Undersøgelse af patientoplevede fejl og personalets håndtering heraf

Transkript

1 Undersøgelse af patientoplevede fejl og personalets håndtering heraf Sammenfatning Hele 36% af de inkluderede patienter oplevede fejl eller havde negative oplevelser under indlæggelsen. Hyppigst var unødig ventetid eller fejl i forbindelse med plejen. Selvom fejlene ud fra en sundhedsfaglig betragtning ofte ikke var alvorlige, tilkendegav patienterne alligevel, at de havde oplevet frustration, ubehag og utryghed i forbindelse med fejlene, og at flere efterfølgende havde mén. Mange fejl var ikke kendt af personalet. I de tilfælde, hvor personalet havde kendskab til fejlene, var bevist handling, yderligere information, omsorg og muligheden for at tale hændelsen igennem, afgørende for om patienten mente, at personalet håndterede hændelsen godt. Patienter med negative oplevelser havde ikke i samme grad tillid til behandlingen som patienter uden negative oplevelser. Det samme gjorde sig gældende for det samlede indtryk af indlæggelsen. Her havde patienter med negative oplevelser ikke så ofte et virkelig godt indtryk af indlæggelsen som patienter uden negative oplevelser. Baggrund I den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser (LUP) for 2009 indgår der spørgsmål om, hvorvidt patienten under indlæggelse eller ambulant behandlingsforløb har oplevet fejl. Samtidig indgår spørgsmålet om, hvordan personalet efterfølgende tager hånd om eventuelle fejl. En gennemgang af s LUP-resultater for 2009 viser, at 12% af de indlagte patienter oplever fejl under indlæggelsen. Samtidig vurderer 28% af de patienter, der oplever fejl, at personalet håndterer disse fejl dårligt eller virkelig dårligt. Resultaterne i LUP en er tankevækkende og bør give anledning til at undersøge patientoplevede fejl nærmere. Hvad forstår patienterne ved fejl, og hvordan ønsker de, at det sundhedsfaglige personale håndterer disse fejl? I Danmark er der kultur for, at fejl anvendes i forskellige læringssammenhænge. Utilsigtede hændelser, der dækker over ikke-tilstræbte begivenheder, der medfører skade eller risiko for patienten som følge af sundhedsvæsenets handlinger eller mangel på handlinger 1, rapporteres i et støt stigende antal til Dansk 1 Side 1 af 11

2 Patientsikkerheds Database. Alle hændelser er genstand for en gennemgang sådan, at lignende hændelser fremadrettet kan undgås. Vi ved fra en undersøgelse fra Rigshospitalet i , at der er dårlig overensstemmelse mellem, både hvad patienter og sundhedsfaglige personale oplever som fejl/utilsigtede hændelser og hvor alvorlige fejlene er. Vi ved også, at patienter kan udtrykke stor tilfredshed med et behandlingsforløb selvom de har haft negative oplevelser undervejs også oplevelser, der dækker over faglige kvalitetsbrist 3. Disse faktorer; uoverensstemmelser mellem type og alvorlighed af fejl og paradokset: at være tilfreds selvom man har haft negative oplevelser, kan vanskeliggøre det sundhedsfaglige personales forståelse for hvad fejl er. Det kan være svært at erkende, at der er opstået, hvad patienterne opfatter som fejl, og dermed håndtere fejlen på en for patienten hensigtsmæssig måde. Formålet med undersøgelsen er at give det sundhedsfaglige personale indsigt i hvad patientoplevede fejl er og hvordan de opleves af patienten. Denne indsigt skal hjælpe det sundhedsfaglige personale til, i videst muligt omfang, at minimere patientoplevede fejl og dernæst at forbedre håndteringen af dem sådan, at en høj patientoplevede kvalitet sikres. Materiale og metode I undersøgelsen deltog patienter indlagt på urinvejskirurgisk sengeafdeling U, medicinsk sengeafsnit M1 og barselsafsnittet H3. Inklusionsperioden var 4-5 uger i foråret 2010 (U/H3 uge 16-20, M1 uge 16-21). Patienterne inkluderedes på baggrund af følgende faktorer: Patienten skulle være indlagt minimum 1 døgn Patienten skulle udskrives til eget hjem Patienten - eller dennes ægtefælle (eller tilsvarende) - skulle af afdelingen være vurderet egnet til deltagelse i telefoninterview. Det vil sige, at patienten/den pårørende skulle være sprogligt og mentalt kapable til at deltage. Afdelingerne forsynede ugentligt Kvalitet og Udvikling med lister over patienter, der opfyldte inklusionskriterierne. Listen indeholdte oplysninger om navn, fødselsdato, adresse, telefonnummer, indlæggelsesdato og udskrivelsesdato. Kvalitet og 2 To sider samme sag. Patienters oplevelser af fejl under indlæggelse og patientjournalers oplysninger om utilsigtede hændelser. Enhed for Brugerundersøgelser, Københavns Amt, Williams B, Coyle J, Healy D. The meaning of patient satisfaction: an explanation of high reported levels. Soc Sci Med Nov;47(9): Side 2 af 11

