Træningsenheden Aalborg Kommune Retningslinje Knæartrose Retningslinjeansvarlig terapeut Helle Haslund Laursen Specialeansvarlig leder Lisbet Pagter Fagområde Ergoterapi og fysioterapi Målgruppe Ergoterapeuter og fysioterapeuter ved Træningsenheden Aalborg Kommune Revideret 27. august 2013 Bilag Forløbsbeskrivelse
Formålet med retningslinjen Retningslinjen har til formål at beskrive den ergo- og fysioterapeutiske intervention til borgere med knæartrose med henblik på: At sikre at borgeren oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i genoptræningsforløbet. At sikre kvalitet i de ergo- og fysioterapeutiske ydelser. At sikre implementering af tilgængelig evidens i træning og behandling. At sikre at alle ergo- og fysioterapeuter i ortopædkirurgisk team i Træningsenheden Aalborg Kommune har kendskab til fremgangsmåden for og indholdet af den typiske genoptræning af denne specifikke borgergruppe. Teoretisk baggrund Borgergruppen Borgergruppen er kendetegnet ved typisk at have en alder på 50+. De angiver stivhed og smerter fra knæet. I den tidlige sygdomsfase vil smerterne normalt være knyttet til øget belastning (fysisk aktivitet), mens der ved tiltagende sygdom kommer mere vedvarende smerter (hvilesmerter/natlige smerter) og eventuelt periodevise forværringer. Dette symptombillede kaldes også smertetriade. Stivheden optræder typisk efter inaktivitet, blandt andet som morgenstivhed af kortere varighed (1). Særlige forhold og regimer for borgergruppen Knæartrose kaldes i daglig tale slidgigt i knæene. Slidgigt er dog et, til dels, misvisende ord, da der findes mange årsager til artrose herunder arv, overvægt, tidligere knæskade eller tungt arbejde. Knæartrose kan inddeles i henholdsvis let, moderat og svær. Sygdommen benævnes også osteoartrose i knæleddet, gonartrose eller knæosteoartrose. Sygdommen rammer hele leddet, og er patofysiologisk karakteriseret ved gradvist fremadskridende destruktion af ledbrusken i knæleddet ledsaget af reaktioner i knoglen under brusken (subkondral knogle) og leddets slimhinde (synovialmembranen). Meniskskader er, eller kan være en del af sygdomsbilledet. Sygdommen udvikles over år og kan føre til smerter, funktionstab og/eller fejlstilling. Smerterne kan komme fra hele leddet samt de periartikulære strukturer. Smerterne kan være refereret fra hofte og ryg, der afhængigt eller uafhængigt af knælidelsen kan være overbelastet og dermed udgøre en væsentlig smertekilde. På grund af de mange smertekilder er graden af smerter kun i ringe grad korreleret til den histopatologiske sværhedsgrad. Desuden er der begrænset overensstemmelse mellem de radiologiske forandringer, subjektive gener og objektive kliniske fund. Behandlingen af knæartrose afhænger af sværhedsgraden af artrosen, samt patientens alder og situation. I lette og moderate tilfælde er behandlingen altovervejende non-operativ. I svære tilfælde er den ofte operativ (1). I Træningsenheden ses borgere med alle stadier af knæartrose. Overordnet fremgangmåde Borgeren gives tid til individuel undersøgelse på center eller i eget hjem. Borgere med knæartrose tilbydes en individuel undersøgelse efterfulgt af superviseret træning individuelt eller på hold med andre borgere med knæartrose. Terapeuten udarbejder på baggrund af sin undersøgelse et træningsprogram, som 2
borgeren skal selvtræne med 2-3 gange om ugen. Ved bevægelighedsproblematikker eller stærke smerter i vægtbærende øvelser, der vanskeliggør landtræning, kan borgeren tilbydes træning på UE-hold i bassin. Undersøgelse og intervention Dokumentation af funktionsniveau ved start og slut Ved opstart og afslutning af forløbet benyttes KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score) til, at dokumentere borgerens aktuelle selvoplevede fysiske funktionsniveau. KOOS er patientadministreret og tager omkring 10 minutter at udfylde. Hvis skemaet bliver udfyldt forud for en konsultation, kan det også anvendes som en del af anamnesen med hensyn til de symptomer og problemer som borgeren oplever (2). KOOS er et spørgeskema, der indeholder 5 underskalaer; smerte, andre symptomer, ADL, sport og fritidsfunktion og knærelateret livskvalitet. Når spørgskemaet besvares skal der tages udgangspunkt i den forgangne uge. Til hvert spørgsmål er der fem svarkategorier der scores fra 0 til 4, og ved udregning kan der gives score mellem 0 og 100, hvor 100 er et symptomfrit knæ. Ved udregning af score for KOOS, skal der udregnes for hver underskala. En samlet score for KOOS er ikke blevet valideret (2). Fysioterapeutisk undersøgelse Formålet med undersøgelsen, forud for genoptræning, er