Et godt liv med diabetes

Transkript

1 28. februar 2017 Et godt liv med diabetes Faglig workshop med medlemmer af Diabetesforeningens Forskningsråd og Diabetesråd om tidlig opsporing af diabetes, samt bedre sammenhæng og høj kvalitet i hele landet Input til ny handeplan for diabetes

2 Indhold Forord...2 Deltagere og program...3 Opsamling: Tidlig opsporing i almen praksis...5 Tidlig opsporing i kommunerne. 5 Hvordan kan almen praksis bidrage til høj, ensartet kvalitet i diabetesbehandling og mindre ulighed i sundhed. 6 Hvordan kan hospitalerne bidrage til høj, ensartet kvalitet i diabetesbehandling og mindre ulighed i sundhed.7 Kan et styrket tværsektorielt samarbejde baseret på dataindsamling forbedre kvaliteten af diabetesbehandlingen? Forslag til ny samarbejdsmodel...7 Hvordan kan en ny handlingsplan for diabetes være med til at bryde med usammenhængende patientforløb og sektorgrænser?...7 1

3 Forord Antallet af danskere med en diabetesdiagnose er steget eksplosivt de seneste årtier en udvikling, der desværre fortsætter i samme negative retning de kommende årtier. På den baggrund har man via satspuljen besluttet at afsætte 65 mio. kroner over de næste tre år til en national handleplan for diabetes. Handleplanen skal være med til at styrke indsatser på forebyggelse, tidlig opsporing, patientuddannelse, samt løfte og udbrede eksisterende indsatser, retningslinjer og tilbud til hele landet for at skabe bedre sammenhæng sektorerne imellem og sikre mere lighed i sundhed 1. Den 28. februar 2017 afholdt Diabetesforeningen en faglig workshop med medlemmer fra Diabetesforeningens Forsknings- og Diabetesråd. De to råd fungerer som faglig sparringspart for Diabetesforeningen med tværfaglige kompetencer inden for både det medicinske og humanistiske område. Formålet med den faglige workshop var at drøfte den kommende handleplan for diabetes med fokus på to af de temaer, som handleplanen skal adressere: Tidlig opsporing, samt bedre sammenhæng og høj kvalitet i hele landet. Workshoppen bød på seks oplæg fra både interne rådsmedlemmer og eksterne oplægsholdere. Oplæggene dannede inspiration og grundlag for såvel diskussion, som værdifulde input og kommentarer fra rådenes medlemmer, som er samlet i nærværende inspirationskatalog. Der adresseres mange temaer og forslag til løsninger, som ikke partout er et udtryk for Diabetesforeningens officielle holdning, ligesom inspirationskataloget ikke er rådenes samlede og enige holdning, men input fra dialogen på workshoppen. Vi håber også, at kataloget kan bidrage som inspiration til de videre drøftelser om den nationale handleplan for diabetes. Diabetesforeningen vil ligeledes i løbet af foråret 2017 afholde en workshop med repræsentativt udvalgte medlemmer af Diabetesforeningen, hvor vi vil bidrage med diabetikernes input til handleplanen for diabetes. Det er vores håb, at både de faglige stemmer og stemmerne fra diabetikerne selv vil blive inddraget i udviklingen af handleplanen for diabetes, med ønsket om at skabe de bedste vilkår til gavn for såvel de mange, som allerede har diabetes, som den endnu større gruppe, som går rundt med stor risiko for at få diabetes i de kommende år. Henrik Nedergaard. Adm. direktør 1 2

