Pharynx. Anatomi. Pharyngitis acuta. Definition: Akut inflammation af slimhinden i oropharynx

Transkript

1 Pharynx Tejs Ehlers Klug Overlæge, klinisk lektor Øre-, næse- og halsafd, Aarhus Universitetshospital Anatomi Pharyngitis acuta Definition: Akut inflammation af slimhinden i oropharynx Incidens: Ukendt, men der laves 1,2 mill. step-a tests om året i Danmark

2 Pharyngitis acuta Årsager: Virus: Rhino-, adeno-, parainfluenza-, coxackie-, echo-, EBV, CMV, HIV Bakterier: Streptococcer Non-infektiøse: Tør luft, rygning, reflux Pharyngitis acuta Symptomer: Kradsende ruhedsfornemmelse i svælget Synkesmerter Let feber, hovedpine, almen utilpashed Hoste, slim Objektivt: Hyperæmi Ømme lymfeknuder Pharyngitis acuta Diagnostik: Centors kriterier: Feber >38,5 o C Tonsil-belægninger Øm angulær lymfadenit Fravær af hoste Strep A test (ved 3-4 Centors kriterier) Ingen / penicillin Symptomlindrende Afholdenhed fra tobak

3 Pharyngitis chronica Definition: Langvarigt ubehag i pharynx Prævalens: 1-2% af befolkningen Årsager: Recidiverende akutte pharyngitter Mundrespiration Allergi Tobak og alkohol Efter tonsillektomi Fonasteni (primær / sekundær) Tumor DM, uræmi Pharyngitis chronica Symptomer: Ubehag i svælget: Tørhed, kradsen, svien, brænden, globulus Objektivt: Hypertrofisk: Røde lymfatiske ansamlinger i slimhinden og øget sekret Atrofisk: Tør slimhinde med gulbrune skorper Pharyngitis chronica Afhængig af ætiologi Udelukke tumor og alvorlig medicinsk sygdom

4 Case 1 17 årig mand Anamnese: Synkesmerter 5 dage Feber (39,5 o C) Almen utilpashed Strep A neg. Objektivt: Dårlig almentilstand Føtor ex ore Hævede, røde og belagte tonsiller Øm angulær lymfadenit Case 1 Paraklinisk: CRP: 35 Leukocytter: 13,7 Neutrofile: 4,66 Lymfocytter: 8,22* Monospot: 0 * atypiske Case 1 Diagnose: Mononucleose Analgetika Væske Antibiotika: Ingen Penicillin (ikke ampicillin!) Metronidazol

5 Tonsillitis acuta Definition: Akut inflammation af tonsiller og deres omgivelser Incidens: Ukendt, men der laves 1,2 mill. step-a tests om året i Danmark hvoraf er pos. Tonsillitis acuta Årsager: Streptococcer gr. A Streptococcer gr. C/G A. Hæmolyticum Fusobacterium necrophorum Virus: EBV, Adeno, influenza, parainfluenza m.fl. Corynebacterium difteriae Agranulocytose Akut leukæmi Tonsillitis acuta Symptomer: Synkesmerter Synkebesvær Feber Hovedpine Almen utilpashed Otalgi Grødet tale

6 Tonsillitis acuta Objektivt: Tonsilhypertrofi og hyperæmi Belægninger Føtor ex ore Øm lymfadenit Tonsillitis acuta Diagnostik: Centors kriterier: Feber >38,5 o C Tonsil-belægninger Øm angulær lymfadenit Fravær af hoste Strep A test (ved 3-4 Centors kriterier) Blodprøve (mononuclose) Overfladepodning Tonsillitis acuta Penicillin Pos Strep A-test 3-4 Centers kriterier og år Alment påvirket Manglende bedring efter 3-5 dage Analgetika: PCM, NSAID Væske, blød kost

