Sørens far har penge og lever derfor længe Om Social Ulighed i Sundhed Nordfyns Gymnasium 23. Marts 2009 Jacob Nielsen Arendt Sundhedsøkonomi Syddansk Universitet
Kort om Syddansk Universitet Syddansk Universitet Spredt over det syddanske land : Over 100 uddannelser, se: http://www.sdu.dk/uddannelse.aspx p// / p
Hvor ved man noget om dagens emne? Medicin Sundhedsvidenskabelig Kandidatuddannelse Idræt & Sundhed Lægemiddelvidenskab Statskundskab Statens Institut for Folkesundhed Samfundsfag Økonomi Antropologi Filosofi Folkesundhedsvidenskab
Kort om undertegnede Student fra Helsingør, 1992 Læst i København, matematik økonomi & økonomi (ph.d.) Lektor, Sundhedsøkonomi, SDU (se healtheconomics.dk ) sundhedsøkonomi SDU-campus
Plan for i dag Social ulighed i sundhed: Ulighed i Sundhed d i Danmark (evidens) Betyder det noget? Hvorfor? Forklaringsmodeller (Pause) Hvad gøres og hvad kan/skal gøres?
Hvad er ulighed? Hvad er social ulighed? og hvilke uligheder kan vi tale om på g g p sundhedsområdet?
Begrebsafklaring: Social Ulighed i Sundhed Social Uddannelse, Indkomst, Erhverv, Social klasse, Ulighed Forskelle kontra uretfærdighed Analyser vi ser lægger vægten her Sundhed Dødelighed, Psykisk og Fysisk Sundhed, Sygdom, Livskvalitet
Uligheder på Sundhedsområdet Ulighed mht. hvad? Finansieringi i fordeling af skatter og brugerbetaling Forbrug af sundhedsydelser d d Lige behandling ved lige behov (sundhed, behandlingseffekt?) Lige adgang (priser, valgmuligheder?) Sundhedstilstand fordeling af sundhedstilstand i befolkningen Nytte af godt helbred Her er mit fokus i dag!
Hvad drejer det sig om: Kort sagt De socialt bedre stillede lever længere og har bedre fysisk og psykisk k helbred Gælder næsten ALLE mål for sundhed og for social gruppering g Tale om en gradient, ej fattigdomsproblem Har formentlig ALTID været tilfældet
Relativ forskel i andel med Med selvvurderet helbred ifht. socialklasse 1. Gradienten Kilde: AMI - Social ulighed i sundhed. 2000
Et par men: 12 Kilde: Søgård & Brønnum Sommetider Gab i stedet for gradient: 10 8 6 4 2 9,8 Spædbarnsdødelighed d d d 1982-8383 8,1 7,6 7,2 6,4 6,4 Sommetider En omvendt gradient : 0 Ude af erhverv Ufaglært arbejder Faglært arbejder Funktionær Piger Ledende funk. 60% 50% 40% 30% Overordnet funk. Andel 15 årige, der drikker alkohol regelmæssigt, 2002 20% 10% 45% 40% 29% I-II III-IV V-IV Forældres socialklasse 0%
Social Ulighed i Sundhed: Hvordan ser det ud i Danmark? Fokus i 1990 erne: Middellevetidsudvalget. Delrapport 1: Stagnerende levetid Delrapport 2: Social ulighed i sundhed Hvad er der sket siden?
