Tung styrketræning til gymnaster med ankelinstabilitet - en case rapport

Transkript

1 Tung styrketræning til gymnaster med ankelinstabilitet - en case rapport 1

2 Bachelorprojekt juni 2013 Tung styrketræning til gymnaster med ankelinstabilitet - en case rapport Heavy strength training for gymnasts with ankle instability - a case report. Opgaven er udarbejdet af: Kirsten Marie Eriksen Nadia Hamann Hansen Antal tegn med mellemrum: Antal bilag: 12 stk. af 17 sider University College Sjælland, Campus Næstved Fysioterapeutudannelsen Vejleder Lotte Petersen Dato Kirsten Marie Eriksen Dato Nadia Hamann Hansen Denne opgave er udarbejdet af fysioterapeutstuderende ved University College Sjælland, Fysioterapeutuddannelsen, Næstved, som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side og er således et udtryk for den studerendes egne synspunkter. Denne opgave- eller dele heraf - må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jf. lov om ophavsret af

3 Abstract Baggrund: Ankeldistortioner udgør en femtedel af alle idrætsskader, hvorefter op mod 40 % oplever funktionel ankelinstabilitet (FAI). Den neuromuskulære funktion, herunder mm. peronei, sørger for en præcis styring af muskelarbejdet over ankelleddet og er derfor en vigtig del af ankelstabiliteten. Svaghed af muskulaturen, herunder specielt styrken af mm. peronei, er associeret med FAI, hvorved styrketræning kan være et supplement til genoptræning af personer med FAI. Formål: At beskrive hvordan et seks ugers interventionsforløb med tung styrketræning af mm. peronei kan tilrettelægges til to gymnaster med unilateral ankelinstabilitet. Metode: I studiet indgik gymnaster med unilateral ankelinstabilitet. Interventionen forløb over en seks ugers periode, hvor deltagerne modtog tung styrketræning to-tre gange ugentligt. Tung styrketræning af mm. peronei bestod af fire sæt med fem gentagelser, med en belastning på 5RM. Eget opsat testbatteri samt VAS blev benyttet som resultatmål før og efter interventionen for at få et udtryk for deltagernes ankelinstabilitet. 5RM er anvendt løbende i interventionsperioden for at sikre styrkefremgang. Resultat: Af interventionen opnåede deltagerne en styrkefremgang af mm. peronei på henholdsvis 47 % og 30 %. Af resultatmålene fremgik det, at den ene deltager oplevede en reduceret FAI på 34 mm. VAS, mens den anden ingen forandring oplevede fra start til slut. Testbatteriet viste fremgang i landing efter afsæt, men ikke et bens stand. Deltagerne oplevede en forbedring af FAI og øgede deres deltagelse til gymnastik. Diskussion: Styrkefremgang af mm. peronei stemmer overens med den eksisterende forskning, som viser forbedret muskelaktivitet efter seks ugers styrketræning hos personer med FAI. Ved styrketræning forbedres muskelstyrken, men påvirker ikke proprioceptionen. Testbatteriets resultatmål kan derfor skyldes den forbedrede muskelstyrke, men kommer kun til udtryk i de dynamiske delelementer. Det er uvist om resultatmålet skyldes selve interventionen eller deltagernes øget aktivitetsniveau. Perspektivering: Der ligger ikke megen forskning om tung styrketræning til FAI, hvorfor videre forskning er nødvendigt for at kunne påvise om tung styrketræning har betydning for FAI. Ligeledes foreligger der begrænset litteratur om måleredskab til vurdering af FAI. Det kunne være interessant at udarbejde et dansk standardiseret måleredskab for at få et objektivt mål af FAI. Nøgleord: Funktionel ankelinstabilitet, tung styrketræning, mm. peronei, gymnaster. 3

4 Abstract Background: Among sport injuries ankle distortions represents a fifth of all the injuries, after which up to 40 % experiences functional ankle instability (FAI). The neuromuscular function, including mm. peronei, is an important part of the ankle stabilisation because of its executive control of muscle work. Weakness of the surrounding muscles, especially mm. peronei, has been associated with FAI. Thereby supplementing strength training to the rehabilitation can be of positive effect for FAI. Purpose: To describe the organization of a six week intervention with heavy strength training of the mm. peronei for two gymnasts with unilateral ankle instability. Method: Each participant received heavy strength training of mm. peronei consisted of four sets with five repetitions and a workload of 5RM, two-three times weekly. The expression of the participants ankle instability, before and after the intervention, was measured by use of the VAS and a self-constructed test battery. The 5RM has been used to secure the strength progress. Results: As a result of the intervention the participants achieved a strength progression of respectively 47% and 30%. The obtained measurements showed that one of the participants experienced a reduced FAI of 34 mm. VAS, whereas the other participant did not experience any changes. The test battery showed progression regarding landing after take-off, but not during one leg standing. The participants experienced an improvement of FAI and an increased participation in gymnastic. Discussion: Strength progression of mm. peronei is consistent with already established research, which also shows improved muscle activity in persons with FAI. Muscle strength was improved during strength training. The test battery result measurements might be due to the improved muscle strength but did only reflect in the dynamic elements. It is unclear whether the results are an expression of the intervention or an increased activity level from the participants. Perspective: The amount of research regarding whether heavy strength training affect FAI is limited, hence the reason why further studies are needed. Furthermore there is limited amount of literature about methods of measurement assessment of FAI. Keywords: Functional ankle instability, heavy strength training, mm. peronei, gymnasts. 4

5 Indholdsfortegnelse Forord....s Introduktion (Fælles)....s Baggrund...s Formål..s Problemformulering s Definitioner...s. 11 Træningsforløb med tung styrketræning...s. 11 Mm. peronei s. 11 Gymnaster...s. 11 Ankelinstabilitet....s Teori.. s Ankeldistorsioner og skadeforekomst (Kirsten)...s Funktionel ankelinstabilitet (Kirsten)...s Muskulaturens betydning for funktionel ankelinstabilitet (Kirsten)...s Tung styrketræning (Nadia)...s Fysiologiske forandringer ved tung styrketræning (Nadia).....s Kontraktionstyper (Nadia).....s Forventninger til studiet (Fælles).....s Metode...s Studiedesign (Kirsten)....s Litteratursøgning (Nadia).. s Deltagerudvælgelse (Nadia)...s Kriterier for deltagelse i studiet (Nadia) s Etiske overvejelser (Kirsten).. s Præsentations af deltagerne (Fælles).s Beskrivelse af Ida (Kirsten).s Beskrivelse af Jacob (Nadia)...s Undersøgelsesbeskrivelse (Fælles). s. 23 Holdningsundersøgelse (Kirsten)...s. 23 Funktionsundersøgelse (Kirsten)...s. 23 Palpation (Kirsten)...s. 24 Aktiv/passiv ledmåling (Nadia) s. 24 5

6 Grov muskelstyrketest (Nadia). s. 24 Specifikke test (Nadia). s. 24 Talar tilt....s. 24 Anterior drawer...s Målemetoder (Fælles)....s Testbatteri (Kirsten)......s. 25 Gå på tær....s. 25 Et ben stand...s. 26 Landing efter afsæt....s. 26 Løb.. s. 26 Zigzag hop på et ben.s Deltagerdagbog (Nadia).. s VAS ankelinstabilitet. s RM test (Nadia). s Undersøgelse og test (Fælles)..s Ida (Kirsten). s. 28 Undersøgelse og RM-test...s. 28 Testbatteri....s. 29 Samlet klinisk ræsonnering. s. 29 Mål for interventionen s Jacob (Nadia)... s. 30 Undersøgelse og RM-test s. 30 Testbatteri.s. 30 Samlet klinisk ræsonnering.s. 31 Mål for interventionen....s Case forløbet....s Interventionen (Fælles). s Idas interventionsforløb (Kirsten). s Jacobs interventionsforløb (Nadia)..s Resultater (Fælles)....s Fysioterapeutisk ræsonnering s Ida (Kirsten).s Jacob (Nadia)..s Diskussion (Fælles)..s Sammendrag...s. 47 6

7 6.2 Metodediskussion s Resultatdiskussion.. s Perspektivering....s Referenceliste.s Bilag...s Bilag 1: Søgematrix....s Bilag 2: Søgehistorier..s Bilag 3: Søgekombinationer...s Bilag 4: Samtykkeerklæring...s Bilag 5: Samtaleguide.....s Bilag 6: Undersøgelsesprotokol.....s Bilag 7: Ann Gentiles taksonomi, progrediering af et bens stand..s Bilag 8: Ann Gentiles taksonomi, progrediering af landing efter afsæt.s Bilag 9: Deltagerdagbog.....s Bilag 10: Sammendrag af Idas interventionsforløb.. s Bilag 11: Sammendrag af Jacobs interventionsforløb..s Bilag 12: Sammendrag af deltagerdagbøger.. s. 73 7

8 Forord Denne case rapport har til hensigt at beskrive tilrettelæggelsen og justeringen af et seks ugers interventionsforløb med tung styrketræning til personer med ankelinstabilitet. Det er vores intention, at denne opgave kan give et bud på tilrettelæggelsen af et interventionsforløb til personer med ankelinstabilitet og på den måde være til inspiration for andre. Vi ønsker at bidrage med ny viden og erfaring, som kan bruges i den fysioterapeutiske praksis. For at denne case rapport har været mulig at gennemføre, skal der lyde en stor tak til deltagerne i dette bachelorprojekt. Tak for jeres store gåpåmod og fleksibilitet. Uden jeres accept og villighed kunne interventionen ikke have været gennemført. Dertil skal der lyde en stor tak til Byens fitness Næstved, for at stille deres redskaber til rådighed under interventionen og undersøgelsen. Til sidst vil vi gerne takke vores vejleder Lotte Petersen, Lektor, fysioterapeut, for konstruktiv tilbagemelding. 8

9 Introduktion 9

10 1.0 Introduktion 1.1 Baggrund Der ses gennem de seneste årtier en voldsom stigning i antallet af aktive idrætsudøvere indenfor den organiserede klubidræt (1,2). I forlængelse af den øgede idrætsdeltagelse, følger skades prævalensen (2). Ankeldistorsion er en hyppig forekommen idrætsskade, hvor den indenfor gymnastik udgør 37 % af alle skader (3). Danmarks idrætsforbund (DIF) og Danske Gymnastikog Idrætsforeninger (DGI) opgjorde i 2012 medlemstallet til henholdsvis og gymnaster, hvorved gymnastik er en af de største idrætsgrene set i forhold til medlemstallet (4,5). Gymnaster udfører landinger på hårdt underlag, hvor der kan ske en inversion, hvilket vil bringe ankelleddet i yderstillinger og give en stor kraft belastning på sene, knogle og muskelvæv, som øger risikoen for en ankeldistorsion (6). Ankeldistorsioner udgør en femtedel af alle idrætsskader, hvoraf lateral ankeldistorsion er den hyppigst forekommende skade med en incidens på ca pr. år (7). Dette udgør et omfangsmæssigt stort problem for den enkelte idrætsudøver på grund af fravær fra den pågældende idræt og for samfundet, da det giver økonomiske udgifter til sygefravær og behandling (1,2). Det skønnes, at op mod 7-10 % af alle skadestuebesøg udgør ankeldistorsioner, til trods for mange af skaderne behandles uden for sundheds- væsenet (8). Efter en ankeldistorsion har % fortsat gener efter et år (2,9). Gentagne ankeldistorsioner kan resultere i mekanisk ankelinstabilitet (MAI) og/ eller funktionel ankelinstabilitet (FAI), som i langt de fleste tilfælde er forårsaget af en dysfunktion af muskulaturen, proprioceptionen, leddets kapsel og laterale ligamenter i leddet. Skade på nogle eller alle disse strukturer kan give instabilitet i leddet og prædisponere for fremtidige ankelskader (8,10). Der ses i den forbindelse op mod 40 %, der oplever FAI efter en ankeldistorsion (10). Den neuromuskulære funktion, herunder mm. peronei, sørger for en præcis styring af muskelarbejdet over ankelleddet og er derfor en nødvendig del af den funktionelle ankelstabilitet (11). Mm. peronei har betydning for opretholdelsen af stabiliteten på lateral siden af ankelleddet, da den tætpakker foden og herved øger dens rigiditet (12). Proprioceptionen har betydning for stabiliteten i anklen, da den registrerer ankelleddets stilling og derved forhindrer leddet i at komme ud i uhensigtsmæssige stillinger (9). Proprioceptionen har derfor betydning for genoptræningen efter ankeldistorsioner, hvorfor det ofte ses anvendt indenfor den fysioterapeutiske praksis. Samtidig kan styrketræning af mm. peronei indgå i et genoptræningsforløb for at forebygge redistorsioner (2,10). En tidligere meta-analyse 10

