Social ulighed i Sundhed: Empiri og årsager

Transkript

1 Social ulighed i Sundhed: Empiri og årsager Faglig Dag Esbjerg 10. september 2008 Jacob Nielsen Arendt, Lektor Sundhedsøkonomi Syddansk Universitet

2 Kort oversigt Baggrund Ulighed i Sundhed i Danmark Forklaringsmodeller Evidens for årsager?

3 Lad os lige repetere Hvad drejer det sig om: Kort sagt De i højere social klasse lever længere og har bedre fysisk og psykisk helbred Gælder næsten ALLE mål for sundhed og for social gruppering Tale om en gradient, ej fattigdomsproblem Tendenser til stigende ulighed i mange lande

4 Relativ forskel i andel med med forringet selvvurderet helbred ifht. socialklasse 1. Gradienten Gradient Kilde: AMI - Social ulighed i sundhed. 2000

5 Stor forskel i gradienter Sommetider findes gab i stedet for gradient: Sjældent findes en omvendt gradient: Et par men: ,8 Ude af erhverv 8,1 Ufaglært arbejder 6,4 Faglært arbejder Kilde: Søgård & Brønnum Spædbarnsdødelighed ,2 Funktionær Piger 45% 40% 29% I-II III-IV V-IV 6,4 Ledende funk. 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 7,6 Overordnet funk. Andel 15 årige, der drikker alkohol regelmæssigt, 2002 Forældres socialklasse

6 Hvordan ser det ud i Danmark? Fokus i 1990 erne: Middellevetidsudvalget. Delrapport 1: Stagnerende levetid Delrapport 2: Social ulighed i sundhed Hvad er der sket siden?

7 Restlevetid for 30 årige efter uddannelsestrin, år 2005 År High Medium Low 52,7 51,5 49,3 49,5 47,1 44,4 Restlevetid for 30 årige falder med 1 hhv. 2 år pr. udd.trin. 5 års forskel for mænd 3 års forskel for kvinder Mænd Kvinder Kilde: Lånt af J. Søgård, baseret på Brønnum- Hansen og Baadsgaard, 2008

8 60% 50% 40% 30% Andel af 30 + årige danskere med Langvarig sygdom Mænd Kvinder Fordelt efter High/Høj: KVU- Selvvurderet og Nogenlunde, Dårligt eller Meget dårligt Mellem: Gym/Faglært Dårligt helbred Lav: -10 år Efter uddannelse Uddannelse High Medium Low Mænd Kvinder Konsistente sociale gradienter i forekomst af langvarig sygdom Faktor 1,5 forskel (lav/høj) 60% 50% 40% 30% 20% 10% Endnu større forskelle i frekvens af selvvurderet dårligt helbred 20% 10% 0% Faktor 1,4 til 1, Faktor 2,3 til 2,6 0% Markante gradienter efter uddannelse Stabile over tid Kilde: Lånt af J. Søgård, SUSY baseret undersøgelserne på SUSY undersøgelserne

9 År Levetid med godt helbred for 30 årige efter uddannelsestrin 1994, 2000 og 2005 i Danmark Mænd High Medium Low Kvinder Forskel mellem højt og lavt uddannedes restlevetid med godt helbred År År Mænd 9½ Kvinder 11½ 11½ Kilde: Lånt af J. Søgård Tendens til svag stigning i social ulighed i sundhed over tid

10 MEN : Et skridt tilbage (og måske to frem) Skal vi bekymre os om ulighed i sundhed og sundhedsydelser? Hvordan kan ulighederne påvirkes? Hvad er årsagerne bag ulighederne

11 Betyder det noget? Mange grunde til at ulighed ikke acceptabelt Jf. tidligere indlæg Et par elementer til debatten: Absolutte vrs. relative forskelle Udvikling i forskellige grupper over tid Om tab og gevinster

12 Døde første 12 mdr pr levendefødte l Absolut eller relativ forskel 10,3 7,2 Kilde: Helweg-Larsen et al, Lånt af J. Søgård Absolut forskel: 7 dødsfald pr Relativ forskel: 343 % højere risiko Hvad er et højt og hvad er et lavt niveau? Ude af Ufaglært Faglært Funktionær Ledende erhverv arbejder arbejder funk. 7,7 5,7 Mors erhverv som indikator for social status Spædbarnsdødeligheden i Danmark er faldet fra 22 døde pr fødsler i 4, til 4½ i Overordnet funk.

13 Udvikling over tid Kilde: Brønnum-Hansen og Baadsgaard, 2008 Ændring i restlevetid for 30 årige efter uddannelsestrin, Stigning for ALLE grupper, men Ulighed øget fordi: Stigning størst for højtuddannede Skal det forhindres? Tjaa,... Mænd Kvinder

14 Om tab og gevinster Tilstand A er en Pareto forbedring ifht. tilstand B hvis: Nogle foretrækker A og ikke én stilles dårligere i B To spørgsmål man kan knytte til diskussion om ulighed er uønsket: Er forskelle opstået pga. underprioritering af lavtuddannedes forhold? Hvad koster det at forbedre dårligst stillede helbred?