Restlevetid tidfor 30 årige efter uddannelsestrin, år 2005 År 60 Restlevetid for 30 High Medium Low årige falder med 1 50 hhv. 2 år pr. udd.trin. 40 49,3 47,1 44,4 52,7 51,5 5 49,5 5 års forskel for mænd 3 års forskel for kvinder 30 20 10 0 Mænd Kvinder
Andel af 30 + årige danskere med Fordelt efter Høj Mll Mellem Selvvurderet og Nogenlunde, Dårligt eller Meget dårligt Langvarig sygdom 60% Dårligt helbredlav Kvinder Efter uddannelseuddannelse 50% Mænd High Medium Low Kvinder 40% Mænd 60% 50% 40% 30% 30% 20% 20% 10% 10% 0% 1994 2000 2005 1994 2000 2005 Faktor 1,4 til 1,6 1994 2000 2005 1994 2000 2005 Faktor 2,3 til 2,6 0% Markante gradienter efter uddannelse Stabile over tid Kilde: SUSY undersøgelserne
År 50 40 30 20 10 0 Levetid med godt helbred for Forskel mellem højt og 30 årige efter uddannelsestrin 1994, 2000 og 2005 i Danmark Mænd High Medium Low Kvinder 1994 2000 2005 1994 2000 2005 lavt uddannedes restlevetid med godt helbred År 15 12 9 6 3 0 År 15 12 9 6 3 0 Mænd 9½ 10 11½ 1994 2000 2005 Kvinder 11½ 11 13 1994 2000 2005 Tendens til svag stigning i social ulighed i sundhed over tid
International sammenligning Hvordan tror I uligheden i Sundhed i Danmark ser ud dif forhold andre lande? Hvorfor?
Ulighed (Gini ko oefficien nt) Holder for Billede af Danmark som et lige land Ulighed i Indkomst efter skat i Europa indkomst, 34 32 30 men andre forhold? Italien England Vesttyskland Norge 28 Finland Østrig 26 Holland Sverige 24 22 20 Danmark OECD IU relativ lav i Danmark 1985 1990 1995 2000 Kilde: OECD, 2006
Flere studier viser overraskende høj ulighed i sundhed i Danmark Indkomst-relateret ulighed i selvvurderet helbred HØJ i DK ghed i ng af ulig d angordni ødelighed Ra dø Uddannelses-ulighed i selvvurderet helbred Erhvervs-relateret ulighed i dødelighed Rangordning af ulighed i sygelighed g Kilde: Mackenbach et al. 1997 Kilde: van Doorslaer et al. 2004
Procentforskel mellem lavt- og højt- uddannedes frekvens af dårligt hel- bred Men billedet er blandet Ulighed i selvrapporteret helbredstilstand 25 20 15 10 Ulighed fal- det i DK og 5 Norge, steget i andre lande 0 1980erne 1990erne Norge Danmark Vesttyskl kland Sverige Holland Spanien England Østrig Italien Finland Sources: Kunst et al, 2004
Internationale sammenligninger vanskelige! Kan være informative, men: Varierer med tid og mål for sundhed og social gruppe Svært (!) at finde sammenlignelige data og hvad er grundene til forskelle?
MEN : Et skridt tilbage (og måske to frem) Skal vi bekymre os om ulighed i sundhed og sundhedsydelser d d? Hvordan kan ulighederne påvirkes? Hvad er årsagerne bag ulighederne
Hvornår betyder uligheder noget? Mange grunde til at ulighed ikke acceptabelt Flere elementer til debatten: Absolutte vrs. relative forskelle Udvikling i forskellige grupper over tid Om tab og gevinster
Hvorfor bekymre sig om ulighed? 1. Altruisme, omsorg for andre Den enkelte opnår nytte af at andreikke er syge (sundhedstilstanden) eller at give til de syge (selve handlingen) 2. Social retfærdighed Rettigheder Upartisk bedømmelse
Hvad er en retfærdig fordeling? 1. Basale rettigheder (Liberalistisk) 2. Fortjent behandling? (krigshelt, ryger ) 3. Hvem får mest ud af behandling? (Utilitarisme) 4. Lighed i Sundhed (Egalitarisme)
Sammenhæng mellem velfærd og ulighed? Traditionel økonomisk tanke: Samfund har givne ressourcer. Men andre ting har betydning for kagens størrels fx tryghed, social kapital,? Omfordeling mindsker kagen
levende efødte Døde første 1 2 mdr pr. 1000 l 12 10 25 10,3 20 8 Absolut eller relativ forskel Kilde: Helweg-Larsen et al, 1999. Lånt af J. Søgård Absolut forskel: 7 dødsfald pr. 1000 Relativ forskel: 343 % højere risiko Hvad er et højt og hvad er et lavt niveau? 7,7 Spædbarnsdødeligheden i 7,2 15 6 Danmark er faldet fra 22 5,7 døde pr. 1000 fødsler i 10 4,9 4 1960 til 4½ i 2004. 5 2 0 0 1960 1970 1980 1990 2000 Ude af Ufaglært Faglært Funktionær Ledende Overordnet erhverv arbejder arbejder funk. funk. Mors erhverv som indikator for social status 3
Absolut eller relativ forskel II Glasset halvt fyldt eller tomt? Overlever første 12 md. 998 Relativ forskel: < 1% højere chance for 996 overlevelse blandt overord. fktn. 994 992 990 988 986 Ude af erhverv Ufaglært Faglært Funktionær Ledendefktn. Overordnet fktn.