4 Deltagerliste Navn Titel Annelli Sandbæk Forskningsleder, professor, praktiserende læge, ph.d. Diabetesrådet Mickael Bech Direktør for KORA, professor, cand.oecon, ph.d. Diabetesrådet Jens Søndergaard Forskningsleder, professor, praktiserende læge, klinisk farmakolog, ph.d. Diabetesrådet Torben Hansen Professor, MD, ph.d. Diabetesrådet Bjarne B. Jensen Forskningschef, professor, cand.pæd., ph.d. Diabetesrådet Peter Rossing Forskningsleder, professor, dr.med. Diabetesrådet Helle T. Maindal Forskningsleder, MPH, lektor, ph.d., Diabetesrådet Hans Perrild Klinisk lektor, klinikchef, ledende overlæge Diabetesrådet Kirsten Nørgaard MD, DMSc, MHPE, overlæge, associate professor, dr.med. Forskningsrådet Tina Vilsbøll Forskningsleder, specialeansvarlig overlæge, professor, dr.med. Forskningsrådet Berit L. Heitmann Forskningsleder, professor, cand.odont., ph.d. Forskningsrådet Jette K. Kristensen Praktiserende læge, lektor, ph.d., cand.med. Forskningsrådet Elisabeth R. Mathiesen Klinisk professor, overlæge, dr.med. Forskningsrådet Birgitte R. Møller Praktiserende læge, bestyrelsesmedlem PLO Charlotte Glümer Centerchef, overlæge, professor, ph.d. Center for Diabetes Københavns Kommune Torsten Lauritzen Sundhedsfaglig chefrådgiver, professor, dr.med. Diabetesforeningen Henrik Nedergaard Adm. direktør for Diabetesforeningen Diabetesforeningen Kristian Johnsen Faglig direktør, Diabetesfaglig afdeling Diabetesforeningen Sanja Golubovic Sundhedspolitisk konsulent, Ledelsessekretariatet Diabetesforeningen Ane E. Jackson Chef for Ledelsessekretariatet Diabetesforeningen Lotte Sehested Sygeplejerfaglig rådgiver og projektleder Diabetesforeningen Afbud Troels K. Hansen Klinisk professor, overlæge, dr.med. Diabetesrådet Klaus K. Møller Ortopædkirurg Diabetesrådet Birgit Schelde Klinisk diætist Diabetesrådet Kurt Højlund Klinisk Professor, overlæge, ph.d., dr.med. Diabetesrådet Pia Kirkegaard Seniorforsker, antropolog, ph.d. Diabetesrådet Clea B. Johansen Psykolog Diabetesrådet Inge Tetens Professor, cand.brom, ph.d. Forskningsrådet Reimar W. Thomsen Overlæge, klinisk lektor, cand.med, ph.d. Forskningsrådet Pernille Due Forskningsleder, professor, dr.med. Forskningsrådet 3

5 Program Kl Kl Kl Kl Ankomst og kaffe Velkomst og status ved Torsten Lauritzen Velkomst og orientering ved adm. direktør Henrik Nedergaard Ny organisation, inkl. ny diabetesfaglig afdeling Spørgsmål fra rådene National handlingsplan for diabetes - faglig temadrøftelse med oplæg Tema 1: En styrket indsats på forebyggelse og tidlig opsporing Kl Oplæg: Tidlig opsporing i almen praksis ved Annelli Sandbæk Kl Oplæg: Tidlig opsporing i kommunerne ved Charlotte Glümer Kl Drøftelse i plenum faciliteret ved Kristian Johnsen: Hvordan sikrer vi tidlig opsporing af type 2 diabetes? Udfordringer og muligheder. Kl Pause Tema 2:En indsats for at løfte og udbrede eksisterende indsatser, retningslinjer og tilbud for at sikre høj kvalitet i hele landet Kl Oplæg: Hvordan kan almen praksis bidrage til høj, ensartet kvalitet og mindre ulighed i sundhed? ved Birgitte Ries Møller Kl Oplæg: Hvordan kan hospitalerne bidrage til høj, ensartet kvalitet og mindre ulighed i sundhed? ved Tina Vilsbøll Kl Idéoplæg: Kan et styrket tværsektorielt samarbejde baseret på dataindsamling forbedre kvaliteten af behandlingen? Præsentation af en model. ved Torsten Lauritzen Kl Oplæg: Hvordan kan en ny handlingsplan for diabetes være med til at bryde med usammenhængende patientforløb og sektorgrænser? ved Mickael Bech Kl Pause Kl Drøftelse i plenum faciliteret ved Kristian Johnsen: Hvordan sikrer vi ensartethed og kvalitet i behandling/rehabilitering/ patientuddannelse? Udfordringer og muligheder. Tema 3: Videre proces med national handlingsplan og inddragelse af rådene Kl Drøftelse af, hvordan rådene bedst inddrages med faglige råd, anbefalinger og sparring Kl Sandwich i Diabetesforeningen 4