at vurdere borgeren med henblik på at tilpasse den fysioterapeutiske intervention til den enkelte. Der tages udgangspunkt i Den Fysioterapeutiske Undersøgelse (3) Indledende undersøgelse Anamnese: Tidligere knædiagnoser og effekt af eventuel behandling/ genoptræning. Funktions- og aktivitetsniveau herunder ADL-problematikker. Smerter - intensitet og varighed, smertens karakter, døgnrytme, provokerende og aflastende faktorer, VAS eller NRS. Smertestillende medicin. Gangdistance og trappegang ned/op. Aflåsningstilfælde, giving way eller knæsvigt. Eventuelle symptomer fra samme sides hofte/fod, den anden UE samt columna. Andre diagnoser. Erhvervssituation. Borgerens forventninger til fysioterapi og mål med genoptræningen. Inspektion (liggende og stående): Ernæringstilstand. Alignment (obs fodleddets stilling). Fejlstilling i knæleddet : Valgus, varus, hyperextension. Form, symmetri, muskelfylde og atrofi. Ødemer. 3
Benlængde. Funktionsundersøgelser: Observation af borgerens spontane bevægemønstre med fokus på alignment, herunder: o Ganganalyse eventuelt med hjælpemiddel. o Rejse/sætte sig. o Hugsiddende. o Trappegang. På baggrund af funktionsundersøgelsen vurderes, hvilke delundersøgelser, der er relevante. Delundersøgelser Bevægelighed: Aktiv ROM i knæleddet sammenlignet med raske side. Ved nedsat ROM suppleres med passiv bevægelighedsundersøgelse og endfeel vurderes. Eventuelt aktiv og passiv ROM i hofte- og fodleddet. Muskelfunktion: TUG. Rejse/sætte sig test. Grov muskeltest over knæleddet. Hvis der findes nedsat styrke laves fin muskeltest. Eventel grov muskeltest over hofte- og fodleddet. Stabilitet/balance: Tandem eller etbens-stand. Træde op og ned af trin. Squat/knæbøjning eventuelt på et ben. Eventuelt specifikke test Specifikke test bruges i undersøgelsen, hvis der er fund, der tyder på andre årsager til knægenerne. Tests kan også anvendes undervejs i forløbet, hvis der ikke er de forventede fremskridt. Ergoterapeutisk undersøgelse Formålet med undersøgelse forud for genoptræning er at vurdere borgeren med henblik på at tilpasse den ergoterapeutiske intervention til den enkelte. Den ergoterapeutiske undersøgelse søger at afdække borgerens aktivitets- og deltagelsesproblematikker. Indhold. Anamnese. Undersøgelse af aktuelle funktionsniveau ud fra Funktionsprøven for OE/UE. Interview om borgernes aktivitetsproblematikker ud fra COPM. Observation af udførelse af daglige aktiviteter. 4
Indledende undersøgelse Ikke relevant. Delundersøgelser Ikke relevant. Mål for ergo- og fysioterapeutisk genoptræning Der konkluderes på den ergo- og fysioterapeutiske undersøgelse, og med baggrund heri tilpasses interventionen i samarbejde med borgeren. Terapeut og borger formulerer sammen et mål for træningsperioden. Konklusionen på undersøgelserne dokumenters i Care som startstatus. Der konkluderes løbende på undersøgelserne ud fra funktionsniveau og motivation og genoptræningsforløbet tilpasses med baggrund heri. Målene for genoptræningen sættes ud fra: Bevilling/genoptræningsplan. Den faglige undersøgelse. Borgerens mål. ICF. Væsentlige mål i forhold til knæartrose er: At borgeren opnår reduktion i smerterne. At borgeren opnår god muskel koordination og styrke så knæet kan kontrolleres ved almindelig gang og trappegang. At borgeren er vel instrueret i hvorledes træningen kan fortsættes hensigtsmæssigt. Fysioterapeutisk intervention Formålet med den fysioterapeutiske intervention er, at borgeren opnår det bedst mulige funktionsniveau samt at nedsætte smerter mest muligt. Desuden sikre at borgeren opnår viden om knæartrose, får styrket egen rolle, og aktivt tager del i sin behandling (herunder indsigt i overvægt som forværrende faktor og motivere til, at borger handler på det). Information Informationen har til formål at give borgeren viden om og forståelse for baggrunden for genoptræningen, samt at motivere borgeren til at tage ansvar for selvtræning. Fysioterapeuten informerer borgeren om: Formål med genoptræningen. Forløb og indhold af genoptræningen. Forventeligt niveau efter genoptræningen. Indarbejdning af træning/aktivitet, god knæhygiejne( alignment, undgå: overvægt, overbelastende arbejdsstillinger, overbelastende fysisk træning og så videre)i livet fremover. 5
