Pulpabevarende metoder til behandling af profund caries - et litteraturstudie DKTE opgave 2012/2013 Else Reintoft, Vejle Kommune Line Wøldike Risak, Vejen Kommune Vejleder Nuno V. Hermann DDS,PHD.
2 Indledning Traditionelt set er profund dentincaries blevet behandlet med total renekskavering i én seance efterfulgt af fyldningsterapi af forskellig slags. Man har altså forsøgt at fjerne alt blødt og inficeret dentin. Hvis det har ført til perforation til pulpa, har man behandlet med direkte overkapning, pulpotomi eller ekstirpation af hele pulpa. I de senere år er man blevet tiltagende opmærksom på pulpa-dentin-kompleksets regenerative potentiale. Der er mere fokus på fordelene ved at bevare en vital pulpa via forskellige skånsomme behandlingsteknikker. Mange af disse er beskrevet i litteraturen f.eks. SEAL, ultrakonservativ cariesfjernelse, delvis ekskavering/indirekte overkapning, gradvis ekskavering og Hall teknikken (1). I Den Kommunale Tandpleje har man taget mange af disse behandlingsprincipper til sig, og derfor synes vi det kunne være interessant at gennemgå litteraturen på området og på den måde finde ud af, om vi har belæg for at gøre som vi gør. Eftersom vi primært behandler børn og unge, synes vi de pulpabevarende metoder er yderst relevante at have med i behandlingsovervejelserne. Vi vil i denne opgave lægge hovedvægten på den gradvise ekskavering og den delvise ekskavering af profund caries i de permanente tænder. Definition af profund caries Vi har valgt at beskæftige os med profund caries i denne opgave, og derfor har vi søgt efter en definition på profund caries. Generelt forstås profund caries som caries strækkende sig dybt ind i tanden i pulpal retning, og dermed stor risiko for perforation til pulpa ved renekskavering.
3 Flere har forsøgt ud fra røntgendiagnostik at inddele caries mere systematisk. Definition af profund caries I. Mejàre (4) Inderste 1/2 af dentinen K. Ekstrand (3) Inderste 1/3 af dentinen L. Bjørndal (2) Inderste 1/4 af dentinen I. Mejàre bruger i 1985 f.eks. at diagnosticere approksimal profund caries ud fra om det strækker sig ind i den inderste halvdel af dentinen (4). L. Bjørndal bruger i flere af sine artikler (2) at inddele dentinen i fjerdedele. Han vælger at definere profund caries som caries strækkende sig 3/4 eller mere ind i dentinen. K. Ekstrand (3) har beskrevet profund caries, som caries strækkende sig ind i den inderste tredjedel af dentinen. Profund caries defineres tilsyneladende forskelligt, og der vil være variation fra tandlæge til tandlæge i hvilke cariesangreb, der betragtes og behandles som profunde. Pulpa- og dentinvævets forsvarsmekanismer I dette afsnit redegøres for hvad der sker i pulpa og i dentinen som reaktion på caries, også kaldet tandens forsvars- og helingsmekanismer (4). Ved den traditionelle behandlingsmetode, hvor man i én seance ønsker at fjerne alt blødt og inficeret dentin, risikerer man at forstyrre og afbryde de gavnlige fysiologiske processer, som foregår i tandvævene som reaktion på cariesaktiviteten. Ved klinisk at tilrettelægge sin
4 behandling af caries, så det primære bliver at caries ændres fra aktivt til inaktivt, får tanden tid til i nogen grad at hele og forsvare sig. Senere kan der evt. udføres en permanent restaurering af den mistede tandsubstans. Denne metode mindsker risikoen for eksponering af pulpa under renekskavering, og hermed øges chancen for at bevare en vital pulpa. Dentin og pulpa er tæt forbundet via odontoblastudløberne i tubuli. Denne tætte forbindelse gør det relevant at tale om et samlet pulpa-dentin-kompleks. Dette kompleks har forskellige forsvarsmekanismer, når cariesaktivitet finder sted på en tand. I en cariesproces sker en vekslen mellem demineralisering og remineralisering, afhængig af cariesaktiviteten. Ved lav eller standset aktivitet kan der genudfældes mineralske krystaller i den inderste carierede dentin (stammende fra opløst hydroxylapatit under cariesprocessen). Denne udfældning samt langsom aflejring af tubulær dentin gør dentinen meget mindre permeabel end ikke-carieret dentin, og udgør et forsøg på at aflukke den direkte passage via tubuli til pulpa. Odontoblasterne reagerer også på caries med at øge aflejringen af sekundær dentin ind mod pulpa. Dette foregår også i sunde tænder uden caries, men i større grad i carierede tænder. Ligeledes dannes der tertiær dentin ind mod pulpa, ofte med tubuli under langsom progredierende caries. Alle disse forandringer fører til mindre væskebevægelse og heraf følgende mindre følsomhed af tanden. Ved hurtigt progredierende caries dannes der ingen eller en ringere atubulær kvalitet af tertiærdentin (5). Tertiær dentin kan også dannes af andre celletyper end odontoblaster.
