GENOPTRÆNING EFTER HOFTEARTROSKOPI UDARBEJDET AF FYSIOTERAPEUT HENRIK HOUGS KJÆR I SAMARBEJDE MED ORTOPÆDKIRURG SØREN WINGE

GENOPTRÆNING EFTER HOFTEARTROSKOPI UDARBEJDET AF FYSIOTERAPEUT HENRIK HOUGS KJÆR I SAMARBEJDE MED ORTOPÆDKIRURG SØREN WINGE Hellerup telefon: 39 77 70 70 Lyngby telefon: 45 933 933 Odense telefon: 65 48 70 70 cfrhospitaler.dk

INDHOLDSFORTEGNELSE PRIKSKEMA FASE 1 MOBILITET OG BESKYTTELSE AF VÆVET A. Venepumpe og selvspænding B. Massage og behandling af arvæv C. Motionscykling uden belastning D. Passiv bevægetræning E. Knæ-4-stående træning FASE 2 STABILITET SEKTION 1: STABILISERENDE TRÆNING A. Træning af hofterotation B. Bagudfører træning C. Hoftebøjer træning D. Udadfører træning E. Bækkenløft F. Udspænding G. Træning i vand H. Planker I. Manuel ledmobilisering J. Motionscykling med belastning SEKTION 2: GANG OG VÆGTBÆRENDE TRÆNING K. Vægtoverføring og afvænning fra krykkerne L. Hofteudadføring med elastik M. Balancetræning N. Trampolintræning O. Benpres P. Pilates på reformer Q. Cross trainer SEKTION 3: STYRKETRÆNING R. Benbøjninger S. Balance squats T. Udfaldsskridt U. Sidelæns nedstigninger V. 1-benssquat W. Sidehop med elastik X. Diagonalhop med elastik Y. Udfaldsskridt på kasse FASE 3 FUNKTIONEL TRÆNING A. Funktionelle aktiviteter B. Løbeprogression C. Golf progression FASE 4 TILBAGE TIL SPORT A. Funktionel sportstest B. Plyometrisk træning C. Sports specifik træning 2 4 4 5 5 5 7 8 9 9 9 9 10 10 12 14 16 17 18 19 19 20 20 21 21 22 23 23 23 23 24 24 24 25 25 25 26 26 27 27 27 28 28 29 29 35 36 OPTRÆNINGSFORLØB Genoptræningen er overordnet delt op i 4 faser, der skal føre patienten fra operationen tilbage til sport over en periode på 14 20 uger, afhængigt af de procedurer, lægen har foretaget. Prikskemaet på næste side giver et overblik over, hvordan vi foreslår, man kan bygge den postoperative træning op. Vi anbefaler dog også en individuel tilgang, hvor vi progredierer træningen under hensyntagen til lige præcis dig og din operation. BELASTNING Forsøg at gå så normalt som muligt med aflastning af stokke. Land på hælen og rul frem over foden og sæt af med store tå/anden tå. Du må træde på benet indtil smertegrænsen og aflaste med stokke efter behov. Det er meget individuelt hvor længe man bruger stokke, men typisk 2-3 uger. BÅND ELLER ELASTIK Når du ligger eller sidder i længere tid de første 2 uger skal du have bånd eller en elastik om ben eller fødder for at undgå udadrotation. BEVÆGE RESTRIKTIONER BØJ: Indenfor smertegrænsen STRÆK: 0 o 1-3 uger UDADDREJ: 0 o de første 14 dage INDADDREJ: Indenfor smertegrænsen UDADFØRING: Indenfor smertegrænsen CFR Hospitaler 2015 2

A B C D E F FASE 1: MOBILITET OG BESKYTTELSE AF VÆVET Venepumpe og selvspænding Massage og behandling af arvæv Motionscykling uden belastning Passiv bevægetræning Udspænding Knæ-4-stående træning UGE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 16 20 Mobilitet A B C D E F G H I J FASE 2: STABILITET SEKTION 1: STABILISERENDE TRÆNING Træning af hofterotation Bagudfører træning Hoftebøjer træning Udadfører træning Bækkenløft Udspænding af hoftebøjere Træning i vand Planker Manuel ledmobilisering Motionscykel med belastning UGE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 16 20 Core K L M N O P Q SEKTION 2: GANG OG VÆGTBÆRENDE TRÆNING Vægtoverføring og afvænning fra krykker Hofteabduktion med elastik Balancetræning Trampolintræning Benpres Pilates på reformer Cross trainer UGE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 16 20 Gang R S T U V W X Y SEKTION 3: STYRKETRÆNING Benbøjninger Balance squats Udfaldsskridt Sidelæns nedstigninger 1-benssquat Sidehop med elastik Diagonalhop med elastik Udfaldsskridt på kasse UGE 1 2 3 4 Styrke 5 6 7 8 9 10 12 16 20 A B C FASE 3: FUNKTIONEL TRÆNING Funktionelle aktiviteter Løbeprogression Golf progression UGE 1 2 3 4 Funktion 5 6 7 8 9 10 12 16 20 A B C FASE 4: TILBAGE TIL SPORT Funktionel sportstest Plyometrisk træning Sports specifik træning UGE 1 2 3 4 Sport 5 6 7 8 9 10 12 16 20 3 CFR Hospitaler 2015

FASE 1: MOBILITET OG BESKYTTELSE AF VÆVET MÅL - Beskytte det reparerede væv - Genopbygge bevægelighed indenfor restriktionerne - Nedsætte smerter og inflammation - Minimere tab af muskel FORBEHOLD - Individuelle bevæge restriktioner - Begrænsninger i vægtbæring - Træn ikke videre med hoftesmerter A. VENEPUMPE OG SELVSPÆNDING 01 01 Venepumpe øvelser Mange gange i løbet af dagen, helst med foden over hjertehøjde. 02 02 Selvspænding af balde musklerne Spænd baldemusklerne i fem sekunder - 20 gentagelser. 03 03 Selvspænding af forlåret Spænd lårmusklerne i fem sekunder - 20 gentagelser. 04 04 Aktivering af de skrå mavemuskler Sæt tommel- og pegefinger lige ved kanten af bækkenet. Fornem at du ruller halebenet væk fra underlaget, så lænden roligt trykkes ned og dermed stabiliseres. Der skal komme let spænding i maven, og den skal blive fladere. Hold spændingen gennem 5 normale vejrtrækninger. Denne spænding skal bruges med alle stabilitetsøvelser. CFR Hospitaler 2015 4

