AGENDA Raynauds fænomen Hvide fingre Definition af 1º og 2º Raynaud s fænomen Årsager Mekanismer Behandling Konklusion
Raynaud`s fænomen Definition: (UK Scleroderma Study Group, 1993) Sikkert (definite) Raynaud s fænomen: Gentagne episoder af bifasisk farveskift ved kuldeeksposition eller emotionel stress Muligt (possible) Raynaud s fænomen: Unifasisk farveskift og dødhedsfornemmelser eller parestesier.
Primært Raynaud`s fænomen Definition (Allen, Barker & Hines, 1962) Anfald provokeret af kulde eller emotionel stress Optræder oftest symmetrisk Normal puls arterier Ikke tilstedeværelse af gangren (sårdannelser) Ingen tilgrundliggende lidelse Varighed > 2 år < 30 år Hyppigst kvinder Familiær disposition Sjældent smerte ved anfald Negative auto-antistoffer (normale blodprøver) Normal kapillaroskopi
Sekundært Raynaud s fænomen Ofte asymmetrisk >35 år Ingen sikker arv Trofiske, iskæmiske forandringer (sårdannelser) Abnorm kapillaroskopi (v. bindevævssygdomme) Ofte svær cyanose(blå) ved anfald (strukturelle forandringer) Andre symptomer på tilgrundliggende lidelse
Årsager til Raynaud s fænomen: (sekundært) Reumatologiske sygdomme: Sklerodermi..90% SLE...30% Dermatomyositis.. 20% RA.. 20% Sjögren s syndrom...15% MCTD Vaskulitter Okklusive sygdomme Buerger Arteriosklerose Tromboembolisk sygdom Lægemiddel induceret Amfetamin ß-blokkere Bleomycin Cisplatin Vinblastin Cyclosporin Ergotaminer Nikotin Coffeine Hæmatologiske sygdomme Polycytæmi Paraproteinæmi Cryoglobulinæmi Kuldeagglutininer Koagulopatier Miljøfaktorer Vibration Frostskader Direkte traumer PVC Tungmetaller Anatomiske syndromer Scalenus anticus syndrome Cervikalt ribben Carpal tunnel syndrom Ehlers-Danlos Andre årsager Hypothyreodisme Neurologiske sygdomme Neoplasmer Infektionssygdomme Hepatit B og C (cryoglobulinæmi) Mycoplasma (kuldeagglutininer) Parvovirus B19
Hyppighed 5-20% af voksne 90% af sklerodermipatienter
Øvrige sekundære årsager Primært Raynauds s fænomen Bindevævssygdomme Sklerodermi
Mekanismer ved Raynaud s fænomen Fald i blodtryk Mindsket karlumen Øget viscositet karkontraktion okklusion Øget celletal Øget proteinmængder
Diagnose Anamnese (medicin, erhverv, dispositioner,sår etc.) Klinisk undersøgelse tegn på underliggende sygdom neurovaskulær status Kapillaroskopi Parakliniske undersøgelser Auto-antistoffer Distal blodtryksmåling
Kapillaroskopi normal
Kapillaroskopi Svære forandringer hos SS
Abnorm kapillaroskopi Systemisk sklerodermi: ca. 90 % Dermatomyositis: ca. 90% SLE: ca. 10% MCTD: ca. 50%
Differentialdiagnose ved Raynaud Abnorme kar + positiv ANA Normale kar + positiv ANA Normale kar + negativ ANA 20% 2 år udvikler bindevævssygdom 2% udvikler bindevævssygdom over år 2 år, meget sjældent bindevævssygdom Merete Engelhart, Gentofte Hospital, 2011 22
Karforandringer ved SSc Kapillærer Antal kapillærer nedsat Udvidelse af resterende kapillærer Ændret endothel Ultrastrukturelt: gaps, basalmembran reduplikation, destruktion Funktionelt: nedsat adenosin optagelse Øget antal trombocytter på endothel
Små arterier: akralt, indre organer Intima fortykkes Intima proliferation Fibrose Thromber på endothel Adventitia Udvidelse af vaso vasorum Fibrose Der kan ses forandringer i storemellemstore arterier
Patogenese 28