5 I pulpa ses reaktion på dyb caries desuden ved tilstedeværelse af inflammatoriske celler (lymphocyter, makrofager og plasmaceller), som udgør en del af et forsvar mod skadelige påvirkninger af pulpa-dentin-komplekset. Den fremherskende praksis ved behandling af profund caries er stadig total fjernelse af alt carieret dentin i én seance. Mange forskere verden over har i mange år beskæftiget sig med at finde frem til andre og bedre behandlingsmetoder under hensyntagen til ovennævnte processer. Den gradvise ekskavering er efterhånden blevet et udbredt og anvendt alternativ, og vi vil senere i opgaven gennemgå artikler, der undersøger effekten af disse såvel som de delvise ekskaveringer. Metoder til behandling af profund caries Der findes adskillige metoder til behandling af profund caries; de 3 vi har valgt at fokusere på her er: a) total renekskavering i én seance, b) gradvis ekskavering i to eller flere seancer samt c) partiel/delvis ekskavering. Vi vil kort definere disse. a) Komplet renekskavering i én seance vil sige at man tilstræber at fjerne alt blødt og inficeret væv med bor eller ekskavator på ét besøg. Nogle mener også at misfarvet dentin bør fjernes (4). Herefter laves fyldningsterapi, med eller uden brug af bunddækning. Denne metode har været den mest fremherskende i mange år, men faktum er, at den har meget ringe evidens. Man ved i dag, at man ikke kan fjerne alle mikroorganismer. Der vil også ofte være en stor risiko for perforation til pulpa, når der er tale om profund caries.
6 b) Gradvis ekskavering er en metode man har forsket i i mange år. Den er beskrevet i litteraturen første gang i 1938 af C.F. Bodecker (15). Sidenhen er fulgt en del undersøgelser med forskelligt design. Overordnet kan metoden beskrives ved, at man ved første besøg kun fjerner en del af den bløde dentin. Tanden rengøres fuldstændigt i periferien, men pulpanært efterlades blød, carieret dentin. Herefter bliver kaviteten lukket med en provisorisk fyldning og patienten sendt hjem. Efter en periode bliver tanden genåbnet, den resterende bløde og inficerede dentin fjernes og der laves en endelig restaurering af tanden. Det provisoriske materiale kan være calciumhydroxid, zinkilte-eugenol, amalgam, glasionomer eller komposit plast. Perioden imellem de 2 seancer er meget varierende i de forskellige undersøgelser der er lavet, svingende fra få uger til flere år. I de nyere undersøgelser bruges længere intervaller end i de tidligere studier. Man kan vælge at lave flere seancer end 2, hvis caries stadig findes for pulpanært og risikoen for perforation for stor ved renekskavering. Teorien bag denne metode er, at caries-processen standses, når der ikke længere er næring til de resterende bakterier. Pulpa får tid til at danne tertiær dentin, således at en perforation til pulpa ved den endelige ekskavering er mindre sandsynlig. Det er beskrevet i litteraturen at mellem seancerne i den gradvise ekskavering sker en ændring i den efterladte carierede og demineraliserede dentin. Ved genåbning findes dentinen hårdere, mørkere og tørrere i forhold til ved den første ekskavering (6). c) Partiel/delvis ekskavering eller indirekte overkapning betyder, at man fjerner det meste af det demineraliserede væv, men efterlader en smule caries i kavitetens bund, så perforation til pulpa undgås (4). Herefter lægges typisk en calciumhydroxid-holdig
