24. januar, 2007 Professor Kjeld Møller Pedersen Syddansk Universitet

Transkript

1 24. januar, 2007 Professor Kjeld Møller Pedersen Syddansk Universitet Kritisk kommentar til analyserne på siderne i minianalysen fra Folketingets økonomigruppe: Sundhedssektoren i Danmark hvor stor er sundhedssektoren og hvad får man for pengene 1 Resumé Det efterfølgende er en kritisk kommentar til spørgsmålet hvad får man for pengene, der belyses på siderne i ovennævnte analyse. På disse sider i analysen forsøges det vist, at der er sammenhæng mellem de øgede bevillinger og middellevetiden. Hovedsynspunktet i nærværende kommentar er, at de fremførte synspunkter er alt for dårligt underbyggede og kan skabe betydelige misforståelser. Dette er den diplomatiske version. I pressen er det allerede blevet en sandhed, at der er en god sammenhæng mellem væksten i sundhedsudgifterne og middellevetiden. Ritzau-telegrammets overskrift lød fx: høje sundhedsudgifter giver lang levetid. Det hjælper ikke at sige, at man jo har taget visse forbehold i analysen. Dels overses de i pressen og den offentlige og politiske debat, dels kan nok så mange forbehold ikke dække over en meget ufuldstændig analyse, som ikke burde være offentliggjort i minianalysen. Det er vigtigt at understrege, at kritikken kun er rettet mod en del af analysen, nemlig siderne 13-18, hvor der laves en kobling mellem forbedringerne i de sidste år og middellevetiden. Notatets andet budskab, og vel hovedbudskabet at vi har fået et bedre sundhedsvæsen, flere operationer, faldende ventetid osv. er jeg helt enig i. Uenigheden i forhold til notatet er, at jeg ikke mener, og ikke blot mener, men kan dokumentere, at alle disse meget positive forbedringer langt fra, hvis overhovedet, lader sig oversætte til forbedringer i middellevetiden og dermed det underforståede budskab, at danskernes relativt lave middellevetid løses ved (endnu) flere penge til det behandlende sundhedsvæsen. Flere grå stær operationer giver ubetinget bedre funktionsevne ( livskvalitet ), flere in vitro behandlinger er godt for infertile forældre osv., men om det giver øget middellevetid er en helt anden sag. Hovedspørgsmålet er, om hvad man får for pengene primært eller alene drejer sig om ændringer i middellevetiden, og om ændringer i middellevetiden i det hele taget et godt resultatmål. Det er det næppe, og derfor bliver analysen på siderne yderst problematisk. Rigtig meget af aktiviteten i sundhedsvæsenet er ikke som sådan livsforlængende, heller ikke mange af de positive ting, der er sket i de sidste år. Det er på den anden side åbenbart, at nogle af forbedringerne dog må have påvirket middellevetiden positivt, men langt fra så meget som man ofte går og tror og meget kan overhovedet ikke spores i ændringer i middellevetiden. Baggrund I notatet anføres i indledningen/kommissoriet, at 1 Findes på 1