11 af Brent et al. fra 2009 (13), fandt at svaghed af muskulaturen, herunder specielt styrken af mm. peronei, var associeret med FAI. Styrketræning kan derfor være et supplement til genoptræning af personer med FAI. Andre studier viste, at muskelstyrken af mm. peronei forbedres efter seks ugers styrketræning med træningselastikker til personer med FAI (10,14). Det er vores opfattelse, at styrkerelateret øvelser bruges i klinisk praksis, men at tung styrketræning ikke bliver anvendt som en del af genoptræningen efter en ankeldistorsion. Gentagne re-distorsioner kan derfor skyldes mangel på tiltag i behandlingen. 1.1 Formål Med denne case rapport ønskes det belyst, hvordan et seks ugers interventionsforløb med tung styrketræning af mm. peronei, kan tilrettelægges til gymnaster med unilateral ankelinstabilitet og hermed bidrage med viden på området. Case rapporten har til formål at beskrive en fysioterapeutisk praksis, hvor klinisk ræsonnering og løbende justeringer i interventionsperioden, kan inspirere til tilrettelæggelsen af et træningsforløb til gymnaster med unilateral ankelinstabilitet. 1.2 Problemformulering Hvordan kan et træningsforløb med tung styrketræning af mm. peronei tilrettelægges og justeres til to gymnaster med unilateral ankelinstabilitet? 1.3 Definitioner Træningsforløb med tung styrketræning Betegnes som et forløb med tung styrketræning med en belastning på 6-1 RM og medfører fysiologiske forandringer i det neuromuskulære system (11). Mm. peronei En samlet betegnelse for m. peroneus longus og m. peroneus brevis (12). Gymnaster Er her defineret som spring- og rytme gymnaster, der træner to-tre gange ugentligt. Træningen indebærer afsæt, landinger og løb, der udføres barfodet på halgulv og ved brug af springredskaber. Ankelinstabilitet Defineres som mekanisk- og eller funktionel ankelinstabilitet, med subjektiv angivelse af usikkerhed eller følelsen af instabilitet i ankelleddet (15). 11

12 Teori 12

13 2.0 Teori I det følgende afsnit vil den teoretiske ramme for studiet omfatte følgerne af ankeldistorsioner, som kan resultere i ankelinstabilitet. Derudover redegøres for at svag muskulatur kan have betydning for FAI. Afslutningsvis inddrages fysiologiske forandringer ved tung styrketræning, der danner baggrund for valg af studiets intervention. 2.1 Ankeldistorsion og skadeforekomst Akut lateral ankeldistorsion opstår i de fleste tilfælde ved pludselig supination og inversion på en vægtbærende plantarflekterede ankel, hvorved et eller flere af anklens laterale ligamenter beskadiges (16). Gymnaster som udfører gentagne afsæt med efterfølgende landing, vil derfor have øget risiko for ankeldistorsion (2). Ved de fleste distorsioner skades lig. talofibulare anterior med samtidig kompression af strukturer på mediale siden (8,9). Efter en ankeldistorsion vil det skadede ligament have mindre spænding jævnfør længde-spændingskurven, illustration 1, hvorved der vil være en forhøjet risiko for nye distorsioner (9). Den nedsatte spænding i de laterale ligamenter betyder, at ankelleddet er mere udsat for gentagne ankeldistorsioner, som kan føre til ankelinstabilitet. Af Illustration 1, ses længdespændingskurven i et normalt og et skadet ligament. 2.2 Funktionel ankelinstabilitet FAI kan opstå ved gentagne ankeldistorsioner, og er karakteriseret som en funktionel og dynamisk dysfunktion, samt en subjektiv følelse af instabilitet af ankelleddet (8,9,15). Kronisk ankelstabilitet defineres som forekomst af instabilitet i mere end seks måneder og kan underinddeles i FAI og MAI. MAI er et biomekanisk tegn på at vævene hovedsageligt på anklens lateralside har øget laksitet. Kronisk ankelinstabilitet kan eksistere uden MAI, og er ikke eneste årsag til re-distorsioner. FAI har betydning for recidiverende distorsioner, hvor årsagen kan skyldes ændret proprioception i de omgivende muskler og strukturer (8,15,17) 13

14 2.3 Muskulaturens betydning for funktionel ankelinstabilitet Dysfunktion af muskulaturen kan være en medvirkende årsag til FAI. Forskningsresultater tyder på, at nedsat muskelstyrke ses i mm. peronei hos personer med FAI (8). Svaghed af mm. peronei kan på den baggrund siges at korrelere med FAI. Mm. peronei passerer lateralt og bag ankelleddets tværakse, og virker som en forstærkning på leddet. Når mm. peronei kontraheres, opspændes tværbuen og fremkalder en pronation af forfoden i forhold til hælen. Dette betyder, at anklen tætpakkes og i denne fase øger sin rigiditet til gavn for et effektivt og dynamisk afsæt. Kontraktion af mm. peronei vil betyde, at anklen bevæges mod eversion, hvorved foden kan placeres med hele fodfladen i underlaget og inversionsdistorsion forhindres (12). Udførelse af en bevægelse i et sammensat og styret forløb, afhænger af det neuromuskulære system, herunder evnen til at afsende og lede nerveimpulser til musklerne og den enkelte muskels evne til at udvikle kraft (11). Der sker en forspænding af mm. peronei før en landing og en hurtig rekruttering af muskelaktivitet, når foden får kontakt med underlaget. Personer med FAI har en dårligere muskelaktivering og opbygger spænding i mm. peronei langsommere, hvilket gør dem sårbare overfor ankeldistorsioner (8). Dette blev undersøgt i et tidligere studie af Mitchell et al. fra 2008 (18), som observerede langsommere reaktionstid i mm. peronei hos personer med FAI. Ligeledes undersøgte Santilli et al. fra 2005 (19) den neuromuskulære funktion i et studie omhandlende muskelaktivitet i m. peroneus longus hos personer med unilateral FAI. Studiet fandt ændret aktivitet i m. peroneus longus efter en ankelskade, da der blev observeret signifikant nedsat aktivering af m. peroneus longus på skadet ankel sammenlignet med en ikke-skadet ankel. Den nedsatte muskelaktivitet kan resultere i nedsat beskyttelse af laterale ankeldistorsioner (19). Mm. peroneis kontraktionskraft afhænger af mængden og hyppigheden af nerveimpulser, som sendes til musklen. Ved at regulere den neurale aktivering øges graden af muskelkontraktion og muskelkraft og dermed styres bevægelsen koordineret og sammensat. Ved anvendelse af styrketræning øges den neurale aktivering, hvormed kontraktion af mm. peronei forbedres (11). Ovenstående teori tyder på, at hvis mm. peronei får forbedret styrkeegenskaber vil den have bedre forudsætninger for at aktiveres. Mm. peronei kan derfor være med til at opretholde ankelleddets stilling og dermed mindske risikoen for en ankeldistorsion. 2.4 Tung styrketræning I et styrketræningsforløb skal belastningen justeres løbende for at sikre styrkefremgang. For at træningen forløber med den rette belastning benyttes RM-princippet, hvormed 14

15 nøjagtig x antal gentagelser kan gennemføres. Tung styrketræning udføres med en belastning svarende til 6-1 RM eller % af 1RM (11). For at opnå hypertrofi af muskulaturen opfordres der til at udføre tung styrketræning med 80 % af 1RM, hvilket svarer til fem gentagelser, i fire sæt, med en-to minutters pause mellem hvert sæt. Træningen udføres to-tre gange ugentligt for at sikre hypertrofi, hertil skal muskulaturen have 48 timers restitution mellem tunge træningspas, for hermed at opnå superkompensation og sikre styrkefremgang (10,11,20 23). Tidligere studier af Brent et al. fra 2012 (10) og Docherty et al. fra 1998 (14) viste, at muskelstyrken af mm. peronei forbedres efter seks ugers styrketræning hos personer med FAI. Derudover kan der efter fem-seks uger forventes en styrkefremgang på % (24). 2.5 Fysiologiske forandringer ved tung styrketræning Muskulaturens styrkeegenskaber forbedres efter tung styrketræning på grund af forandringer i det neuromuskulære system, hvilket involverer ændringer i både nervesystemet og muskelvævet. Den forbedrede styrkeegenskab efter kort tids tung styrketræning vil betyde, at der kan præsteres større muskelkraft uden, at der er sket ændringer i muskulaturens størrelse eller sammensætning. Det skyldes, at det neuromuskulære system bliver i stand til at sende flere motoriske nerveimpulser ud til de enkelte muskelfibre, hvorved muskelkoordinationen kan forbedres. Ved anvendelse af styrketræning øges den neurale aktivitet, hvilket resulterer i forbedret aktivering af muskulaturen samt hastigheden, hvormed mm. peronei udvikler kraft (11). Efter længere tid med tung styrketræning, sker der en adaptation i muskelfibrene ved at tværsnitsarealet forøges, hvorved kraftudviklingen forbedres (11,20). Et træningsforløb kontrolleres og progredieres hver 14. dag, for herved at opnå konstant øgning af belastningen som sikrer styrkefremgang (11). Af ovennævnte fysiologiske ændringer er tilpasningerne i nervesystemet årsagen til, at der sker styrkefremgang i starten af træningsforløbet. 2.6 Kontraktionstyper Der er større kraftudvikling ved excentrisk muskelarbejde end ved koncentrisk muskelarbejde. Dette betyder, at det er muskelstyrken i den koncentriske fase, der sætter begrænsningen for den maksimale belastning, hvormed der kan trænes. Maksimal excentrisk træning skal foregå i et moderat til langsomt tempo. Den koncentriske fase skal vare omkring to sekunder og den excentriske fase to-fire sekunder for at opnå muskel hypertrofi (11,20,23). 15

16 2.7 Forventninger til studiet Med udgangspunkt i den ovenstående teori formodes det, at deltagerne efter gentagne ankeldistorsioner har muskulær dysfunktion og dermed nedsat styrke i mm. peronei. I et træningsforløb med tung styrketræning forventes det, at deltagerne vil opnå en styrkefremgang, da den øgede neurale aktivitet til muskulaturen efter to uger vil være forbedret (10,11). Deltagerne kan efter seks ugers tung styrketræning opnå en styrkefremgang på %. Styrkefremgangen vil være forårsaget af en bedre koordinering af muskelarbejdet, således at muskulaturen kontraheres hurtigere og mere kontrolleret (24). Dette formodes at have en betydning for FAI. I dette afsnit vil valg af studiedesign og anvendt paradigme blive præsenteret, hvilket danner baggrund for studiets opbygning. Herefter vil rekruttering af deltagerne og undersøgelsesprocedurerne blive beskrevet, samt målemetoder opsat for derigennem at få et resultatmål før og efter interventionen. Yderligere redegøres for etiske overvejelser inden interventionens start. 16

17 Metode 17

18 3.0 Metode 3. 1 Studiedesign Til at belyse problemstillingen er et prospektiv studie valgt som design. Interventionen beskrives gennem en case rapport, hvilket giver mulighed for en detaljeret beskrivelse af praksis, løbende indsamling af data samt klinisk ræsonnering. Case rapporten tager udgangspunkt i den handlingsrettet forskningstype, hvor der handles ud fra den viden, der tilegnes gennem interventionen (25). Den kliniske ræsonnering, der er essentiel for case rapporten, er en kontinuerlig proces, som styrer interventionsforløbet fra første kontakt med deltagerne. Der er hentet inspiration fra model for klinisk ræsonnering i fysioterapi (8,26), der tager udgangspunkt i et samspil mellem teoretisk viden, kommunikationen med deltagerne, samt inddragelse af egne erfaringer og selv-refleksion, hvilket giver deltagerne og os som terapeuter en fælles forståelse for processen (27). Studiet vil tage udgangspunkt i den hermeneutiske tankegang idet forforståelsen spiller en væsentlig rolle i den kliniske ræsonnering, igennem interventionens forløb. Fortolkningen ligger i, at der justeres og korrigeres ud fra observationer og deltagernes respons, som indgår i den kliniske ræsonnering. Gennem case rapporten forsøges det at beskrive, hvad der sker i klinisk praksis og har dermed ikke fokus på selve resultatet i studiet, men på processen. Denne case rapport er tænkt til at skabe et vidensgrundlag om tilrettelæggelsen af et træningsforløb med tung styrketræning af mm. peronei i forhold til de eksisterende tiltag i klinisk praksis. På nuværende tidspunkt er der en formodning om, at muskulaturen har betydning for FAI (13), dog forelægger der ikke megen evidens for den valgte tilgang. Derfor vil case rapporten være et redskab til at formidle interventionsforløbet, som kan tage afsæt i en konstruktiv og nuanceret diskussion på området. Case rapporten er ikke et udtryk for ny evidens, da der tages udgangspunkt i beskrivelse af enkeltstående tilfælde, men bidrager med viden til at danne grundlag for videre studier, som kan levere evidensen (27). Denne case rapport er et kvalitativt studie, hvor kvantitative resultatmål inddrages, da dette metodisk er relevant for indsamling af data. Videnskabsteoretisk bygger case rapporten på sundhedsvidenskaben, som er en syntese af videnskabelige paradigmer. Dette giver mulighed for en bredere viden på området, da case rapporten bliver beskrevet og afdækket ud fra flere perspektiver. I sundhedsvidenskaben tages der udgangspunkt i det enkelte konkrete tilfælde og herudfra de muligheder og begrænsninger, der ligger i de forskellige videnskabsteoretiske tilgange (28). Denne case rapport vil udspringe af det naturvidenskabelige og det humanvidenskabelige paradigme, da vi søger at beskrive praksis og det fysioterapeutiske fag, hvor der uundgåeligt vil indeholde elementer fra disse paradigmer i arbejdet med deltagerne. Baggrunden for 18