3 Udvikling sendte et brev (bilag 1) til alle patienter med oplysninger om undersøgelsen. Efterfølgende ringede medarbejdere fra Kvalitet og Udvikling til patienterne og foretog et semistruktureret interview. Interviewguiden, som er identisk med den, der blev anvendt i undersøgelsen fra Rigshospitalet i 2006, fremgår af bilag 2. Opringningerne blev foretaget frem til og med uge 26. I følgebrev og interview blev der lagt op til en bred definition på begrebet fejl hen i retning af negative oplevelser. Alvorligheden af negative oplevelser var afgørende for inklusion/eksklusion. Ved databearbejdningen inkluderedes negative oplevelser, der af patienten selv blev opfattet som mere eller mindre alvorlige. Oplevelser, der af patienten vurderedes som slet ikke alvorlige, ekskluderedes. I rapporten optræder begrebet patientoplevede fejl synonymt med negative oplevelser og negative hændelser. Resultater Der blev indledningsvist inkluderet i alt 214 patienter. Der blev gennemført 135 telefoninterviews. Otte patienter ønskede ikke at deltage. Det var ikke muligt at få fat i 71 patienter. Af de 135 interviewede patienter oplyste 49 (36%) at have oplevet mere eller mindre alvorlige fejl og mangler. Af disse oplevede 39% mere end én fejl. I alt er der identificeret 96 patientoplevede fejl. Fordeling af patienter (antal interviewede og antal med negative oplevelser) og andel af fejl per afdeling fremgår af tabel 1. Tabel 1 Antal patienter og andel af fejl per afdeling Afdeling Antal interviewede Antal patienter med Fejlprocent patienter negative oplevelser Barsel, H % Medicinsk, M % Urinvejskirurgisk, U % De 72 interviewede kvinder fra H3 repræsenterer mere end halvdelen af alle deltagere (53%). De interviewede fra M1 og U repræsenterer henholdsvis 35% og 12% af de totale antal deltagere. Svarprocenten var henholdsvis 56%, 67% og 75% for H3, M1 og U. Seks patienter (12%) oplevede, hvad de selv betragtede som meget alvorlige fejl. Tyve patienter (41%) oplevede alvorlige fejl, mens 23 patienter (47%) oplevede mindre alvorlige fejl. Side 3 af 11

4 Der er i det efter følgende præsenteret fem cases. I disse fremgår typiske fejl, typiske konsekvenser og mén og typiske beskrivelser af, hvordan personalet håndterede fejlene. Alle 49 inkluderede patienters beretninger fremgår af bilag 3. Case nr. 1 Patient på 63 år indlagt på U. Patienten var meget tilfreds med indlæggelsen, men nævnte alligevel eksempler på mindre alvorlige fejl. Patienten var ved forundersøgelsen blevet lovet proteindrik, men fik kun dette én gang. Patienten følte selv, han skulle holde styr på tingene, hvilket han ikke havde meget overskud til lige efter operationen. Senere oplevede patienten ved en indlæggelse pga. infektion, at han selv skulle sikre sig, at der blev taget temperatur. Patienten har ikke gjort personalet bekendt med fejlene, som han mente var en følge af, at personalet havde meget travlt. Patienten oplevede ikke, at der var negative konsekvenser på grund af fejlene og havde heller ingen mén ved tidspunktet for interview. Patienten havde i høj grad tillid til behandlingen og plejen og havde et virkelig godt indtryk af indlæggelsen. De patientoplevede fejl drejede sig hovedsagligt om unødig ventetid og fejl i forbindelse med pleje. Fordelingen af patientoplevede fejl fremgår af tabel 2. Tabel 2 Områder inden for hvilket patienterne oplevede fejl Område Procent Unødig ventetid 23 Fejl i forbindelse med plejen 20 Forkert behandling / forkert medicin 14 Manglende information / dårlig kommunikation 12 Fejl i forbindelse med undersøgelser 9 Infektion 6 Andet* 16 *Administration, planlægning og kontinuitet, fald, kost, teknisk udstyr. De hyppigste konsekvenser af de oplevede fejl var frustration, ubehag og utryghed i situationen (64%). I syv patientforløb (16%) ledte fejl til forlænget indlæggelse, genindlæggelse eller ekstra ambulant behandling. I 18% af tilfældene var der ingen negative konsekveners af de negative oplevelser. Side 4 af 11