7 bunddækning, og tanden restaureres med en endelig fyldning. Man vil typisk kontrollere for evt. cariesudvikling på røntgen med jævne mellemrum. Metoden udspringer af, at man i dag ved, at cariesprocessen er drevet af aktiviteten i biofilmen på tandoverfladen (4). Derudover har mikrobiologiske studier vist, at antallet af mikroorganismer falder drastisk mellem seancerne ved den gradvise ekskavering. De resterende bakterier repræsenterer desuden ikke længere en typisk cariogen flora (7). Teorien er, at når restcaries forsegles med en tæt fyldning, vil caries-processen standse, og tilstedeværelsen af de resterende mikroorganismer anses for at være irrelevant og uskadelig for pulpa. Alle tre metoder forudsætter naturligvis tænder med vitale pulpae. I den kliniske situation kan pulpas tilstand være svær at vurdere, idet pulpa ikke kan observeres direkte. Afgørelsen af hvorvidt den er vital eller avital, beror på indirekte diagnostiske metoder. Det kan f.eks. være vitalitetstest (eltest, kuldetest), røntgen og subjektive symptomer (8). Litteraturgennemgang Vi har søgt under gradvise og delvise ekskaveringer på PubMed og udvalgt 11 artikler, som vi har fundet relevante; 2 Cochrane reviews, 2 reviews og 7 artikler (randomiserede kliniske undersøgelser, kontrollerede kliniske undersøgelser og case studier). I det følgende beskrives det kort hvordan de enkelte undersøgelser er lavet, og hvilke resultater man er kommet frem til.
8 Leksell et al. har i 1996 (12) lavet en randomiseret undersøgelse, hvor der måles frekvensen af pulpaeksponering efter henholdsvis gradvis ekskavering og komplet renekskavering i én seance. 116 patienter (6-16 år) deltog med ialt 127 permanente tænder. Caries skulle have en dybde så eksponering af pulpa kunne forventes ved komplet renekskavering (vurderet på røntgenbillede). Lette provokerede symptomer fra de inkluderede tænder blev accepteret, og de gradvise ekskaveringer blev udført med intervaller mellem 8 og 24 uger. Det var 6 forskellige pædodonter der udførte behandlingerne. Man fandt en signifikant forskel mellem de to behandlingsmetoder af profund caries. 17,5 % med eksponering af pulpa ved gradvis ekskavering og 40 % ved komplet renekskavering. Der blev lavet 12 måneders kontrol på 80 af de 89 tænder uden pulpaeksponering (40 fra hver ekskaveringsgruppe). Alle de kontrollerede tænder havde normale radiologiske og kliniske forhold. I dette studie er der ikke lavet en egentlig måling af cariesdybde/udstrækning, sådan som vi senere finder bl.a. L. Bjørndal gøre det (10). L. Bjørndal og A. Thylstrup (6) har i 1998 lavet et praksis-baseret studie af gradvise ekskaveringer og fulgt dem med 1 års kontrol. Almindelige praktiserende tandlæger udførte behandlingerne på de 94 involverede tænder på patienter mellem 11-65 år. Det var også de praktiserende tandlæger selv, der udvalgte egnede carierede tænder til undersøgelsen. Undersøgelsen er lavet uden kontrolgruppe.