2 Økonomigruppen kunne endvidere supplerende belyse problematikken vedrørende sammenhængen mellem sundhedsudgifternes størrelse og befolkningens middellevetid. Kan man således sige, at den stærkt stigende levetid for danskerne siden 1995 er et udtryk for, at vi får mere for sundhedspengene i Danmark? Med andre ord: hypotesen er, at den sundhedsmæssige gevinst kan måles ved middellevetiden og at ændringer heri (alene?) skyldes flere sundhedspenge. I sammenfatningsafsnittet siges med forsigtighed, jfr. kan, synes at indikere, og med bibeholdelse af de anvendte fremhævninger: Faldet i levealder relativt set kan måske forklares ved, at Danmark historisk set har udnyttet de relativt høje sundhedsudgifter, dårligt. Men fra 1993 er vi givetvis blevet bedre. Nye beregninger foretaget i minianalysen synes at indikere, at der fra 1995 og fremefter er sket en meget stærkere positiv kobling mellem middellevetiden (især for 60-årige) og sundhedsudgifterne. Fra 1995 og fremefter sakker vi således ikke længere bagud med vækstraterne i levetid målt internationalt, men der er stadig et gab i levetid. Meget kan endnu gøres bedre i sundhedsvæsenet, men folks levevis spiller også en stor rolle. Analysens delkonklusion lyder: Ud fra de statistiske målinger der kan laves vedrørende koblingen mellem sundhedsudgifterne og middellevetiden både for nyfødte og for 60-årige kunne meget tyde på, at sundhedsvæsenet og herunder sygehusene er blevet en del mere effektive til at udnytte ressourcerne i perioden 1994 og fremefter. Man kan måske oven i købet sige, at sygehusvæsenet før og efter begyndelsen af 1990 erne er to forskellige væsener med hensyn til effektivitet. Det forekommer, at vi får meget mere for pengene efter 1994 end før. Uanset de sproglige forbehold er der tale om bemærkelsesværdige konklusioner. Spørgsmålet er, om der i almindelighed og på den gennemførte analyses præmisser er belæg for konklusionerne. Et kritisk blik på analysen Den gennemførte analyse er i sagens natur ikke en videnskabelig analyse, men der må alligevel med rimelighed kunne forventes en faglig forsvarlig analyse, dvs. med opfyldelse af visse metodiske krav m.m. Formålet med det foreliggende notat har ikke været at gennemgå den foreliggende internationale og nationale litteratur om emnet. På den anden side kunne det dog bl.a. have været nyttigt fx at konstatere, at den antagne simple sammenhæng mellem udgifterne til sundhedsvæsenet og middellevetiden er særdeles omdiskuteret og på ingen måde veldokumenteret 2 - og at en dokumentation i dansk sammenhæng ville være lidt at et videnskabeligt gennembrud. Det accepteres også, at minianalysen skal være let at læse og kortfattet, som det er normen for mange embedsmandsnotater. På den anden side skal der også være klare markeringer af forbehold, tolkningsproblemer m.m. for at forebygge misforståelser hos læseren og forbehold som ikke blot står fx. I en fodnote. De forbehold, der er, drukner i hovedbudskabet, nemlig at der synes at være en klar sammenhæng uanset forbeholdene. 2 Se bl.a. en artikel fra 2006 i European Journal of Health Economics med den tankevækkende titel The relationship between health care expenditure and health outcomes. Evidence and caveats for a causal link. - Hovedkonklusionen lyder: analyses are conducted for 15 members of the European Union over the period The findings show that in creases in health care expenditure are significantly associated with large improvements in infant mortality but only marginally in relation to life expectancy. The findings are generally consistent with those of several previous studies. Udsagnet om småbørnedødeligheden gælder iøvrigt ikke for Danmark, jfr. den sidste figur i dette notat. 2

3 De efterfølgende bemærkninger er ikke udtryk for videnskabelige spidsfindigheder, men nogle ret åbenbare overvejelser som de fleste ved nærmere eftertanke også ville inddrage i overvejelserne. Det følgende er holdt i punktform for at skabe oversigt og klarhed. Punkt 1: er øget middellevetid det eneste resultat af indsatsen i sundhedsvæsenet? a) Dette er et retorisk spørgsmål: naturligvis er det ikke tilfældet. Tænk blot på den massive forøgelse af isættelse af kunstige hofter og knæ, grå stær operationer, IVF-behandling mm. Med et par markante undtagelser (hjerteområdet og kræft) er de fleste af ventelisterne ikke områder, der umiddelbart påvirker middellevetiden men hvor der har været en massiv ressourcetilførelse og hvor det har givet bedre funktionsevne ( livskvalitet ). Med andre ord: (ændringer) i middellevetiden er i bedste fald et delresultat af indsatsen i sundhedsvæsenet. Meget af indsatsen i primærsektoren ændrer ikke som sådan på middellevetiden. Med andre ord: middellevetiden er et dårligt udtryk for om man får noget for sundhedspengene, men udmærker sig ved at være målelig men det kvalificerer jo ikke til at være et relevant resultat-udtryk. Alene af denne indlysende årsag er det mere end betænkeligt at ville se på en sammenhæng mellem niveauet for og ændringer i ressourcerne i sundhedsvæsenet og middellevetiden. Det kan let blive og er det i denne analyse misvisende. b) til dette kommer, at middellevetiden påvirkes af mange andre forhold end indsatsen i det almindelige sundhedsvæsen, fx indsatsen for trafiksikkerhed, arbejdsmiljø m.m. Det gøres der opmærksom på i analysen, hvorefter man så ser bort fra det igen! Mere generelt påvirkes middellevetiden mindst af de forhold, der fremgår af nedenstående figur (som jeg har benyttet i en forelæsningsrække på Folkeuniversitet i efteråret 2006). Det centrale spørgsmål er, hvilke af disse forhold betyder mest? For at afgøre dette må man eksplicit og samtidig inddrage disse relevante forhold i analysen, og ikke som gjort i minianalysen, alene koncentrere sig udgifterne til det behandlende sundhedsvæsen og forventet middellevetid så får man let en falsk sammenhæng. Betydningen af at være opmærksom på dette åbenlyse forhold er, at det er meget betænkeligt at lave analysen ved at se på figurer/grafer, der viser udviklingen i middellevetid og udgifterne til sundhedsvæsenet. Hvis man kan se en sammenhæng, kan det være en tilfældighed og (ret sikkert) ikke udtryk for en årsagsvirkningssammenhæng, således som det reelt antages i analysen fra Folketingets Økonomigruppe. 3