5 Case nr. 2 Patient på 78 år, indlagt på M1. Patienten havde flere negative oplevelser i forbindelse med plejen. Patienten oplevede gentagne gange, at den hjælp der blev ydet var upersonlig og uden omsorg. Samtidig oplevede patienten en afvisende holdning ved efterspørgsel af hjælp. Sygeplejersken kommer ind om morgenen og spørger om patienterne har sovet godt. Èn svarer bekræftende og sygeplejersken forlader stuen. Hun venter ikke på reaktion fra de øvrige patienter. Dette gentages hver morgen. Patienten gjorde personalet opmærksom på, at en med-patient på stuen frøs. Personalet hentede et tæppe, der uden kommentarer blev lagt over den frysende patients dyne. Patienten var i bad og opdagede, at hun manglede rene trusser. Hun spurgte en medarbejder, der stod lige uden for badeværelset om hun ville hente to par. Medarbejderen spurgte "hvorfor det". Patienten spurgte om hun må få et nyt spisestykke, men blev afvist. Patienten vurderede, at de negative oplevelser var meget alvorlige og havde stadig ved interviewtidspunktet alvorlige mén efter oplevelserne. Patienten er bekymret for fremtidige indlæggelser fordi pleje og omsorg er blevet rutine. Patienten havde ikke nævnt oplevelserne for personalet på M1. De negative oplevelser resulterede i, at patienten havde et dårligt indtryk af indlæggelsen og kun i nogen grad havde tillid til den medtagede behandling. Ved tidspunktet for interviewet oplyste majoriteten af patienterne (78%), at de ikke havde mén efter de oplevede fejl. De resterende 22% oplyste, at de på tidspunktet for interviewet stadig havde alvorlige elle mindre alvorlige mén efter de oplevede fejl. 86% af patienterne mente, at de oplevede fejl kunne være undgået. En enkelt patient mente, at den oplevede fejl ikke kunne været undgået. Seks patienter (12%) vidste ikke om fejlen kunne været undgået. Den tydeligste enkeltstående årsag til fejl var travlhed (24%). Ellers blev manglende opfølgning, kommunikation og interesse sammen med indgroede vaner og rutiner nævnt som årsager til fejl (49%). 27% af patienterne vidste ikke, hvad årsagerne til de patientoplevede fejl var. Side 5 af 11