9 Kriteriet for udvælgelsen var, at caries skulle være så dybt, at det med stor sandsynlighed ville ende i pulpaeksponering ved komplet renekskavering i én seance. Mere end to-tredjedele af tænderne havde caries strækkende sig 75 % eller mere ind i dentinen. Behandlingerne blev udført over 2-3 seancer med interval på 2-19 måneder; i gennemsnit 6 måneder. Kun i 5 tilfælde opstod pulpaperforation efter sidste renekskavering. Ved 12 måneders kontrol på de 89 tænder uden perforation til pulpa efter endt ekskavering, fandt man hverken subjektive eller objektive kliniske symptomer. I ét tilfælde mistedes den provisoriske alu-hætte efter renekskavering, hvilket førte til endodontisk behandling. L. Bjørndal et al. har i 2010 (10) i en stor randomiseret undersøgelse med 314 deltagende patienter over 18 år undersøgt succesraten for gradvise ekskaveringer i forhold til direkte komplet renekskavering. Betingelse for at deltage er caries i en tand 3/4 eller mere ind i dentinen. Ingen radiologiske eller kliniske tegn på pulpapatologi, dog er det værd at bemærke, at tænder med forudgående lette symptomer også inkluderes i denne undersøgelse. Begge typer behandling blev foretaget over to seancer, altså begge med indlæg af midlertidig fyldning i en periode. Tænderne blev genåbnet efter 8-12 uger. Gradvise ekskaveringer førte til færre pulpaeksponeringer end den komplette renekskavering. Efter 1 års kontrol måltes signifikant højere succesrate med gradvise ekskavering (74 %) i forhold til komplet renekskavering (62,4 %). Succes defineres ved at tanden efter 1 år er uden
10 symptomer, har positiv reaktion ved el- eller kuldetest samt normalt radiologisk udseende apikalt. Der fandtes desuden en anelse bedre chance for succes ved yngre patienter. Af undersøgelsen fremgår det, at forudgående symptomer fra en tand påvirker chancen for succes negativt. Det har derfor sandsynligvis påvirket resultaterne negativt, at der er inkluderet tænder med forudgående symptomer i denne undersøgelse. I samme studie undersøgte man desuden effekten af direkte pulpaoverkapning overfor partiel pulpotomi i 58 tænder med pulpaeksponering. Ud af dette materiale fandtes ingen signifikant forskel på de to behandlingstyper ved pulpaeksponering, men pulpaoverlevelsen fandtes generelt lav ved 1 års-kontrollen (32,8 %). M. Maltz et al. (9) har i 2012 i et stort randomiseret multicenter studie sammenlignet succesraten af henholdsvis gradvis ekskavering og delvis ekskavering af dybe carieslæsioner. 299 behandlinger blev udført og patienterne var mellem 6 og 53 år. Der medtages permanente molarer med dyb caries strækkende sig halvvejs eller mere ind i dentinen på røntgen. Ingen radiologiske eller kliniske tegn på pulpapatologi. Behandlingsintervallet ved den gradvise ekskavering var i gennemsnit 120 dage. Efter en 3-årig periode blev 213 af tænderne kontrolleret. Succesraten for den delvise ekskavering var 91 %, og 69 % for den gradvise ekskavering. Succes blev vurderet på pulpavitalitet, målt som positiv respons på kuldetest, fravær af spontan smerte, ingen perkussionsømhed og fravær af apikale forandringer på røntgen. Dette var statistisk signifikant. Derudover fandtes der signifikant sammenhæng på antallet af
11 restaurerede flader således at 1-fladede læsioner havde større succesrate end 2- og flerfladede læsioner. Ligeledes sås større succesrate i gruppen af patienter under 17 år end dem over 17 år. Årsagen til, at der fandtes statistisk signifikant forskel på de to typer behandling i dette studie, kan skyldes et stort antal af gradvise ekskaveringer, der ikke blev renekskaveret som planlagt. Medtages kun de færdiggjorte gradvise ekskaveringer ses tilsvarende succesrate som ved den delvise ekskavering. I dette studie oplevede man ingen negative konsekvenser ved den efterladte carierede dentin ved de delvise ekskaveringer. Maltz et al. (13) har i 2002 delvist ekskaveret 32 tænder med dyb caries. Disse blev undersøgt klinisk, mikrobiologisk og radiologisk. Patienterne var mellem 12 og 23 år og de 17 af læsionerne var udelukkende okklusale. Kun tænder hvor der vurderes at være risiko for pulpaperforation ved renekskavering medtages, og ingen af tænderne udviste kliniske eller radiologiske tegn på pulpapatologi. I første seance ekskaveres rent i periferien, og der efterlades et lag af blød dentin i kavitetsbunden, så pulpa ikke eksponeres. Der ilægges calciumhydroxid-holdig bunddækning og IRM. Tænderne genåbnes efter 6-7 måneder for at lægge permanent kompositfyldning, men uden yderligere renekskavering. I begge seancer registreredes: 1. Klinisk konsistens og farve af den efterladte carierede dentin.
