Ældrepuljeprojekt 3 døgnpladserne på Christians Have rehabiliteringsafsnit Formål: I forbindelse med puljemidler fra ældremilliarden startede et projekt 1.5. 2014, med fokus på en øget rehabiliterende indsats af borgerne på Chr. have rehabiliteringsafsnittet. Formålet var at yde et forbedret indhold/ service og dermed effekt af døgngenoptræningspladser samt aflastningspladser. I 2013 blev 17% af borgere visiteret til et rehabiliteringsforløb på døgnpladserne. Derfor blev der set et potentiale i at optimere denne indsats med formålet at øge borgernes selvstændighed og spare kommunen for ydelser forbundet med hjemmehjælp, samt eventuelt at kunne forhindre forebyggelige indlæggelser. Indsats: Projektet indebar en koncentreret indsats i form af målsætning og træning døgnet igennem, af den enkelte borger. Der blev derfor ansat og fast tilknyttet fysio- og ergoterapeut, samt to sosu- assistenter mere til dag- og to til aftenvagt. Den endelige beslutning om at gøre ordningen permanent, blev besluttet forelagt udvalget primo 2017, efter en projektperiode på ca. 2½år. Der blev indrettet et træningslokale, samt indkøbt træningsudstyr til placering i afsnittet, således at assistenter på alle tidspunkter af døgnet kunne understøtte borgerne i at træne. Formålet var at hæve kvaliteten og øge mængden af daglig træning på afsnittet for denne gruppe af borgere med komplekse genoptrænings- og plejebehov. Dertil kommer mere tid til at overføre den terapeutfaglige viden til plejepersonalet. Borgernes udbytte af rehabilitering: Fordelingen i brugen af rehabiliteringspladserne før projektopstart i 2013 og 2014, viste at ca. halvdelen af pladserne blev anvendt til at dække plejebehov og ca. hver femte ventede på en plejebolig. Antallet af borgere der var visiteret til egentlig rehabilitering var hver sjette i 2013 og hver fjerde i 2014. Ser man herunder på antal borgere, der specifikt er visiteret til rehabilitering i periooden 2013-16, er der sket en stor stigning. 16% i 2013, 22% i 2014, 60 % i 2015 samt 66% i 2016. Side 1
Solrød kommunens anvendelse af rehabiliteringspladserne ses som et forsøg på at leve op til intentionerne om det nære sundhedsvæsen. Samarbejdet om borgerne i overgangene mellem sektorerne styrker mulighederne for fleksibel opgavevaretagelse på sundheds- og ældreområdet. Idealet er sammenhæng, nærhed og tryghed i sygdomsforløb behandling, genoptræning og rehabilitering. Anvendelsen af pladserne skal primært ses som en målrettet indsats i forhold til at undgå indlæggelser, træne borgerne op og bringe dem på fode igen efter et sygdomsforløb med henblik på at kunne komme hjem. Alle borgere får uanset årsag til ophold, et tilbud om træning af færdigheder, samtidig med at de er omfattet af den rehabiliterende tankegang. Målet for borgere der er indstillet til en plejebolig, er at de får hævet, samt fastholdt deres funktionsniveau. I løbet af opholdet sker der en afdækning af borgerens behov og formåen. Blandt andet får borgeren mulighed for at afprøve forskellige velfærdsteknologiske løsninger til eventuel indstallation i borgerens eget hjem, samt efterfølgende træning og vejledning i at anvende dette for at blive mest mulig selvhjulpen. Herunder følger 2 cases til illustration af et rehabiliteringsophold. En 80 årig borger motiveres og trænes til at komme hjem i egen bolig igen. Hun havde pådraget sig brud i bækken og skulder efter flere fald, samt havde en lammelse af det ene underben. Borger kom til at gå igen på grund af den vedholdende træning, dag og aften ved terapeuter og plejepersonale. En 76 årig mand kom til rehabiliteringsafsnittet efter en længerevarende indlæggelse på grund af infektion og cancer. Borger var så afkræftet så genoptræningen startede med stå og gå træning hængende i loftlift. Forløbet varede ca. 3måneder og borger er hjemme i eget hjem nu og kan færdes selv i egen bolig. Side 2