6 Case nr. 3 Patient på 66 år indlagt på U. Patienten refererede fem negative oplevelser under indlæggelsen. Patienten ventede på en stuegang, der ikke blev afholdt. Det var ikke tydeligt, hvem der var sygeplejerske og hvem der var sosu-assistent. Patienten blev lovet noget smertestillende medicin ved udskrivelsen. Patienten fik det ikke. Patienten fik ingen information om kørselsgodtgørelse og måtte selv hente relevante oplysninger under indlæggelsen. I den forbindelse optrådte sekretæren, der blev spurgt, hovski-snovski. Patienten manglede opmærksomhed ved udskrivelsen. Ingen sagde farvel og patienten måtte selv spørge om det var okay, at han gik. Patienten vurderede at den negative oplevelse ved efterspørgsel af kørselsgodtgørelse var den værste. Den vurderedes til at være mindre alvorlig. Patienten syntes at oplevelsen var ubehagelig i situationen. Patienten kommenterede oplevelsen i situationen, men oplevede, at sekretæren ikke erkendte at have gjort noget forkert og forbigik det i tavshed. Sekretæren virkede uinteresseret i patienten. De negative oplevelser har ikke haft indflydelse på patientens indtryk af afdelingen. Patienten havde i høj grad tillid til behandlingen og havde et virkelig godt indtryk af indlæggelsen på U. Hovedparten af patienterne (80%), opdagede selv fejlen/fejlene. Personalet på hospitalet gjorde 16% af patienterne opmærksom på fejl, mens medarbejdere i primær sektor gjorte de resterende 4% af patienterne opmærksom på fejl i forbindelse med indlæggelsen. Fejl blev oftest opdaget under indlæggelsen (80%). 20% af patienterne opdagede fejlen efter udskrivelsen. 45% af patienterne oplyste, at personalet havde kendskab til de oplevede fejl. 55% af patienterne oplyste, at personalet ikke havde kendskab til de oplevede fejl - enten fordi personalet ikke havde erkendt fejlene (27%) eller, af patienten, ikke var blevet gjort opmærksom på dem (28%). I de tilfælde, hvor personalet havde kendskab til fejlen, vurderede 77% af patienterne, at personalet havde håndteret fejlen virkelig godt eller godt. De resterende 23% angav, at personalet håndterede fejlen dårligt eller virkelig dårligt. Side 6 af 11

7 Case nr. 4 Kvinde på 38 år indlagt på H3 under graviditeten på grund af forhøjet blodtryk. Kvinden refererede fem negative oplevelser under indlæggelsen eller i umiddelbar forlængelse af denne. Kvinden fik udleveret forkert "hæfteklamme-fjerner" til fjernelse af hæfteklammer ved egen læge. Egen læge havde en fjerne fra en tidligere patient. Oplevede unødig ventetid ved samtale med narkoselægen. Personalet glemte at måle blodtryk under indlæggelsen. Der blev ikke foretaget hørescreening under indlæggelsen. Det betød meget transport. Kvinden skulle selv gå rundt til undersøgelser, hvor det ville være mere hensigtsmæssigt - grundet et forhøjet blodtryk - at "undersøgelserne kom til hende". At hun selv under indlæggelsen skulle gå til og fra undersøgelser, vurderedes af kvinden som meget alvorlig. Hun vurderede, at der var risiko for både hende selv og barnet. Hun var meget utryg i situationen og nævnte det for personalet. Fordi episoden blev talt igennem med personalet, vurderede kvinden, at der blev taget virkelig godt hånd om fejlen. Kvinden oplyste, at hun på trods af fejl i forbindelse med indlæggelsen, i høj grad havde tillid til behandlingen og plejen, og at hun havde et virkelig godt indtryk af H3. Hovedparten af både de inkluderede (78%) og ekskluderede patienter (85%) havde i høj grad tillid til, at de modtog den rette behandling og pleje under indlæggelsen (tabel 3). I forhold til patienternes samlede indtryk af indlæggelsen ses en forskel mellem inkluderede og ekskluderede patienter. Patienter uden negative oplevelser havde i større udstrækning et virkelig godt indtryk af indlæggelsen (tabel 4). Tabel 3 Patienternes tillid til den modtagede behandling og pleje Inkluderede patienter Ekskluderede patienter I høj grad I nogen grad I mindre grad Slet ikke Ved ikke 78% 14% 4% 4% - 85% 3% % Tabel 4 Patienternes samlede indtryk af indlæggelsen Virkelig godt Godt Dårligt Meget dårligt Ved ikke Inkluderede 57% 37% 4% 2% - patienter Ekskluderede patienter 79% 11% 1% - 9% Side 7 af 11