Udvikling over tid Stigning for ALLE grupper, men Ulighed øget fordi: Stigning størst for højtuddannede Ændring i restlevetid for 30 årige efter uddannelsestrin, 1994-2005 3 2,5 15 1,5 1 0,5 2 høj lav mellem Skal det forhindres? 0 Tjaa,... Mænd Kvinder
Om tab og gevinster To spørgsmål man kan knytte til diskussion om ulighed er uønsket: Er forskelle opstået pga. underprioritering af lavtuddannedes forhold? Hvad koster det at forbedre dårligst stillede helbred?
og lidt mere om mulige gevinster Kortuddannede lever 2 4 år kortere end højtuddannede d Betyder det, at sociale uligheder koster 2 4 år? Kan vi få disse år igen? Hvordan? Sammenhænge er statistiske ikke årsagssammenhænge Vi k l k d å li i i Vi skal kende årsager og mulige interventioner før vi kan sige hvad der kan vindes
Forklaringsmodeller for social ulighed Mange faktorer, mange modeller eksempler: The Black Report (UK, 1980) Middellevetidsudvalget (DK, 2000) Social ulighed i 3 hovedforklaringer: Social arv Materialistisk model Kulturel/adfærdsmodel Risikokæden risikofaktorer Social ulighed i sygdom Social ulighed i mestring Sundhedsfremmende indsats i relation til livsstil og levekår Indsatskæden Sygdomsforebygindsats bl.a. i sundhedsvæsenet Social ulighed i død Behandling i sundhedsvæsenet
Forklaringsmodeller
Forklaringsmodel 1: Livsstil og adfærd Social gruppe adfærd helbred Bedrestillede: Tager viden og råd bedre til sig g( (?) Har flere incitamenter til at leve sundt (?) Bedre adgang til behandling (?)
Forklaringsmodel 2: Psykosociale model Social gruppe status stress/kontrol helbred Bavian studier (Sapolsky) Relativ status (Whitehall studier)
Forklaringsmodel 3: Tidlige forhold Livscyklus modeller Årsager grundlægges i barndom (arv, miljø) Chain of risk: Årsager ophobes gennem livet
Afdækning af årsager Ledige lever kortere Fordi ledighed påvirker sundhed eller sygdom årsag til ledighed? Fordi ledige ryger mere og spiser usundt? H l di i l d i ib Har ledige en social arv med sig i bagagen, der gør at de lever kort, uanset hvad?
Afdækning af årsager II Statistisk kan sundhedsadfærd og arbejdsmiljø forklare op til 50% af sociale uligheder MEN kan det ses uafhængigt af social gruppe? Hvordan påvirker sociale gruppe i sig selv sundhed? Begrænset evidens!
Måling af årsagssammenhænge Gylden standard: Randomiseret forsøg Kontrolgruppe Behandlings gruppe T 1 T 2 Effekt af behandling: T2-T1 Ofte IKKE muligt i samfundsvidenskab dyrt, uetisk, svært at kontrollere Må bruge alternative midler Eksempel : Naturlige eksperimenter
Kvasi eksperiment Uddannelsesreform i 1958 0,7 0,65 Andel piger med en uddannelse stiger efter reform. Mest på landet ion h an educati Share wit 06 0,6 0,55 0,5 0,45 Female, urban 0,4 Female, rural 0,35 Before the reform After the reform 0,3 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 Year of birth
Effekten af uddannelse på risiko for Andel indlagt 12% hospitalsindlæggelse 10% 8% 6% 4% Med uddannelse Uden uddannelse Forskel 2% 0% Kvinder Mænd - Uddannelse mindsker risiko for indlæggelse med 30-40%
PAUSE Tænk over Hvad gøres i dag for at påvirke ulighed i sundhed? Hvad kan gøres for at påvirke ulighed i sundhed?