19 denne intervention tager udgangspunkt i den eksisterende evidens omhandlende tung styrketræning til personer med FAI, og dermed i det naturvidenskabelige paradigme. Derimod vil interaktionen med patienterne under interventionen, præges af det humanvidenskabelige paradigme, da vi tillægger det en betydning at forstå patienternes handling og oplevelse af interventionen. Dette studie bygger på tung styrketræning til gymnaster med ankelinstabilitet, hvor træningen vil blive justeret og korrigeret ud fra observationer om styrketræningens påvirkning på deltagerne samt deltagernes oplevelse og respons på træningen. Forholdet i mellem terapeuterne og deltagerne er præget af både nærhed og afstand, da vi ønsker at skabe god kontakt og en tryg træningssituation. Samtidig ønsker vi objektivitet ved undersøgelse samt ved test af deltagerne. Sundhedsvidenskabeligt retter case rappor-ten sig mod den ideografiske videnskab, hvor to deltagers interventionsforløb fremstår unikt og uerstatteligt (28). 3.2 Litteratursøgning For at finde forskningsartikler til at belyse tung styrketræning af mm. peronei til gymnaster med ankelinstabilitet, blev der søgt i databaserne PubMed, Pedro og Cochrane. Forinden litteratursøgningen blev nøgleord opstillet i en PICO, tabel 1, for at skabe en relevant og systematisk litteratursøgning på området. Nøgleordene blev søgt i MeSH-funktionen, for at afdække problemfeltet så bredt som muligt. Ud fra opstillede nøgleord, blev der lavet en krydssøgning på søge-databaserne, hvortil der blev lavet et udpluk af søgningerne ud fra relevante abstracts. Referencelister i indhentede forsknings-artikler og sekundær litteratur blev kigget igennem for relevans til problemstillingen i tilfælde af, at artiklerne ikke fremkom ved søgningen på databaserne. Nedenstående eksempel er en søgning lavet i Pubmed. Samme søgeord blev anvendt for Pedro og Cochrane, af tabel 2 fremgår et eksempel af en søgning i de anvendte databaser. P Patient I Intervention C - Comparison O Outcome Athletes OR Gymnast OR Resistance strength OR Strength training OR Muscle strength OR Functional ankle instability Joint instability OR Ankle joint Heavy strength training And And And Af Tabel 1, ses studiets problemstilling opsat i en PICO. 19

20 Af Tabel 1, ses et eksempel på en søgning i de anvendte databaser. Første søgning havde til formål at afdække den eksisterende forskning om styrketræning til personer med ankelinstabilitet. Følgende ord blev kombineret; (("Joint Instability" [MeSH]) AND ("Ankle Joint" [MeSH]) AND ("Resistance Training" [MeSH])). Heraf fremkom fire resultater omhandlende styrketræning og ankelinstabilitet, hvoraf to artikler blev fundet relevante. Anden søgning blev udført for at afdække den eksisterende forskning omhandlende anvendelsen af styrketræning til mm. peronei til behandling af FAI, samt om mm. peronei trænes i andre sammenhænge. Her blev to søgeord kombineret; (( Ankle joint" [MeSH]) AND Evertor mucsle [all fields]). Her fremkom 14 resultater, hvoraf to artikler var relevante i forhold til problematikken. Derudover blev der søgt mere generelt på styrketræningens effekt; (Heavy strength training [all fields] AND Effect [all fields]). Limit; human, Adolescent: years, Adult: years. Heraf fremkom 99 resultater, hvor ti blev udvalgt til gennemlæsning. Mange artikler blev fravalgt på grund af manglende relevans for studiet som fx anden træningsform og sygdomsdiagnose. Tredje søgning havde til formål at finde forskningsartikler omhandlende ankelleddet og instabilitet, herunder både MAI og FAI. Følgende ord blev kombineret (("Sprains and Strains" [MeSH]) AND ("Ankle Joint" [MeSH]) AND ("Joint Instability" [MeSH])). ]). Limit; human, Adolescent: years, Adult: years. Ved denne søgning fremkom 117 hits, hvoraf 15 var relevante i forhold til problematikken. Af tabel 3, ses et eksempel på en søgematrix svarende til første søgning. Der blev ikke angivet samtlige synonymer for søgeordene, men de blev medtaget i søgningen. De resterende søgematrix og søgehistorier kan ses af bilag 1 og bilag 2. I forbindelse med valg af målemetoder, blev der søgt på artikler til inspiration for udarbejdelse af et testbatteri, samt efter reliabilitet og validitet og udførelse af ledmåling for inversion og eversion (Bilag 3). Derudover er der fundet guidelines og litteratur for validitet og reliabilitet på fysio.dk, for ledmåling af dorsal- og 20

21 Af tabel 3, ses første søgning, som viser kombinationen af søgeord og synonymer, samt fremkomne hits for hvert søgeord. plantarfleksion og for RM-bestemmelse. Artikler udvalgt til gennemlæsning, blev kritisk vurderet ud fra sundhedsstyrelsens tjeklister (29). 3.3 Deltagerudvælgelse Deltagerne blev rekrutteret til studiet ud fra en rundspørge på to spring- og rytmehold i Region Sjælland. Gymnasterne skulle minimum have haft en ankeldistorsion unilateralt samt en subjektiv angivelse af instabilitet i ankelleddet, såsom usikkerhed og at anklen giver efter. Derudover skulle deltageren have tid og lyst til at deltage i et seks ugers interventionsforløb. Ud fra ovenstående kriterier blev fire deltagere rekrutteret til studiet, hvoraf to blev ekskluderet, en på grund af igangværende genoptræning efter en ankeldistorsion og en på grund af manglende tid til at deltage totre gange ugentligt. 3.4 Kriterier for deltagelse i studiet Inklusionskriterier: årige gymnaster. Unilateral distorsion > 1 med efterfølgende oplevelse af ankelinstabilitet. Til rådighed i interventionsperioden på seks uger, to-tre gange ugentligt. To-tre måneder siden sidste ankeldistorsion. Eksklusionskriterier: Ankeldistorsion i akut- og subakut fase (2,8). Anden behandling i forhold til anklen i interventionsperioden. Differentialdiagnoser (fraktur, refereret smerter mm.) 21

22 3.5 Etiske overvejelser De to deltagere indvilligede i at deltage i dette studie, ud fra en skriftlig informeret samtykkeerklæring, som de fik udleveret inden interventionens påbegyndelse. Af samtykkeerklæringen (Bilag 4) fremgår det, at interventionsperioden forløb over seks uger, hvor deltagerne blev testet to gange under interventionsperioden, ved en start- og sluttest. Deltagerne blev informeret om, at interventionen kun omhandlede tung styrketræning af mm. peronei og at alle delmål ikke blev medtaget i interventionen. Deltagerne fik information om interventionsformen og at der kunne forekomme muskelømhed efter træningen, hvorved de til enhver tid havde ret til at afbryde træningen og deltagelsen i studiet. Deltagerne blev informeret om indholdet af undersøgelsen og interventionen, for at imødegå eventuelle misforståelser mellem deltagerne og terapeuterne, således der ingen misforståelser opstod mellem deltagerne og terapeuterne. Yderligere blev der givet skriftligt samtykke til anvendelse af personlige oplysninger og visuelle illustrationer i form af billeder i studiet. Der blev givet mundtlig og skriftlig information, før deltagerne underskrev den informeret samtykkeerklæring til studiet. De to deltagere er anonymiserede i studiet, hvorfor der anvendes fiktive navne. Deltagerne vil i studiet blive præsenteret som Ida og Jacob. 3.6 Præsentation af deltagerne I følgende afsnit bliver deltagerne præsenteret ud fra en optaget anamnese. Anamnesen blev opsat efter en samtaleguide for at sikre at relevante emner blev berørt (Bilag 5). Anamnesen afdækkede oplysninger om personlige data, ankelinstabilitet og træningsmængde samt deltagernes forventninger til interventionen. Anamnesen var en fortsat proces gennem hele interventionen, hvor der var mulighed for løbende uddybelse (30) Beskrivelse af Ida Ida er en pige på 17 år, der til dagligt går på gymnasium og træner rytmisk gymnastik to gange ugentlig i tre-fire timer, hvor hun træner barfodet på halgulv. Ida skadede venstre ankel første gang i Dette har resulteret i en følelse af instabilitet i anklen med gentagne distorsioner. Ida oplever instabilitet i anklen sommertider under gymnastik og hyppigt ved daglige aktiviteter. Ankelinstabiliteten opstår ved situationer som at gå ned ad trappe eller stående, hvor Idas ankel ofte inverteres ubevidst. Desuden føler Ida, at hvis anklen pludselig inverteres, har hun svært ved at stoppe bevægelsen. Ida har ikke modtaget behandling efter distorsionerne. Idas største problem er, at hun ikke føler sig sikker på sin ankel og derfor er bange for at vride om. Dette betyder, at Ida bliver begrænset til gymnastik. 22

23 3.6.2 Beskrivelse af Jacob Jacob er en ung mand på 25 år, der til dagligt arbejder som programmør. I fritiden dyrker Jacob spring- og rytme gymnastik totre gange ugentligt i syv-otte timer. Jacob træner barfodet på hal gulv og udfører spring med landing til måtte. Jacob skadede højre ankel første gang i tolvårs alderen, men sidste ankeldistorsion var i december Jacob har haft op mod ti ankeldistorsioner, hvilket har resulteret i en følelse af instabilitet i anklen, hyppigt under gymnastik og sommetider ved daglige aktiviteter. Dette opstår særligt når Jacob går i skoven, hvor der er rødder og ujævnheder og til gymnastik i afsæt og landinger samt ved hurtige retningsskift. Ligeledes oplever Jacob indimellem at anklen føles instabil ned ad trapper og når han står på tæer. Ved en pludselig inversion oplever Jacob, at han typisk ikke kan stoppe det. Jacob har fået ultralydscannet sin ankel, hvor der blev fundet total eller næsten total ruptur af lig. talofibulare anterior. Jacobs største problem er, at han føler sig usikker på sin højre ankel hvilket betyder, at han ikke kan udføre spring på samme niveau som tidligere. 3.7 Undersøgelsesbeskrivelse Af følgende indgår en fysioterapeutisk undersøgelse for indhentelse af viden om deltagerne, som kan have betydning for hver enkelt deltagers interventionsforløb. Undersøgelsen tog udgangspunkt i en fysioterapeutisk undersøgelse samt deltagernes individuelle anamnese, hvor det relevante i forhold til problemstillingen om ankelinstabilitet blev valgt ud (30). Deltagerne blev inden interventionens start undersøgt ud fra en standardiseret undersøgelsesprotokol (bilag 6). Undersøgelsesprotokollen blev udarbejdet ud fra artikler og sekundær litteratur for at undersøgelsen ikke blev tilfældigt udført (6,30,31). Holdningsundersøgelse Deltagerne stod med en hoftebreddes afstand med armene ned langs siden og begge fødder placeret på gulvet. Inden for disse retningslinjer indtog deltagerne den stilling, som var dem mest naturlig. Det blev valgt for at observere deres spontane stilling. I denne stilling blev anklen-, underbenet-, knæet-, hoften- og columnas stilling observerede samt vægtfordeling og muskelfylde, hvilket kunne have betydning for problemstillingen (30). Funktionsundersøgelse Trappegang blev valgt, da deltagerne angav ankelinstabilitet i denne funktion. Deltagerne gik ti trin ned og op ad en trappe som de plejede. For yderligere funktioner, blev et testbatteri med specifikke øvelser indenfor gymnastik opsat og er beskrevet senere. 23