12 2. Standardiserede bitewing-optagelser, hvor forskellen på den radiolucente zones densitet blev evaluereret v.h.a. digital subtraktion. 3. Mikrobiologiske prøver af den carierede efterladte dentin. 30 tænder blev evalueret, da der i én tand var pulpaeksponering efter fjernelse af provisoriet, og én tand fik pulpanekrose. Klinisk var dentinen blød i alle 30 tænder lige efter den delvise ekskavering, og farven var lysebrun i langt de fleste (21 tænder). Resten var mørkebrune, og en enkelt var gul. Efter intervallet var dentinen i alle 30 tilfælde tør og de 24 var hårde, 5 var læderagtige, og kun en enkelt var stadig blød. Langt de fleste tænder var nu mørkebrune (25 tænder), og resten var lysebrune. Så tendensen var altså mørkere, hårdere og tørrere, hvilket stemmer med en standset carieslæsion. Efter intervallet fandtes en sammenhæng mellem den lysebrune farve og den læderagtige konsistens, og også imellem den mørkebrune farve og den hårde dentin. Der sås ingen forskel på mængden af bakterier i de lysebrune og de mørkebrune læsioner, og der sås heller ingen forskel på bakteriemængden og de forskellige dentinkonsistenser. Radiologisk fandt man en forøgelse af densiteten i den radiolucente zone efter behandlingsintervallet i forhold til inden, hvilket tyder på et øget mineralindhold. Mikrobiologisk sås et signifikant fald i bakterieantallet, hvilket indikerer en nedsat eller helt fraværende metabolisk aktivitet. Efter behandlingsintervallet fandt man hverken vækst af S. Mutans eller Lactobacillus. L. Bjørndal og T. Larsen (7) har i et case-studie fra 2000 undersøgt den dyrkbare mikroflora før og efter gradvis ekskavering i 9 permanente tænder med dybe approksimale carieslæsioner.
13 Alle tænder undtagen én havde caries i to-tredjedel af dentinens tykkelse eller dybere (vurderet på røntgen). Der var ingen radiologiske eller kliniske tegn på pulpapatologi. Der blev taget mikrobiologiske dentin-prøver før og efter den første ekskavering samt før og efter den endelige ekskavering. Behandlingsintervallet var 4-6 måneder og mellem seancerne ilægges calciumhydroxid-holdig bunddækning og en midlertidig fyldning. De mikrobiologiske prøver blev dyrket, farvet og beskrevet. Der blev også lavet en vurdering på dentinens farve, hårdhed og fugtighed efter første ekskavering og igen før renekskavering v.h.a. standardiserede skalaer. Ingen af behandlingerne resulterede i perforation til pulpa efter den endelige ekskavering, og i de fleste af læsionerne registreredes den efterladte demineraliserede dentin klinisk mørkere, hårdere og tørrere før sidste ekskavering. Der var ikke den store forskel i mikrofloraens sammensætning før og efter den første ekskavering, men antallet af dyrkbare mikroorganismer faldt. Mikrofloraen i prøve 1 og 2 (ved første seance) var sammenlignelig med den man normalt finder i dybe carieslæsioner. 70 % af de tilstedeværende mikroorganismer var Gram-positive stave med Lactobacillus som den mest dominerende type. I de fleste prøver fandtes også fakultative og obligat anaerobe Gramnegative kokker og stave og lejlighedsvis sortpigmenterede arter. Jo mere åbne læsionerne var, des mere heterogen var mikrofloraen. Efter behandlingsintervallet, inden renekskavering (prøve 3), sås igen en reduktion i antallet af dyrkbare mikroorganismer og endnu mere efter renekskaveringen (prøve 4). I 2 af prøverne efter den endelige ekskavering fandtes slet ingen vækst. Mikrofloraens sammensætning ændredes, især ses en kraftig reduktion i både andelen af Lactobacillus og antallet af de forskellige Lactobacillus-arter. Dette viser et skift imod et mindre surt og dermed mindre cariogent miljø. Antallet og andelen af Gram-negative stave blev reduceret, og de