4 I elementær statistik taler man om non-sense sammenhæng, fx en statistisk sammenhæng mellem antallet af skudte sølvræve i Nordsverige og antallet af skilsmisser i Danmark. Så greelt er det ikke i nærværende tilfælde, men der er visse lighedspunkter, der både hænger sammen med, at sundhedsudgifterne (også) giver sig udslag i andre resultater end middellevetiden, fx. forbedret funktionsevne, og at middellevetiden utvivlsomt i betydelig grad er påvirket af andre forhold end det behandlende sundhedsvæsen. c) endelig skal man være opmærksom på, at der skal relativt kraftige ændringer til i dødeligheden for, at det slår igennem på middellevetiden. Det erkendes sjældent. Følgende figur viser, hvad en total eliminering af udvalgte sygdomme ville give af ændring i rest-middellevetiden. Resultatet overrasker nok de fleste: Punkt 2: kan man lave en simpel to-variabel-analyse og drage blot nogenlunde holdbare konklusioner? Svaret på spørgsmålets første del er naturligvis JA. Spørgsmålet er, om det er meningsfyldt? Svaret er NEJ, jfr. ovenstående. Ikke desto mindre er det, hvad der gøres i analysen. Forfatterne erkender utvivlsomt problemet, men vælger uden diskussion og argumentation at gennemføre (den misvisende) analyse. Én af de benyttede figurer viser sammenhængen mellem middellevetid for 60-årige og udgifterne per indbygger. Hvis en sådan figur som minimum skal give mening, skal man i virkeligheden se på udgifterne per +60-årige for med rimelighed overhovedet at opstille figuren og ikke udgifterne per indbygger. Men det gøres ikke. For at gøre det mere tillidsvækkende er der endda gennemført en regressionsanalyse. En simpel teknisk pointe er antydet i den første af ovenstående figurer, nemlig at det er svært at tro på samtidighed, dvs. at hvis man øger sundhedsudgifterne øges middellevetiden samtidig. Der må være én eller anden form for forsinkelseseffekt. Overvejelser herom findes ikke i notatet, om end jeg naturligvis tror og håber, at det har været diskuteret internt i forfattergruppen. Punkt 3: er hypotesen om en (vis) sammenhæng mellem middellevetid og sundhedsudgifterne ikke fornuftig nok? Den grundlæggende hypotese er både interessant og relevant. Problemet er blot, at det kræver en utrolig avanceret analyse for be/afkræfte den, jfr. ovenstående antydninger, og indtil nu har forskere ikke kunnet lave denne avancerede analyse godt nok. Den gennemførte analyse fra Folketingets Økonomgrupper 4