24 Palpation Deltagerne var placeret siddende på en briks med en pøllepude under knæene. Lig. talofibulare anterior, lig. calcaneofibulare, ledlinien og mm. peronei med tilhørende senetilhæftninger blev palperet, for at undersøge om der var sket forandringer efter tidligere ankeldistorsioner (30). Hertil blev noteret smertesvar, som kunne have betydning for interventionen. Aktiv/passiv ledmåling Måling af dorsal- og plantarfleksion blev udført ud fra et standardiseret og valideret måleredskab (31). Inversion og eversion blev standardiseret på baggrund af viden fra to artikler (32,33). Deltagerne var rygliggende med knæene i graders fleksion og med fødderne ud over briksen. Underbenet blev fikseret en cm. over malleolerne med et fastgjort bælte, for at forhindre bevægelse af underbenet. Goniometerets centrum blev placeret mellem malleolerne, anteriort på anklen. Vinkelmålerens proximale arm blev placeret anteriort på underbenet med tibia som referencepunkt. Goniometerets distale arm blev placeret anteriort på forfoden ud for anden metatarsal. Ledbevægeligheden blev anvendt som mål for nedsat bevægelighed, da det kunne have betydning for funktionen af ankelleddet og derved interventionen. Grov muskelstyrketest Ved test af muskelstyrken for eversionsmuskulaturen var deltagerne siddende med en pøllepude under knæene og med fødderne udover briksen. Deltagerne holdt armene krydset foran brystet, for at undgå kompensation fra overkroppen. Fra denne stilling overvandt deltagerne terapeutens modstand gennem hele bevægebanen, for at få et udtryk for muskelfunktionen og vurdere eventuel asymmetri (34). Specifikke test Testene Talar tilt og Anterior drawer blev udført for at teste for MAI som et tegn på øget laksitet i anklen. Testene blev udført billateralt for at sammenligne laksiteten samt eventuel smertesvar. Talar tilt Deltagerne var rygliggende, herfra blev anklen bevæget af terapeuten i varus for at lægge stres på lig. talofibulare anterior og lig. calcaneo-fibulare. For at øge stresset på lig. talofibulare anterior, blev foden mere plantarflekteret (6). Anterior drawer Deltagerne var rygliggende med strakte ben og fødderne ud over briksen. Terapeuten fikserede med den ene hånd tæt ved ledlinjen, proximalt for art. talocruralis. Med et gaffelgreb blev den anden hånd placeret distalt for ledlinien, som blev bevæget posteriort. For mere specifik test af lig. 24

25 talofibulare anterius blev foden indadroteret (35). 3.8 Målemetoder I nedenstående afsnit vil anvendte målemetoder til at vurdere interventionen blive præsenteret. Effektmålene er udvalgt på baggrund af de to deltagers udtagelser i anamnesen. Testbatteriet blev opsat for at få en vurdering af FAI og 5RM test blev anvendt for at måle styrken af mm. peronei. Derudover blev Visuel Analog Skala anvendt i forhold til ankelinstabilitet (VAS ankelinstabilitet) som et udtryk for deltagernes selvvurderede ankelinstabilitet, som en del af en deltagerdagbog. (bilag 9) Samme terapeut, opsætning og udførelse blev valgt til at teste deltagerne for at gøre resultatmålene sammenlignelige før og efter interventionsperioden. Begge deltageres ankler indgik i testene, hvor den ikke-skadet ankel var et udtryk for det normale Testbatteri Testbatteriet blev udarbejdet med udgangspunkt i delelementer fra gymnastik, da der rådes til idrætsspecifikke øvelser før tilbagevendelse til den pågældende idræt efter en ankeldistorsion (2). Testbatteriet blev sammensat på baggrund af viden fra to studier. Sekir et al. fra 2008 (17) fandt et funktionelt testbatteri reliabelt til at teste ankelleddet hos atleter med FAI. Ligeledes anvendte Kipp et al. fra 2012 (36) funktionelle øvelser til at teste personer med kronisk ankelinstabilitet. Hver enkel deltest i dette studie blev opdelt i niveauer, som løbende blev progredieret med inspiration fra Ann Gentiles taxonomi, for at sikre, at deltagerne blev udfordret og ankelinstabiliteten kom til udtryk (34). Af bilag 7 og bilag 8, ses progrediering af et bens stand og landing efter afsæt ved brug af Ann Gentiles taksonomi. Dette gav mulighed for at kategorisere deres formåen på henholdsvis venstre og højre ankel. Den ikke-skadede ankel blev medtaget i testbatteriet som et udtryk for deres normale niveau for ankelstabilitet. For at sikre reliabiliteten af testbatteriet, blev udgangsstilling og udførelsen standardiseret. Deltagerne fik to forsøg på hvert niveau og skulle gennemføre niveauet for at komme videre til næste. I forlængelse af testbatteriet blev deltagerne spurgt til andre situationer, hvor anklen føltes instabil, hvilket blev testet for at vurdere ankelinstabiliteten samt tilgodese den enkelte deltager. Gå på tæer Deltagerne gik på tæer med bare fødder på en fem meter linje, hvor anklen skulle opretholde en plantarflekteret stilling, således at vægten var placeret over anden metatarsal. Deltesten er et udtryk for anklens stabilitet, da omkringliggende strukturer er med til at stabilisere anklen (9). 25

26 Et bens stand Deltagerne stod på et ben og skulle holde balancen på bare fødder og armene holdt over kors for ikke at kompensere med truncus. Testen blev vurderet færdig, hvis armene eller det ikke vægtbærende ben blev taget væk fra truncus for at opretholde balancen. Ligeledes hvis det ikke vægtbærende ben blev sat i gulvet eller vippebrættets kant ramte gulvet. Under hvert niveau, blev der taget tid på, hvor længe deltagerne kunne stå i op til et minut. Af nedenstående tabel 4, ses progrediering af et bens stand. Landing efter afsæt Deltagerne udførte et afsæt fra en genstand og landede på testbenet, hvor hele foden skulle holdes i gulvet i minimum to sekunder, ellers blev testen vurderet som værende færdig. Ligeledes hvis armene eller det ikke vægtbærende ben blev taget væk fra truncus for at opretholde balancen eller det ikke vægtbærende ben blev sat i gulvet. Armene blev holdt over kors for ikke at kompensere med truncus. Af nedenstående tabel 5, ses progrediering af landing efter afsæt. Løb Deltagerne løb med bare fødder på et løbebånd i fem minutter. De første par minutter løb deltagerne med den hastighed som føltes naturlig. Herefter blev tempoet øget til deltagernes maksimale grænse, for at presse dem yderligere, hvormed der blev sat større krav til ankelstabiliteten. Zigzag hop på et ben Testen blev kun udført på Jacob, da han i anamnesen gav udtryk for, at han ved hurtige retningsskift til gymnastik oplevede ankelinstabilitet. Jacob hoppede på et ben fra side til side på en fem meter lang streg på gulvet, først forlæns og dernæst baglæns. Tiden blev noteret og kvaliteten af øvelsen samt længden af hoppene blev vurderet og sammenlignet med modsatte ben Deltagerdagbog Deltagerne fik udleveret en dagbog, hvor de angav træningsmængde, eventuelle ændringer og smerte samt selvvurderet ankelinstabilitet, som blev indsamlet hver anden uge for at kunne justere deltagernes intervention løbende. (Bilag 9) Deltagerdagbøgerne blev udfyldt af deltagerne efter Af tabel 4, ses progrediering af et bens stand 26

27 Af tabel 5, ses progrediering af landing efter afsæt. endt træningsuge, det vil sige en gang ugentligt som en opsamling på ugen. Definitionen af fysisk aktivitet og intensitet blev angivet i deltagerdagbøgerne, for at sikre at deltagerne forstod begreberne VAS ankelinstabilitet Visuel Analog Skala, VAS, blev valgt som måleredskab til at angive deltagernes egen oplevelse af ankelinstabilitet som et øjebliksbillede. Deltagerne angav graden af ankelinstabilitet en gang om ugen i løbet af den seks ugers interventionsperiode. Flere målinger kan vise om der sker ændringer i deltagernes oplevelse af ankelinstabilitet. Graden af ankelinstabilitet blev angivet på en optegnet 100 mm. streg, hvor venstre side angav slet ikke instabil og højre side meget instabil RM test Til at måle deltagernes muskelstyrke af mm. peronei blev 5RM test brugt. Testen startede med opvarmning på en Cybex motionscykel i minutter. Dernæst blev mm. peronei testet ud fra en egen opstilling i Cybex jungle gym, adjustable cable, hvor en 15 cm høj stepbænk blev placeret vinkelret ud for kablet, som fremgår af illustration 2. Af illustration 2, ses opstilling til 5RM test og intervention 27

28 Deltagerne var siddende på gulvet med testbenet på stepbænken med hælen frit hængende således, at mm. peronei havde mulighed for at arbejde i hele bevægebanen. En rem hvortil kablet var koblet, blev placeret rundt om forfoden og underbenet fikseret til stepbænken. Afstanden mellem kabel og ankel var 40 cm, som ses af illustration 3 progression i træningen. Test af 1RM er fundet mere veldokumenteret, men medfører en øget skadesrisiko, da anklen undergår maksimal belastning, derfor blev en submaksimal RM-måling valgt, da den er lige så informativ med hensyn til styrkefremgang efter en periode med tung styrketræning (11). 3.9 Undersøgelse og test I nedenstående afsnit vil undersøgelsen af de to deltagere blive beskrevet. Undersøgelsen blev udført som en generel screening og indeholdt de elementer, der var relevant i forhold til problemstillingen om FAI. Første 5RM test vil indgå i undersøgelsen. Dernæst beskrives observationer ved udførelse af testbatteriet i uge et. Resultatmålene fra uge et bidrog til at give et udtryk for deltagernes ankelinstabilitet. Resultatmålene fra uge seks findes under afsnittet resultater. Afsnittet afsluttes med en samlet vurdering af den enkelte deltager og deres mål for interventionen. Af illustration 3, ses Idas udgangsposition for 5RM samt intervention Ida Testen blev udført med to tilvænningssæt af 12 submaksimale repetitioner med en belastning svarende til estimeret på 50 % af 1RM. Herefter blev 5RM testen påbegyndt, som blev fundet inden for fire forsøg (37). Testen blev udført efter hver anden træningsuge for at øge belastningen og sikre Undersøgelse og RM-test Ved holdningsundersøgelsen stod Ida med mest vægt på højre ben og med venstre ben lettere indadroteret. Venstre mm. triceps surae var lettere atrofieret i forhold til højre. Ved gang ned ad trappe var der tendens til større inversion ved isæt af venstre fod end højre. Der blev generelt målt lettere nedsat 28

29 bevægelighed på venstre ankel end på højre, især ved eversion. Derudover var der i eversion på venstre ankel en betydelig forskel på bevægeligheden mellem aktiv og passiv. Ved grov muskelstyrketest var Idas venstre ankel generelt nedsat, især ved eversion, det samme blev målt i 5RM test. Venstre 5RM blev målt til 18 kg og højre 5RM test blev målt til 21,25 kg. De specifikke test var negative, dog var der smertesvar ved stor stres påvirkning i inversionsretning af venstre ankel. Testbatteri Ved testen, gå på tæer, havde Ida svært ved at fastholde anklen i en plantarflekteret stilling ud over anden metatarsal på venstre ankel. Ida fik flere gange undervejs vægten udover femte metatarsal, hvilket gjorde, at anklen blev inverteret. På højre ankel kunne Ida opretholde stillingen. Ved et ben stand havde Ida sværere ved at stå på venstre end på højre, da Ida på højre klarede niveau 4, stående på vippebræt, i 15,21 sekunder, mens hun på venstre gennemførte til og med niveau 2, stående på airex måtte. Undervejs blev der observeret flere kompensationer fra truncus ved stand på venstre ankel i forhold til højre. Ved landing efter afsæt formåede Ida på højre at gennemføre niveau 6, fra stepbænk til Airex balancepude elite, mens hun på venstre klarede niveau 3, fra stepbænk til Airex måtte. Ida løb forfodsløb på løbebåndet med en starthastighed på 5 km/t, som efter et par minutter blev øget til 8 km/t. I forbindelse hermed blev der observeret en meget lang standfase. Der blev observeret større inversion i svingfasen på venstre ankel end på højre. Samlet vurdering og klinisk ræsonnering Efter mødet med Ida, fik vi det indtryk, at hun er en meget pligtopfyldende og stille pige, der viste stor interesse og gåpåmod for interventionen, hvorfor det vurderes, at Ida har mange ressourcer. Idas oplevelse af ankelinstabilitet under gymnastik begrænsede hende, hvorfor hun ikke formåede fuld deltagelse. Ved indhentelse af oplysninger fra undersøgelsen og testbatteriet blev det observeret at ledbevægeligheden i forhold til inversion var større på venstre ankel end højre. Det kan skyldes gentagne ankeldistorsioner samt en ofte inverteret stilling i anklen, hvormed ligamenterne pådrager sig øget laksitet (9). Der var dog ikke udtalt laksitet i de specifikke test, hvorfor vi formodede, at Ida ikke havde MAI (35). Der blev observeret nedsat vægtbæring samt lettere atrofi af mm. triceps surae på venstre, hvilket kan skyldes, at Ida beskyttede venstre ankel. Dette kom til udtryk i testene, hvor Ida havde mindre vægtbæring på venstre. Under de forskellige test blev venstre ankel gentagne gange inverteret, hvilket kan være et udtryk for anklens instabilitet (8). Derudover havde Ida nedsat muskelstyrke især i eversionsretningen på venstre, som kom til udtryk i grov muskelstyrketest og 29