Non- farmakologisk behandling Medicinanamnese Undgå tobak og koffein Varm beklædning, også centralt Varmelegemer Elektrisk opvarmede handsker og strømper www.sklerodermi.dk
Calcium kanal blokkere Primært Raynaud s fænomen: Signifikant effekt Sekundært Raynaud s fænomen hos SSc Moderat effekt Mange bivirkninger: ødem, flushing, tachycardi, specielt hos SSc patienter
Angiotensin II receptor antagonister Losartan (50 mg x 1) vs. Nifidipin (20 mg x 2) 26 i hver gruppe Ca. 50% primær RF, 50% SSc Signifikant reduktion af sværhedsgrad og frekvens i Losartan-gruppen bedst hos primære Non-significant reduktion i Nifedipin gruppen- dog bedst hos primære. Effekt associeret til fald i soluble adhesionsmolekyler og PINP procollagen type I N- terminal propeptide Losartan færre bivirkninger Losartan muligt sygdoms-modificerende potentiale Dziadzio, Denton, Black et. al, Arthritis & Rheumatism, 1999;42
Glycerylnitrat- NO donor Response på 2% glycerylnitrat creme Placebo kontrolleret 10 patienter med primært RP 13 med lssc 10 raske Significant øget flow i alle grupper Ingen forskel på grupperne Anderson et al.rheumatology 2002;41
Flow før og 20 min efter GTN Index: GTN Middle: Jelly Ring: ingen
Phosphodiesterase type 5 blokade cgmp, intracellulær calcium, NO - relaxation af glat muskelcelle Sildenafil Dobbelt-blind, placebokontrolleret studie, cross-over studie på 16 patienter med behandlingsresistent sekundær RP 50 mg x 2 i 4 uger Signifikant fald i frekvens og varighed Circulation, 2005; 112 Tadalafil Open-label study på 20 mandlige SSc 10 mg x 1 i 12 uger Effekt på antal og varighed J Biol Regul Homeost Agens, 2009;23
Tadalafil 24 SSc og MCTD, placebokontrolleret, cross over 20 mg hver anden dag i 6 uger Signifikantfald i antal og varighed Signifikant fald i fingersår (Abstract 639, ACR, 2008)
Bosentan, endothelin-1 receptor antagonist Dobbelt blind, placebo kontrolleret Bosentan, 62,5 mg i 4 uger, derefter 125 mg i 12 uger Signifikant færre nye sår Ingen forskel på heling af tilstedeværende sår Korn. Arthritis Rheum, 2004;
Prostaglandiner og fingersår Dobbeltblind, placebokontrolleret. N= 35 iv. Iloprost: 0.5 2.0 ng/kg/min over 6 timer i alt i 5 dage Opheling af fingersår Iloprost 6 af 7 Placebo 0 af 4 Wigley et. Al, J Rheumatology, 1992
Statiner 84 SSc i 4 måneder Atorvastatin 40 mg dlg. (n=56) Placebo (n=28) Nye sår (mean) A=1.6 versus P=2.5 Sværhedsgrad, smerte bedre i Statin-gruppen Bedring af endothel markører
Vaskulær beskyttelse Vasospasme: vasodilatatorer Vaskulopati: Statiner? Prostaglandiner? Angiotensin II antagonister: Losartan? Endothelin hæmmere: Bosantan? Rho Kinase hæmmere: Fasudil? Anti-oxidanter: Probucol; N-acetyl cystein? Tyrosin kinase inhibitors (hæmmer PDGF-receptor): Gleevic? Vaskulær okklusion: thrombocythæmmere?
Andre behandlinger Botox Lokal sympatektomi RayVa (prostaglandin creme) Fluoxetine (antidepressiva) Fiskeolie D-vitamin Ginkgo Bilboa Bio-feed back
konklusion Ved lette symptomer: Se an! Brug varmelegemer Ved moderate til svære: Afprøve Ca-kanal blokkere. Evt. Cozaar el. Cialis (der skal søges tilskud) Ved lette fingersår: Ca-kanal blokker, magnyl. Ved manglende effekt da Cialis. Ved svære fingersår afprøves hurtigt de to ovennævnte. Ellers indlægges til prostaglandininfusioner.
46