15 og lidt mere om mulige gevinster Kortuddannede lever 2 4 år kortere end højtuddannede Betyder det, at sociale uligheder koster 2 4 år? Kan vi få disse år igen? Hvordan? Sammenligninger er deskriptive, men siger intet om forskelle kan genindvindes Vi skal kende årsager og bør se på interventioner

16 Forklaringsmodeller Mange faktorer, mange modeller eksempler: The Black Report (UK, 1980) Middellevetidsudvalget (DK, 2000) 3 hovedforklaringer: Social ulighed i risikofaktorer Sundhedsfremmende indsats i relation til livsstil og levekår Social selektion Risikokæden Materialistisk model Kulturel/adfærdsmodel Social ulighed i sygdom Social ulighed i mestring Indsatskæden Sygdomsforebygindsats bl.a. i sundhedsvæsenet Social ulighed i død Behandling i sundhedsvæsenet

17 Forklaringsmodel 1: Livsstil og adfærd Social gruppe adfærd helbred Bedrestillede: Tager viden og råd bedre til sig (?) Har flere incitamenter til at leve sundt (?) Bedre adgang til behandling (?)

18 Forklaringsmodel 2: Psykosociale model Social gruppe status stress/kontrol helbred Bavian studier (Sapolsky) Relativ status (Whitehall studier)

19 Forklaringsmodel 3: Tidlige forhold, ej kausal Livscyklus modeller Årsager grundlægges i barndom Chain of risk: Årsager ophobes gennem livet Ingen direkte årsagssammenhæng Barndom/familie påvirker helbred OG senere social status Tidspræferencer: Nogle bedre til at se frem i tiden får mere uddannelse OG helbred

20 Betydningen af forskellige faktorer til forklaring af social ulighed i sundhed Ser her på 3: Livsstil/adfærd Adgang til sundhedssektoren Arbejdsmiljø

21 Betydningen af Store gradienter i livsstil Kilde: SIF- Sundhed og sygelighed i Danmark Men betyder det, at livsstil forklarer gradienten i sundhed?

22 Men forklarer ikke meget af samlet ulighed Dødelighed med og uden kontrol for adfærd : rygning, fysisk aktivitet, alkohol, overvægt Medium or long advanced Short advanced Vocational No further education Adfærd Forklarer omkring 15% af social forskel i dødelighed 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 Controlled for gender and age Controlled for gender, age and lifestyle Source: Juel K., Notat nr. 8 til Sundhedsministeriets Middellevetidsudvalg. DIKE maj 1999.

23 Social ulighed i brug af sundhedssektoren Særligt udsatte grupper måske underbehandlet Men betydning nok ikke stor for samlet ulighed Årlige kontakter med almen praktiserende læge Kilde: Arendt et al 2008.

24 Betydning af arbejdsmiljø Relativ forskel i andel med med forringet selvvurderet helbred ifht. socialklasse 1. Andel af ændring forklaret af arbejdsmiljø-faktorer Forklarer ca. 50%

25 Afdækning af årsager Set på statistiske associationer forklaret op til 50% af sociale uligheder MEN: Er sociale gruppe årsagen i sig selv til forskellene? Begrænset evidens. CASE studie: Arendt, J. N. (2008). In Sickness and in Health till Education do us Part: Education Effects on Hospitalization. Economics of Education Review 27 (2):

26 Måling af årsagssammenhænge Gylden standard: Randomiseret forsøg Kontrolgruppe Behandlings gruppe Ofte IKKE muligt i folkesundhedsvidenskab dyrt, uetisk, svært at kontrollere Alternativ: Kvasi eksperiment Eksternt forårsaget ændring T 1 T 2 Effekt af behandling: T2-T1

27 Kvasi eksperiment Uddannelsesreform i ,7 0,65 Andel piger med en uddannelse stiger efter reform. Mest på landet Share with an education 0,6 0,55 0,5 0,45 Female, urban 0,4 Female, rural 0,35 Before the reform After the reform 0, Year of birth

28 Effekten af uddannelse på risiko for Andel indlagt hospitalsindlæggelse - Uddannelse mindsker risiko for indlæggelse med 30-40%

29 Opsummering Sociale forskelle i sundhed i Danmark Højtuddannede års længere levetid i godt helbred fra 30 års alder Men vær varsom med fortolkning Absolut vrs. relativ Hvorfor ændring i ulighed Hvad kan vindes og hvad koster det? Komplicerede processer bag Årsagssammenhænge? Tyder på det Politikanbefalinger?