Standard 2.3 - Parakliniske undersøgelser Dokumentnavn: Procedure/retningslinier for håndtering af af parakliniske undersøgelser herunder håndtering af post. Formål Sikre gennemførelse af parakliniske undersøgelser og minimere risiko for at diagnostik og behandling af sygdomme bliver unødigt forsinket eller udeladt. Anvendelse Procedure i lc-k med henblik på at post håndteres i det daglige arbejde i lægehuset Træder i kraft 1.december 2015 Revideres senest: 1. december 2018 Ansvarlig: TL, AS, HM Anvendelsesområde LC-K Gennemførelse Procedurer/retningslinier for følgende indsatsområder : 1: Rekvirering af parakliniske undersøgelser (egne og eksterne) 2:Udtagelse af prøvemateriale, herunder opbevaring og transport 3:Kvalitetskontrol af egne parakliniskeundersøgelser 4:Opfølgning på parakliniske undersøgelser 5:Retningslinjer for opfølgning på post 1:Rekvirering af parakliniske undersøgelser: Samtykke: Patients informerede samtykke indhentes af den sundhedsperson, der bestiller undersøgelsen og/eller af den sundhedsperson, der udfører undersøgelsen. Samtykke kan være skriftligt, mundtligt eller stiltiende. Samtykke vil i langt de fleste tilfælde være givet implicit, eksempelvis når en patient kommer til blodprøvetagning og lignende.
Patientens samtykke skal gives på baggrund af fyldestgørende information fra sundhedspersonens side, og patienten kan til enhver tid tilbagekalde sit samtykke. Før der udføres/bestilles parakliniske undersøgelser tages stilling til: Indikation/problemstilling. Hvilke konsekvenser den parakliniske undersøgelse kunne have. Væsentlige sygdomme hos patienten, der kan påvirke udførelse og/eller fortolkning af ønsket undersøgelse. Allergi af betydning for undersøgelse ved f.eks. undersøgelser, hvor der anvendes kontrastmidler, medicinprovokation. Medicin af betydning for undersøgelse. Evt. tolkebehov. Væsentlige handicap af betydning for undersøgelse. 2:Udtagelse af prøvemateriale, herunder opbevaring og transport: Prøvetagning: Der henvises til standard 4.1 og patientidentifikation vedr. udtagelse af prøver. Opbevaring og transport af prøvemateriale: Al prøvemateriale bliver afhentet to gange dagligt af bud fra sygehuset. Blodprøver står i et tempereret skab med 20 C indtil de bliver afhentet. Blodprøver skal sættes ind i det tempererede skab inden for en time efter prøvetagningen. Mikrobiologiske og patologiske prøver opbevares i specielle kuverter indtil afhentning. 3:Kvalitetskontrol af egne parakliniske undersøgelser: Parakliniske undersøgelser i klinikken I klinikken udføres en række undersøgelser, som analyseres her. Analyserne sker efter de retningslinjer som er udstukket af leverandørerne af diverse apparatur, materialer og udstyr (enten mundtligt eller ud fra manualer) Aneta Søgaard, bioanalytiker er ansvarlig for oplæring af nyt personale i korrekt brug af apparatur, materialer og udstyr. I klinikken udføres følgende undersøgelser af blod: Hæmoglobin Blodsukker CRP INR Sænkningsreaktion I klinikken udføres følgende undersøgelser urin: Urinstix U- hcg
