Oplæg til tre nationale mål Følgende oplæg til mål er udarbejdet på baggrund af input fra Det Nationale Antibiotikaråd.

Transkript

1 Sundheds- og Ældreministeriet NOTAT Enhed: MEDINT Sagsbeh.: DEPCHO Koordineret med: Sagsnr.: Dok. nr.: Dato: Nationale mål for antibiotika til mennesker Resumé Danmark skal, jf. EU-rådskonklusioner af juni 2016, opsætte nationale målbare mål for antibiotika, som kan bidrage til at forebygge antibiotikaresistens hos mennesker. Det Nationale Antibiotikaråd bistår Sundheds-og Ældreministeriet med at definere målene. Målene skal indgå i en ny national handlingsplan for antibiotika til mennesker. Oplæg til tre nationale mål Følgende oplæg til mål er udarbejdet på baggrund af input fra Det Nationale Antibiotikaråd. Mål 1 og 2 fokuserer på antibiotikaforbruget i primærsektoren, mens mål 3 retter sig mod sekundærsektoren. Dette fordi, at langt den overvejende del af antibiotikaforbruget (ca. 90 %) finder sted i primærsektoren, bl.a. hos alment praktiserende læger, speciallæger samt tandlæger. Det resterende antibiotikaforbrug finder sted på hospitalerne. Mål 1 og 2 bør ses i sammenhæng. Således sigter mål 1 efter at reducere unødvendigt antibiotikaforbrug i primærsektoren, mens mål 2 fokuserer på, at forbruget af antibiotika skal være mere hensigtsmæssigt i de tilfælde, hvor patienten får ordineret antibiotika. Mål 1: Antallet af indløste recepter på antibiotika bør reduceres Antallet af indløste recepter i primærsektoren skal reduceres fra 531 recepter/1000 indbyggere/år i 2015 til 400 recepter/1000 indbyggere/ år i Mål 2: Der bør ske et skift i forbruget af bredspektrede til smalspektrede antibiotika Der bør i højere grad behandles med mere smalspektrede antibiotika ved, at Pencillin V i 2020 skal udgøre 35% af det samlede antibiotikaforbrug i primærsektoren målt i antal recepter per patient. Mål 3: Forbruget af de antibiotika, som er kritisk vigtige for behandlingen af infektioner, bør reduceres Forbruget af de kritisk vigtige antibiotika skal reduceres med 20 % i 2020 målt i DDD/100 sengedage for indlagte patienter på hospitalerne sammenlignet med forbruget i Ovenstående mål er beskrevet nærmere nedenfor. Baggrund og forslag til hvordan der kan arbejdes med målene fremgår af bilag 1, 2 og 3. For alle målene bør det følges, om sygdomsbyrden ændrer sig som følge af en reduktion i antibiotikaforbruget.