14 sortpimenterede arter blev helt elimineret. De dominerende organismer efter renekskaveringen var forskellige Streptokok-arter og A. naeslundii. Både de kliniske og de mikrobiologiske fund efter renekskaveringen er sammenlignelige med dem, man tidligere har fundet i forbindelse med standsede rodcaries-læsioner. L.Bjørndal et.al (11) har i et studie fra 1997 undersøgt mikrobiologien i dybe cariesangreb under en gradvis ekskaveringsproces med lange behandlingsintervaller. 31 cariesangreb behandles med gradvis ekskavering med interval på 6-12 måneder. Der anvendes calciumhydroxid som bunddækning. Alle carieslæsionerne var skønnet at kunne resultere i pulpaeksponering ved komplet reneksakavering i én seance. Der tages randomiserede dentinprøver af 19 af de 31 cariesangreb. Udtagningen sker med sterile bor. Efter anaerob inkubation i 7 dage ved 37 grader optælles cfu/ml (coloni forming units pr milliliter). Man finder markant reduktion i bakteriel vækst efter sidste ekskavering, og dette var uafhængig af intervallængden. Klinisk registreredes også i dette studie, hvordan dentinkonsistensen ændres i løbet af en gradvis ekskavering. Man fandt, at der sker en ændring fra blød og gullig, til hårdere, mørkere og tørrere dentin. M. Hayashi et al. (16) lavede i 2010 et systematisk review over emnet gradvis ekskavering. Der inkluderes randomiserede kliniske undersøgelser, klinisk kontrollerede undersøgelser samt
15 nogle case-studier omkring behandling af profund caries. Der er søgt på MEDLINE samt IGAKU CHUO (japansk) fra 1970-2008 samt suppleret med manuel gennemgang af referencelister. Konklusionen i dette review er, at gradvis ekskavering er effektiv som pulpabevarende behandling i tilfælde med meget profund caries uden kliniske symptomer på irreversibel pulpitis. V. Thompson et al. (17) lavede i 2010 et kritisk review af studier der undersøgte delvis ekskavering overfor komplet ekskavering. Man søgte på fem forskellige databaser efter litteratur publiceret mellem 1950 og 2007. 23 artikler blev udvalgt som værende relevante, og kun 3 af disse er randomiserede kliniske undersøgelser. Konklusionen i dette review er, at der er betydelig evidens for, at det ikke er nødvendigt at fjerne al carieret dentin under en fyldning for at udføre god cariesbehandling. Der er undersøgelser der viser, at bakterierne efterladt i dentinen ikke udgør en risiko for pulpa, såfremt der kan laves en tæt forsegling fra mundhulen. Ricketts et al. (18) publiserede i 2008 et Cochrane review der undersøger komplet eller ultrakonservativ ekskavering af carieret væv i ubehandlede tænder. Artiklerne udvalgtes ved søgning på elektroniske databaser. Kun randomiserede kliniske studier og klinisk kontrollerede studier, der sammenligner ultrakonservativ ekskavering med komplet ekskavering, blev medtaget i reviewet (permanente og mælketænder). 4 studier fandtes relevante.
16 Konklusionen på dette review var, at delvis ekskavering er at foretrække i forsøg på at undgå eksponering af pulpa i dybe cariesangreb. Dog er det nødvendigt med yderligere forskning i problematikken omkring nødvendigheden af genåbning og yderligere renekskavering herefter. Foreløbige studier peger på, at der ingen bivirkning er ved at efterlade caries og undlade genåbning for renekskavering. Ricketts et al. (19) har i 2013 opdateret et tidligere Cochrane review fra 2006 omkring operativ behandling af caries på børn og voksne. Man ønskede at vurdere forskellige behandlingsteknikker (gradvis ekskavering, delvis ekskavering og ingen fjernelse af dentin før forsegling/restaurering af cariesangrebet). Man søgte via elektroniske databaser frem til 12. dec. 2012 og fandt 8 studier relevante for inddragelse. Konklusionen i dette review var, at gradvis ekskavering kan reducere incidensen af pulpaperforation med 56 %. Partiel ekskavering kan reducerere incidensen af pulpaperforation med 77 %. Ingen tvivl om, at der er betydelig evidens for at disse behandlingsteknikker er at foretrække i ønsket om skånsom og pulpabevarende cariesbehandling. Yderligere kliniske undersøgelser med langtidsopfølgning er nødvendige for at vurdere den mest effektive behandling.