Mikroskopi af urin/wetsmear/sæd efter sterilisation Dyrkning af bakterier Resistensbestemmelse af bakterier Øvrige parakliniske undersøgelser i klinikken: Strep A -podninger EKG-optagelse Lungefunktion/peakflow Perifer trykmåling Sat måling Hjertelyd doppler Tympanometri Kvalitetssikring Klinikkens eget laboratorieudstyr kontrolleres regelmæssigt ved intern eller ekstern kvalitetskontrol iht. intern skriftlig aftaler om fordeling af ansvarsområder For at modtage sygesikrings honorar for div. parakliniske undersøgelser, kræves det at klinikken deltager i kvalitetssikringsordninger. Der henvises desuden til publikationen kvalitetskrav og kvalitetssikring til laboratoriemedicinske aktiviteter I almen praksis 2010. Der følges op på eventuelle utilfredsstillende kvalitet. Ansvarlige for kvalitetssikringsområdet har ansvar for, at det sker ved at sætte det på dagsordenen til personalemøde og eller I/S-møde Der arbejdes med flg. kvalitetscheckpunkter ved prøvetagning i egen praksis: Er der fortaget korrekt patientidentifikation? Patientforberedelse. Er f. eks. hviletid overholdt til visse undersøgelser/analyser. Er udløbsdatoen overskredet på de anvendte reagenser? Er de anvendte reagenser/stiks opbevaret korrekt? (F.eks. temperatur, tørt, lukket låg på beholder? Udsat for svingende temperaturer? F.eks. hvis de ligger i lægetasken i en kold bil.) Er fingeren varmet op inden prøvetagning? Er første dråbe ved kapillær blodprøvetagning kasseret? (Gælder dog ikke blod til INR.) Er bloddråben tilstrækkelig stor til at kuvetten/ strimlen kan fyldes på én gang? Er urin til mikroskopi og dyrkning friskladt midtstråleurin? WebQuality
For at sikre kvaliteten af egne analyser udført på kapillært blod, udføres der ca. en gang om måneden parallelanalyser via WebQuality. Disse udføres som regel ikke i sommerferieperioden eller ved f.eks. ekstra travle perioder, hvor der har været ansat en vikar. Reminder om WebQuality er booket i kalenderen på en af de første dage i hver måned. Resultaterne plottes ind i et diagram, hvor kvaliteten kan følges. Der følges referenceværdier for parallelanalyser, som er udstukket af laboratoriefaglig konsulent fra Slagelse sygehus. Ved utilfredsstillende resultater, kontaktes laboratoriefaglig konsulent og evt. producenten af apparaturet. Apparatet må ikke dette tilfælde ikke benyttes til patientprøver indtil endelig kvalitetsmæssig afklaring. Eksterne kvalitet kontroller Der udsendes eksterne kvalitetskontroller fra DEKS flere gang om året. Disse varsles pr mail til klinikkens bioanalytiker på mail: AS@lc-k.dk. Analyseresultaterne indberettes elektronisk og resultatet af kvaliteten modtages efter et par uger fra DEKS, som sammenholder resultatet med laboratoriets resultat og andre deltageres resultater og vurderer om afvigelsen er inden for eller uden for et i forvejen defineret interval. Utilfredsstillende resultater sammenholdes med resultaterne fra WebQuality og konfereres med laboratoriefaglig konsulent. MIKAP kvalitetssikrings ordning Der udsendes prøvemateriale fra mikrobiologisk afd. to gange om året for at sikre kvaliteten af urindyrkninger. Disse varsles som regel pr. Praksisinfo Materialeudsendelse belyser alene den analytiske fase og vil således ikke belyse den præanalytiske fase dvs. prøvetagning og opbevaring før analyse. Parallelanalyse vil heller ikke belyse forhold vedr. opbevaring af urinprøve før analyse, men derimod muligvis forhold vedr. prøvetagning (tilblanding fra hud og slimhinder). Resultatet modtages pr. brev et par uger efter. Lungefunktionsapparat Apparatet kalibreres årligt af fast konsulent fra Alere Blodtryksapparater Blodtryksapparaterne kalibreres årligt af sypl. Tina. Dette er booket i et årshjul. Oversigten over alle klinikkens blodtryksapparater kan findes i lagerstyringssystemet i KIS.