B. MASSAGE OG BEHANDLING AF ARVÆV De første uger kan låret blive spændt og have glæde af rolig massage. Det er også en god ide at massere arvævet dagligt, efter trådene er fjernet. C. MOTIONSCYKEL UDEN BELASTNING Vi anbefaler at køre 2 gange dagligt i 20 minutter. Kør 5 minutter længere hver 3-4 dag op til 45 minutter to gange dagligt. Du bør cykle uden modstand de første 5 uger, men det kan være mest behageligt med let modstand, hvis du føler, cyklen kører fra dig. D. PASSIV BEVÆGETRÆNING En meget vigtig del af første fase er den passive bevægetræning. Den skal udføres hos din fysioterapeut eller af hjælper dagligt i 2-4 uger. Vores erfaring er, at det skal udføres systematisk for at forebygge dannelse af generende arvæv på forsiden af hoften. 05 05 + 06 D-1 Hoftebøj Lig på ryggen. Hjælperen løfter knæet op mod brystet - 20 gentagelser 06 07 07 + 08 + 09 D-2 Pendulbevægelser Lav en runde med både bøjet og strakt hofte på i alt ca. 5 min. 08 a. Med strakt hofte: Lig på ryggen med hofte og knæ strakt. Hjælperen bevæger benet i cirkulære pendul bevægelser (med og mod uret). Det kan være rarere at have den ene hånd under knæet, så det ikke overstrækker. 5 CFR Hospitaler 2015

09 b. Med bøjet hofte: Lig på ryggen med hoften 70 grader bøjet. Hjælperen bevæger knæet i cirkulære pendul bevægelser (med og mod uret). 10 10 D-3 Rygliggende hofteindadrotation Lig på ryggen med strakte ben. Hjælperen drejer benet indad - 20 gentagelser 11 11 + 12 D-4 Udadføring Lig på ryggen med strakte ben. Hjælperen løfter benet ud i vandret linje fra midten så meget, som du kan tåle - 20 gentagelser 12 13 13 + 14 D-5 Maveliggende indadrotation Lig på maven med knæet bøjet 90 grader: Hjælperen trækker anklen udad og væk fra kroppen. 14 Lad være med at presse mere, end hvad der føles naturligt. Stop ved smerter i lysken. NB: Drej ikke ankelen ind mod kroppen (= udadrotation i hoften) før 2 uger efter operationen. 20 gentagelser. CFR Hospitaler 2015 6

15 16 15 + 16 D-6 Indadrotation Du må allerede efter de første dage supplere den passive træning med aktiv indadrotation. Bøj knæene og glid ud til siden med fødderne. Drej så hofterne indad, indtil knæene rører hinanden. Du kan gentage bevægelsen 15 gange om dagen. E. KNÆ-4-STÅENDE TRÆNING Det er rart for lænden og godt for hoften at arbejde i denne udgangsstilling tidligt efter operationen. 17 17 + 18 + 19 Med lige ryg skyder du kropsvægten bagud mod hælene. Du skal fornemme, at du skyder bagdelen opad, så bevægelsen sker i hofteleddet og uden at lænden runder. Du må godt forestille dig, at ledhovedet skal bagud ind i leddet. 18 I løbet af den første måned kan du langsomt arbejde frem imod fuld bevægelighed som vist på billedet. Du skal ikke mase men stoppe bevægelsen, når du mærker det spænder i lysken. Lav 1 sæt med 5 gentagelser et par gange om dagen. 19 Fase I, hvor vi prioriterer bevægelighed og smertekontrol, bør fortsættes i op til 6 uger. Her finder den vigtigste fase af helingen i din hofte sted. Du skal dog allerede starte Fase II øvelserne, med vægt på stabilitet, i 2. uge. Sideløbende med bevægelighedstræningen starter du altså på de stabilitetsøvelser, vi beskriver detaljeret i næste afsnit. 7 CFR Hospitaler 2015

FASE 2: STABILITET SEKTION 1: STABILISERENDE TRÆNING MÅL - Beskytte og integrere det reparerede væv - Genopbygge normal bevægelighed - Få smerter og inflammation under kontrol - Styrke hoftens stabiliserende muskler for at forebygge muskulære ubalancer - Forberede hoften til hårdere træning i næste fase FORHOLDSREGLER - Særlige bevægebegrænsninger - Individuelle hensyn med vægtbæring - Træn ikke med hoftesmerter A. TRÆNING AF ROTATION God kontrol af passiv og god styrke af aktiv rotation er afgørende for optimal hoftefunktion. I det følgende afsnit er der forslag til, hvordan du kan arbejde med indad- og specielt med udadrotation. 20 21 20 + 21 A-1 Udadrotation med elastik Tag en elastik om knæene som på billedet. I de første 2 uger efter operationen skal du holde træningsbenet stille og træne statisk, mens du trækker ud til siden med det raske ben. Hold trækket i 5 sekunder og gentag 10 gange. Efter 2 uger kan hoften holde til dynamisk træning, og du kan begynde at trække ud til siden med begge hofter. Hold stadig yderstillingen 5 sekunder og gentag 10 gange. 22 22 + 23 A-2 Bevægetræning for udaddrej Du må begynde at arbejde med at genskabe fuld udadrotation efter de første 2 uger. Det er meget vigtigt hurtigt at få normal bevægelighed for at forebygge dannelse af arvæv på forsiden af hoften, en af de mest generende komplikationer, vi ser. 23 Lig på ryggen med træningsbenet bøjet. Lad roligt knæet falde så langt ud til siden, du kan styre. Du kan sammenligne med din normale bevægelighed i den raske hofte. Gentag 10 gange. CFR Hospitaler 2015 8