8 Case nr. 5 Kvinde på 35 år indlagt på H3 efter fødsel. Kvinden refererede tre negative oplevelser fra sin indlæggelse. Kvinden fik ordineret medicin, som ikke burde gives ved amning. Fik efter en blodprøve en infektion i stiksåret. Kvinden var i behandling for forhøjet blodtryk men uden effekt. Dosis øgedes under indlæggelsen, men man opnåede ingen effekt. Der blev aldrig prøvet et andet præparat. Kvinden vurderede den manglende effekt af blodtryksbehandlingen som meget alvorlig. Kvinden gav udtryk for, at den manglende effekt af blodtryksbehandlingen forlængede indlæggelsen. Kvinden blev gjort opmærksom på den manglende effekt af behandlingen af personalet. Kvinden undrede sig over personalets afventende holdning. Fordi hun ikke fik information om hvorvidt den afventende holdning var medicinsk okay, vurderede hun personalets håndtering af episoden som virkelig dårlig. Kvinden mente fejlen kunne være undgået ved at personalet tog ansvar. Men den kendsgerning, at barnet var indlagt på børneafdeling, kunne også have forstærket den afventende holdning fra personalets side. De negative oplevelser betød at kvinden slet ikke havde tillid til den behandling og pleje hun modtog under indlæggelsen og at det samlede indtryk af indlæggelsen var dårligt. Diskussion Der er i denne rapport inddraget fem beskrivelser af patientoplevede fejl. De fem historier beskriver typiske fejl, typiske konsekvenser og typiske håndteringer. De fem historier skal sammen med rapportens øvrige indhold give læseren indsigt i, hvad patientoplevede fejl er og hvordan personalet bedst muligt håndtere patientens negative oplevelser. Antal negative oplevelser I denne undersøgelse oplyste 36% af patienterne at have oplevet fejl. I den seneste LUP fra 2009 oplyste 12% af de adspurgte patienter i HEV, at de havde oplevet fejl under indlæggelse. Til sammenligning var det landsdækkende tal 19%. I undersøgelsen fra Rigshospitalet fra 2006 oplevede 21% fejl under indlæggelsen. Antallet af patientoplevede fejl i denne undersøgelser er derfor højere end forventet. Undersøgelsens design, kan forklare dele af forskellene. I LUP en indsamles oplysninger ved hjælp af er et skriftligt spørgeskema udsendt fra en for patienten formodentlig ukendt institution. I undersøgelsen fra Rigshospitalet blev patienterne kontaktet af medarbejdere fra et analyseinstitut. I denne undersøgelse blev patienterne kontaktet personligt af hospitalets egne medarbejdere. Den personlige kontakt fremtvinger ikke fejl, men det, at blive kontaktet først skriftligt og så telefonisk giver anledning til refleksion over ens oplevelser under en indlæggelse. Refleksion, dialog og det at blive lyttet til fremmer bestemt tale-lysten. For yderligere at forklare forskellen mellem denne undersøgelses resultater og de øvrige, er det nødvendigt at adskille H3 fra M1 og U. M1 og U havde begge ved den Side 8 af 11

9 seneste LUP en fejlprocent på 10%. I denne undersøgelse var fejlprocenterne henholdsvis 25% og 28%. Undersøgelses design kan formodentlig forklare en forskel på 15 til 18 procentpoint. Andelen af negative oplevelser fra H3 kan der i mod ikke alene forklares af undersøgelsens design. Fødende kvinder indgår ikke i LUP en for Vi har derfor ingen viden om, hvor mange kvinder der, i en skriftlig spørgeskemaundersøgelse, oplever fejl under indlæggelsen. Men, hvis en antagelse om, at yngre og i den her sammenhæng raske mennesker er mere opmærksomme og kritiske overfor sundhedsvæsenet end syge ældre, så kan dette være en medvirkende årsag til det store antal patientoplevede fejl i forbindelse med indlæggelse på H3. Alvorlighed, konsekvenser og mén Selvom alle patienterne beskriver de negative oplevelser som mere eller mindre alvorlige, betragtes kun få af de negative oplevelser som meget alvorlige. Og mens hovedparten af patienterne har oplevet gener i form af frustration, ubehag og utrykhed i forbindelse med de negative oplevelser, har kun et fåtal oplevet et øget behandlingsbehov som følge af de oplevede fejl. De patientoplevede fejl kan derfor ud fra et sundhedsfagligt synspunkt betragtes som mindre væsentlige. Alligevel vurderede mere end en femtedel af patienterne ved interviewtidspunktet, at de havde mén efter de negative oplevelser. Hvad der kan betragtes som uvæsentlige oplevelser for personalet er altså ikke uvæsentlige for patienten. Inklusionskriteriet i denne undersøgelse var, at den negative oplevelse af patienten vurderedes som mere eller mindre alvorlig. Det vil sige, at negative oplevelser, der af patienten vurderedes som slet ikke alvorlige ekskluderedes. Der er på den konto ekskluderet 24 patienter med en eller flere negative oplevelser. De 24 ekskluderede patienter havde hovedsagligt negative oplevelser i forbindelse med unødig ventetid til operation og ved kald af personale samt fejl/mangler ved apparatur. Rationalet for en eksklusion af fejl er følgende: Eksklusion af service-relaterede fejl uden betydning for patientens indlæggelsestid og helbredstilstand Homogenisering af datamaterialet, så læringspotentialet forstærkes. Yderligere argumentation for eksklusion af slet ikke alvorlige fejl er at, mange af patienterne ikke opfattede oplevelserne som fejl. Patienterne sagde ofte ved den telefoniske henvendelse, at de ikke havde oplevet fejl, men netop havde haft negative oplevelser, eller oplevet ting, der kunne have været gjort bedre, og at de fortalte om hændelserne for at give afdelingerne gode råd. Ved at homogenisere datamaterialet kan en forskellige opfattelser af, hvad fejl er, nærme sig hinanden. Mængden af hændelser, der opfattes forskelligt af patient og sundhedsfaglige personale reduceres, og det sundhedsfaglige personale kan få lettere ved at anerkende patientoplevede fejl som netop fejl. Side 9 af 11