30 5RM test, hvor mm. peronei blev testet svagere på venstre i forhold til højre. Mål for interventionen Hovedmålet ønskes opfyldt indenfor den seks ugers interventionsperiode. Hovedmål Ida ville være mere sikker på venstre ankel, således at hun kunne gå ned ad en trappe samt dyrke rytmisk gymnastik, uden at være bange for at vride om på anklen. Delmål Øge muskelstyrken af mm. peronei på venstre med tung styrketræning, for at forbedre den neuromuskulære kontrol. Forbedre proprioceptionen ved dynamiske og statiske balance øvelser i venstre ankel, så Ida får bedre stillingssans til at udføre balancer og afsæt på gulv Jacob Undersøgelse og RM-test Ved holdningsundersøgelsen blev der observeret en let hævelse ved malleolerne og anteriort på højre ankel svarende til ledhulen samt atrofi af mm. tricepssurae. Ved gang ned ad trappe blev der ikke observeret forskel på højre og venstre ankel. Jacob gav udtryk for ømhed ved lig. talofibulare anterior på højre ankel, både ved palpation og ved stres på ligamentet under de specifikke test. Jacob mærkede også ømhed på højre ankel ved inversion i talar tilt. Desuden var der ved anterior drawer en lidt større forskydelighed posteriort på højre ankel i forhold til venstre. Der blev generelt målt lettere nedsat bevægelighed på højre end venstre ankel, især ved dorsalfleksion og eversion. Derudover var der på højre ankel en betydelig forskel på bevægeligheden i aktiv eversion i forhold til passiv eversion. Ved grov muskelstyrketest var der ingen forskel mellem højre og venstre ankel, hvorimod der ved 5RM test blev målt en forskel. Højre 5RM blev målt til 25,75 kg og venstre 5RM blev målt til 29,50 kg. Testbatteri Ved testen, gå på tæer, havde Jacob svært ved at fastholde højre ankel i en plantarflekteret stilling ud over anden metatarsal, hvor der ved tå-isæt blev observeret en øget inversion i forhold til venstre ankel. Ved et ben stand havde Jacob sværere ved at stå på højre end på venstre, da han på højre gennemførte niveau 2, stående på Airex måtte, mens han på venstre klarede niveau 3, stående på Airex balancepude elite, i 48,31 sek. Undervejs blev der observeret flere kompensationer fra truncus ved stand på højre ankel i forhold til venstre. Ved landing efter afsæt formåede Jacob på venstre at gennemføre niveau 6, fra stepbænk til Airex balancepude elite, mens han på højre gennemførte til og med niveau 2, fra stepbænk til plant gulv. Jacob løb forfodsløb på løbebåndet med en hastighed 30

31 på 11,7 km/t, hvor der ikke blev observeret forskel på højre og venstre ankel. Ved zigzag hop gennemførte Jacob testen hurtigere på venstre og med færre antal hop i forhold til højre. På venstre udførte Jacob testen på sekunder med 17 hop, mens han på højre udførte testen på 15,71 sekunder med 24 hop, hvor hastigheden samt afstanden mellem hoppene særligt var nedsat ved baglæns hop på højre. Samlet vurdering og klinisk ræsonnering Ud fra undersøgelsen fik vi det indtryk, at Jacob er en frisk og udadvendt person, der var meget fleksibel med hensyn til træningstidspunkter. Jacob viste stor interesse for projektet, da det var et stort ønske at få en mere stabil højre ankel, så han kunne udføre springgymnastik på samme niveau som tidligere. Det vurderes ud fra ovenstående, at Jacob havde gode ressourcer, men var ivrig og skulle derfor korrigeres undervejs i forhold til at udføre test og intervention korrekt. Jacobs gentagne ankeldistorsioner kan have forårsaget en øget laksitet af de laterale ligamenter, hvilket kan have betydning for den mekaniske stabilitet (9). Dette stemmer overens med resultatet af den ultralydsscanning Jacob tidligere havde fået foretaget. Dog var der i de specifikke test ikke udtalt laksitet, hvilket kan skyldes testenes specificitet samt terapeutens erfaring til at uddifferentiere anklens eftergivelighed. Ømheden Jacob angav medialt på højre ankel ved talar tilt, kan skyldes en skade på ledkapslen eller ledbrusken efter en lateral ankel distorsion, hvor der sker kompression af de mediale strukturer (8). Der blev observeret hævelse af højre ankel, hvilket havde betydning for anklens bevægelighed. Derudover kan hævelsen have reduceret den neuromuskulære aktivitet, hvilket kom til udtryk ved 5RM test, hvor mm. peronei var svagere på højre end venstre (2). I eversionsretningen blev der observeret en større forskel mellem den aktive og passive ledbevægelighed sammenlignet med venstre ankel, som ligeledes indikerede en nedsat muskelstyrke af mm. peronei på højre. Mål for interventionen Hovedmålet ønskes opfyldt indenfor den seks ugers interventionsperiode. Hovedmål Jacob ville gerne have en mere stabil højre ankel således, at han til gymnastik kunne lave spring til landing på en hård måtte samt gå i ujævnt terræn uden at være usikker på at lave vrid i anklen. Delmål Øge muskelstyrken af mm. peronei på højre ankel med tung styrketræning, for at forbedre den neuromuskulære kontrol. Øge bevægeligheden i højre ankel ved mobilisering og/eller nedsætte hævelsen, så Jacob opnår den bevægelighed det 31

32 kræver for at lande på en hård måtte. Forbedre proprioceptionen ved dynamiske og statiske balance øvelser i højre ankel, så Jacob får bedre stillingsans til at udføre afsæt og landinger til gymnastik samt at gå tur i skoven. 32

33 Case forløbet 33

34 4.0 Case forløbet 4.1 Intervention Interventionen blev opbygget over en seks ugers periode til to gymnaster med unilateralt ankelinstabilitet. Interventionen omhandlede tung styrketræning jævnfør teori om fysiologiske forandringer og hypertrofi af muskulaturen og indbefattede kun træning af den instabile ankel (10,11). Til træningsforløbet af mm. peronei blev samme opstilling brugt som under 5RM testen. Deltagerne blev instrueret i udførelse af en eversionsbevægelse i anklen og at det ikke var tilladt at kompensere med resten af testbenet. Hver intervention startede med opvarmning i minutter på motionscykel for at mindske skadesrisikoen og opnå bedst mulig træningsforhold for muskulaturen. Interventionen blev individuelt tilpasset og justeret løbende til deltagerne ud fra observationer, deltagerdagbøger samt udtagelser fra Ida og Jacob. Træningen bestod af fire sæt med fem gentagelse af 5RM, hvor der var fokus på kvaliteten af øvelsen, bevægelse i hele bevægebanen og den excentriske fase, som skulle vare > 4 sekunder. Træningsgangene blev tilrettelagt ud fra, hvornår deltagerne kunne, men der blev sørget for minimum 48 timers restitution (11). I nedenstående vil Idas og Jacobs interventionsproces blive beskrevet og samtidig vil ræsonnementer fremgå undervejs. For en yderligere oversigt fremgår det af bilag 10 og bilag 11 et sammendrag af interventionsforløbene. 4.2 Idas interventionsforløb Gennemgående for interventionen var Ida glad, frisk og klar til træning. Det blev observeret ved træning tidlig morgen, at Ida var træt og syntes derfor at træningen var hårdere. Dette havde dog ingen betydning for Idas ydeevne i træningsseancen de pågældende dage. Tirsdag uge 1 Efter undersøgelse og testbatteri tidligere på dagen var Ida træt i benene, hvorfor belastningen på cyklen blev sat ned undervejs. På trods af udtrætning blev interventionen udført som planlagt og 5RM udført. 5RM test blev fundet under dagens intervention, hvorefter der blev trænet med den fundne 5RM belastning på 18 kg i de resterende sæt, se tabel 6. 5 RM test RM Kg 1. Submaksimal repetitioner 12 gentagelser ved 50 % af 1RM 12 kg 2. Submaksimal repetitioner ved 12 gentagelser ved 75 % af 1RM 5 RM test 5 gentagelser ved 80 % af 1RM 16 kg 18 kg Af tabel 6, ses en oversigt over Idas første 5RM test. 34

35 Det var tydeligt, at Ida blev udtrættet i løbet af de fire sæt, hvorfor der blev givet verbal opmuntring samt hjælp i koncentrisk fase for, at alle sæt blev gennemført. Ida skulle korrigeres, så hun arbejdede i hele bevægebanen således, at mm. peronei i excentrisk fase holdt igen og arbejdede så længe som muligt. Det blev observeret, at Ida ikke havde belastning i inversion, hvorfor der blev justeret undervejs, så der kom belastning på hele bevægebanen. Afstanden fra underben til kabel blev derfor justeret fra 40 cm til 50 cm. Fredag uge 1 Ida var ikke udtrættet i muskulaturen på underbenet som sidst, hvorfor der blev opvarmet som først planlagt i min. Efter justeringen af afstanden fra underben til kabel havde Ida belastning i hele bevægebanen og kunne derfor holde excentriske fase længere. Ida fik kun hjælp i sidste sæt i koncentrisk fase, hvilket kan skyldes, at hun ikke var udtrættet fra tidligere test, som sidst. Ida angav ondt i modsatte hofte i forhold til træningsanklen efter sidste træning. Derfor blev Idas udgangsstilling ændret, således hun ikke havde mulighed for at presse højre ben mod maskinen og derved vride i hoften. Tirsdag uge 2 Ida havde haft en lang skoledag og cyklede fra gymnasiet til træning, hvorfor hun syntes, at det var hårdt at cykle til opvarmning. Dette havde dog ikke indflydelse på træningen. Ida havde ikke haft ondt i hoften efter ændret udgangsstillingen, hvorfor den blev fastholdt. Ida var bedre til at holde både excentriske og koncentriske fase, hvilket kan skyldes korrekt tillæring af udførelsen af øvelsen (38). Fredag uge 2 Ida havde haft en oplevelse af ikke at kunne fornemme venstre ankel efter sidste træning, hvilket kan skyldes, at mm. peronei blev udtrættet og derfor havde sværere ved at stabilisere anklen lige efter træningen (8,24). Ida fik forklaret årsagen til problematikken og at det kunne forekomme i starten af træningsperioden. Ida formåede at holde excentriske fase længere end fire sekunder og kunne koordinere og kontrollere bevægelsen, hvilket kunne skyldes, at Ida havde fået øget den neurale aktivitet af til mm. peronei, som derved havde forbedret bevægelseskoordinationen (11). Tirsdag uge 3 Ida gav udtryk for, at hun var blevet mere vant til at cykle og at det derfor ikke var ligeså hårdt. Grundet den forbedret koordination og kontrolleret bevægelse i sidste uge, samt teori om progrediering efter hver anden uge, blev 5RM udført og øget til 21 kg (11), se tabel 7. 35