7 Tonsillitis acuta Komplikationer: Suppurative: Abscessus peritonsillaris Abscessus para- og retropharyngealis Immunologiske: Febris reumatica Glomerulonephritis acuta Lemierre s syndrom Abscessus peritonsillaris Infektionen breder sig ud i det løse bindevæv, der ligger imellem tonsilkapslen og svælgmuskulaturen Hyppigst lokaliseret omkring øverste tonsilpol Abscessus peritonsillaris Incidens: ca pr år i Danmark Årsager: F. necrophorum Streptococcer gr A Streptococcer gr C / G EBV

8 Abscessus peritonsillaris Symptomer: Synkesmerter - énsidige Synkebesvær Feber Hovedpine Almen utilpashed Otalgi Grødet tale Trismus! Abscessus peritonsillaris Objektivt: Oropharyngeal asymmetri: Hævelse, rødme og induration af peritonsillære væv Tonsillen forskudt medialt (og evt. inferiort) Peritonsillitis acuta en overgangsfase Abscessus peritonsillaris Diagnostik: Peritonsillær palpation med spatel Prøveaspiration Aspiration + incision + penicillin Akut tonsillektomi < 20 år Tidligere PTA, recidiverende tonsillitis

9 Abscessus parapharyngealis Definition: Absces lateralt for m. constrictor pharyngis Årsag: Spredning fra tonsil, visdomstand eller suppurerende lymfeknude Incidens: ca. 40 / år i Danmark Objektivt: Hævelse, forskydning af laterale svælgvæg Øm hævelse udvendig på hals Abscessus parapharyngealis Akut tonsillektomi med spaltning af pharynxvæggen Penicillin i.v. + metronidazol Komplikationer: Sænkningsabsces til mediastinum (langs karskeden) V. jugularis interna trombophlebitis Lemierres syndrom Ca. 5 årligt i DK Spredning af Fusobacterium necrophorum Trombose af v. jugularis interna Septiske embolier til lunger, knogler mv. Septisk shock UL / CT hals Bloddyrkning Penicillin og metronidazol i.v.

10 Tonsillektomi I generel anæstesi Mundgag Tonsillen trækkes medialt Incision ved forreste ganebue Stump dissektion Tonsillektomi Indikationer: Rec. akut tonsillitis (>4 tilfælde / år i 2 år) Hypertrofiske tonsiller med mekaniske gener Abscessus peritonsillaris Mistanke om tonsiltumor Kronisk tonsillitis (irritation, proppe, føtor) Tonsilsten IgA nefropati Hyperinflammatorisk syndrom Case 2 66 årig mand 3 år udfyldning angulært på venstre side af halsen ½ år tiltagende kartoffeltale Føtor ex ore Tobak: Aldrig-ryger Alkohol: ½ fl. vin dagligt

11 Case 2 Indlægges akut (med. afd.): Træthed, Svimmelhed Hjertebanken Almen utilpashed Melæna Paraklinisk: Hb 3,8 Ingen halsondt, synkesmerter, dyspnø eller fejlsynkning! Case 2 Case 2 Supplerende objektivt: Angulært venstre side af halsen: 5 x 4 cm hård, uøm og fikseret tumor Forstørrede lymfeknuder på højre side af halsen

12 Hoved-halscancer overblik Mundhule: 310 Oropharynx: 300 Larynx: 260 Thyreoidea: 140 Hypopharynx: 80 Spytkirtel: 50 Næse-bihule: 35 Rhinopharynx: 25 Trachea, oesophagus, lymfomer, sarkomer m.fl. I alt: ca pr år i DK Oropharynxcancer Epidemiologi: 300 pr. år (stigende) Mænd 75% Ætiologi: Tobak Alkohol HPV Oropharynxcancer HPV: Type 16 og 18 Risiko stigende med antal seksualpartnere og oral praktik 50-80% Yngre Tidligere lymfeknudemetastaser Bedre overlevelse

13 Oropharynxcancer Lokalisation Tonsiller Tungebasis Bløde gane Typer: 70% planocellulære carcinomer 30% lymfomer Oropharynxcancer Symptomer: Smerter Synkeproblemer Nedsat gabeevne Blødning Klumpfornemmelse Fund: Fast, øm, fikseret tumor / sår Lymfeknude på hals Oropharynxcancer Udredning: Inspektion Palpation af tonsillejer, tungebasis Biopsi / tonsillektomi Billeddiagnostik: MR /CT hals Røntgen thorax