10 Personalets håndtering Afgørende for en god eller virkelig god håndtering af oplevelserne er, at personalet efter, at de opdager fejlen eller bliver gjort bekendt med den, handler. At personalet iværksatte nødvendige tiltag behandling eller information, taler oplevelsen igennem med patienten eller udviser omsorg og ekstra opmærksomhed bliver af patienterne opfattet som handlinger af betydning for oplevelsen. Omvent betyder manglende handling, information og det at man skal stå til regnskab", at personalet håndterede negative oplevelser dårligt. I tilfælde, hvor personalet ikke erkender fejl, oplever patienterne, at de enten ikke bliver lyttet til eller troet på - eller bliver lyttet til, men uden efterfølgende handling, undskyldning eller information. Tillid og indtryk af indlæggelsen Generelt har patienter med negative oplevelser tillid til behandling/pleje og et godt indtryk af indlæggelsen. Men patienternes oplevelser under indlæggelsen har alligevel gjort indtryk. Patienter med negative oplevelser har ikke i helt samme grad tillid til behandlingen/plejen, som patienter uden negative oplevelser. Det samme gør sig gældende for det samlede indtryk af indlæggelsen. Her har patienter med negative oplevelser ikke så godt et indtryk af indlæggelsen, som patienter uden negative oplevelser. Tillid og tilfredshed afhænger af patienternes forventninger til sundhedsvæsenet og til den aktuelle indlæggelse. Generelt kan siges, at får patienten, hvad hun/han forventer og mener at have ret til, øges muligheden for tilfredshed. Modsat, hvis patienten ikke får, hvad der forventes og hvad man mener at have ret til. Ud over forventninger vil personalets håndtering af patientoplevede fejl også influere på patientens tillid og tilfredshed. Personalet kan med en fornuftig håndtering af patientoplevede fejl langt hen af vejen imødekomme patientens forventninger og dermed øge muligheden for at opnå både faglig og patientoplevet kvalitet. Side 10 af 11

