Resistensudvikling globalt og nationalt

Transkript

1 Resistensudvikling globalt og nationalt Anne Kjerulf Central Enhed for Infektionshygiejne Afdeling for Mikrobiologi og Infektionskontrol Statens Serum Institut

2 Denne præsentation omhandler: Resistensudvikling hvorfor? Resistensudvikling globalt perspektiv Antibiotikaforbrug i Danmark og udlandet Konsekvenser af stigende forbrug Multiresistente mikroorganismer MRSA, VRE, ESBL, CPE etc. Hvad gøres der nationalt og globalt?

3 Resistensudvikling hvorfor? Kendte bakterier bliver tiltagende resistente over for de antibiotika, der anvendes til behandling af infektioner Hvorfor? Stigende forbrug af antibiotika de senere år både globalt og nationalt Bredspektrede antibiotika selekterer mest for resistens, især cephalosporiner og kinoloner Der skelnes mellem naturlig og erhvervet resistens Bakterier overfører resistensgener til hinanden, især via plasmider

4 Stigende global opmærksomhed 1. globale rapport fra WHO USA og Europa har længe haft focus på problematikken (overvågning, guidelines etc.) Nu flere og flere videnskabelige rapporter og artikler fra 3. verdens lande Mediernes bevågenhed (dræberbakterier etc.)

5 Global versus national resistensudvikling Den globale resistensudvikling hænger sammen med den nationale hvorfor? Stigende rejseaktivitet / turist- og velfærdskirurgi Stigende forbrug af bredspektrede antibiotika på hospitaler og i primærsektoren ( Hvad gør de i andre lande? Videnskabelige artikler, konferencer etc.) Stigende forbrug af antibiotika til dyr og stigende import af udenlandske fødevarer Samme resistensproblemer i de nordiske lande som i USA og lande i Sydeuropa (med nogle års forsinkelse og på et lavere niveau)

6 Antibiotikaforbrug i EU Antibiotika til systemisk brug (J01), praksis, 2011 Antibiotika til systemisk brug (J01), hospitaler, 2011 ESAC-NET 2011

7 Totalt forbrug hos mennesker Figure 5.1. Total consumption of antimicrobial agents (J01) in humans by sector, Denmark Figure 5.2. Total consumption of antimicrobial agents (J01) in humans by narrow-spectrum and broad-spectrum agents, Denmark Totalt forbrug faldet med 2% fra 2011 til 2012 Totalt forbrug af bredspektret antibiotika steg fra 2011 til 2012 Stigning på 23% fra 2003 til % af forbruget ligger i primærsektoren

8 Udvikling forbrug i primærsektoren over de sidste 10 år udvalgte grupper Figure 5.7. Consumption of leading antimicrobial groups for systemic use in primary health care, Denmark MODIFICERET

9 DDD/100 occupied bed-days Forbrug i hospitalssektoren Figure Total somatic hospital consumption (DBD) by leading groups of antimicrobial agents (J01), Denmark Combinations of penicillins. incl. beta-lactamase inhibitors (J01CR) Cephalosporins (J01DB, DC, DD) 60 Carbapenems (J01DH) 50 Fluoroquinolones (J01MA) 40 Aminoglycosides (J01GB) 30 Macrolides (J01FA) Beta-lactamase sensitive penicillins (J01CE) Penicillins with extended spectrum (J01CA)

10 Den onde cirkel Stort forbrug af bredspektrede antibiotika Kolonisation eller infektion med resistente bakterier Destruktion af normalfloraen Selektion af resistens og virulens

11 Kolonisation >< infektion Kolonisation + mikroorganismer - immunologisk respons - symptomer - parakliniske tegn Infektion + mikroorganismer + immunologisk respons + Symptomer Utilpashed, smerte, feber + kliniske tegn TP, BT, rødme + parakliniske tegn Leukocytter, crp

12 Er der grund til bekymring? Stigende antibiotikaresistens stigende antal bærere Ingen eksakte tal kun for infektioner Vi ser kun toppen af isbjerget Bærertilstand er en risiko - for udvikling af sygdom - for spredning til andre Bærertilstand - intermitterende - persisterende Tidligere kun et hospitalsproblem nu et samfundsproblem

13 WHO rapport 2014 WHO rapport om antibiotikaresistens Data fra 114 lande Focus på 7 bakterier: E. coli K. pneumoniae S. aureus (MRSA) S. pneumoniae Salmonella Shigella N. gonorrhoeae

14 Nationalt focus Methicillin-resistent Staphylococcus aureus (MRSA) Vancomycin-resistente enterokokker (VRE) ESBL-producerende Enterobacteriaceae Carbapenemase-producerende bakterier - Enterobacteriaceae - Acinetobacter sp., Pseudomonas sp. (Hypervirulente Clostridium difficile)

15 MRSA er et globalt problem

16 Et problem i lande i EU.

17 Song et al.j Antimicrob Chemother 2011; 66:

18 CC398 MRSA Udvikling I MRSA CC398 MRSA Total antal MRSA

19 No. of isolates MRSA I Danmark, Norge og Sverige er stigningen i samfundserhvervede MRSA det største problem MRSA infections in Denmark MRSA in Norway Import HA HACO CA CC

20 MRSA-bærertilstand Ydre slimhinder (især næse) Varighed kun få studier (4-18 mdr.og evt. længere) Individuelle risikofaktorer: - sår, herunder recidiverende abscesser - kroniske hudlidelser - kroniske luftvejsinfektioner - fremmedlegemer - iv-stofmisbrug Smittemåde: - kontakt (direkte og indirekte) - nys (kun ved luftvejsinfektion hos bærer)