24 25 24 + 25 A-3 Selvspænding af udaddrejerne Når du må lave bevægelsen og arbejde med musklerne efter de første 2 uger, er det meget effektivt at lave statisk spænding af udaddrejerne. Det er en god måde at lære at mærke musklerne arbejde og sikre, at du bruger dem rigtig under den mere dynamiske træning. Du kan enten træne på maven eller med vægtbæring, mens du står på knæene. I begge udgangsstillinger skiller du knæene en smule fra hinanden, presser hælene mod hinanden, spænder let med mavemusklerne og klemmer så til sidst balderne sammen. Hold spændingen 5 sekunder og gentag 10 gange. 26 26 + 27 A-4 Sideliggende udaddrejer træning Lig på siden med ryg og hofter lige og benene bøjet 60 grader: Stabiliser lænden ved at spænde mavemusklerne og klem balderne sammen og drej så hoften udad (det øverste knæ løftes) uden at rykke bækkenet. Lad hælene være samlede hele tiden og tænk på at dreje i hoften. Der må ikke komme smerter Der skal føles spænding bagtil og forneden i den øverste balde. 27 Mange vil fejlagtigt bruge lårmusklerne for meget og/eller mærke spænding i haserne som et forsøg på at aflaste de svagere hoftemuskler. 28 29 28 + 29 A-5 Stående træning af udaddrejer med elastik Lidt senere i genoptræningen, når din opererede hofte har vænnet sig til mere vægtbæring efter 3-4 uger, er det en god ide at fortsætte træningen af udaddrejerne i stående. Du skal træne dit træningsben både med og uden vægtbæring, da træningsudbyttet er vidt forskelligt. 9 CFR Hospitaler 2015

B. TRÆNING AF BAGUDFØRING Når man træner hoftens store bagudfører, gluteus maximus, er det vigtigt at isolere træningen til balden. Du skal forsøge at undgå at bruge baglårene, der hos mange kan være stærkere end baldemusklerne. 30 31 30 B-1 Træning af hoftens bagudfører Lig på maven med en pude under maven for at holde hoften en anelse bøjet, både for at fokusere træningen på baldemusklen og beskytte hoftens forside. Bøj knæet mindst 90 grader. Løft knæet op fra lejet mens knæet holdes bøjet. Løft benet 10-15cm op, mens hoften holdes stabil. Du skal tænke på at løfte benet med baldemusklen og på den måde strække hoften. Lav et sæt med 15 gentagelser hvor du holder spændingen 5 sekunder hver gang 31 B-2 Hoftebagudføring på BOSU Hvis man har adgang til det, kan det være et godt alternativ at træne gluteus maximus på en BOSU: Lig på maven så hoften flekteres og lændesvajet udrettes. Bøj knæet mindst 90 grader og stræk hoften, så benet kommer op til vandret. Sørg for at spændingen føles i balden og ikke i lænd eller baglår. C. TRÆNING AF DEN DYBE HOFTEBØJER Den dybe hoftebøjer, psoas musklen, har en vigtig funktion med at stabilisere hofteleddets forside. Musklen kan hos mange være forlænget, hvis en del af dit hofteproblem har været, at dagligdags belastninger har fået ledhovedet til at glide frem mod ledkapslen lige under musklen. Fortsæt først til næste niveau, når du kan holde bækkenet stabilt, og der ikke føles smerte eller spænding i hoften. 32 33 32 + 33 C-1 Heel slide Brug hoften til roligt at glide op med hælen. Stop hvis der er smerte i lysken. Brug en klud under hælen eller lav øvelser med strømper, så benet kan glide jævnt op ad bordet. Hvis hoften klikker på grund af muskel stivhed dybt i lysken, kan dette være en vigtig øvelse for at lære netop den dybe hoftebøjer at slippe. Når du glider ned og musklen forlænges, skal du slappe af i hoften og give slip, så benet glider jævnt ned. Glid op, hold et par sekunder og glid så tilbage med foden. CFR Hospitaler 2015 10

34 34 C-2 Hælløft Glid op med hælen og løft så den op fra lejet, så hoften er bøjet i 90 grader, mens ryg og mave holdes stabilt. Før benet tilbage til udgangsposition. Skift ben. Løft kun hælene hvis du kan stabilisere ryggen. Hold stillingen 5 sekunder og sænk foden ned til gulvet igen. Gentag 10 gange. 35 35 + 36 C-3 Gang på bordet Gå videre til næste niveau som vist på billedet. Det er ret hård træning for de nederste, skrå mavemuskler og hoftebøjerne, så der må ikke komme lyske eller rygsmerter eller klikken fra hofteleddet, som nævnt i C-1. 36 37 38 37 + 38 + 39 C-4 Siddende træning Efter 4 uger bør du have bevægelighed og styrke nok til at kunne begynde træningen af den dybe hoftebøjer mod tyngdekraften. 39 Sid på kanten af et højt bord og løft træningsbenet passivt op med hænderne så højt som muligt. Når hoften ikke kan bøje mere og ryggen i stedet begynder at bevæge sig, skal du slippe benet. Hold benet statisk så højt oppe som muligt. Du må gerne støtte med hænderne på bordet. Hold benet 5 sekunder og gentag 10 gange. 11 CFR Hospitaler 2015

40 40 + 41 C-5 Træning på stor bold Lig med underbenene på bolden. Støt på armene og spænd i baller og mave. Træk så knæene op mod brystet, så du bøjer så meget som muligt i hofterne. Det er en hård men effektiv øvelse for både hofte og mavemuskler Gentag 10 gange. 41 D. TRÆNING AF UDADFØREREN Musklen, der stabiliserer hoften mod at skride ud, når vi under gang eller løb har fuld vægt på 1 ben, hedder gluteus medius. Den sidder skråt på bagsiden af hoften, og det er uhyre vigtigt at undgå at miste styrke her i den periode, hvor du ellers ikke støtter ret meget på benet. Fortsæt først til næste niveau, når du kan holde bækkenet stabilt, og der ikke føles smerte eller spænding i hoften. 42 43 44 45 42 + 43 D-1 Træning på maven Udover at spænde i balderne, når du ligger på maven, må du i løbet af den første uge begynde at glide ud til siden. Spænd først i maven for at stabilisere lænden. Så spænder du i begge balder, løfter træningsbenet en anelse op fra gulvet og glider ud til siden. Du skal fornemme, at du spænder på ydersiden og bagsiden af balden. Hold spændingen 5 sekunder og gentag 10 gange. 44 + 45 D-2 Stående udadfører træning Et godt alternativ til liggende træning er den stående øvelse. Den må du begynde på i løbet af den første uge. Spænd i begge balder og læg vægt over på det raske ben. Før træningsbenet skråt bagud. Hvil let på tæerne og forsøg at spænde i balden. Det kan være en hjælp at mærke på musklen som på billedet og føle, at musklen buler ud i fingrene. Hold spændingen 5 sekunder og gentag 5 gange. Lav gerne øvelsen flere gange om dagen. CFR Hospitaler 2015 12