11 Konklusion Mange patienter oplevede fejl eller fik negative oplevelser under indlæggelsen også design og patientkategori taget i betragtning. Unødig ventetid eller fejl i forbindelse med plejen var de hyppigst nævnte. Selvom fejlene ud fra en sundhedsfaglig betragtning ofte ikke var alvorlige, tilkendegav patienterne alligevel, at de havde oplevet frustration, ubehag og utryghed i forbindelse med fejlene, og at flere efterfølgende havde mén. Mange fejl var ikke kendt af personalet. I de tilfælde, hvor personalet havde kendskab til fejlene, var bevist handling, yderligere information, omsorg og muligheden for at tale hændelsen igennem, afgørende for om patienten mente, at personalet håndterede hændelsen godt. Patienter med negative oplevelser havde ikke i samme grad tillid til behandlingen som patienter uden negative oplevelser. Det samme gjorde sig gældende for det samlede indtryk af indlæggelsen. Her havde patienter med negative oplevelser ikke så ofte et virkelig godt indtryk af indlæggelsen som patienter uden negative oplevelser. I et forsøg på at øge læringspotentialet for personalet blev fejl, der havde karakter af servicefejl, og som ikke var risikofyldte for patienterne ud fra en sundhedsfaglig betragtning, elimineret. Fejl, konsekvenser og handlemuligheder fremstår derved tydeligere. Formidling og perspektivering Rapporten udleveres til de involverede afdelinger. Øvrige afdelinger i HEV kan rekvirere rapporten hos Kvalitet og Udvikling. Undersøgelsen og resultaterne præsenteres og drøftes på Sygeplejefagdagen i foråret Vi håber, at rapporten kan hjælpe det sundhedsfaglige personale til af forstå, hvad patientoplevede fejl er og hvordan de håndteres, sådan at en tilfredsstillende patientoplevede kvalitet opnås. Fremtidige undersøgelser af patientoplevelser (LUP) giver indtryk af om den patientoplevede kvalitet er tilfredsstillende. LUP en er dog grovmasket og en decideret monitorering af udviklingen af specifikt patientoplevede fejl og personalets håndtering ad den vej, vil være behæftet med nogen usikkerhed. Ønskes en mere nuanceret forståelse af patientoplevede fejl kan dette eventuelt ske ved at gennemføre fokusgruppeinterviews eller lignende. Sådanne analysemetoder vil kunne bidrage med yderligere nuancer - specielt i forhold til personalets håndtering af patientoplevede fejl. Side 11 af 11

12 Navn Adresse Holstebro Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 N DK-7500 Holstebro Tel kvalitetogudvikling@ringamt.dk Interview om patienternes oplevelser under indlæggelse X-afsnittet, Regionshospitalet X har som mål, at patienterne er tilfredse med den behandling og pleje de modtager undervejs i deres indlæggelsesforløb. Afsnittet gennemfører derfor i den kommende tid en undersøgelse af patienters og pårørendes oplevelser under indlæggelsen herunder om de har oplevet problemer eller fejl. Vi ved, at du har været indlagt på X-afsnittet, og håber derfor, at du vil hjælpe os. Undersøgelsen foregår som et telefoninterview. Du vil blive ringet op ca dage efter du er kommet hjem. Interviewet tager minutter. Dato: Eva Glassou Mail: evagla@rm.dk Lokaltlf.: Side 1/1 Du vil blive ringet op af en medarbejder fra hospitalets kvalitetsafdeling. Hun har ikke kendskab til dit indlæggelsesforløb, men kender kun dit navn, adresse og telefonnummer. Det er naturligvis frivilligt, om du vil medvirke i undersøgelsen. Din deltagelse er anonym og vil ikke have indflydelse på fremtidige kontakter til sundhedsvæsenet. Hvis du har spørgsmål til undersøgelsen eller ikke ønsker at deltage er du velkommen til at kontakte undertegnede. Venlig hilsen Kvalitet og Udvikling Anna Marie Fink Eva Glassou Kvalitetskonsulent Kvalitetskonsulent Tlf Tlf annfin@rm.dk evagla@rm.dk

13 Telefonsurvey Navn Adresse Telefon Køn Alder Afdelingsnavn Interviewer: Goddag, mit navn er <<interviewernavn>>. Jeg ringer fra Kvalitetsafdelingen på X-afsnittet. (Jeg skal gerne tale med <<Navn>>). Jeg vil høre, om jeg må få lov at stille dig nogle spørgsmål om dine oplevelser mens du var indlagt på X-afsnittet i april/maj. Det tager kun ca minutter. Uddybning af problemer/fejl Svarene skal bruges til at give afdelingen viden om, hvordan de kan undgå fejl og hvis de opstår hvordan de kan håndtere dem bedre. Hvem medvirkede i interviewet? (udfyldes af interviewer) Patienten selv En pårørende 1. Oplevede du, at der skete fejl, mens du var indlagt på X-afsnittet? Ja Nej

14 2. Forløb alt som du forventede? Oplevede du at der skete en eller flere af følgende fejl? Ja Nej Ved ikke ikke aktuelt a. Oplevede du at få forkert diagnose? b. Oplevede du at få forkert behandling? c. Oplevede du at få udleveret forkert medicin? d. Oplevede du at der opstod skade under operation? e. Oplevede du forkerte/upræcise resultater fra laboratorium? f. Oplevede du at der forekom en administrativ fejl (bortkommen journal, fejlregistrering mv.)? g. Oplevede du fejl ved apparaturet eller det tekniske udstyr? h. Oplevede du fejl i forbindelse med genoptræning? i. Oplevede du fejl i forbindelse med undersøgelser? j. Oplevede du fejl i forbindelse med plejen? k. Infektion l. Faldskader m. Unødig ventetid n. Forkert kost o. Oplevede du andre fejl: Side 2 af 6