5 kommer helt og aldeles til kort på afgørende punkter. De anførte konklusioner er uanset tilløb til forsigtige formuleringer og forbehold stort set uholdbare. Det er mere end betænkeligt at offentliggøre en så ufuldstændig analyse. Den kan kun bidrage til misforståelse og myteopbygning. Det er tankevækkende, at Middellevetidsudvalgets omfattende analyser fra midten og sidst i halvfemserne ikke fandt frem til simple konklusioner på det, som er lidt af en gåde, nemlig udviklingen i danskernes middellevetid. Udvalget konkluderede i sin rapport fra 1994, at Udvalget har konstateret, at årsagerne til den danske udvikling i høj grad men naturligvis ikke udelukkende tager sit udspring i forhold uden for sundhedsvæsenet, p Den konklusion er som antydet heller ikke definitiv, men er i det mindste kommet til verden efter en imponerende analyseindsats af eksperter på området. Det anføres i notatet fra Folketingets Økonomigruppe, at der er sket en revolution efter 1995, men at tro, at det kan tilskrives udviklingen i det behandlende sundhedsvæsen og altså i modstrid med ovenstående forekommer ikke videre sandsynligt. Det er i øvrigt interessant at notere, at den nuværende og den tidligere regerings Folkesundhedsprogram begge har som hovedmål at øge middellevetiden. Det må tages som udtryk for en underforstået tilslutning til Middellevetidsudvalgets hovedkonklusion. Til overvejelse Følgende figurer er taget fra ovennævnte forelæsningsrække i Folkeuniversitetet, efteråret Den første figur viser udviklingen i middellevetiden fra 1990 til Lidt vilkårligt men ikke helt er der markeret et knæk omkring Det interessante er, at væksten i middellevetiden i nyere tid med massiv satsning på avanceret sygehusbehandling er lavere end i tiden før, hvor der især var tale om folkesundhedsfremmende initiativer (og hvor der var lavthængende frugter, noget der ikke er i samme omfang i dag). Bemærk i øvrigt, at den nævnte eksplosion fra 1995 og fremefter langt fra er tydelig, når man ser på en længere årrække. 2. Der har været forbedringer i dødeligheden og sygelighed på veldefinerede områder ingen tvivl om det - jfr. nedenstående figur for AIDS/HIV. Her har man fået valuta for pengene i form af et fald i dødeligheden hvor meget det betyder for middellevetiden, er der ikke analyser, der viser noget om. Analyser skal sandsynligvis foretages på dette 5

6 niveau og ikke det meget aggregerede, som det normalt er tilfældet, og som er benyttet i analysen fra Folketingets Økonomgruppe. 3. Det tredje eksempel viser udviklingen i spædbørnedødeligheden (perinatal dødelighed: Dødfødsel og dødelighed i første leveuge per 1000 fødsler) og hvor lidt den har ændret sig i takt med hospitalsfødsler og neo-natalafdelinger. Det kan med en vis rimelighed anføres, at dette eksempel er lige så ufuldstændigt, som Økonomgruppens analyse, men den er i det mindste på et niveau, hvor man kan begynde at diskutere årsagvirkning og man kunne i princippet med lidt arbejde finde frem til udgifterne på området. 6