36 5 RM test RM Kg 1. Submaksimal repetitioner 2. Submaksimal repetitioner ved 12 gentagelser ved 50 % af 1RM 12 gentagelser ved 75 % af 1RM 5 RM test 5 gentagelser ved 80 % af 1RM Af tabel 7, ses Idas 5RM test i uge 3 Ida havde svært ved at udføre de sidste to gentagelser i de sidste to sæt, hvorfor hun fik hjælp i koncentriske fase. Ida oplevede, at hun ikke kunne fornemme venstre ankel lige efter træningen, hvilket kan skyldes, at den øgede belastning udtrættede mm. peronei og derfor havde hun sværere ved at stabilisere anklen lige efter træningen (8,24). 12 kg 18 kg 21 kg have hjælp i de sidste gentagelser, hvor terapeuten støttede anklen i koncentriske fase og derved tog lidt af belastningen. Søndagen forinden, havde Ida løbet fem km til IFORM kvindeløb, hvor venstre ankel var tapet op. Ida mærkede ingen instabilitet i venstre ankel. Ida udtalte, at hun havde haft muskelømhed på lateralsiden af underben, som kan skyldes en kombination af IFORM kvindeløbet samt øget træningsbelastning. Torsdag uge 4 Ida klarede alle sæt selv meget kontrolleret, koordineret og længe, hvorfor belastningen blev øget gangen efter. Dette kan skyldes forbedret koordination af muskelaktiviteten af mm. peronei på grund af styrketræningen (11). Torsdag uge 3 Efter ny belastning begyndte Ida igen at kompensere ved at vride i hoften og udadrotere træningsbenet. For at undgå smerter, blev Ida gjort opmærksom på kompensationsstrategien og det blev påpeget, at hun kun måtte udføre bevægelse i anklen. Ida havde svært ved at udføre de sidste to sæt i koncentrisk fase, hvorfor der blev givet verbal opmuntring til at gennemføre sættene samt der blev hjulpet i Mandag uge 5 Der blev lavet 5RM test, hvor Idas nye belastning for venstre ankel på 23,5 kg blev fundet efter andet sæt, se tabel 8. Derefter lavede Ida yderligere to sæt, så der blev trænet i fire sæt i alt. Under 5RM test formåede Ida ikke at udføre eversion i sidste del af bevægebanen ved sidste gentagelse i andet sæt, hvorfor det blev vurderet, at Ida havde nåede 5RM. koncentriske fase. Tirsdag uge 4 Ida formåede både at koordinere excentrisk og koncentrisk fase, men skulle alligevel 36

37 5 RM test RM Kg 1. Submaksimal repetitioner 12 gentagelser ved 50 % af 1RM 15 kg 2. Submaksimal repetitioner ved 12 gentagelser ved 75 % af 1RM 5 RM test 5 gentagelser ved 80 % af 1RM Af tabel 8, ses Idas 5RM test i uge 5 20 kg 23,5 kg 5 RM test RM Kg 1. Submaksimal repetitioner 12 gentagelser ved 50 % af 1RM 15 kg 2. Submaksimal repetitioner ved 12 gentagelser ved 75 % af 1RM 5 RM test 5 gentagelser ved 80 % af 1RM Af tabel 9, ses Idas slut 5RM test. 22 kg 26,5 kg Onsdag uge 5 Ida havde svært ved at udføre de to sidste gentagelser i de sidste to sæt i koncentrisk fase, hvorfor der fra terapeutens side blev givet verbal opmuntring samt hjulpet i koncentriske fase, ved at støtte anklen og derved tage lidt af modstanden fra belastningen. Der blev ikke observeret nogen kompensationsstrategier eller andet, som kunne påvirke interventionen. Tirsdag uge 6 Ida kunne holde excentrisk fase længere end fire sekunder, hvor eversionsbevægelsen blev udført kontrolleret og koordineret. Ida skulle have hjælp i koncentrisk fase til de to sidste gentagelser i sidste sæt. Torsdag uge 6 Interventionsforløbet blev afsluttet med en 5RM test, der blev fundet efter andet sæt på 26,5 kg, se tabel Jacobs interventionsforløb Jacob var gennem interventionsperioden glad og meget ivrig for at træne. Jacob havde i de første par uger svært ved korrekt udførelse af øvelsen, hvilket kunne skyldes, at han til tider mistede fokus på øvelsen. Derfor blev der givet verbale justeringer undervejs for at fastholde ham i bevægelsen, hvorefter en mere korrekt bevægelse blev udført. Jacob var mindre energisk og frisk de gange der blev trænet om morgenen, hvor opvarmning og træningen var noget hårdere for ham. 5 RM test RM Kg 1. Submaksimal repetitioner 12 gentagelser ved 50 % af 1RM 16 kg 2. Submaksimal repetitioner ved 12 gentagelser ved 75 % af 1RM 5 RM test 5 gentagelser ved 80 % af 1RM Af tabel 10, ses Jacobs første 5RM test. 22 kg 25,75 kg Tirsdag uge 1 Jacobs 5RM belastning blev testet først i interventionen, se tabel 10. Derfra blev der trænet med den fundne belastning på 25,75 37

38 kg i de resterende sæt, således Jacob trænede i fire sæt med fem gentagelser i hver. Efter undersøgelse og testbatteri gav Jacob ikke udtryk for udtrættet muskulatur, hvilket heller ikke kom til udtryk under træningen. Jacob formåede at lave fuld inversion på højre ankel, men havde ikke modstand på i sidste del af bevægelsen, hvorfor underbenet blev rykket fra 40 cm til 60 cm fra kablet, så der kom belastning i hele bevægebanen. Jacob havde svært ved at holde excentriske fase og bevægelsen var hakkende, hvilket var tegn på, at Jacob havde svært ved at koordinere og udføre bevægelsen. Jacob skulle hjælpes i koncentriske fase i sidste sæt i de to sidste gentagelser. Der blev observeret nedsat bevægelighed i dorsalfleksion, hvilket kan skyldes hævelse omkring ankelleddet. Derudover kan hævelse give reduceret neuromuskulær aktivitet, hvilket kan skyldes, at Jacob havde svært ved at kontrollere eversionsbevægelsen (2). Eftersom Jacob ikke fik smerter under interventionen fortsatte træningen og belastningen fastholdt. Torsdag uge 1 Der blev observeret hævelse af Jacobs højre ankel, men Jacob havde ingen smerte før, under eller efter træningen, hvorfor interventionen fortsatte som planlagt. Jacob udførte øvelsen med belastning i hele bevægebanen efter afstanden til kablet blev justeret ved sidste træning. Jacob havde svært ved at holde excentriske fase, men udførte koncentriske fase uden hjælp. Tirsdag uge 2 Jacob gav udtryk for at opvarmningen var hård, hvilket kunne skyldes, at han udførte flere spring til gymnastik aftenen før end han plejede, som kunne have givet udtrættet muskulatur i UE. Jacob havde en oplevelse af, at hans højre ankel låste, når han blev kold efter intervention og gymnastik. Dette kan skyldes brusk- eller kapsellæsioner, som kan være opstået i forbindelse med inversionsdistorsioner i anklen, hvor der ofte sker samtidig kompression af talus mod tibia fx under landing efter afsæt Dette kan udløse smerte, rigiditet, hævelse og aflåsningstilfælde, men i langt de fleste tilfælde er der tale om små læsioner, som ikke giver yderligere gener (8). Eftersom Jacob ikke gav udtryk for smerte fortsatte træningen. I tilfælde af yderligere aflåsningstilfælde samt gener, blev Jacob rådet til at få foretaget en MR-scanning for at undersøge for eventuelt brusklæsion. Jacob havde svært ved at koordinere langsom excentrisk fase, men udførte koncentrisk fase selv. Torsdag uge 2 Jacob skulle korrigeres i excentrisk fase, men der var mere overskud i træningssættet. Dette kan skyldes en bedre neural aktivitet, hvorved Jacob havde fået bedre muskelkoordination af mm. peronei (11). Derfor blev belastningen sat op den 38

39 efterfølgende gang. Der blev fortsat observeret hævelse af Jacobs højre ankel men ingen smerte. Lørdag uge 2 Der blev udført 5RM test, se tabel 11, hvor en belastning på 29,5 kg for Jacobs højre ankel blev fundet efter andet sæt. Derefter udførte Jacob yderligere to sæt, så der blev trænet i fire sæt i alt. Efter øget belastning havde Jacob svært ved excentrisk fase, men klarede koncentrisk fase selv i alle sæt. Der blev fortsat observeret hævelse i højre ankel, men Jacob havde ingen smerter, trods flere kilo. 5 RM test RM Kg 1. Submaksimal repetitioner 12 gentagelser ved 50 % af 1RM 18 kg 2. Submaksimal repetitioner ved Af tabel 11, ses Jacobs 5RM test i uge 2. Tirsdag uge 3 Fortsat hævelse men ingen smerte. Jacob angav muskelømhed lateralt på højre underben efter øget træningsbelastning. Jacob udførte bedre excentrisk fase, som kunne være forårsaget af øget neural aktivitet af mm. peronei efter styrketræningen var påbegyndt og dermed forbedret muskelkoordination (11). Jacob udførte selv koncentriske fase. 12 gentagelser ved 75 % af 1RM 5 RM test 5 gentagelser ved 80 % af 1RM 25 kg 29,5 kg Torsdag uge 3 Stadig hævelse men ingen smerte. Jacob fortalte, at han var begyndt at springe til semi hård måtte til gymnastik, da han følte bedre kontrol over højre ankel. Jacob kunne kontrollere eversionsbevægelsen i hele bevægebanen, som kom til udtryk ved, at han kunne holde den excentriske fase længere. Jacob skulle dog stadig have hjælp i den koncentriske fase i de sidste to sæt. Søndag uge 3 Jacob kunne holde excentrisk fase længere end fire sekunder. Eversionsbevægelsen blev udført kontrolleret og koordineret, og alle sæt blev udført uden hjælp. Tirsdag uge 4 Jacob fortalte, at han til gymnastik var begyndt at springe til en hård måtte, da han følte bedre kontrol over anklen. Derudover var Jacob begyndt at anvende en ankelortose, som kunne være en medårsag til den øget stabilitet af anklen. Jacob havde mærket en forbedret stabilitet over anklen, da han gik en tur i skoven, hvor han kunne stoppe en pludselig inversion. Her brugte Jacob ikke ankelortrosen, hvorfor det kan være forårsaget af en øget neural aktivitet, som giver en hurtigere muskelkontraktion af mm. peronei (11). Jacob udførte excentrisk fase med god koordination. 39

40 Torsdag uge 4 Højre ankel var fortsat lidt hævet men ingen smerter. 5RM blev testet, se tabel 12 og fundet i første sæt med en belastning på 31,5 kg, derefter udførte Jacob yderligere tre sæt. Efter den øget belastning, havde Jacob svært ved at udføre den koncentriske fase, men det blev gjort uden hjælp. Den excentriske fase blev holdt længe og kontrolleret. 5 RM test RM Kg 1. Submaksimal repetitioner 12 gentagelser ved 50 % af 1RM 18 kg 2. Submaksimal repetitioner ved 12 gentagelser ved 75 % af 1RM 5 RM test 5 gentagelser ved 80 % af 1RM Af tabel 12, ses Jacobs 5RM test i uge 4. Tirsdag uge 5 25 kg 31,5 kg Jacob fortalte, at han var begyndt at løbe uden brug af ankelortose, da han havde en følelse af bedre stabilitet i højre ankel. Fortsat let hævelse og ingen smerter. Jacob udførte eversionsbevægelsen i hele bevægebanen og havde god kontrol i koncentrisk og excentrisk fase. og den excentriske fase blev holdt længere end fire sek. Tirsdag uge 6 Jacob udførte alle sæt kontrolleret og koordineret samt holdt den excentriske fase længere end fire sekunder. Torsdag uge 6 Interventionsforløbet blev afsluttet med en 5RM test på 33,5 kg, se tabel 13, der blev fundet efter andet sæt. 5 RM test RM Kg 1. Submaksimal repetitioner 12 gentagelser ved 50 % af 1RM 20 kg 2. Submaksimal repetitioner ved 12 gentagelser ved 75 % af 1RM 5 RM test 5 gentagelser ved 80 % af 1RM Af tabel 13, ses Jacobs slut 5RM test. 28 kg 33,5 kg Torsdag uge 5 Jacob gav udtryk for, at hævelsen i højre ankel var faldet og at han havde nemmere ved at løbe, lave afsæt i trampolin og udføre landing, som Jacob mente skyldtes, at han havde mere kontrol over sin ankel. Jacob udførte alle sæt kontrolleret og koordineret 40

41 Resultater 41

42 5.0 Resultater I det følgende afsnit præsenteres figurer og tabeller, som illustrer de opnåede resultatmål som Ida og Jacob udførte i uge et og uge seks. Af tabel 14, ses udviklingen af Idas instabile venstre ankel og ikke-skadet højre ankel, før og efter interventionsperioden. Testbatteriet blev vurderet ud fra kvaliteten af øvelserne, hvor sidste gennemførte øvelse i hver test, er angivet. Ved gå på tæer fremgår det, at Idas venstre ankel, var mere stabil i den plantarflekterede stilling efter interventionen, hvor anklen havde færre inversioner i tå-isæt. I et bens stand opnåede Ida samme niveau på henholdsvis højre og venstre, hvorfor der ikke blev observeret bedre stabilitet efter interventionen. Ved landing efter afsæt formåede Ida på venstre at rykke to niveauer op ved slutmålingen. Samtidig skal det bemærkes, at Ida var rykket et niveau ned på højre. Under løb blev der ved starttesten observeret større inversion i svingfasen på venstre i forhold til højre, hvor forskellen blev observeret mindre ved sluttesten. Af tabel 14, ses Idas opnået niveau i testbatteriet, i forhold til ankelstabiliteten i henholdsvis højre ikke-skadet ankel og venstre instabile ankel, før og efter interventionen. 42