21 VRE er et stigende problem i EU

22 Og i Danmark - kliniske og fækale VRE 2014: - Fortsat stigning VRE, hvoraf ½ er kliniske

23 VRE-bærertilstand Tarm Forlænget bærertilstand kan ses hos patienter med fremmedlegemer, nedsat immunforsvar, gentagne antibiotikabehandlinger etc. Risikofaktorer - antibiotikabehandling, fremmedlegemer, høj alder, alvorlige underliggende sygdomme, overflytning mellem afdelinger/hospitaler, transplantation, mave/tarm operationer etc. Smittemåde - kontakt (direkte og indirekte) - fækal-oral

24 ESBL er et globalt problem

25 Kang C-I, Infect Chemother 2013; 45: 22-31

26 3. generation cephalosporin-resistente K. pneumoniae

27 Extended Spectrum Beta-Lactamase (ESBL) in 2007, 2009, and 2011 in Denmark År % ESBL E. coli % ESBL Kleb. pneumo Blod Hospitals urin * 9.7 Praksis urin * 7.1 Hansen, DS et al. Scand J Infect Dis, 2012

28 ESBL-bærertilstand Tarm Oftest af kortere varighed (kun få studier) Forlænget bærertilstand kan ses hos patienter med fremmedlegemer, nedsat immunforsvar, gentagne antibiotikabehandlinger etc. Risikofaktorer - antibiotikabehandling, fremmedlegemer, alder, disponerende sygdomme, hospitalsindlæggelse, ITA, rejser, fødevarer/dyr etc. Smittemåde - kontakt (direkte eller indirekte) - fækal-oral

29 Carbapenemase hot spots KPC: North-America Israel Greece China VIM/IMP: Greece Russia South-East Asia NDM: India Pakistan Bangladesh Balkan OXA-48: Turkey North-Africa OXA-23/-24/-58: South-East Asia Greece Slide from Ørjan Salmulesen (Tromsø)

30 Carbapenem-resistente Klebsiella pneumoniae

31 Carbapenem-resistens i Danmark Carbapenemer - sidste antibiotika til behandling (af bl.a. ESBL) Carbapenem-resistente bakterier er ofte multiresistente ofte er der ingen eller få dårlige antibiotika tilbage til behandling Hidtil har de fleste danske carbapenemase-producerende enterobakterier (CPE) cases været forbundet med rejser I 2013 har vi undersøgt flere cases, hvor isolaterne er indsendt fra KMA Aalborg, da disse isolater ikke var rejse-associerede De epidemiologiske oplysninger samt typningsresultaterne tyder på, at vi nu har spredning af CPE i Danmark DANMAP 2012: CPE (i alt 19 indsendte isolater siden yderligere 9) A. baumanii: 23 OXA-23-prod. isolater (20 fra et større udbrud)

32 15 cases of Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae Enzyme- Species Antal Oprindelsesland type cases VIM Klebsiella pneumoniae 1 Greece 2008 VIM Klebsiella pneumoniae 1 Greece 2010 KPC-2 Klebsiella pneumoniae 2 Greece 2009 KPC-2 Klebsiella pneumoniae 1? 2011 NDM-1 Klebsiella pneumoniae 1 Bosnien-Hercegovina 2010 NDM-1 Klebsiella pneumoniae 1 Egypt 2011 NDM-1 Escherichia coli 1 Pakistan 2011 OXA-48 Klebsiella pneumoniae 7 Libya* 2011 *One patient had an A.baumanii producing NDM-1 EPI-NYT 10, 2012

33 ESBL-overvågning Sundhedsministeriet har bevilliget penge til en ESBL-overvågning i Overvågningen vil omfatte alle ESBL/AmpC- producerende E.coli fra invasive infektioner fra hele landet, samt alle carbapenemaseproducerende bakterier Isolaterne karakteriseres ved helgenom-sekventering (kortlægning af alle gener inklusive type af ESBL/CPE gener samt typning) på SSI Der indhentes epidemiologiske oplysninger således, at risikogrupper kan identificeres Sammenhængen mellem de genetiske og de epidemiologiske relationer give oplysninger om smittespredning og eventuelle udbrud

34 MRSA VRE ESBL CPE Smittemåde Kontakt Fækal/oral Kontakt Fækal/oral Kontakt Fækal/oral Kontakt Bærertilstand Risikofaktorer Næse, svælg etc. AB, fremmedlegemer, sår, kroniske sgd Tarm Tarm Tarm AB, fremmedlegemer, hospital, alder AB, fremmedlegemer, alder rejser, føde AB, fremmed- legemer, alder Screening Ja Ved udbrud Ved udbrud Ved udbrud Behandling Ja Nej Nej Nej Retningslinjer MRSA-vejl. NIR isolation NIR isolation NIR isolation NIR isolation

35 Infektionshygiejniske retningslinjer Screening Generelle - håndhygiejne - værnemidler - rengøring/desinf. Supplerende - isolation - overtrækskittel Nationale Infektionshygiejniske retningslinjer Behandling af patienter med smitsomme sygdomme, herunder isolation 4. Udgave 2011 Central Enhed for Infektionshygiejne

36 Iværksatte tiltag globalt, på EU-niveau og nationalt Overvågning - WHO, ECDC, national, regional Infektionshygiejniske retningslinjer - CDC, ECDC, nationale, lokale Focus på antibiotikaforbrug - ECDC (ESAC), nationale rapporter - antibiotikaaudits / undervisning - guidelines for ordination af antibiotika - interventionsstudier

37 Tak til mine kolleger på SSI Robert Skov Brian Kristensen Jette Holt Lotte Jakobsen Stefan Schytte Olsen David Fuglsang-Damgaard fra KMA, Ålborg Universitetshospital

38 Tak for opmærksomheden