2 Mål 1 De fleste infektioner går over af sig selv Antibiotikabehandling har til formål at dræbe de sygdomsfremkaldende bakterier, men kan også medføre, at bakterierne beskytter sig ved med tiden at udvikle resistens over for antibiotikummet. Det er derfor vigtigt ikke at overforbruge antibiotika. Primærsektoren dvs. herunder alment praktiserende læger, speciallæger og tandlæger - står for ca. 90 % af det samlede antibiotikaforbrug i Danmark. Samtidig viser overvågningstal, at ca. hver tredje dansker får udskrevet en recept på antibiotika hvert år. Derfor bør der ske en reduktion i det samlede antibiotikaforbrug i primærsektoren ved, at: 1) Antallet af indløste recepter i primærsektoren reduceres fra 531 recepter/1000 indbyggere/år i 2016 til 400 recepter/1000 indbyggere/år i Mål 1 kan fx opnås ved at fokusere på reduktion af antibiotikaforbruget hos specifikke målgrupper, hvor der vurderes at være et uhensigtsmæssigt forbrug af antibiotika, fx behandling af luftvejsinfektioner hos børn og urinvejsinfektioner hos kvinder. Forslag til initiativer under mål 1 fremgår af bilag 1. Mål 2 Mange infektioner kan behandles med almindelig pencillin Antibiotika kan opdeles i smalspektrede og bredspektrede antibiotika. Smalspektrede antibiotika rammer kun enkelte bakteriegrupper, mens bredspektrede antibiotika rammer mange forskellige bakteriegrupper på én gang. Fordelen ved bredspektrede antibiotika er, at de kan anvendes til behandling, før man ved, hvilke bakterier der forårsager infektionen. Men ulempen ved de bredspektrede antibiotika er, at de ofte også dræber nyttige og uskadelige bakterier som f.eks. bakterierne i tarmen. Det kan føre til fremvækst af resistente bakterier. Derfor bør der ske et skift i forbruget af de bredspektrede til de smalspektrede antibiotika i primærsektoren ved, at: 2) Pencillin V skal udgøre 35 % af det samlede antibiotikaforbrug i primærsektoren i 2020 målt i antal recepter per patient. For pencillin V tænkes særligt på de såkaldte beta-lactamase følsomme penicilliner (J01CE), som er en gruppe af smalspektrede pencilliner, som bl.a. kan anvendes til behandling af luftvejsinfektioner. Forslag til initiativer under mål 2 fremgår af bilag 2. Mål 3 De kritisk vigtige antibiotika skal beskyttes Sekundærsektoren dvs. sygehusene står for ca. 10 % af det samlede antibiotikaforbrug i Danmark. Det er særligt på sygehusene, at spredning af (multi)resistente bakterier kan være alvorlig, da ældre og svækkede patienter har størst risiko for at blive alvorligt syge af infektioner. Spredningen kan bl.a. forebygges ved ordentlig hygiejne på sygehuse herunder grundig håndhygiejne. Såfremt det fremover skal være muligt at behandle patienter med alvorlige infektioner, er det vigtigt, at de antibiotika, som der er tilbage at behandle med, stadig er Side 2

3 effektive, dvs. at bakterierne ikke er blevet resistente over for disse. Dette gælder særligt for en række forskellige typer antibiotika, som er kritisk vigtige dvs. som er det eneste eller et af de få antibiotika, der kan bruges til behandling af alvorlige infektioner hos mennesker. Det er derfor særligt vigtigt ikke at overforbruge de kritisk vigtige antibiotika. Udvikling af resistens kan bl.a. forebygges ved at begrænse forbruget af antibiotika. Baseline for mål 3 tager udgangspunkt i forbruget af kritiske antibiotika i Med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens Vejledning om ordination af antibiotika fra 2012 bør der ske en reduktion i anvendelsen af de særlige typer af antibiotika, som er kritisk vigtige for behandlingen af infektioner ved, at: 3) Forbruget af de kritisk vigtige antibiotika skal reduceres med 20 % i 2020 målt i DDD/100 sengedage for indlagte patienter på hospitalerne sammenlignet med forbruget i Sundhedsstyrelsen definerer i sin vejledning tre typer af antibiotika som kritisk vigtige antibiotika. Disse er carbapenemer, fluorokinoloner og cephalosporiner. Det er en forudsætning for mål 3, at der ikke sker en stigning i forbruget af de enkelte stoffer, men at der sker en reduktion i alle tre typer af antibiotika. Mål 3 kan fx opnås ved at tage udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination af antibiotika samt det arbejde, som pågår i regi af de nationale kvalitets-og læringsnetværk om antibiotika. Forslag til initiativer under mål 3 fremgår af bilag 3. Side 3