Rapportér hændelse med medicinsk udstyr på medicinskudstyr.dk Rapportér utilsigtet hændelse ved blod og blodprodukter på Sundhedsstyrelsens hjemmeside Rapportér utilsigtet hændelse ved væv og celler på Sundhedsstyrelsens hjemmeside http://sundhedsstyrelsen.dk/da/medicin/blod-og-vaev/blod-og-blodprodukter/bivirkninger-ogutilsigtede-haendelser 4:Opfølgning på parakliniske undersøgelser: Den der rekvirerer en undersøgelse, skal aftale med patienten, hvordan svaret skal gives. Dette kan ske ved fremmøde, e-konsultation eller pr.telefon. Dette skal noteres tydligt i journalen/tidsbestillingsbjælken, så den der læser svaret, kan se hvem der har ansvaret og om der er sat en reminder i tidsbestillingen. Det sikres ved prøvetagning, at patienten ved, hvordan svaret gives og hvornår svaret senest forventes at foreligge og anmodes om at kontakte klinikken, hvis den frist overskrides. Potentielt alvorlige svar skal gives i konsultationen og tid gives altid til svar samtidig med prøve rekvireres ( feks HIV(ved reel mistanke om smitte) eller cancerpakkeforløb). Når patienter sendes til prøvetagning på laboratoriet, og ikke har en opfølgende tid til svar ved fremmøde, skal der sættes en reminder i tidsbestillingen for laboratoriesvar pr. mail eller pr. telefon. Foreligger der ikke svar, rykkes tidsbestillingen nogle dage frem. Viser det sig, at patienten ikke er mødt op til undersøgelsen/prøvetagningen, og undersøgelsen er vigtig for patientens helbredsstilstand, kontaktes vedkommende. Laboratoriesvar lægges i lægens tidsbestilling med turkis bjælke og rød markering såfremt prøven er udenfor normalområdet, eller der ikke er plan for opfølgning/svar. Svar på parakliniske undersøgelser Laboratoriesvar læses dagligt. Abnorme svar, som ikke kan vente til patienten har en opfølgende aftale, konfereres med læge/rekvirent. Abnorme (ikke akutte) svar, slettes ikke fra indbakken, før der er sket en opfølgning.
Normale undersøgelser slettes fra indbakke. Først sikres det, at der er lavet en reminder til telefon eller e-mailsvar, hvis ikke patienten har en opfølgende tid. Hvis det er anført i journalen at patienten selv skal ringe, slettes svaret. Abnorme svar sættes på til den ordinerende læges tidsskema, som tager stilling til en fremskyndet opfølgning, eller flere undersøgelser. Det er uddannelseslægernes ansvar at lave egne huskebjælker på patienter, de ønsker at følge op på uanset svar. Hovedansvarlige for læse indkommende laboratoriesvar er sygeplejersker og bioanalytiker. Svar på forebyggende celleprøver for livmoderhalskræft: Sygeplejerske/bioanalytiker giver svar på smear pr. e-mail eller telefon. Der er fraser vedr. svar, under "smear" På prøvetagningsdagen, sætter lægen en reminder 3-4 uger efter prøvetagning, for at sikre, at patienten har fået det korrekte svar. Akutte prøver: Udføres straks, hvis muligt i klinikken. Svar ses af ordinerende læge eller praksispersonale, som tager rette handling derefter (Strep A, CRP, EKG, peak flow, lungefunktion etc.) Ved akutte undersøgelser, som foretages på sygehuset, sættes der en reminder i tidsbestillingsbjælken, når svaret forventes at komme ( ved blodprøver, senere samme dag ). Alarmsvar: Kl. biokemisk afdeling har ringegrænser, dvs. at det kontakter rekvirenten, ved potentielt livstruende svar. Kl. biokemisk afdeling kontakter den behandlingsansvarlige læge via akutnummer til klinikken, som er angivet på sundhed.dk. I tilfælde af at klinikken er lukket, gives svaret til den læge, som angives på hjemmeside eller telefonsvaren. Uden for dagtid, varetages alarmsvar af lægevagten. Patienten kontaktes og rette aktion tages. Patientens telefonnummer kan findes via. den elektroniske prøvetagningsblanket.
Såfremt patienten ikke kan kontaktes direkte, forsøges kontakt til familie, hjemmepleje, pårørende, ved sygebesøg eller i sidste ende politiet, hvis opgave det så er at lokalisere patienten. Manglende prøvesvar: Hvis der er bestilt en prøve/undersøgelse, som ikke bliver udført eller svaret ikke modtages, kontaktes den ansvarlige for prøven/undersøgelsen, for at indhente svaret. Det er den behandlingsansvarlige læge, der har ansvaret for at indhente manglende prøvesvar, men ansvaret kan uddelegeres til praksispersonalet. Hvis undersøgelsen ikke er foretaget, identificeres årsagen hertil. Hvis prøven anses som væsentlig for patienten, gentages prøven/undersøgelsen, medmindre det er patienten, der selv fravælger dette. I dette tilfælde informeres patienten og evt. konsekvenser heraf. 5:Retningslinjer for opfølgning på post Ikke-elektronisk post ( herunder fax ): Postkassen tømmes om morgenen og igen omkring middagstid. Pernille Hansen, sekretær har hovedansvar for at posten fordeles, men den der først får mulighed for at hente post og åbne/fordele gør det. Ansvaret for registrering og notering omkring papirpost ligger hos den, der behandler posten. Pernille sikrer at der ikke ligger ubehandlet fax kl. 13. Post der ikke vedrører patienter direkte: Regninger lægges skuffe vedr. regninger til betaling Faglig post fordeles i lægernes indbakke har det almen interesse er det Helge Madsens ansvar, at informere om det i mandagsfrokostpausen og lægge det på medibox. Post fra lægemiddelindustrien kasseres straks. Post der vedrører kurser fordeles til relevante personer Ikke faglig post fra regionen og andre offentlige instanser, der ikke vedrører patienter, lægges i alle lægers indbakke alternativt til dagens leder med besked i dagsprogrammet om, hvad der er kommet fra hvem.
