produktresuméet og indlægssedlen fremlagt af Det Europæiske Lægemiddelagentur Dette produktresumé og denne indlægssedel er resultatet af referralproceduren. Produktinformationen
Læs mereOsteoporose Opsporing, Diagnostik og Behandling
Osteoporose Opsporing, Diagnostik og Behandling Pernille Hermann Overlæge, PhD Endokrinologisk afdeling M Odense Universitetshospital Osteoporose Osteoporose er en af de 8 folkesygdomme Osteoporose rammer
Læs mereSådan får du stærke knogler hele livet
Sådan får du stærke knogler hele livet Knoglerne er sværere at træne end musklerne, men det kan godt lade sig gøre. Her følger en guide til, hvad du bør gøre. Af Julie Bach - redigering: Philip Dam - September
Læs mereKapitel 10. Langvarig sygdom, kontakt til praktiserende læge og medicinbrug
Kapitel 10 Langvarig sygdom, k o n t a k t t i l p ra k t i s e rende læge og medicinbrug Kapitel 10. Langvarig sygdom, kontakt til praktiserende læge og medicinbrug Andelen, der har en langvarig sygdom,
Læs mereEr der penge at spare ved telemedicin? Sundhedsøkonomien. Flemming Witt Udsen
Er der penge at spare ved telemedicin? Sundhedsøkonomien Flemming Witt Udsen Formål Fulgt 1225 KOL-borgere i ca. 1 år (14 måneder) Opgjort, hvor meget sundhed man får ekstra for pengene ved TeleCare Nord
Læs mere4. Selvvurderet helbred
4. Selvvurderet helbred Anni Brit Sternhagen Nielsen Befolkningens helbred er bl.a. belyst ud fra spørgsmål om forekomsten af langvarig sygdom og spørgsmål om interviewpersonernes vurdering af eget helbred.
Læs mere