4 Bilag 1 tiltag som kan indgå under mål 1 (primærsektoren) Baggrund for at der kan reduceres i antal indløste recepter Studier vedr. antibiotika til børn Antibiotika virker ikke på virusinfektioner1,2. Langt størstedelen af alle luftvejsinfektioner skyldes virus. I alle disse tilfælde gør antibiotika mere skade end gavn. Antibiotika har begrænset effekt på de fleste bakterielle infektioner i luftvejene. De fleste børn med milde til moderate bakterielle luftvejsinfektioner bliver raske af sig selv i løbet af få dage, uanset om de antibiotika eller ej. Uden antibiotika bliver ca. 80 % symptomfrie efter få dage. Antibiotika kan ved visse sygdomme forkorte den gennemsnitlige symptomvarighed med ca. 1 døgn. Størst effekt ses hos de mest syge patienter. Antibiotika lindrer ikke smerter34. Ved fx mellemørebetændelse er der ikke forskel på klager over smerter efter 24 timers behandling med antibiotika sammenlignet med placebo. Studier har vist, at man skal give antibiotika til 20 børn med mellemørebetændelse, for at 1 barn har gavn af behandlingen, mens resten lige så godt kunne have klaret sig uden. Antibiotika kan give bivirkninger5. De mest almindelige bivirkninger er opkast, diarré og udslæt. Ved mild og moderat bakteriel infektion er der større sandsynlighed for, at barnet får bivirkninger, end at det oplever nogen virkning af antibiotikaen: 1 ud af 14 børn, som får antibiotika mod mellemørebetændelse, oplever bivirkninger, mens det kun er 1 ud af 20 børn, der har en gavnlig effekt af behandlingen. Studier vedr. hoste6, 7 9 ud af 10 tilfælde med hoste skyldes virus. Antibiotika virker ikke på virus, kun på infektioner der skyldes bakterier. 1 ud af 8 personer, der får antibiotika mod hoste, vil få bivirkninger i form af mavesmerter, diarré, opkastning eller udslæt. Hvis man er normalt sund og rask, er det bedst, at kroppen selv klarer en let bakterieinfektion. Hvis man derimod får antibiotika, er der kun en lille chance for at blive hurtigere rask typisk blot 1 dag før. Til gengæld kan patienten opleve bivirkninger af medicinen. 1 Strama. Barn, infektioner och antibiotika, Vejledning i diagnostik og behandling af luftvejsinfektioner i almen praksis. Happy audit, Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, Hayem M. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD Del MC, Glasziou P, Hayem M. Are antibiotics indicated as initial treatment for children with acute otitis media? A meta-analysis. BMJ 1997; 314(7093): Venekamp RP et al. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrace Database Syst Rev Spurling GK, Del Mar CB, Dooley L, Foxlee R, Farley R. Delayed antibiotics for respiratory infections. Cochrane Database Syst Rev 2013; 4:CD Hoye S, Gjelstad S, Lindbaek M. Effects on antibiotic dispensing rates of interventions to promote delayed prescribing for respiratory tract infections in primary care. Br J Gen Pract 2013; 63(616):e777-e786. Side 4

5 Studier vedr. urinvejsinfektioner 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14 Urinvejsinfektion er en hyppig sygdom, som rammer de fleste kvinder én eller flere gange i løbet af deres liv. Studier har vist, at det kun cirka er halvdelen af alle kvinder med symptomer på urinvejsinfektion, der har sygdomsfremkaldende bakterier i urinen. Det er derfor også kun halvdelen, der har effekt af at få antibiotika. For den anden halvdel vil antibiotika være en overbehandling, fordi symptomerne skyldes andre ting (fx svamp), hvor antibiotika ikke hjælper. Det er derfor vigtigt, at kvinder får undersøgt deres urin fx ved at lægen foretager en dyrkning af urinen. Vent og se-recepter Undersøgelser fra udlandet har vist, at anvendelsen af vent og se-recepter kan reducere forbruget af antibiotika i almen praksis15. Til patienter med bronkitis, mellemørebetændelse eller bihulebetændelse kan man overveje at anvende en vent og se-recept. En vent og se-recept er en tidsbegrænset recept på et antibiotikum. Lægen forklarer patienten, at recepten ikke skal indløses samme dag. Hvis symptomerne fortsætter uændret i x antal dage (lægen definerer ventetiden), kan recepten indløses. Hvis symptomerne derimod aftager af sig selv, skal recepten kasseres. Følgende tiltag kan bidrage til at opnå mål 1 Det anbefales at fortsætte de nationale og lokale borgerrettede initiativer med fokus på bl.a. antibiotika til børn, herunder kampagnen Skal mit barn ha antibiotika? 16. Det anbefales at have fokus på samarbejde mellem læger og regionale lægemiddelkonsulenter om rationelt antibiotikaforbrug, herunder til børn og kvinder med symptomer på urinvejsinfektion. Det anbefales at have fokus på øget samarbejde med sundhedsplejersker om oplysning af bl.a. småbørnsforældre om antibiotikaresistens og bivirkninger. 8 Bjerrum L, Lindbæk M: Which treatment strategy for women with symptoms of urinary tract infection? BMJ 2015, 351(December):h Ferry S a., Holm SE, Stenlund H, Lundholm R, Monsen TJ: The natural course of uncomplicated lower urinary tract infection in women illustrated by a randomized placebo controlled study. Scand J Infect Dis 2004, 36: Bent S, Nallamothu B, Simel D: Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? JAMA 2002, 287: Holm A, Cordoba G, Sørensen TM, Jessen LR, Siersma V, Bjerrum L: Point of care susceptibility testing in primary care - does it lead to a more appropriate prescription of antibiotics in patients with uncomplicated urinary tract infections? Protocol for a randomized controlled trial. BMC Fam Pract 2015, 16: Stamm W, Counts G: Diagnosis of coliform infection in acutely dysuric women. N Engl J Med 1982: Costelloe C, Metcalfe C, Lovering A, Mant D, Hay AD: Effect of antibiotic prescribing in primary care on antimicrobial resistance in individual patients: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010, 340:c Ferry S, Holm S, Stenlund H, Lundholm R, Monsen TJ: Clinical and bacteriological outcome of different doses and duration of pivmecillinam compared with placebo therapy of uncomplicated lower urinary tract infection in women: the LUTIW project. Scand J Prim Health Care 2007, 25: Spurling GK, Del Mar CB, Dooley L, Foxlee R, Farley R. Delayed antibiotics for respiratory infections. Cochrane Database Syst Rev 2013; 4:CD Hoye S, Gjelstad S, Lindbaek M. Effects on antibiotic dispensing rates of interventions to promote delayed prescribing for respiratory tract infections in primary care. Br J Gen Pract 2013; 63(616):e777-e Side 5