6 Opsamling Nærværende inspirationskatalog er, som nævnt i forordet, en opsamling af de input, som Diabetesforeningens rådsmedlemmer drøftede på workshoppen den 28. februar Der adresseres mange temaer og forslag til løsninger, som ikke nødvendigvis er et udtryk for Diabetesforeningens officielle holdning, ligesom inspirationskataloget ikke er rådenes samlede og enige holdning, men input fra dialogen på workshoppen. Tidlig opsporing i almen praksis Udfordringer er blandt andet Der mangler en systematisering af, hvordan opsporing skal foregå. Det er ikke fastlagt i retningslinjerne, hvor hyppig tidlig opsporing skal ske. Almen praksis har for mange opgaver, så der er ofte ikke tid til tidlig opsporing. Praksis skal i fællesskab beslutte, hvordan tidlig opsporing sikres: Skal der f.eks. indføres målrettet indkaldelse af patient? Lægen kan karakterisere grupper i risiko, da de ser 80 % af den voksne befolkning. Der er allerede eksempler på, at sygeplejersker i almen praksis gennemgår patientjournaler en gang årligt, for at identificere patienter i risiko (Anneli Sandbæks praksis) Incitamenter som fx et honorar for tidlig opsporing kan indføres. Datafangst skal sikre kvaliteten og monitorering af tidlig opsporing. Tidlig opsporing i kommuner Udfordringer er blandt andet Udtalt social ulighed i både forekomst og konsekvenser af diabetes. For mange udsatte borgere er diabetes ikke første prioritet af problemer, og derfor bliver der ikke taget hånd om sygdommen Hver fjerde med diabetes ved ikke at de har sygdommen og kun halvdelen når deres behandlingsmål Der mangler evidens om tidlig opsporing i kommunerne. Det bør kortlægges, hvordan tidlig opsporing foregår i dag vi ved det reelt ikke. Dårlig mental sundhed kan være en barriere for, at man ikke får opsporet en sygdom som diabetes i tide derfor bør mental sundhed adresseres i handlingsplanen. Tidlig opsporing bør målrettes efter, hvor der er stor forekomst af borgere i højrisikogruppen: - Særlige boligområder - Områder hvor der er større koncentrationer af borgere med anden etnisk baggrund - Beskæftigelsesområdet f.eks. jobcentre og udvalgte arbejdspladser. Samarbejde på tværs - Det er vigtigt med samarbejde på tværs af forvaltninger i kommunen for at få fat på de patienter, som ikke selv kommer hos lægen. 5

7 - Det er vigtigt, at kommunen samarbejder med almen praksis, forskellige samarbejdsprojekter kan afprøves. Kommunale forebyggelsestilbud - Der bør være kommunale forebyggelsestilbud, som lægen kan henvise til. - Praktiserende læger oplever, at der ikke er tilbud, de kan henvise til i kommunerne, som er varige. Der er en oplevelse af, at det primært er tilbud, som er i projektform. - Kvaliteten i de kommunale tilbud skal sikres. - Der skal sikres tilbud målrettet de udsatte grupper Forebyggelse - Strukturel forebyggelse bør være et element i handlingsplanen, da det understøtter alt det andet arbejde i relation til at sikre mennesker med diabetes et bedre liv. - Vi bør allerede sætte ind overfor børn af forældre med diabetes, fordi de er i højrisiko for selv at udvikle diabetes. - Der bør være et perspektiv på hele familien og børn i alle aldre. - En bred vifte af aktører skal tænkes ind i forebyggelsesindsatser, fx tandlæger, lærere m.fl. Oplysning - Der bør være mere oplysning til danskerne om, at type 2-diabetes er en alvorlig sygdom dog uden at stigmatisere f.eks. via en kampagne. Det kan være med til at sikre, at flere kommer til opsporing hos lægen og i kommuner. - Diabetesforeningens risikotest bør udbredes, da den virker som si i forbindelse med tidlig opsporing, således at man får sendt relevante borgere til lægen. Hvordan kan almen praksis bidrage til høj, ensartet kvalitet i diabetesbehandling og mindre ulighed i sundhed? Der skal arbejdes med kvalitetsudvikling og det skal integreres bedre i lægens arbejde. Kvalitet kan blive løftet gennem klyngesamarbejde. Kvalitetsudvikling og kvalitetssikring kræver mere tid i almen praksis. Patienten må ikke bruges som budbringer mellem sektorer, for der taber vi de svageste. For at sikre de mest sårbare patienter må der etableres en overdragelseskonsultation, så de ikke tabes ved overgang fra en sektor til en anden. Dvs. patienten får at vide at de efter afslutning fra et ambulatorium skal bestille en tid ved egen læge til en længere konsultation, hvor behandlingsplanen gennemgås med patienten. Der skal sikres bedre samarbejde med resten af sundhedsvæsenet praksis skal i fremtiden dele relevante behandlingsdata med resten af sundhedsvæsenet + kommunerne. Lægens tovholderfunktion skal styrkes. Der skal en mere håndholdt indsats til overfor risiko-patienter - lægen kan fx indkalde risikopatienter til kontrol, og der bør afsættes mere tid til de mest komplekse patienter. Efteruddannelse af klinikpersonale, og inddragelse af patientcase er værdifuldt. Der bør laves individuelle behandlingsplaner i samarbejde med sygehuset. Lægen bør have en hotline til sygehuse ved spørgsmål om patienten. De allermest komplekse patienter skal sikres en årskontrol i almen praksis uanset, hvor de går fordi de ofte vil være multisyge og have psykosociale problemer. 6