17 Konklusion Samlet kan vi konkludere, at der i alle vores udvalgte undersøgelser og reviews er fundet evidens for, at gradvis ekskavering er meget effektivt i forhold til at undgå pulpaperforation ved profund caries. Der er ligeledes fine positive resultater i studier med delvis ekskavering. Med en succesrate på kun 33 % (14) ved direkte overkapning efter pulpaeksponering på carieslæsioner, er det klart at foretrække den skånsomme ekskavering for at undgå pulpaperforation. Spørgsmålet om hvorvidt der skal genåbnes og renekskaveres, eller om en delvis ekskavering med permanent efterladt carieret dentin er tilstrækkelig, er stadig lidt tvivlsomt, især på voksne. Yderligere studier er nødvendige for at belyse effektiviteten af disse to behandlingsmetoder i forhold til hinanden. Dog er det værd at bemærke at den seneste undersøgelse fra M.Maltz (9) viser fine og lovende resultater af delvis ekskavering, dog på en patientgruppe med en gennemsnitsalder på 17 år. Noget af det der er vigtigt yderligere at få afklaret er, om den udtørring og skrumpning af den efterladte carierede dentin, forringer kvalitet og holdbarhed af den permanente restaurering. Måske især aktuelt ved den kombinerede fyldning. Det er for mange tandlæger en grænseoverskridende og meget uvant tankegang at efterlade caries under fyldninger. Med de nye behandlingsmetoder fremmes muligheden for bevaring af pulpavitalitet, og dette er altid at foretrække på grund af den ringere langtidsprognose for en endodontisk behandlet tand (8). Specielt efter at have læst de mikrobiologiske studier er vi blevet klar over, at de efterladte mikroorganismer ved tæt forsegling fra mundhulen tilsyneladende ikke er skadelige for pulpa. Der sker et stort fald i antal af mikroorganismer, og de overlevende er mindre cariogene.
18 Grundlaget for at de nye behandlingsteknikker fungerer optimalt er forseglingen og hermed inaktiveringen af caries. Særlig vigtigt er det at opnå en tæt binding mellem plast og tand, så caries aflukkes fra mundhulen. Den i mange år fremherskende teori om, at inficeret og afficeret væv skal fjernes helt for optimal behandling af en cariesangrebet tand, erstattes langsomt af nye teorier. Der er stadig brug for yderligere forskning for at understøtte disse nye teorier, der bidrager til den ændrede opfattelse af det carierede væv og behandlingsmulighederne af dette. I de undersøgelser vi har gennemgået, har vi bemærket, at der er forskelle i inklusionskriterier og studiedesign. For at kunne sammenligne undersøgelser og opnå størst mulig evidens, er det vigtigt med systematiske og randomiserede undersøgelser med veldefinerede inklusionskriterier og behandlingsteknikker. Da denne opgave var ved at tage sin form, udgav L. Bjørndal og G. Bruun en oversigtsartikel, omhandlende behandling og evidens ved profund caries (14). Med udgangspunkt i denne kan vi her komme med klinisk brugbare anbefalinger vedrørende valg af behandlingstype i praksis, samt fremgangsmåde. Inden behandlingsvalg er det vigtigt at vurdere pulpavitaliteten ud fra indirekte teknikker. - røntgenbillede med apex, ingen apikal opklaring. - ingen uprovokerede og længerevarende symptomer fra tanden, der tyder på irreversibel pulpit. - positiv respons på vitalitetstest (kuldetest er den mest sikre). På voksne individer >18 år anbefales gradvis ekskavering ved profunde cariesangreb for at undgå pulpaeksponering. Cariesangrebet er i den inderste fjerdedel af dentinen, og der
19 vurderes at være risiko for perforation ved en renekskavering. Der skal være en veldefineret radiopaque zone mellem pulpa og den translucente zone (demineraliseret dentin). 1. Der fjernes så meget af den superficielle, nekrotiske og demineraliserede dentin, at en provisorisk fyldning kan lægges. 2. Perifer dentin renekskaveres. 3. Ingen pulpanær ekskavering. 4. Calciumhydroxidbaseret cement og glasionomer provisorium. 5. Interval på 3-9 måneder (ikke afgørende med længden, kan planlægges efter hvad der passer patient og behandler). 6. Endelig ekskavering (renekskavering) udføres med håndekskavator. 7. Calciumhydroxidbaseret cement samt permanent fyldning. Det betyder ikke, at gradvis ekskavering ikke kan bruges på børn og unge, men der er man gået skridtet videre, og ifølge artiklen er der nu tilstrækkelig evidens for at bruge delvis ekskavering, men med visse restriktioner. Partiel ekskavering kan anvendes på børn og unge < 18 år. Cariesudstrækning omkring den inderste halvdel af dentinen eller mere, og pulpa vurderet vital ud fra samme kriterier som ved gradvis ekskavering. Der er endnu ikke tilstrækkelig evidens for brug af denne teknik på profund caries på voksne. 1. Der fjernes så meget af den superficielle nekrotiske og demineraliserede dentin at den permanente fyldning kan placeres i kaviteten. 2. Endelig ekskavering (men ikke hel renekskavering) udføres med håndekskavator.