7 Svar fra Folketingets Økonomgruppe I enhver debat bør man rimeligvis indhente en kommentar fra den angrebne part. Det er også sket her, dels i form af nedenstående skriftlige svar, dels i form af en konstruktiv længere telefonsamtale. Replik og hvor jeg afstår fra duplik: 23. januar Replik til prof. Kjeld Møller Pedersen Tak for dine (reviderede) kommentarer til vores minianalyse og tak for telefonsamtalen dags dato. Jeg kan forstå på telefonsamtalen og dit reviderede notat, at vi er enige i minianalysens hovedkonklusion, nemlig at vi har fået et meget bedre og mere produktivt sundhedsvæsen i 90 erne og fremefter. På den måde får vi mere for sundhedspengene. Uenigheden drejer sig alene om siderne 13-18, hvor vi i minianalysen antyder en vis sammenhæng mellem sundhedsvæsenets øgede udgifter/produktivitet og øget levetid for danskere eller mere effektivitet i sundhedsvæsenet som du vil kalde det. Din holdning er, at danskernes pludselige levetidsforøgelse er noget af en gåde, som du udtrykte det og ikke beviseligt hænger sammen med øgede udgifter til sundhedsvæsenet og øget produktivitet i sundhedsvæsenet. I dine reviderede kommentarer nævner du dog selv blandt andet, at det på den anden side er åbenbart, at nogle af forbedringerne også har påvirket middellevetiden positivt, men langt fra så meget som man ofte går og tror (3. afsnit nederst). Jeg tror, at vi og alle andre er enige om, at levetidsforlængelsen naturligvis ikke kan tillægges sundhedsvæsenet alene. Det har vi heller ikke postuleret i minianalysen. For eksempel siges det i pressemeddelelsen (som du henviste til i telefonen i dag): Det fremgår af minianalysen, at sundhedsudgifterne i gennemsnit er steget med 1,8 mia. kr. i perioden Samtidig er behandlingseffektiviteten steget. Endelig er levetiden for danskerne steget drastisk fra 1995 og fremefter, især for de 60- og 65-årige. Det kan derfor ikke afvises, at en af årsagerne til levetidsforlængelserne er en bedre og mere effektiv behandling i sundheds-væsenet. Især hjerteplanen fra 1993 ser ud til at have været en stor succes. Også kræftbehandlingen er ifølge analysen blevet bedre i de senere år. (egne fremhævninger) Derudover udtaler formanden for Sundhedsudvalget sig også klart i pressemeddelelsen: Jeg glæder mig over, at danskernes samlede levetid internationalt set ikke længere falder bagud, men snarere langsomt er ved at indhente meget af det tabte, selvom det selvfølgelig altid kan diskuteres om det er et bedre sundhedsvæsen eller ændret levevis, der er den afgørende faktor." (egne fremhævninger) Jeg vil også påpege, at det allerede i 1. afsnit i minianalysens resume siges, at udviklingen i det danske sundhedsvæsen efter alt at dømme har medvirket til længere levetid. Herudover forekommer det mig, at vi på siderne 17 og 18 klart giver udtryk for, at vores analyse blot antyder en vis sammenhæng mellem sundhedsudgifter og levetid (jf. teksten side 17 øverst). Vi siger også, at det ikke kan udledes af analysen, at det er sundhedsudgifterne alene, der afgør stigningen i levetiden. I 7

8 to fodnoter på side 17 3 og 18 4 siges det endvidere klart og tydeligt, at der er andre faktorer, der spiller ind på levetiden. Det korte og lange er, at vi nok begge er enige om, at forbedringerne i sundhedsvæsenet har påvirket levetiden noget, men at forbedringerne er svære at kvantificere. Men vi er nok uenige om væsentligheden af denne påvirkning. Rent teknisk har vi lavet en enkel to-variabel analyse, som alene indikerer, at der er sket et niveauskift omkring 1993 i udviklingen af levetiden og sundhedsudgifterne sammen. Det er ganske normalt at lave denne slags analyser for at få et umiddelbart indtryk af forholdet, uden at der kan drages egentlige videnskabelige konklusioner, blandt andet om fremtidige udviklingstendenser. Afslutningsvist vil jeg gerne påpege, at jeg naturligvis har sat mig grundigt ind i Middellevetidsudvalgets omfattende analyser fra 1994 som led i arbejdet med minianalysen. Så vidt jeg erindrer, var udvalget meget tøvende med løsninger til at iværksætte en forstærket indsats på hjerteområdet. Det er efter min mening i øvrigt svært at erklære sig enig i udvalgets konklusioner 3 Det kan til enhver tid diskuteres, hvor stor en rolle sygehus- og sundhedsvæsenet spiller for befolkningens gennemsnitlige levetid. Den almindelige sundhedstilstand, der bl.a. består af godt arbejdsmiljø, sund kost, fornuftig levevis, gode og sunde boligforhold og ikke mindst motion spiller helt givet også en afgørende rolle for levetiden. 4 Det er klart, at andre faktorer (generel sundhedstilstand, bedre arbejdsmiljø og mindre fysisk belastende arbejde, mv.) spiller en rolle. Men det er svært at kvantificere. 8