8 Hvordan kan hospitalerne bidrage til høj, ensartet kvalitet i diabetesbehandling og mindre ulighed i sundhed? Alle ny-diagnosticerede diabetespatienter bør visiteres til nogle toptunede videnscentre, hvorefter de visiteres til det rette sted. Giv patienten en pakke og giv dem en plan. Der bør være sammedagsvurdering af diabetespatienten. Der mangler et IT system, så sektorer kan tale sammen. Kvalitetsarbejde tager tid men det vigtigste er, at der er struktur ift. datafangst/akkreditering. Kan et styrket tværsektorielt samarbejde baseret på dataindsamling forbedre kvaliteten af diabetes-behandlingen? Forslag til ny samarbejdsmodel Udfordringer er blandt andet Der er i dag alt for stor variation i behandling af diabetes på tværs af landet Almen praksis får flere og flere opgaver, blandt andet fordi der bliver flere ældre og multisyge. Patienterne oplever at blive tabt mellem flere stole i systemet, især de mest komplicerede patienter, samt de ressourcesvage. En patient er ikke bare en patient - nogle skal have en skræddersyet behandling. Der er mange patienter, der ikke får en optimal diagnose og en optimal behandling. Forslag til løsning Tværgående, sammenhængende patientforløb kan sikres med en populationsansvarlig gruppe som mødes hver eller hver anden måned og drøfter behandling og rehabilitering af komplicerede patienter. Denne gruppe skal bestå af en bred vifte af aktører fra hospitaler, almen praksis og kommunen. Hvordan kan en ny handlingsplan for diabetes være med til at bryde med usammenhængende patientforløb og sektorgrænser? Udfordringer er blandt andet Nuværende økonomiske incitamenter er en hindring for sammenhængende patientforløb og håndtering af kroniske patienter. Aktivitetsbaseret finansiering styrer regionerne. Der genereres en masse aktivitet som ikke nødvendigvis er effektfuld. Der mangler fælles mål. Organisatoriske og ledelsesmæssige barrierer er en udfordring (et eksempel er Bornholm). Værdibaseret styring. Ikke et koncept, man bare kan implementere, men en retning vi skal fokusere på. Mere tid til de sværeste patienter. Populationsansvar (et godt eksempel er Holbæk Sygehus) Sundhedshuse kan være en mulig løsning men det kræver god ledelse for at sikre samarbejde på tværs. Det er altså ikke nok bare at placere funktioner samme sted. 7

9 PRO data bør indføres. Eksempel på projekt: AmbuFlex i Århus (et webbaseret dialog- og beslutningsstøtte-værktøj mellem behandler og patient, hvor patienten besvarer korte spørgeskemaer om eget helbred. Personalet har et overblik, hvor patienterne er opdelt i rød/gul/grøn. De røde bør komme til fysisk kontrol, de grønne blot kan få et nyt skema efter en tid og de gule skal afklares nærmere fx via en opringning). Telemedicin: Der er en masse enkeltstående projekter, men der bør være en national indsats. 8