43 Af tabel 15, ses Jacobs udvikling af hans højre instabile ankel og venstre ikke-skadet ankel, før og efter interventionen. Ved gå på tæer fremgår det i starttesten, at Jacobs højre ankel var mere instabil i plantarflekteret stilling i standfasen, hvor anklen inverteres mere end på venstre. Dette var uændret efter interventionen. I et bens stand og landing efter afsæt ses, at Jacob blev bedre på begge ankler, hvor han rykkede et niveau op på både højre og venstre efter interventionsperioden. Jacob formåede ikke samme niveau på højre i forhold til venstre. Ved løb blev der ikke observeret asymmetri, hverken før eller efter interventionen. I zigzag hop ses, at Jacob forbedrede tiden på højre ankel efter interventionen og at han udførte testen med færre hop. Af figur 1, fremgår Ida og Jacobs styrkefremgang i 5RM test af mm. peronei over interventionsforløbet på seks uger. Der ses en styrkeforøgelse fra start- til sluttest, på 8,5 kg for Ida og 7,75 kg for Jacob, hvilket giver en styrkefremgang på 47 % for Ida og 30 % for Jacob. Af figur 2, ses Ida og Jacobs angivelse af selvvurderet ankelinstabilitet. Det fremgår af figuren, at Ida igennem interventionsforløbet oplevede en mindre grad af instabilitet i anklen, da oplevelsen af ankelinstabilitet går fra 94 mm. instabilitet til 60 mm.. Jacob oplevede igennem interventionsperioden et svingende forløb i forhold til ankelinstabilitet. Der ses en tendens til faldende grad af ankelinstabilitet frem til uge fire, hvorefter kurven stiger og ikke kommer understartangivelsen af ankelinstabilitet på 21 mm. Af tabel 15, ses Jacobs opnået niveau i testbatteriet, i forhold til ankelstabiliteten i henholdsvis venstre ikke-skadet ankel og højre instabile ankel, før og efter interventionen. 43

44 Af figur 1, ses 5RM test af mm. peronei, udført fire gange i interventionsperioden, for hver deltager. Der er hentet data fra deltagernes skadet fod; Idas venstre fod og Jacobs højre fod. Figur 2, viser deltagernes selvvurderet følelse af ankelinstabilitet, målt ud fra 100 mm. VAS skala angivet hver uge. 44

45 5.1 Fysioterapeutisk ræsonnering Ida Ida opnåede en øgede muskelstyrke af mm. peronei målt gennem interventionsforløbet med en 5RM test samt en reduceret grad af selvvurderet ankelinstabilitet, målt på VAS ankelinstabilitet. Ida angav dog stadig en fornemmelse af instabilitet og manglende kontrol af anklen, men gav udtryk for, at det var blevet bedre. Testbatteriet viste ingen forbedret stabilitet af Idas venstre ankel fra start til sluttest, udover ved landing efter afsæt samt en generel mindre inverteret ankel. Ida havde som mål at gå ned af trappe samt dyrke rytmisk gymnastik uden følelsen af instabilitet, hvilket hun til dels opnåede. Ida angav at trappegang var blevet bedre, dog ikke om morgenen og at hun ved spring over gulv til gymnastik havde bedre kontrol af anklen i landingen. Dette kom til udtryk ved VAS ankelinstabilitet, hvor Ida oplevede en reduceret grad af ankelinstabilitet, samt ved testbatteriet, hvor Ida formåede at rykke 2 niveauer op ved landing efter afsæt. uge fire at springe mere til gymnastik og udføre landinger på hård måtte. (Bilag 12) Dette kan være årsagen til at Jacob i uge fem angav større grad af ankelinstabilitet, da der blev stillet større krav til anklen. Der ses forbedret stabilitet på begge ankler i testbatteriet, hvor Jacob steg et niveau ved et bens stand og landing efter afsæt, som kunne være forårsaget af, at var Jacob begyndt at springe til en hård måtte. Eftersom der i testbatteriet blev set en fremgang på begge ankler, er det svært at tillægge om resultatmålet skyldes interventionen med tung styrketræning eller at Jacob har udført landing til en hård måtte. Jacob havde som mål at kunne lave spring til landing på en hård måtte, samt at kunne gå i ujævnt terræn uden følelsen af instabilitet, hvilket Jacob havde opnået i uge fire. Dog anvendte Jacob ankelortose til gymnastik som var med til at stabilisere anklen under spring Jacob Jacob opnåede en øgede muskelstyrke af mm. peronei målt løbende i interventionsforløbet med en 5RM test, men havde en svingende grad af ankelinstabilitet, målt på VAS ankelinstabilitet. Der ses tendens til faldende grad af ankelinstabilitet frem til uge fire, hvorefter kurven stiger og kommer ikke under startangivelsen. Jacob angav bedre kontrol af højre ankel og begyndte derfor i 45

46 Diskussion 46

47 6.0 Diskussion I følgende afsnit forholder vi os kritisk til den valgte metode, måleredskaber og interventionen, for at diskutere studiets interne validitet. Den eksterne validitet diskuteres ved at holde resultatmålene op mod anvendte teorier samt andre studiers fund for at belyse forskelle og sammenhænge i forhold til muskelstyrke og FAI. 6.1 Sammendrag 4.0 Case forløbet Formålet med denne case rapport er at beskrive tilrettelæggelsen af tung styrketræning til gymnaster med ankelinstabilitet i en seks ugers interventionsperiode. Derigennem belyses om deltagernes mål for interventionen blev opnået. Af resultatmålene fremgik det, at Ida oplevede reduceret grad af ankelinstabilitet, men stemmer ikke overens med testbatteriet på nær ved landing efter afsæt. Jacob oplevede en varierende grad af ankelinstabilitet gennem interventionsforløbet og af testbatteriet fremgik det, at Jacob forbedrede stabiliteten lige meget på begge ankler. Ida og Jacob angav begge en bedre kontrol af deres instabile ankel i hverdagen samt til gymnastik. Styrke-fremgangen af mm. peronei blev observeret hos begge deltagere gennem interventions-forløbet. 6.2 Metodediskussion Der foreligger ikke megen evidens om tung styrketræning til personer med FAI, hvorfor case rapporten er velegnet som studiedesign, da den formår at give en detaljeret beskrivelse af interventionen. Case rapporten er derfor valgt som studiedesign, da det er den bedste måde at afspejle klinisk praksis på og kan ligge til inspiration for andre. I overvejelserne om valget af design er vi bevidste om at case rapporten har visse mangler, idet resultaterne ikke er generaliserbare. De fleste af dette studies målemetoder er opbygget på egne opsatte metoder, for at få et kvantitativt udtryk for deltagernes ankelinstabilitet. Målemetoder er mest anvendelige, hvis de er testet valide og reliable. I fysioterapeutisk praksis benyttes dog mange måleredskaber, hvis reliabilitet og validitet ikke er videnskabeligt undersøgt, hvorfor der i stedet kan anvendes funktionelle øvelser som et resultatmål for interventionen. Her skal der dog foreligge en ensartet testning for at gøre målemetoden reproducerbar. For at højne dette studies interne validitet blev målemetodernes udførelse og opstilling derfor standardiseret. Derudover var det samme terapeut, der gennemførte testbatteri og 5RM test, så de fremkomne resultatmål kan sammenlignes (37). Valget af målemetoderne i dette studie blev valgt for at få et udtryk for deltagernes ankelinstabilitet og samtidig være idræts- 47

48 specifikke, således det var overførbart til deltagernes idrætsgren samt deltagernes mål for interventionen (2). Testbatteriet blev opstillet med funktionelle øvelser ud fra tidligere studier, hvor Kipp et al. fra 2012 (36), anvendte et bens landing som en funktionel øvelse til at belyse anklens bevægelse hos personer med- og uden ankelinstabilitet. I et andet studie af Sekir et al. fra 2008 (17) blev et funktionelt testbatteri fundet reliabelt til atleter med FAI. Studiet viste bl.a. en høj interclass korrelation ved et bens stand (17). Ovenstående studier er udarbejdet til atleter, hvorfor studiernes test er overførbare til dette studies målgruppe, men da der ikke ligger en detaljeret testmanuel til vurdering af testene, falder studiernes reliabilitet. Der blev derfor kun hentet inspiration fra ovenstående studier til opsættelse af eget testbatteri. VAS ankelinstabilitet blev anvendt som et resultatmål for at få et udtryk for deltagernes subjektive vurdering af FAI. I et studie af Hiller et al. fra 2006 (39) inkluderes VAS, som et måleredskab til at få et mål for den oplevede ankelinstabilitet. VAS er fundet validt og reliabelt til vurdering af smerte (40) og giver mulighed for at graduere et svar på en visuel skala, som er mere anvendelig end en konstatering af om smerten er tilstede eller ej. Til vurdering af ankelinstabilitet, er VAS ikke fundet validt og reliabelt, men da Freeman (15) definerer, at FAI bedst angives som en personens subjektiv oplevelse af, at anklen giver efter, er VAS anvendt som resultatmål. Det anbefales samtidig, at patientrapportede resultatmål er det bedste til at måle ændringer i ankelfunktion (16). Flere studier har anvendt spørgeskemaer som et udtryk for ankelinstabilitet (39,41,42). I studiet af Hiller et al. (39) blev et standardiseret spørgeskema testet validt og reliabelt til at vurdere graden af FAI. Spørgeskemaet er dog kun udarbejdet på engelsk, hvorfor det ikke blev anvendt som et resultatmål til deltagerne i dette studie, da det kan være usikkert om deltagerne forstår spørgsmålene. VAS er afhængig af det stillede spørgsmål, hvorfor brug af skalaen er grundlæggende for resultatmålet. I dette studie skulle deltagerne angive deres ankelinstabilitet ud fra spørgsmålet Angiv på nedenstående skala i hvilken grad din ankel føles instabil?. Hvortil valget af de anvendte termer for hver ende af 100 mm. stregen blev overvejet, da termerne har betydning for resultatmålet og om der reelt svares på det spørgsmål, der stilles. Termerne slet ikke instabil og meget instabil blev derfor opsat som yderpunkter for spørgsmålet, for at deltagerne kan angive graden af ankelinstabilitet. Deltagerdagbøgerne blev indhentet løbende med det ønske at få oplysninger om deltagernes oplevelse af interventionen som eventuelle ændringer af ankelinstabiliteten, for at justere interventionen individuelt. 48

49 Deltagerdagbøgerne indeholdte specifikke spørgsmål, som resulterede i korte og konkrete svar, hvortil mere åbne spørgsmål kunne have givet en mere fyldestgørende besvarelse om interventionens indvirkning på deltagernes ankelinstabilitet. For at måle deltagernes muskelstyrke af mm. peronei, blev det valgt at benytte 5RM test, trods 1RM test er testet mere valid og reliabelt (37,43). For at højne den interne validitet under RM-målingen blev der lavet en standardiserede procedure, således udgangsstilling og opsætning er den samme hver gang. Vi har forsøgt at minimere bias ved at undlade omregningen fra 1RM til 5RM idet 5RM anvendes som udtryk for den maksimale muskelstyrke (37). Ydermere har vi ikke kunne måle en nøjagtig 5RM, eftersom maskinens vægtinterval er med stor variation. Derfor blev der anvendt et kilos vægtskiver, for mere præcist at kunne ramme deltagernes 5RM. Dette betyder der vil være et interval på et kilo når der laves RM-måling. Derudover er vi opmærksomme på dag til dag variationer hos deltagerne. Interventionen indeholdt fire sæt af fem gentagelser med en belastning på 5RM med fokus på excentrisk fase, som skulle vare mere end fire sekunder (23). Et studie af Rønnestad et al. fra 2012 (21), fandt øget muskel styrke ved brug af tung styrketræning, hvor der blev udført 3-10 RM i tre til fem sæt. Interventionen tog udgangspunkt i studiet, da de fandt en øget styrkefremgang. En belastning på 5RM blev desuden valgt for at påvirke den neurale aktivitet og opnå øget hypertrofi. Tilsvarende vil der være opnået samme effekt ved anvendelsen af 3-10RM, men da der rådes til at træne med 80% af 1RM, blev 5RM valgt (11). 6.3 Resultatdiskussion Valget af interventionen blev foretaget på baggrund af en metaanlayse fra 2009 af Brent et al. (13) der konkluderede, at svag muskulatur er associeret med FAI, hvorfor vi havde en formodning om, at tung styrketræning kan være et supplement til et genoptræningsforløb til personer med ankelinstabilitet. Da der ikke er fundet megen evidens, som understøtter dette, sænkes den eksterne validitet. Vi fandt det derfor interessant at undersøge, da 10-14% fortsat har gener efter et år, trods de har gennemgået et genoptræningsforløb, hvorfor vores opfattelse er, at der er manglende tiltag til behandling af ankelinstabilitet (9,24). De to deltagere opnåede begge en styrkefremgang af mm. peronei på henholdsvis 47 % for Ida og 30 % for Jacob, hvilket stemmer overens med teorien om en forventet styrkefremgang på % over seks uger (24). Et studie af Aagaard et al. fra 2002 (22) fandt, at tung styrketræning forbedre muskelaktiviteten, hvilket kan skyldes en øget neural aktivitet. Denne 49