Betydningen af forskellige faktorer til forklaring af social ulighed i sundhed Ser her på 3: Adgang til sundhedssektoren Livsstil/adfærd Arbejdsmiljø
1. Adgang til sundhedssektoren Typisk: De dårligst stillede bruger sundhedsvæsenet d mere Det er ulige! Men er den uretfærdig? Nej: Lige behandling for lige behov ULIGE behandling for ulige behov
Men får $ større betydning i fremtiden? Betydningen af privathospitaler? Udgør lille del (2% af sengedag el. sygeplejersker) Trækker hovedkræfter på centrale områder? Eller: Afhjælper kø til det offentlige? Betydningen af private forsikringer? i ~ 1 mill. har arbejdsgiverbetalt forsikring > 2 mill. har forsikring gennem Danmark
Social ulighed i brug af sundhedssektoren Særligt udsatte grupper måske underbehandlet Men betydning nok ikke stor for samlet ulighed i sundhed 7 Årlige kontakter med almen praktiserende læge Predikte eret ålrige kont takter 6 relative økonomisk fattige 5 4 3 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 Årlig ækvivaleret disponibel indkomst Årlig indkomst efter skat 2. = 1. + kontrol for socioøkonomi, etnicitet, par, uddannelse, helbred Kilde: Arendt et al 2008: Lavindkomst og brugen af almen praksis.
2. Betydningen af adfærd 70 Store gradienter i livsstil 60 Kilde: SIF- Sundhed d og sygelighed i Danmark 2005 - Men betyder det, at livsstil forklarer gradienten i sundhed? 50 40 30 Hvordan påvirkes adfærd? Lav Mellem Høj 20 10 0 15+ cigaretter Moderat Fysisk Daglig frugt Ugentlig fisk Alkohol over dagligt aktivitet i fritid ugegrænsen
Afgifter Afgifter Alkohol og tobak Virker det? Mindsker forbrug marginalt Øger Grænsehandel og illegal brug Social skæv straf?
Forbud Forbud Aldersgrænser ved køb Rygeforbud i det offentlige rum Forbud mod narkotika Virker det? Igen, begrænset Størst effekt for unge!!! Indgreb i selvbestemmelse?
Kampagner Kampagner rettet mod sundhedsvaner d To pointer: Kampagnerne kan øge den sociale ulighed Generelt lille effekt
Men forklarer ikke meget af samlet ulighed Dødelighed med og uden kontrol for adfærd : rygning, fysisk aktivitet, alkohol, overvægt Medium or long advanced Short advanced Vocational No further education Adfærd Forklarer omkring 15% af social forskel i dødelighed 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 Controlled for gender and age Controlled for gender, age and lifestyle Source: Juel K., Notat nr. 8 til Sundhedsministeriets Middellevetidsudvalg. DIKE maj 1999.
3. Betydning af arbejdsmiljø Relativ forskel i andel med med forringet selvvurderet helbred 1990-95 ifht. socialklasse 1. Andel af ændring forklaret af arbejdsmiljø-faktorer Forklarer ca. 50%
Opsummering Mange typer ulighed særligt for sundhed Sociale forskelle i sundhed i Danmark Højtuddannede 11 13 års længere levetid i godt helbred fra 30 års alder Hvad kan gøres? Adfærd d begrænset effekt Vær varsom med fortolkning Absolut vrs. relativ, hvorfor er ændring sket? Hvad kan vindes og hvad koster det? Årsagssammenhænge?
Tak for jeres opmærksomhed!
Egalitarisme inden for sundhed Lige behandling for lige behov, men hvad er behov? Lav sundhedstilstand? Mulig forbedring i sundhed? (Utilitaristisk) Lige adgang for lige behov Ens priser Ens valgsæt Lighed i sundhed d