46 46 + 47 + 48 D-3 Sideliggende benløft Gå videre til at løfte det opererede ben mod tyngdekraften efter 3-4 uger. Du skal stadig kunne lave træningen uden at bevæge bækkenet. Sørg for at holde benet lidt bag kroppens længdeakse, så du ikke kommer til at træne den lange hoftebøjer (m. tensor fascie lata). 47 Ubalance i forholdet mellem Gluteus Medius og Tensor Fascie Latae kan ofte være en årsag til mange gener på ydersiden af hoften/bækkenet. Det er meget svært for de fleste at træne denne vigtige muskel korrekt, så sørg for at lære teknikken perfekt fra starten. 48 49 49 D-4 Wall-slides Gå videre til at ligge med den ikke-opererede side nederst og skuldre, hofter og hæle op ad væggen. Glid langsomt øverste hæl op langs væggen, mens du spænder i mavemusklerne. Du må godt fornemme, at du presser let ind i væggen, så du spænder i musklerne på bagsiden og ydersiden af hoften. 13 CFR Hospitaler 2015

E. BÆKKENLØFT Fortsæt først til næste niveau når du kan holde bækkenet stabilt, og du ikke har smerter når du laver øvelsen. 50 51 50 + 51 E-1 To bens bækkenløft Bækkenløft er rigtig god træning af gluteus maximus musklen, der strækker hoften. Du skal dog være grundig med at bruge den rigtige teknik: bækkenet skal holdes helt lige (i vater!), og maven skal trækkes ind for at stabilisere lænden. Du bruger bedst de rigtige hoftemuskler ved at tænke på at strække hoften, frem for fejlagtigt at dominere med baglår eller ryg. Lig på ryggen med hofte og knæ bøjede, sæt eventuelt et elastikbånd rundt om knæene, så udaddrejerne aktiveres. Løft bækkenet op og hold stillingen 3-5 sekunder og sænk langsomt igen. 52 52 E-2 Et bens bækkenløft Gå videre til kun at bruge ét ben. Det er bedst at løfte op med 2 ben, og så her lægge vægten over på træningsbenet, når du har fundet balancen. Det er en god øvelse med vægtbæring, som i lang tid vil være god til at vedligeholde styrken i gluteus maximus musklen. 53 53 + 54 E-3 Bækkenløft med bold Lig på ryggen med fødderne på en træningsbold: Hold knæene strakt og kroppen stabil mens du strækker hoften. Hold stillingen 5 sekunder. Sænk langsomt igen. Det er også effektivt at lave bækkenløft på en BOSU. 54 55 55 E-5 Dynamisk bækkenløft på bold Lidt mere krævende variationer kan være dynamiske variationer på bold som på billedet eller på gulvet med tæppefliser under fødderne. CFR Hospitaler 2015 14

F. UDSPÆNDING Lav kun strækøvelserne, hvis du har fået det anbefalet af din fysioterapeut. Generelt er det for hoftepatienter altid vigtigere at træne de svagere muskler og dermed stabiliteten frem for at strække de korte, stive muskler ud. Vær især forsigtig med udspænding af hoftebøjer (psoas) muskel da dette kan medføre fremad glidning af hofteleddet og dermed forreste hofte/lyskesmerter. 56 56 + 57 F-1 Udspænding af hoftebøjerne med stræk af hoften Den sikreste måde at strække hoften på er at holde det raske ben mod brystet og glide ud til fuldt stræk med det opererede ben. Det er mere effektivt at spænde i ballen samtidig. 57 58 58 F-2 Knæliggende stræk af hoftebøjerne Stå i halvknælende position med opererede sides knæ på gulvet: Spænd den dybe mavemuskel og baldemusklerne. Skyd vægten fremad mens overkroppen holdes oprejst, så der føles spænding foran på hoften og i låret. NB. Vær varsom med at strække hoftebøjerne, specielt hvis der er eller har været lyskesmerter. Strækket kan provokere fremad glid af hoften. De fleste af disse patienter har for lange dybe (psoas) og for korte overfladiske (tensor fascie lata) hoftebøjere. 15 CFR Hospitaler 2015

G. TRÆNING I VAND Træning i vand kan være en effektiv måde at forebygge svækkelse af hoftemusklerne, og det er en nødvendighed, hvis du har fået repareret en bruskskade under operationen. Start med 10-15 minutter som kan udvides til 20-40 minutter hen ad vejen. Træn op til 3 gange om ugen. Du kan starte, når trådene er fjernet. Nedenstående er basale beskrivelser af nogle øvelser, du kan lave, men der er mange muligheder for vandtræning, så spørg din fysioterapeut om nogle gode ideer til træning i vand. Vi udleverer et lamineret ark med nedenstående øvelser til vores patienter. Specielt opfordrer vi kraftigt de patienter, der også har fået lavet inforation på grund af bruskskade og derfor ikke må støtte fuldt før efter 7 uger, til at starte bassin træning, når sårene tillader det. OPVARMNING (med wet vest) Rygliggende ved kant: cykelbevægelser. Maveliggende ved kant: træk benene op mod brystet på skift. GANGTRÆNING - Forlæns med fokus på normal hæl/tå afvikling - Baglæns moon-walk - Tå- og hælgang - Gang med brede skridt med styring af hofte, knæ og fod - Langsom sidelæns gang - Mini-jogging med bløde fod- og knæbevægelser BALANCETRÆNING Gangstående: vægtoverføring frem og tilbage Stå på let bøjet træningsben: sving med armene og rask ben. STYRKEØVELSER Stå på rask ben: sving træningsbenet med helt strakt knæ. Halve squats på 2 og senere ét ben. Suppler med aqua jogging med wet vest, hvis der er fri og smertefri bevægelighed i hoften. Andre øvelser i vandet bør afstemmes med din fysioterapeut. CFR Hospitaler 2015 16