15 Spørgsmål 3 besvares hvis patienten har angivet mere end én fejl i spørgsmål 2 3. Af de fejl du nævnte, hvilken fejl vurdere du er den mest alvorlige? (Du har angivet følgende fejl: afkrydsede fejl fra spørgsmål 3 læses op) (sæt kun ét kryds) a. forkert diagnose? b. forkert behandling? c. udleveret forkert medicin? d. skade under operation? e. forkerte/upræcise resultater fra laboratorium? f. administrativ fejl (bortkommen journal, fejlregistrering mv)? g. fejl ved apparaturet eller det tekniske udstyr? h. fejl i forbindelse med genoptræning? i. fejl i forbindelse med undersøgelser? j. fejl i forbindelse med plejen? k. Infektion l. Faldskader m. Unødig ventetid n. Forkert kost o. Oplevede du andre fejl: Side 3 af 6

16 Den mest alvorlige fejl i spørgsmål 3 flettes ind i teksten i spørgsmål Hvis patienten kun angiver en fejl i spørgsmål 2 flettes denne ind. 4. Hvor alvorlig vurderer du at fejlen er? Meget alvorlig Alvorlig Mindre alvorlig Slet ikke alvorlig 5. Hvad var konsekvenserne eller følgerne af fejlen? Ja Nej Ved ikke a. Oplevede du gener/ubehag? b. Blev din indlæggelse forlænget? c. Blev du indlagt igen pga. af fejlen? d. Skulle du i ambulant behandling pga. fejlen? e. Andet: f. Der var ingen konsekvenser/følger 6. Har du stadig mén som en konsekvens/følge af fejlen? Ja, alvorlige mén Ja, men kun mindre alvorlige mén Nej, næsten ingen mén Nej, slet ingen mén 7. Hvordan blev du gjort bekendt med fejlen? Opdagede selv fejlen Personalet opdagede fejlen Pårørende opdagede fejlen Andre end nævnte opdagede fejlen 8. Hvornår blev fejlen opdaget? Under indlæggelsen Efter udskrivelsen Side 4 af 6

17 9. Hvordan synes du, at personalet har taget hånd om fejlen, efter at den blev opdaget? Virkelig godt Godt Dårligt Virkelig dårligt Personalet har ikke erkendt fejlen Personalet er ikke blevet gjort opmærksom på fejlen 10. Hvad gjorde personalet for at det blev godt/dårligt? (tag noter) 11. Hvad er efter din vurdering hovedårsagen til fejlen? a. At information fra personalet på afdelingen var dårlig? b. At samarbejdet mellem personalet på afdelingen var dårligt? c. At samarbejdet mellem personalet på andre afdelinger var dårligt? d. At samarbejdet mellem personalet på andre sygehuse var dårligt? e. At personalet havde for travlt? f. At personalet virkede uinteresseret i dig som person? g. At personalet undlod at vise medfølelse? h. At personalet var for dårligt uddannede? i. At der var problemer med teknikken/apparaturet) j. At udskrivelsen skete for hurtigt i forhold til din helbredsstilstand? k. Andet: l. Ved ikke 12. Har du klaget eller overvejer du at klage over fejlen? Ja, jeg har klaget Nej, men jeg overvejer at klage Nej, jeg vil ikke klage Side 5 af 6

18 13. Kunne fejlen efter din vurdering have været undgået? Ja Nej Ved ikke 14. I hvilken grad har du tillid til at du har fået den rette behandling? I høj grad I nogen grad I mindre grad Slet ikke 16. Hvad er dit samlede indtryk af indlæggelsen på afdelingen? Virkelig godt Godt Dårligt Virkelig dårligt Har du i øvrigt noget på hjertet vedrørende din indlæggelse? (tag noter) Må vi kontakte dig igen for at lave et interview med dig om dine oplevelser af fejl mens du var indlagt? Ja Nej Side 6 af 6