De afholdte tværfaglige planmøder mellem terapeut, visitator, borger og plejepersonale har målrettet indsatsatsen med opholdet og øget fokus på målopfølgelsen. Det daglige tætte samarbejde mellem terapeut og plejepersonale har øget fagligheden og dermed resultaterne af det rehabiliterende ophold. Varighed for et rehabiliterings ophold er fra få uger til flere måneder. Mange borgere der er kommet til rehabiliteringsafsnittet med liggende transport, er gået til udgangsdøren og er taget hjem med taxa. For nogle borgere bliver formålet med opholdet ændret undervejs i forbindelse med afklaring af behov for en anden bolig type. I 2016 har 14 borgere ventet på en plejebolig i gennemsnitlig 63 dage, dette er en stigning i forhold til året før og afspejler behovet for plejehjemsudbygningen. Det faglige løft under projektet / medarbejdernes kompetenceudvikling Projektet har, udover ergoterapeutisk udredning af borgere, også rettet sig imod vejledning til plejepersonalet. Dette i forhold til at udnytte borgerens ressourcer bedst muligt igennem hverdagsaktiviteter, som brug af hjælpemidler og ved at lade borger udføre de aktiviteter de kan uden hjælp eksempelvis i forbindelse med personlig hygiejne. Der har været god effekt af vejledningen med et øget fokus på borgerens egen andel af hverdagsaktiviteter, samt med at vedligeholde funktioner, der ellers ville gå tabt pga. fejltolket behov for hjælp. Det har vist sig, at det er en indsats, der løbende er behov for, fordi der løbende vil være behov for sparring mellem plejepersonale og ergoterapeuter for at bevare fokus på den rehabiliterende indsats. Personalets faglige niveau har yderligere hævet sig gennem projektet, så man nu i 2017 er klar til at tage de lange højt specialiserede træningsforløb ind på en rehabiliteringsplads i afsnittet. Side 3
Det kan ses af kurven at der på nær 2½ måned, juni, juli og august, har været fuld udnyttelses grad af pladserne. I sommerperioden er der generelt et lavere aktivitetsniveau på hospitalerne og dermed færre der udskrives til et rehabiliterende forløb efter behandling. Endvidere var der i samme tidsperiode 4 bestilte aflastningspladser hvoraf 1 blev aflyst, der var 3 dødsfald, 2 indlæggelser og 5 flyttede til en plejebolig. Ergoterapeuterne har under projektet varetaget en stor del af interventionerne hos de visiterede borgere. Denne oprustning af ergoterapeutfaglig tilgang under opholdet på rehabiliteringsafsnittet har betydet, at ergoterapeuterne har haft større kendskab til borgerens funktionsevneniveau, herunder især motivationsstrategier og målsætning, hvilket har øget overførelsesværdien og dermed forbedret vejledningen til plejepersonalet. Der har i perioden været øget fokus på vejledning, sparring og undervisning af afsnittets personale. Den øgede kontakt har afstedkommet et bredere samarbejde og en forståelse på tværs. Det har været et givende samarbejde med et stort udbytte for de inkluderede borgere og for personalet på tværs. Det vurderes at der fortsat vil være behov for denne indsats for at bevare fokus på en koncentreret indsats i forhold til rehabilitering. Opsummering I opsummeringen kunne du bruge procenter igen, det siger lidt mere, da vi jo i samme periode også har fået flere pladser. Der har i projektperioden på 2½år været set en øgning i antallet af borgere, der er visiteret til rehabiliteringsafsnittet med rehabilitering som det primære formål. Tilgangen til rehabilitering er øget fra 16 % i 2013 til 66% i 2016. Det må konkluderes at formålet med projektet, at øge den rehabiliterende indsats, er opnået. Den øgede indsats med oprustning af ergoterapeutfaglig tilgang og større samarbejde på tværs har vist sig at have stor effekt. Den terapeutiske vejledning til plejepersonalet har haft effekt i forhold til at øge og fastholde borgerens aktuelle funktionsniveau og borgerens selvstændighed. Det må samlet set konkluderes, at der er stor effekt af rehabiliteringsprojektet, til denne gruppe borgere, som forventeligt ville have oplevet et fald i funktionsniveauet uden en særlig indsats. Personalets faglige niveau har hævet sig gennem projektet, så man nu i 2017 er klar til at tage de højt specialiserede træningsforløb, ind på en rehabiliteringsplads i afsnittet. Side 4
Borgere der udskrives fra hospital til eget hjem på grund af pladsmangel og som vil kunne profitere af et rehabiliterende ophold, vil det være muligt at kunne tilbyde et rehabiliterings ophold såfremt de kan profitere af det. Anbefalinger Det anbefales, at projektets fastsatte serviceniveau fastholdses og gøres permanent via de afsatte midler fra Ældrepuljen, med henblik på: Fortsat ergoterapeutisk udredning, målsætning og intervention hos borgere med behov for rehabilitering. Videreførelse af de tværfaglige tavlemøder, med formålet at sikre arbejdsgange i forhold til fastholdelse og revidering. Videreføring af planmøder mellem visitator, plejepersonale, borger og terapeuter. Daglig mulighed for bedside undervisning og vejledning af plejepersonale ved terapeuter. Rehabilitering i alle borgerens vågne timer. Side 5