H. PLANKER 5 gentagelser med hold på 10-20 sekunder. 63 63 + 64 H-2 Planke Lig på maven og albuerne. Spænd mavemusklerne og løft så hofterne fra gulvet, mens kroppen holdes lige som en planke. Øvelsen kan godt genere nogle i lysken, og hvis det er tilfældet, bør du lave øvelsen på knæene og eventuelt med mest vægt på ikke opererede ben. 64 Vi starter altid øvelsen med støtte på knæene, og hvis lysken fortsat generes af fuld belastning, træner vi udelukkende på den måde. I stedet øger vi belastningen ved at løfte en arme eller et ben eller løfte både arm og ben på kryds. 65 65 + 66 H-3 Sideliggende planke Lig på siden og den ene albue med bøjede knæ, men strakt hofte. Løft bækkenet og overkroppen op til en lige planke. 66 67 67 Øvelsen er rigtig god at kombinere med udadføring i den øverste hofte, mens man er oppe i planken. På billedet laves øvelsen med strakt knæ, men vi laver den nu næsten altid med bøjede knæ som på billederne ovenfor. Så kan man kombinere udadføring med udaddrej i den øverste hofte. 17 CFR Hospitaler 2015

I. MANUEL LEDMOBILISERING (Efter behov og aftale med fysioterapeut) - Udføres kun efter behov efter individuel vurdering - Stræk ikke for voldsomt i yderstilling - Her beskrives kun enkle kapsel mobiliseringer, som vi i sjældne tilfælde synes kan være en hjælp efter hofteartroskopi. 68 68 Bageste kapsel 69 69 + 70 Mediale kapsel 70 J. MOTIONSCYKLING MED BELASTNING 30-45 minutter. Tid og belastning er meget afhængig af din hofte og hvor god træning, du er i. - Øg langsomt modstanden, men hold en kadance på minimum 60-80 omdrejninger/minut. - Lav interval-træning for at fremme hoftemuskulaturen. Efter 10-15 minutters opvarmning kan 3-5 minutters tungere intervaltræning bruges på resten af cykelturen, for at fremme hoftemuskulaturen. Hvis du er cykelrytter har du nok bedre trædebevægelse, og derfor bruger du sandsynligvis hoftebøjerne mere end ikke-cykelryttere. Derfor bør du: - Kun køre på flade strækninger de første tre uger, hvis der køres på træningscykel frem for motionscykel. - 3. og 4. uge kan du begynde at spænde fødder fast på pedaler, men uden modstand. CFR Hospitaler 2015 18

FASE 2: STABILITET SEKTION 2: GANG OG VÆGTBÆRENDE TRÆNING MÅL - Beskytte det opererede væv. - Genoprette den præoperative bevægelighed. - Mindske smerte og inflammation. - Genoprette det normale gangmønster. - Begynde neuromuskulær træning FORHOLDSREGLER - Følg dine specielle bevægerestriktioner. - Undgår at irritere hoftebøjere. - Undgå at irritere hoften med for stor træningsmængde eller for lidt hvile. K. VÆGTOVERFØRING OG AFVÆNNING FRA KRYKKERNE Brug fortsat to krykker, mens du begynder at tage mere vægt gennem den opererede hofte Vi anbefaler, at du bruger krykker i 2 uger for at beskytte den opererede hofte mod overbelastning. Ved overgangen til den 3. uge anbefaler vi, at du gradvist øger med 25 % på det opererede ben om dagen de første 3 dage, indtil du har fuld vægt på det opererede ben. Nogle klarer ikke en hel dag uden krykker efter 2 uger, og de beholder så krykkerne et par uger mere, både for at forebygge træthed og for bedre at kunne arbejde med den korrekte gangteknik. Hvis du i løbet af dagen bliver træt og begynder at halte, anbefaler vi, at du bruger 2 stokke og ikke kun 1 for at gå så lige som muligt. Vær specielt opmærksom på, at du får sat ordentlig af med tæerne, når du afvikler din gang. 19 CFR Hospitaler 2015

71 72 71 + 72 + 73 K-1 Vægtoverføringsøvelser Fremad, bagud og sidelæns. 73 74 74 K-2 Balancetræning på 1 ben Øv dig i at tage hele kropsvægten gennem det opererede ben. Du skal tilstræbe god alignment mellem krop, hofte og knæ. Vær også her opmærksom på ikke at dreje indad i hoften, tabe hoften ud til siden eller sidebøje i skuldrene som tegn på dårlig hoftekontrol. Se de næste to billeder (75 + 76). 75 76 75 + 76 Når du har vægt på dit træningsben, skal du koncentrere dig om ikke at tabe hoften (Trendelenburg) eller falde ud til siden med skuldrene, som du ser på billederne. CFR Hospitaler 2015 20

77 77 Aflastning af hoften I takt med at du får mere og mere belastning gennem den opererede hofte, kan det være både fornuftigt og behageligt at aflaste mod den kompression, der er ved fuld vægtbæring. Dekompression af hofteleddet, som vi kalder det, opnår du ved for eksempel at stå med dit raske ben på en trappe og så lade tyngdekraften roligt trække i det opererede ben. L. HOFTEUDADFØRING MED ELASTIK Lad benet hænge 20-30 sekunder, når du føler, du har haft for meget vægt gennem hoften og har brug for aflastning. Når vi træner, bruger vi ofte pauserne mellem øvelser netop til at give hoften lidt ro og aflaste, som du ser på billedet. 78 79 78 + 79 + 80 Træning med en lille elastik omkring begge fødder kan være en rigtig god måde at træne styrken i hoften i closed chain, hvor man integrerer vægtbæring med kontrol af den bagerste gluteus medius. 80 M. BALANCETRÆNING Tid og antal gentagelser er individuelt. 81 81 + 82 + 83 M-1 Et bens balancetræning på ustabilt underlag Du skal kunne stå sikkert på eet ben uden at kompensere i knæ, hofte eller skuldre, før du går videre til en sværere øvelse med for eksempel en Gymstick. 82 83 21 CFR Hospitaler 2015

84 85 84 + 85 M-2 Ur eller stjerne øvelse Prøv at røre gulvet svarende til viserne på et ur; du kan også markere de 6 punkter på en stjerne og så række ud, mens du kontrollerer dit træningsben. Du kan gå videre til at træne et-bens balance på ustabile underlag som puder, sit-fits, trampolin og lignende. 86 87 86 + 87 M-3 Squat på Bosu På den flade side af en Bosu kan du begynde at lave lette benbøjninger, men kun så dybt du kan klare uden at ryste. Her er fokus mere på kontrol end styrke. 88 89 88 + 89 M-4 Fitter Fittertræning med små hurtige bevægelser lige hen over midten eller bredere roligere glid er god træning på dette tidspunkt af genoptræningen. N. TRAMPOLINTRÆNING 90 90 Jog på trampolin Træning på trampolin er rigtig godt til at træne rytme i bevægelserne med lille impact på hofteleddet. Vi træner en del på trampolin i denne periode og bruger jævnligt sværere og sværere øvelser på trampolinen de næste måneder som supplement til træning med mere impact. CFR Hospitaler 2015 22