6 Det anbefales at implementere og anvende diagnostiske tests (point-of-caretests) i almen praksis samt andre beslutningsunderstøttende værktøjer (jf. bl.a. praksisvejledning ). Fokus bør være på udvalgte infektioner, herunder luftvejsinfektioner, urinvejsinfektioner og sårinfektioner. Herudover kan fokus være på angivelse af behandlingsvarighed og kriterier for stop af behandling. Korrekt brug af indikationskoder ved udskrivning af antibiotikarecepter. Øget brug af ordiprax.dk, som er lægens eget elektroniske overblik over udskrivning af recepter med antibiotika (med mulighed for forskellige bench marks ). Identifikation af og dialog med (gennem samarbejde med de regionale lægemiddelkonsulenter) læger som har et højt antibiotikaforbrug. Anvendelse af vent- og se recepter. Side 6

7 Bilag 2 - tiltag som kan indgå under mål 2 (primærsektoren) Baggrund for, at pencillin V bør være 1. valg17 Akut mellemørebetændelse (AOM) er en af de hyppigst forekommende infektioner hos børn, og ved 3-årsalderen har ca. 80 % af alle børn haft mindst et tilfælde af AOM 1. Sygdommen optræder oftest i alderen 0-5 år, hvor den udgør 10 % af alle kontakter i almen praksis. Ved antibiotikakrævende AOM sigter initialbehandlingen primært på at ramme pneumokokker og Gruppe A streptokokker, som er de hyppigste og alvorligste årsager til infektionen. Ifølge DSAM s vejledning Luftvejsinfektioner diagnose og behandling anbefales penicillin V som førstevalg. Der er ikke påvist en bedre effekt af bredspektret antibiotika end af penicillin V. Følgende tiltag kan bidrage til at opnå mål 2 Det anbefales at fremme brugen af smalspektrede penicilliner i praksissektoren mhp at reducere brugen af mere bredspektrede antibiotikatyper. Dette kan bl.a. ske gennem øget udredning for penicillinallergi samt monitorering og vejledning omkring brug af stofferne makrolider, ciprofloxacin og tetracykliner, der skal bruges med omtanke og kun ved særlige indikationer. At kendskabet til DSAM s vejledning udbredes. Det anbefales, at brug af det bredspektrede penicillin amoxicillin reduceres. Vejledninger for primærsektor/alment praktiserende læger anbefaler det smalspektrede penicillin V (phenoxymethylpenicillin, atc kode J01CE02) som førstevalg til mellemørebetændelse, halsbetændelse og lungebetændelse. Ved penicillinallergi anbefales clarithromycin J01FA09 (4-7). Det anbefales at have fokus på systematisk hygiejne både på bl.a. plejehjem, i vuggestuer og i børnehaver, herunder grundig håndhygiejne. 17 DSAM, Side 7