Øvelsesterapi Træning kan bruges som et terapeutisk redskab i behandling af knæartrose, og har til formål at mindske smerte og bedre den nedsatte funktion i det afficerede ben. Styrketræning udføres ved høj belastning (under hensyntagen til NRS) med typisk 8-15 gentagelser i 2-3 set og har til formål at øge muskelstyrken. Konditionstræning udføres med relativ lav belastning og mange gentagelser, så der opnås bedring af respirations- og kredsløbsfunktionen. Motorisk færdighedstræning er en mere kompleks træningsform, og anvendes til at opnå bedre motorisk kontrol over et led og sammensatte funktioner, for eksempel at rejse sig fra en stol eller kontrol af knæleddet ved et pludseligt retningsskifte. For at opnå effekt på smerter og fysisk funktion, anbefales det, at træningen udføres 2-3 gange om ugen i mindst 6 uger. Behandlingen af knæartrose bør tilrettelægges efter individuelle forhold (1). Træningen kan tage udgangspunkt i træningsprogrammet NEMEX-TJR (NEuroMuscular EXercise in Total Joint Replacement) (4-5). Manuel behandling Den manuelle behandling har til formål at medvirke til normalisering af bevægelighed samt til facilitering af muskelaktivitet og eventuelt nedsætte lokale smerter. Der kan ved behov foretages følgende: Udspænding/massage af kontrakte/ømme muskler. Tværmassage, UL på for eksempel pes anserinussyndrom, inflamerede senehæfter. Overpres/hold slip fra terapeuten for at øge bevægeligheden. Fascilitering af svag muskulatur eventuelt med kinesiotape eller FES. Tapening for korrektion af ledstilling, herunder korrektion af patellas sporing. Ergoterapeutisk intervention Formålet med den ergoterapeutiske intervention er at borgeren opnår bedst mulig aktivitets- og deltagelsesniveau indenfor egen omsorg, arbejde og fritid. Indhold På baggrund af undersøgelser og analyse vurderes hvilke af følgende interventioner, der er behov for i forhold til den enkelte borger, herunder: Vejledning. Træning af konkrete aktivitets- og deltagelsesproblematikker. Tiltag ved permanent funktionsnedsættelse. Vejledning Vejledning med baggrund i den enkelte borgers konkrete situation med det formål at give information om de daglige aktiviteters betydning for optræning, herunder: Bevidstgøre og normalisere bevægemønstre i aktiviteter ud fra en tilpasset pædagogisk tilgang. Opmærksomhed på uhensigtsmæssig kompensation og manglende inddragelse af afficerede kropsdel. Smerter og pausers betydning. 6
Træning af konkrete aktivitets- og deltagelsesproblematikker Bevidstgøre og forankre hensigtsmæssige bevægemønstre i daglige aktiviteter, således at den fysioterapeutiske træning implementeres. Hensigtsmæssige kompensationsteknikker. Tiltag ved permanent funktionsnedsættelse Information om og afprøvning af hensigtsmæssige arbejdsstillinger/teknikker. Eventuel videreformidling af hjælpemiddelansøgning. Relevant tværfagligt samarbejde Ved behov samarbejdes med ergo- og fysioterapeuter i Træningsenheden, og desuden andre relevante samarbejdspartnere som for eksempel pårørende, egen læge, sygehuspersonale samt internt i kommunen. Ønsker samarbejdspartnere som for eksempel socialrådgivere og jobkonsulenter en udvidet status er dette mod beregning. Afslutning af træningsforløbet Når borgeren har nået det fastsatte mål for genoptræningen, eller har nået et niveau, hvor denne selv kan nå dertil, afsluttes genoptræningsforløbet. Der udarbejdes en slutstatus som dokumenters i Care, og der fastlægges en fortsat plan med borgeren, med henblik på at fastholde/videreudvikle det opnåede niveau. Når det er relevant, kontaktes det lokale aktivitetscenter med henblik på at viderebringe information, så borgeren kan fortsætte i et vedligeholdende motions-/aktivitetsforløb. Såfremt borgeren ikke umiddelbart kan opnå det aftalte mål vurderes: Om borgeren ved egen hjælp kan fortsætte træningsforløbet og herved arbejde videre mod målet. Om genoptræningsforløbet skal forsættes, eller borger kan overdrages til anden træning/aktivitet, hvorigennem der kan arbejdes videre mod målet. 7
Kildehenvisning 1. Sundhedsstyrelsen. 2012. Knæartrose nationale kliniske retningslinjer og faglige visitationsretningslinjer 2012. [11.04.2013] Lokaliseret på: http://www.sst.dk/publ/publ2012/10okt/knaeartroseretnlinjfaglvisitationdk.pdf 2. Questionnaires, user s guides and scoring files. KOOS [09.04.2013] Lokaliseret på: http://www.koos.nu/ 3. Hingebjerg P, Pallesen H, Riis B. Den fysioterapeutiske undersøgelse. Holstebro skolen. [27.05.2013] Lokaliseret på: www.viauc.dk/fysioterapeut/holstebro/fag/documents/den%20fysioterapeutiske%20unders%c3% b8gelse.pdf 4. Ageberg E, Link A, Roos EM. Feasibility of neuromuscular training in patients with severe hip or knee OA: The individualized goal-based NEMEX-TJR training program. BMC Musculoskeletal Disorders 2010, 11:126 5. NEMEX-TJR training program. 2010. [11.04.2013] Lokaliseret på: http://www.biomedcentral.com/content/supplementary/1471-2474-11-126-s1.pdf 8