50 styrkefremgang understøttes i tidligere studier af Brent et al. fra 2012 (10) og Docherty et al. fra 1998 (14), der viste en fremgang af muskelstyrken hos personer med FAI over en seks ugers interventionsperiode ved brug af træningselastikker (Thera-Band). Det må derfor formodes, at det observerede resultat skyldes, at tung styrketræning forbedre den neurale aktivitet, hvormed muskelaktiviteten af mm. peronei forbedres. Testbatteriet består af funktionelle øvelser, som både har betydning for muskelstyrke og proprioception. Studiet af Brent et al. (10) viste, at styrketræning for anklen øgede styrken, men forbedrede ikke proprioceptionen. På baggrund af dette formodes det, at det fremkomne resultatmål skyldes den forbedret muskelstyrke. Det kan diskuteres om resultatmålet for et bens stand kun er et udtryk for proprioceptionen, hvorfor der i dette studie ikke ses nogen betydelig fremgang for denne test. Derimod viser landing efter afsæt en fremgang, som kan være forårsaget af, at muskulaturen har større betydning i en dynamisk øvelse. I ovenstående to øvelser ses, at deltagerne scorer lavere på skadet ankel, som kan skyldes nedsat muskelaktivering. Et studie af Mitchell et al. fra 2008 (18) fandt, at personer med FAI havde langsommere reaktionstid i mm. peronei. Nedsat aktivering af mm. peronei understøttes i et tidligere studie af Santilli et al. fra 2005 (19), der fandt en signifikant nedsat aktivitet af m. peroneus longus efter en ankeldistorsion. Det formodes derfor, at deltagernes forskel på skadet og ikke-skadet ankel i testbatteriet skyldes, at mm. peroneis aktivering bliver nedsat efter en ankeldistorsion. En udfordring ved testbatteriet er, at det kan være vanskeligt at være objektiv ved vurdering af testene, grundet terapeuternes interesse i, at deltagerne opnår en fremgang, selvom det ønskes at tilgangen til resultatmålene er objektive. I VAS ankelinstabilitet reduceres graden af ankelinstabilitet hos Ida, hvilket stemmer overens med hendes udtagelser fra interventionen og deltagerdagbøger. Det overvejes om resultatmålet er blevet påvirket af deltagernes indsigt i studiet fra samtykkeerklæringen, som derved har, kunne påvirke resultatet i positiv retning mod studiets forventninger. Derudover kan deltagerne påvirke resultatet ved at sammenligne med tidligere angivelser. Jacob angiver, at han har fået en bedre stabilitet af anklen, men det stemmer ikke overens med VAS ankelinstabilitet. Dette kan skyldes, at Jacob er begyndt at springe mere til gymnastik og udføre landing på en hård måtte, som stiller større krav til anklens stabilitet. Det er uvist om resultatmålet skyldes selve interventionen eller deltagernes ændrede aktivitetsniveau. 50

51 Perspektivering 51

52 7.0 Perspektivering I dette studie blev muskelstyrken af mm. peronei forbedret ved tung styrketræning til gymnaster med unilateral ankelinstabilitet. På baggrund af resultatmålene og den indsamlede empiri, er der en sandsynlighed for, at andre atleter med tilsvarende ankelinstabilitet kan opnå lignende styrkefremgang. Dog er der behov for yderligere forskning på området, da dette studies interventionsforløb ikke kan generaliseres. Interventionen blev tilrettelagt individuelt, selvom målet var at træne med en belastning på 5RM. Styrketræning blev således udført efter de samme grundprincipper, men alligevel var træningen ikke ens, da der er tale om to individuelle deltagere. Det er sandsynligt, at grundprincipper for denne styrketræning kan overføres til andre atleter, men træningen må individualiseres således, at den enkelte deltageres mål og behov tilgodeses. Til fremtidig forskning vil det være hensigtsmæssigt at udarbejdede et dansk standardiseret spørgeskema. Formålet vil være at sikre forståelsen af spørgeskemaet og gøre det anvendeligt til danske fysioterapeuter, da selvrapporterede resultatmål, er fundet at være den bedste til personer med FAI (16). Ydermere vil udarbejdelse af et reliabelt testbatteri på dansk være interessant for at få et objektiv resultatmål af FAI. Til udarbejdelsen kan der tages udgangspunkt i studiet af Sekir et al. fra 2008 (17), som blev testet reliabelt. Der er dog behov for yderligere udarbejdelse af en detaljeret testmanual samt behov for lettere tilgængelige redskaber til brug i den fysioterapeutiske praksis. 52

53 8.0 Referencer (1) Sundhedsstyrelsen. Sport uden skader [ ] Lokaliseret på: (2) Hansen TI., Krogsgaard MR. Idrætsskadebogen. 1. udg. 1. oplag. København: FADL s forlag; s. 43, 120, (3) Statens Institut for Folkesundhed. [ ] Lokaliseret på: (4) DGI s medlemstal [ ] Lokaliseret på: og tal/medlemstal.aspx (5) DIF Medlemstal i tal [ ] Lokaliseret på: (6) Hertling D. Kessler RM. Management of common musculoskeletal disorders. Physical therapy principles and methods. 4. udg. Lippincott Williams & Wilkins; s (7) Schulze S. Schroeder TV. Basisbog i sygdomslære. 2. udg. Munskgaard Danmark; S (8) Krogsgaard MR. Rheinlænder P. Larsen AE. Ortopædkirurgi for ergoterapeuter og fysioterapeuter. 1. udg. 1. oplag. København: Munksgaard Danmark; s (9) Remvig L. Johannsen FE. Pedersen KC. Petersen K. Lærebog i muskuloskeletal medicin. 1. udg. 1. oplag. København: Munksgaard Danmark; s , (10) Smith BI. Docherty CL. Simon J. Klossner J. Schrader J. Ankle strength and force sense after a progressive, 6-week strength-training program in people with functional ankle instability. Journal of Athletic Training Jan; 47(3): (11) Bojsen-Møller J. Løvind-Andersen J. Olsen S. Trolle M. Zacho M. Aagaard P. Styrketræning. 2. udg. 2. oplag. Danmarks idræts forbund; Kap (12) Bojsen-Møller F. Bevægeapparatets anatomi. 12. udg. 10. oplag. København: Munksgaard Danmark; Kap (13) Brent AL. Shelley LW. De la Motte SJ. Scott RE. Concentric evertor strength differences and functional ankle instability: a meta-analysis. Journal of athletic training. 2009; 44(6):

54 (14) Docherty CL. Moore JH. Arnold BL. Effects of strength training on strength development and joint position sense in functionally unstable ankles. Journal of athletic training Oct; 33(4): (15) Freeman R. Instability of foot after injuries to the lateral ligament of the ankle. London, England 1965; nov. (16) Bandholm T. Ankeldistorsion. [ ] Lokaliseret på: /Distorsion_FFI.pdf (17) Sekir U. Yildiz Y. Hazneci B. Ors F. Saka T. Aydin T. Reliability of a functional test battery evaluating functionality, proprioception, and strength in recreational athletes with functional ankle instability. European journal of physical and rehabilitation medicine 2008 Dec; 44(4): (18) Mitchell A. Dyson R. Hale T. Abraham C. Biomechanics of Ankle Instability. Part 1. Medicine & Science in Sports & Exercise 2008 Aug [cited 2013 May 31];40(8): (19) Santilli V. Frascarelli MA. Paoloni M. Frascarelli F. Camerota F. Natale L De. et al. Peroneus longus muscle activation pattern during gait cycle in athletes affected by functional ankle instability. The american journal of sports medicine. 2005;Vol. 33, N: (20) Beyer N. Lund H. Klinge K. Træning i forebyggelse, behandling og rehabilitering. 2. udg. 2. oplag. København: Munksgaard Danmark; S (21) Rønnestad BR. Kojedal O. Losnegard T. Kvamme B. Raastad T. Effect of heavy strength training on muscle thickness, strength, jump performance, and endurance performance in well-trained Nordic Combined athletes. European journal of applied physiology Jun; 112(6): (22) Aagaard P. Simonsen EB. Andersen JL. Magnusson P. Dyhre-Poulsen P. Increased rate of force development and neural drive of human skeletal muscle following resistance training. Journal of applied physiology Oct; 93(4): (23) Aagaard M. Fitness og styrketræning - øvelser, programmer og metoder. 3. udg. oplag 1.; Kap. 4 og 5 (24) Johannsen F. Idrætsskader - Undersøgelse og behandling i praksis [ ] Lokaliseret på: (25) Launsø L. Olsen L. Rieper O. Forskning om og med mennesker. Forskningstyper og forskningsmetoder i samfundsforskning. 6. udg. Nyt nordisk forlag, Arnold Busch;

55 (26) Linde N. Borg J. Lærebog i massage. Manuel vævsbehandling for fysioterapeuter. 2. udg. 1. oplag. København: Munksgaard Danmark; s (27) Albert H. Hovmand B. Lund H. Winkel A. Sørensen LV. Case rapport en grundbog i praksisformidling. 1. udg. 1. oplag. København: Munksgaard Danmark; s , 31-40, (28) Birkler J. Videnskabsteori en grundbog. 1. udgave. 6. oplag. København: Munksgaard Danmark; s (29) Sundhedsstyrelsen. Litteraturvurdering [ ]. Lokaliseret på: og kvalitet/evidens og metode/litteraturvurdering.aspx (30) Hingebjerg P. Pallesen H. Riis B. Den fysioterapeutiske undersøgelse. [ ]. Lokaliseret på: %20undersøgelse.pdf s. 58 (31) Ledmåling af ankel - Danske fysioterapeuter [15.04]. Lokaliseret på: (32) Menadue C. Raymond J. Kilbreath SL. Refshauge KM. Adams R. Reliability of two goniometric methods of measuring active inversion and eversion range of motion at the ankle. BMC musculoskeletal disorders Jan; 7:60. (33) Schwarz NA. Kovaleski JE. Heitman RJ. Gurchiek LR. Gubler-Hanna C. Arthrometric measurement of ankle-complex motion: normative values. Journal of athletic training. 2011;46(2): (34) Lund H. Bjørnlund IB. Sjöberg NE. Basisbog i fysioterapi. 1. udg. København: Munksgaard Danmark; s. 145, 253 (35) Remvig L. Johannsen F. Korsgaard J. Lærebog i manuelle teknikker. 1. udg. København: Munksgaard Danmark; S. 455 (36) Kipp K. Palmieri-Smith RM. Principal component based analysis of biomechanical intertrial variability in individuals with chronic ankle instability. Clinical biomechanics (Bristol, Avon) Elsevier Ltd; 2012 Aug ; 27(7): (37) RM-testmanual [ ]. Lokaliseret på: (38) Schibye B. Klausen K. Menneskets fysiologi. Hvile og arbejde. 2. udg. oplag 4. København: FADL s forlag; s

56 (39) Hiller CE. Refshauge KM. Bundy AC. Herbert RD. Kilbreath SL. The Cumberland ankle instability tool: a report of validity and reliability testing. Archives of physical medicine and rehabilitation Sep ;87(9): (40) Visuel analog skala, VAS [ ]. Lokaliseret på: (41) Eechaute C. Vaes P. Van Aerschot L. Asman S. Duquet W. The clinimetric qualities of patient-assessed instruments for measuring chronic ankle instability: a systematic review. BMC musculoskeletal disorders Jan ;8:6. (42) Hale SA. Hertel J. Reliability and sensitivity of the foot and ankle disability index in subjects with chronic ankle instability. Journal of athletic training Mar;40(1): (43) Reynolds J. Gordon T. Robergs R. Prediction of one repetition maximum strength from mulitple repetition maximum testing and anthropometry

57 10.0 Bilag 10.1 Bilag 1: Søgematrix Søgematrix fra Pubmed, som del af en fuld søgning. Søgning 2: Søgning 3: 57

58 10.2 Bilag 2: Søgehistorier Søgning 1 Søgning 2. Søgning 3 58