8 Bilag 3 tiltag som kan indgå under mål 3 (sekundærsektoren) Baggrund for at forbruget af kritisk vigtige antibiotika bør reduceres Sundhedsstyrelsens Vejledning om ordination af antibiotika udkom i Sundhedsstyrelsen har med vejledningen opstillet nogle generelle regler for antibiotikaordination samt regler for tre specifikke antibiotika, som Sundhedsstyrelsen særligt ønsker at målrette - og om muligt - begrænse brugen af. Sundhedsstyrelsen definerer i vejledningen tre typer af antibiotika som kritisk vigtige antibiotika. Disse er carbapenemer, fluorokinoloner og cephalosporiner. Sundhedsstyrelsens Vejledning om ordination af antibiotika blev udarbejdet med vejledning fra Det Nationale Antibiotikaråd. Vejledningen anvendes af regionerne til at understøtte understøtter arbejde med de nye nationale lærings-og kvalitetsteams om antibiotika, hvor et af målene er af reducere forbruget af de kritisk vigtige antibiotika. Baseline for det nationale mål dvs. år 2016 er det samme som for de nationale lærings-og kvalitetsteams. Følgende tiltag kan bidrage til at opnå mål 3 De nationale lærings-og kvalitetsteams bør understøtte opnåelsen af det nationale mål om reduktion af forbruget af kritisk vigtige antibiotika på sygehuse. Det anbefales at tage udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination af antibiotika, hvori der bl.a. fremgår følgende fokusområder: - Reduktion i brugen af cefalosporiner i den profylaktiske behandling ved operationer, fx ved at tilskynde brug af penicillinerne, hvor disse kan anvendes (fx dicloxacilin til ortopædkirurgiske indgreb) og ved at følge ESCMIDs/ECDCs anbefaling om at profylakse kun gives det første døgn. - Det anbefales at fluorokinoloner forbeholdes til behandling af Salmonella og Legionella. Ved brug af fluorkinoloner til andre infektiøse tilstande skal begrundelsen herfor anføres i patientjournalen. - For mindst 90 % af alle der opstartes i cefalosporin, flouroquinolon, og eller carbapenembehandling skal der senest på 3. dagen foreligge en dokumentation for om indikationen for at fortsætte behandling er i overensstemmelse med en national/regional/lokal instruks for kriterier for behandling med de nævnte stofgrupper. Det anbefales, at der oprettes lokale antibiotikaudvalg på alle hospitaler (hvor disse ikke allerede eksisterer). Det foreslås, at antibiotikaforbruget på hospitalerne monitoreres løbende (kvartalsvist) ved stigning på > 15 %, der ikke kan forklares ud fra en epidemi, skal dette kortlægges i samarbejde med det lokale antibiotikaudvalg. Analyse af antibiotikaforbruget på sygehuse (med nyt sygehusmedicinregister). Er forbruget rationelt i sygehusregi? Digital understøttelse (realtid) af resistensudviklingen via eres (modul til MiBa) SSI fik i 2016 bevilget penge til kortlægning af C. difficile situationen i Danmark (også ud over de typer, der er pålagt af Sundhedsstyrelsen) og specielt med henblik på at påvise kloner, som udgør en særlig risiko på grund af særlig antibiotikaresistens og/eller større virulenspotentiale. Viden skal bl.a. bruges til mere præcis rådgivning om forebyggelse samt evt. revision af Sundhedsstyrelsens retningslinjer. Side 8

9 Det anbefales at sikre tydelig markering af patienter, der er kendt med bærerskab af multiresistente bakterier, således at de rette infektionshygiejniske foranstaltninger kan varetages og evt. korrekt empirisk behandling kan påbegyndes ved genindlæggelse og overflytning mellem hospitaler og sektorer. Det anbefales, at der fokuseres på systematisk rengøring og god hygiejne, herunder grundig håndhygiejne. Side 9