O. BENPRES Hvis du har adgang til en benpres, kan det være et godt supplement til at træne benene på nuværende tidspunkt. Vi anbefaler dog klart, at den primære styrketræning bliver funktionel, som vi beskriver mere detaljeret i næste afsnit. Med benpres kan du starte med 3 sæt med 12 gentagelser Brug kun let vægt i starten primært for at træne udholdenhed. Du kan øge vægten, når du når til fase 3. P. PILATES PÅ REFORMER Hvis du kender Pilates og har en instruktør, kan du nu træne på en Reformer. Q. CROSS TRAINER OG ROMASKINE 15-20 minutter 3 gange om ugen. 23 CFR Hospitaler 2015

FASE 2: STABILITET SEKTION 3: STYRKETRÆNING R. KNÆBØJNINGER 91 92 91 + 92 R 1. Squat Stå med benene i skulderbreddes afstand. Svaj i lænden, strit bagud med enden og bøj så ned til 120 grader, så lårene er parallelle med gulvet. Sørg for at have vægten på hele foden og undgå at knæene kommer foran tæerne. 93 94 93 + 94 N 2. Squat med vægtstang Hvis du skal tilbage til sport, er det nødvendigt at træne med vægtstang. Vær meget omhyggelig med teknikken. Hvis du har fået repareret ledlæben i hoften anbefaler vi ikke at bøje mere end 120 grader ned i knæene. Det svarer til, at du ikke bøjer de sidste 10 15 grader ned mod gulvet for at undgå at lægge alt for meget belastning på hoftens forside. S. BALANCE SQUATS Stå på træningsbenet med det raske ben bag dig på en skammel eller stol. Du skal stå så langt fremme, at dit knæ bliver bag foden, mens du bøjer ned til 70 80 grader. Kontroller at du ikke roterer i hoften eller sidebøjer overkroppen, som tegn på for dårlig hoftekontrol. 95 96 95+ 96 Du bør træne begge ben. Det er en hård men god øvelse. Hvis der ingen smerter er i hoften, kan du øge tempoet i bevægelsen, så den bliver mere eksplosiv. 2-3 sæt med gentagelser, 2 gange om ugen T. UDFALDSSKRIDT Træd frem på træningsbenet, mens dit raske knæ falder lige ned (se billede). 97 98 CFR Hospitaler 2015 24

Det er også en god øvelse, der kan gøres lettere ved at bruge en tæppeflise eller sværere ved at lande på ustabilt underlag som en måtte eller en Bosu (meget svært) 99 100 99 + 100 Modificerede udfaldskridt på flowin. 101 102 101 + 102 Med gymstick. U. SIDELÆNS NEDSTIGNINGER 103 104 103 + 104 Stå på kanten af en skammel. Bøj i hoften og knæet, som om du træder ned. Rør lige gulvet med hælen (for ikke at sætte af) og stræk op igen. Koncentrer dig om at hold bækkenet, hoften (og knæet) samt skuldrene lige. V. 1-BENS SQUAT 105 106 105 + 106 Se den præcise beskrivelse af øvelsen på side 30. 25 CFR Hospitaler 2015

W. SIDEHOP MED ELASTIK 107 108 107 + 108 3 sæt, 30 hop, 2 gange om ugen Se den præcise beskrivelse af øvelsen på side 31. X. DIAGONALHOP MED ELASTIK 109 110 109 + 110 + 111 3 sæt, 20 hop, 2 gange om ugen Se den præcise beskrivelse af øvelsen på side 32. 111 Y. UDFALDSSKRIDT PÅ KASSE 112 113 112+ 113 + 114 2 sæt, 20 udfald, 2 gange om ugen. Se den præcise beskrivelse af øvelsen på side 33. 114 KRITERIER FOR AT KOMME VIDERE TIL FUNKTIONEL TRÆNING I FASE 3: - Ingen smerter - Fuld bevægelighed - Normal gang CFR Hospitaler 2015 26

FASE 3: FORBEREDELSE TIL SPORT MÅL - Korrigere dårlig muskelbalance. - Genoprette det normale gang og bevægemønster. FORHOLDSREGLER - Husk gradvis tilvænning til aktivitet. A. FUNKTIONELLE AKTIVITETER Patienter, som ønsker at vende tilbage til et fysisk krævende arbejde eller deres sport kan gradvist begynde at træne mod de aktiviteter, der er en del af deres dagligdag. Professionelle, eliteudøvere, amatører eller patienter som ønsker at dyrke sport på et højere niveau, bør følge et træningsprogram, der mere præcist tager hensyn til deres specifikke sport. Målet for dem er at gennemføre en sportstest 12-16 uger efter operation. B. LØBEPROGRESSION Vi forventer, at vores patienter kan starte med roligt og kontrolleret intervalløb efter 8 uger. I starten integrerer vi løbetræningen i den almindelige træning på hospitalet i mellem de andre øvelser. Her har vi meget fokus på korrekt teknik og smertefrihed. Vær forsigtig med at bruge løbebånd, fordi det kan fremprovokere fremadglid i hoften, hvis man sætter lidt senere af end ved almindeligt løb. Det er mere skånsomt at løbe op ad bakke, hvis man skal bruge løbebånd. Gang / løb/hyppighed Sæt / total tid 1 4 min. / 1 min. / 4-5 gange pr. uge 4 sæt = 20 min. 2 3 min. / 2 min. / 4-5 gange pr. uge 4 sæt = 20 min. 3 2 min. / 3 min. / 4-5 gange pr. uge 4 sæt = 20 min. 4 1 min. / 4 min. / 4-5 gange pr. uge 4 sæt = 20 min. 5 5 min jog / 4-5 gange pr. uge 2 sæt = 10 min. Når du kan løbe 10 minutter uden pause, kan du begynde at øge distancen, som du har mulighed for og selvfølgeligt afhængigt af din personlige løbe historie. 27 CFR Hospitaler 2015