20 3. Calciumhydroxidbaseret cement og endelig restaurering. Litteratur 1. Ricketts DNJ, Pitts NB: Novel operative treatment options. Monogr Oral Sci 2009; 21: 174-87. 2. Bjørndal L, Kidd EAM: The treatment of deep dentine caries lesions. Dent Update 2005; 32: 402-13. 3. Ekstrand K: Kan Den Kommunale Tandpleje gore det endnu bedre? Tandlægebladet 2006; 110: 788-99. 4. Fejerskov O, Kidd EAM: Dental Caries. The disease and its clinical management, 2 nd edition, 2008. 5. Bjørndal L, Darvann T: A light microscopic study of odontoblastic and nonodontoblastic cells involved in tertiary dentinogenesis in well-defined cavitated carious lesions. Caries Res 1999; 33: 50-60. 6. Bjørndal L, Thylstrup A: A practice-based study on stepwise excavation of deep carious lesions in permanent teeth: a 1-year follow-up study. Community Dent Oral Epidemiol 1998; 26: 122-8. 7. Bjørndal L, Larsen T: Changes in the cultivable flora in deep carious lesions following a stepwise excavation procedure. Caries Res 2000; 34: 502-8. 8. Bergenholtz G, Hørsted-Bindslev P, Reit C: Textbook of Endodontology, 2 nd edition, 2010.
21 9. Maltz M, Garcia R, Jardim JJ, de Paula LM, Yamaguti PM, Moura MS, Garcia F, Nascimento C, Oliveira A, Mestrinho HD: Randomized trial of partial vs. stepwise caries removal: 3-year follow-up. J Dent Res 2012; 91: 1026-31. 10. Bjørndal L, Reit C, Bruun G, Markvart M, Kjældgaard M, Näsman P, Thordrup M, Dige I, Nyvad B, Fransson H, Lager A, Ericson D, Peterson K, Olsson J, Santimano EM, Wennström A, Winkel P, Gluud C: Treatment of deep caries lesions in adults: randomized clinical trials comparing stepwise vs. direct complete excavation, and direct pulp capping vs. partial pulpotomy. Eur J Oral Sci 2010; 118: 290-7. 11. Bjørndal L, Larsen T, Thylstrup A: A clinical and microbiological study of deep carious lesions during stepwise excavation using long treatment intervals. Caries Res 1997; 31: 411-7. 12. Leksell E, Ridell K, Cvek M, Mejàre I: Pulp exposure after stepwise versus direct complete excavation of deep carious lesions in young posterior permanent teeth. Endod Dent Traumatol 1996; 12: 192-6. 13. Maltz M, de Oliveira EF, Fontanella V, Bianchi R: A clinical, microbiologic, and radiographic study of deep caries lesions after incomplete caries removal. Quintessence Int 2002; 33: 151-9. 14. Bruun G, Bjørndal L: Behandling af profund caries baseret på evidens fra nyere kliniske undersøgelser. Tandlægebladet 2013; 117: 322-9. 15. Bodecker CF: Histologic evidence of the benefits of temporary fillings and successful pulp capping of deciduous teeth. J Am Dent Assoc 1938; 44: 1045-50. 16. Hayashi M, Fujitani M, Yamaki C, Momoi Y: Ways of enhancing pulp preservation by stepwise excavation A systematic review. J Dent 2011; 39: 95-107. 17. Thomson V, Craig RG, Curro FA, Green WS, Ship JA: Treatment of deep carious lesions by complete excavation or partial removal. J Am Dent Assoc. 2008; 139: 705-12.
22 18. Ricketts D, Kidd E, Innes NPT, Clarkson JE: Complete or ultraconservative removal of decayed tissue in unfilled teeth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD003808. DOI: 10.1002/14651858.CD003808.pub.2. 19. Ricketts D, Lamont T, Innes NPT, Kidd E, Clarkson JE: Operative caries management in adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 3. Art. No.: CD003808. DOI: 10.1002/14651858.CD003808.pub3.