14 Oropharynxcancer Stråleterapi Prognose: 5 års overlevelse: 30-60% Hoved-halscancer Anatomi: Lymfom Næse-bihule Cavum oris Pharynx Rhinopharynx Larynx Supraglottis Glottis Subglottis Thyreoidea Trachea Oropharynx Hypopharynx Esophagus 41 Hypopharynxcancer Epidemiologi: 80 pr år Mænd 75% Planocellulære carcinomer Ætiologi: Tobak Alkohol

15 Hypopharynxcancer Symptomer og fund: Smerter Synkebesvær Respirationsbesvær Blødning Hæshed Vægttab Hypopharynxcancer Udredning: Direkte skopi Biopsi Billeddiagnostik: CT / MR hals Røntgen thorax Stråleterapi Hypopharynxcancer Prognose: 5 års overlevelse: 20%

16 Hoved-halscancer Anatomi: Næse-bihule Cavum oris Larynx Supraglottis Glottis Subglottis Trachea Thyreoidea Pharynx Rhinopharynx Oropharynx Hypopharynx Esophagus 46 Rhinopharynxcancer Epidemiologi: 25 pr år Mænd 75% Hyppigt unge Histologi /ætiologi: Keratiniseret type Tobak og alkohol Non-keratiniseret type EBV, genetik, miljø Rhinopharynxcancer Symptomer og fund: Knude på halsen Énsidig hørenedsættelse Tinnitus Nasalstenose Snøvlet tale Næseblødning Hovedpine Kranienerveudfald

17 Rhinopharynxcancer Udredning: Endoskopi Biopsi Billeddiagnostik: MR hals Røntgen thorax Stråleterapi Kemoterapi Rhinopharynxcancer Prognose: 5 års overlevelse: 60% Case 3 4 årig pige Symptomer: Tiltagende over 4 måneder: Snorken Mund-respiration og snøvlen Hørenedsættelse Gentagne forkølelser

18 Case 3 Objektivt: Cavum oris: Normale forhold Anterior rhinoskopi: Klart sekret Lytteprøve: Nedsat luft gennem begge nares Hals: Multiple små lymfeknuder Case 3 Hvad fejler patienten? Vegetationes adenoides Definition: Udtalt hyperplasi med eller uden infektion af det lymfoide væv i tonsilla pharyngea i loftet og på bagvæggen af rhinopharynx Incidens: operationer pr år i Danmark

19 Adenotomi Ofte kombineret med tubulation og / eller tonsillektomi Indikationer: Nasalstenose SOM Kontraindikationer Ganespalte Ganesejlsparese Komplikationer: Åbent snøvl Angiofibroma rhinopharyngis Benign, sjælden, drenge års alderen Symptomer: Nasalstenose Hørenedsættelse (konduktivt) Epistaxis Objektivt: Nasal endoskopi: Puklet, grårød tumor Snorken Hyppighed: Ca. 50% snorker Mænd hyppigere end kvinder Stigende med alderen Årsag: Muskelafslapning i tunge, gane og uvula Diagnostik: Søvnmonitorering

20 Snorken Vægtreduktion Lejring Undgå alkohol og relakserende medikamina Snorkeskinne CPAP Sjældent septumplastik, UPPP Obstruktiv søvnapnø Definition: Ophør af luftflow, men fortsat thoraxbevægelser Prævalens: Mænd 4%, kvinder 2% - stigende med alderen Obstruktiv søvnapnø Symptomer: Ved søvn: Urolighed, opvågninger, refluks, nykturi I vågen tilstand: Træthed, koncentrationsbesvær, irritabilitet, depression Komplikationer: Trafik- og arbejdsulykker, hypertension, hjertehypertrofi og -infarkt, cerebralt infarkt, DM, impotens

21 Obstruktiv søvnapns vnapnø Undersøgelser: Søvnmonitorering TSH EKG CPAP Sjældent tonsillektomi