C. GOLFPROGRESSION Vi anbefaler, at du har gået normalt i mindst 3 uger, før du starter din golftræning igen. Vær forsigtig med at bruge bærebag eller vogn som skal trækkes. En fornuftig progression kan se ud som beskrevet nedenfor: Golf Mængde Hyppighed 1 Put, chip, ½ sving 1 spand (mellem) 1-2 uger 2 8-9 jern, ¾ sving 1 spand (mellem) 2 uger 3 Alle jern, fuldt sving, 9 huller 2 uger brug vogn 4 Fuldt spil, gå 18 huller 18 huller FASE4: TILBAGE TIL SPORT A. FUNKTIONEL SPORTS TEST Når man klarer sportstesten (ses på næste side), føler vi, at man er parat til at fortsætte sin træning på egen hånd eller med sin træner!! Hvis patienten klarer den Funktionelle Sportstest og dyrker organiseret sport, overlader vi ansvaret for den videre genoptræning frem mod fuld deltagelse i sport til patienten og hans træner. CFR Hospitaler 2015 28

FUNKTIONEL SPORTSTEST Denne sportstest bør gennemføres sammen med din fysioterapeut. Derfor er sproget i tekstbeskrivelsen fagsprog, der mere præcist forklarer korrekt teknik og eventuelle hensyn. Navn: Dato: Læge: Post opr. uge: BENBØJNING PÅ ET BEN Mål: 3 min. 1 point/30 sec. Testen stoppede pga.: Teknik / Smerte / Udholdenhed Tid: Point /6 SIDELÆNS BEVÆGELIGHED Mål: 100 sec. 1 point/20 sec. Testen stoppede pga.: Teknik / Smerte / Udholdenhed Tid: Point /5 DIAGONAL BEVÆGELIGHED Mål: 100 sec. 1 point/20 sec. Testen stoppede pga.: Teknik / Smerte / Udholdenhed Tid: Points /5 UDFALDSSKRIDT PÅ KASSE Mål: 2 min. 1 point/30 sec. Testen stoppede pga.: Teknik / Smerte / Udholdenhed Tid: Point /4 Point ialt /20 (17 for at bestå) 29 CFR Hospitaler 2015

1-BENS SQUAT FORMÅL At teste træningsbenets udholdenhed og tibiofemoral rotationskontrol UDSTYR Briks Goniometer Stopur BESKRIVELSE Patienten skal lave 1-benssquat til 120 grader med en kadence på 1 sekund ned og 1 sekund op. Målet er 3 minutter. Bevægelsen skal være mellem 160 og 120 graders flexion, så knæet ikke på noget tidspunkt extenderer mere end 160 grader under testen. Briksen indstilles, så patienten lige netop rører med bagdelen, når knæet er flekteret til 120 grader. Det er tilladt at støtte let på en stol med modsatte hånd for at hjælpe med at holde balance. KORREKT TEKNIK Patienten skal lave 1-benssquat bevægelsen uden nogen af følgende kompensationer: Trendelenburg (bækkenet skal være lige) Knæet låser i fuld extension Femur medialroterer så lodlinien fra midten af femur falder medialt for 2. tå Knæet/patella kommer foran tæerne Det er tilladt verbalt at gøre opmærksom på eventuelle fejl, men hvis det ikke kan korrigeres, skal testen stoppes. POINT Der opnås 1 point for hver 30 sekund gennemført med rigtig teknik. Det giver mulighed for at få 6 point i denne test. TESTEN STOPPES HVIS Teknik: hvis patienten på trods af verbal korrektion ikke kan lade være med at kompensere Smerter: patienten har smerter på >3/10 Udholdenhed: patienten udtrættes CFR Hospitaler 2015 30

KONTROL AF SIDEBEVÆGELIGHED FORMÅL At teste træningsbenets evne til at absorbere belastning og skubbe fra til siden UDSTYR Lang elastik Stopur og tape BESKRIVELSE Patienten (idrætsudøveren) skal hoppe lateralt ud til siden væk fra deres opererede ben med modstand fra elastikken, lande kortvarigt på det raske ben for så at blive trukket tilbage til udgangsstillingen. Vi tilstræber, at testen varer 100 sekunder, hvor hver gentagelse tager 1 sekund. Der lægges vægt på, at man klarer at lande blødt ved at bøje i hofte og knæ (30 grader). OPSTILLING 1. Sæt elastikken fast i dør eller væg. 2. Sæt den anden ende fast rundt om patientens hofte. 3. Stå med opererede ben mod væggen, hvor elastikken sidder fast. 4. Gå sidelæns indtil elastikken spændes så meget, at patienten skal kompensere let for ikke at falde tilbage. Sæt et stykke tape lige lateralt for træningsbenets fod. 5. Mål afstanden fra trochanter major til gulvet. 6. Mål så samme afstand ud til siden og sæt et stykke tape ud for det første stykke tape. Pt. skal hjælpes med yderligere mundtlig instruktion, hvis en af ovenstående fejl opdages. Hvis patienten ikke kan korrigere, skal testen stoppes. POINT Man får ét point for hver 30 sekunds interval, man gennemfører med god teknik men total score på 6 point. TESTEN STOPPES HVIS: Teknik: når patienten ikke længere kan udføre øvelsen uden at kompensere, selv med verbal hjælp Smerter: når pt. har smerter > 3/10 eller reproducerer kendt smerte Udholdenhed: patienten udtrættes KORREKT TEKNIK Patienten skal ved hvert hop til siden lande på eller indenfor det første stykke tape med træningsbenet og på eller udenfor det andet stykke med det raske ben. Der skal hele tiden kun være en fod på jorden ad gangen, og patienten skal absorbere kraften fra landingen på træningsbenet uden nogen af følgende fejl: Trendelenburg (bækkenet skal være lige) Knæet låser i hyperextension Miste kontrol af god hofte, knæ -og fod alignment (medialrotation, adduktion af hofte) Knæet kommer længere frem end foden under flexion 31 CFR Hospitaler 2015