Foran postbakker ligger post, der skal ses af alle med angivelse af initialer, der overstreges efterhånden som hver enkelt har læst de. Papirpost, der vedrører patienter: Hvis det kommer med fax, betragtes det altid som hastepost Fax vedr INR skal AS/PJ have i hånden og der laves reminder i tidsbestilling. Andet post vedr. f.eks. prøvesvar, lægges i den indbakke, der tilhører patientens læge og det markeres i tidsprogram med angivelse af patientens cpr.nr. og hvad det vedrører. Er lægen ikke på arbejdet, er det dagens leder, der bestemmer om det kan vente til lægen igen er på arbejde. Hvis det er uklart, hvilken læge, der kender patienten bedst markeres det i dagsprogrammet hos dagens leder, der så beslutter, hvem der håndterer henvendelsen. Når posten er læst og der er taget stilling til henvendelsen, beslutter lægen om dokumentet skal kasseres, lægges til ind-scanning i journal eller arkiveres i papirsjournal. Papirpost med personfølsomme oplysninger, der kasseres f.eks efter indscanning, samles og skal makuleres ugentligt Elektronisk post: Følgende undersøgelser, der kommer elektronisk som epikrise, tastes ind i patientens laboratoriekort: LFU som et bloknotat i tekstfelt, så det er tydeligt at det er taget eksternt Vaccinationer EKKO Tåtryksmåling DXA Thorax rtg Alternativt udskrives epikrise og lægges til sekretær til indskrivning: Elektronisk post vedr. følgende patientgrupper, bookes i teamlæger/sygeplejerskers kalender med bjælke T.O. ( til orientering ) før de slettes: Cancerpatienter. Patienter der afsluttes til videre kontrol hos egen læge. Patienter, der skal have taget opfølgende blodprøve/ekg hos egen læge. Pt der skal have lavet opfølgende sygebesøg.
Uventede/uhensigtsmæssige forløb. Ved stillingtagen til medicingennemgang. De skal evt. fremdateres i kalender mhp opfølgning af, om vi får fulgt op på indlæggelsen. Har patienten ikke et team, er det vedkommende der læser epikrisen, der sørger for at følge op eller uddelegere opgaven. Nyudskrevne patienter: Alle nyudskrevne patienter, som får mere end fem præparater, skal have lavet medicingennemgang. Hvis der er usikkerhed om, hvilken medicin de får, skal de kontaktes og evt. have en opfølgende tid. Hvis forløbet på sygehuset har været kompliceret, bookes dette i tidsskemaet til læge, der kender patienten bedst. Hvis det er relevant, sendes overblik over medicin til hjemmepleje mhp. afstemning af medicin. Epikriser som ikke må slettes fra indbakken (F11): Pt med mistanke om cancer uden endelig diagnose bliver stående, hvis der ikke er nogen ansvarlig henvisende læge. Det er lægernes hovedansvar at få tømt postkassen. Hvis praksispersonale vælger at læse en epikrise, skal de også følge instruks og slette epikrise, når den er læst. Svar til hjemmeplejen Der udbedes kvittering for modtagelse af korrespondancer, der indebærer ændringer i medicinordination eller anden behandlingskonsekvens og hvor forsinkelse i modtagelsen af svaret kan få konsekvenser ( f.eks. Marevan dosering). Der sættes en reminder i tidsbestillingen for at se om kvitteringen er kommet. Det gælder også læger. Klik på høj prioritet flag. Husk Skriv hvad der tages, hvorfor og hvordan svaret skal gives i den linie, der genereres af webreq - fraviges hvis det er åbenlyst eller ikke relevant.