KONTROL AF DIAGONAL SIDEBEVÆGELIGHED FORMÅL At teste træningsbenets evne til at absorbere belastning og skubbe fra diagonalt fra side til side UDSTYR Lang elastik Stopur og tape BESKRIVELSE Patienten (idrætsudøveren) skal hoppe diagonalt fremad, væk fra det opererede ben, i en vinkel på 45 grader med modstand fra elastikken. Derefter lande kortvarigt på det raske ben for så at blive trukket tilbage til udgangsstillingen af elastikken. I den efterfølgende gentagelse skal pt. så hoppe diagonalt bagud i en vinkel på 45 grader. Målet er at klare i alt 100 sekunder. Hver gentagelse af 1 sek. indebærer altså, at man enten hopper fremad eller bagud på den skitserede måde. OPSTILLING 1 Sæt elastikken fast i dør eller væg. 2 Sæt den anden ende fast rundt om patientens hofte. 3 Stå med opererede ben mod væggen, hvor elastikken sidder fast. 4 Gå sidelæns indtil elastikken spændes så meget, at patienten skal kompensere let for ikke at falde tilbage. Sæt et stykke tape lige lateralt for træningsbenets fod. 5 Mål afstanden fra trochanter major til gulvet. 6 Brug den afstand til at sætte et stykke tape i en vinkel på 45 grader foran patienten og et tredje stykke tape 45 grader bagud. KORREKT TEKNIK Patienten skal ved hvert hop til siden lande på eller indenfor det første stykke tape med træningsbenet og på eller udenfor det andet eller tredje stykke med det raske ben. Der skal hele tiden kun være en fod på jorden ad gangen, og patienten skal absorbere kraften fra landingen på træningsbenet uden nogen af følgende fejl: Trendelenburg (bækkenet skal være lige) Knæet låser i hyperextension Miste kontrol af god hofte, knæ -og fod alignment (medialrotation, adduktion af hofte) Knæet kommer længere frem end foden under flexion Pt. skal hjælpes med yderligere mundtlig instruktion, hvis en af ovenstående fejl opdages. Hvis patienten ikke kan korrigere, skal testen stoppes. POINT Man får ét point for hver 30 sekunds interval, man gennemfører med god teknik men total score på 6 point. TESTEN STOPPES HVIS: Teknik: når patienten ikke længere kan udføre øvelsen uden at kompensere, selv med verbal hjælp Smerter: når pt. har smerter > 3/10 eller reproducerer kendt smerte Udholdenhed: patienten udtrættes CFR Hospitaler 2015 32

UDFALDSSKRIDT PÅ KASSE FORMÅL At teste træningsbenets styrke og udholdenhed ved flexion - og extensionsbelastninger UDSTYR Lang elastik Stopur og tape BESKRIVELSE Patienten (idrætsudøveren) skal skiftevis med højre og venstre ben lave udfaldsskridt fremad på en kasse, briks eller stol med elastik. Kadencen skal være 2 sek. pr. udfaldsskridt, målet er at klare 2 min. Bevægelsen er et udfaldsskridt fremad med maximal hofteextension uden at kompensere med bækken eller ryg gennem de 2 min. OPSTILLING 1 Sæt elastikken fast i dør eller væg. 2 Sæt den anden ende fast rundt om patientens hofte. 3 Stå med opererede ben mod væggen, hvor elastikken sidder fast. 4 Gå sidelæns indtil elastikken spændes så meget, at patienten skal kompensere let for ikke at falde tilbage. Sæt et stykke tape lige lateralt for træningsbenets fod. 5 Mål afstanden fra trochanter major til gulvet. 6 Sæt en knæhøj stabil kasse, stol eller briks foran patientens knæ. Afstanden til kassen skal være svarende til afstanden fra trochanter major til gulv. KORREKT TEKNIK Patienten skal lave udfaldsskridt fremad på en kasse skiftevis med højre og venstre ben med det bageste ben bag tapelinien uden at lave følgende fejl: Trendelenburg (bækkenet skal være lige) Knæet låser i hyperextension Miste kontrol af god hofte, knæ -og fod alignment (medialrotation, adduktion af hofte) Knæet kommer længere frem end foden under flexion Pt. skal hjælpes med yderligere mundtlig instruktion, hvis en af ovenstående fejl opdages. Hvis patienten ikke kan korrigere, skal testen stoppes. POINT Man får ét point for hver 30 sekunds interval, man gennemfører med god teknik men total score på 4 point. TESTEN STOPPES HVIS: Teknik: når patienten ikke længere kan udføre øvelsen uden at kompensere, selv med verbal hjælp Smerter: når pt. har smerter > 3/10 eller reproducerer kendt smerte Udholdenhed: patienten udtrættes 33 CFR Hospitaler 2015

B. PLYOMETRISK TRÆNING Nedenfor er nogle eksempler på den træningsform vi kalder Plyometrisk Træning. Den er meget effektiv til at give kraft og hurtighed, men det er også en relativ hård måde at træne på for muskler og led. Når man træner Plyometrisk, bremser man bevægelserne med sine muskler og prøver bagefter så eksplosivt som muligt at vende bevægelen i den anden retning. MÅL: Udvikle power og hurtighed Blive forberedt til hårdere sportsspecifik træning 115 116 115 + 116 Sidehop fra ben til ben. 117 118 117 + 118 Saksehop med sagittale benskift. 119 120 119 + 120 Hoppe op og ned fra stepbænk på træningsbenet. 121 122 121 + 122 + 123 Hoppe op ad trappe 2-3 trin. 123 CFR Hospitaler 2015 34

124 125 124 + 125 + 126 Hoppe ned fra stepbænk og på airex måtte. 126 127 128 127 + 128 + 129 Hop ned og bagefter op på 3 stepbænke. Alternativt er det også effektivt at træne på trapper med forskellige hopvariationer op og ned. 129 130 130 Hop på træningsben i trampolin. 35 CFR Hospitaler 2015

C. SPORTSSPECIFIK TRÆNING Denne træning bør indeholde systematisk konditions-, styrke- og sportsspecifik træning. Efter en hofteoperation, hvor ledlæben blandt andet kan være repareret, lårbenshalsen og ledskålen kan være blevet tilpasset og der kan være boret i brusken, anbefaler vi: Vær forsigtig med dybe squat (1 eller 2 ben) under 120 grader. Begræns vægtbelastningen ved vægtløftnings-øvelser som squat, frivend og træk. Lav generelt vægttræning med mindre vægt og flere gentagelser. Undgå 1 RM træning for benene. Core stabilitet, altså god kontrol og styrke af mave, ryg og hofter, vil for fremtiden altid være vigtig, så uanset hvilken aktivitet du vælger, skal du være opmærksom på at vedligeholde god core stabilitet. Sørg også for altid at være stærk i hoftens dybe udaddrejere. Vi er næsten alle for stærke i vores indadførere i forhold til udadførere og drejere. Vær påpasselig ved opstart på en ny sæson. Sørg for at få mere hvile end tidligere for at undgå overbelastning. CFR Hospitaler 2015 36