Træning bør altid være en del af behandling af artrose i primær praksis
Behandlingsanbefalinger Danske (2012) og internationale kliniske retningslinjer for knæ- og hofteartrose anbefaler information, træning og vægttab (ved behov) som den første behandlingsindsats i en samlet pakke Fernandes et al. 2013; McAlindon et al 2014; SST 2012; Roos & Juhl 2012 2
3
Anbefalinger for patientuddannelse ved artrose 4
Anbefalinger for vægttab ved artrose 5
Anbefalinger for træning ved artrose 6
Samme anbefalinger for træning ved hofteartrose 7
Træning: Den mest effektive ikkekirurgiske behandling af knæartrose Mere end 50 RCTs understøtter effekten af træning ved knæartrose Effect size: 0.2 = Lille 0.5 = Moderat 0.8= Stor McAlindon et al. Osteoarthritis Cartilage 2014; Uden alvorlige Juhl et al. Arthritis Rheumatol 2014 bivirkninger Ageberg et al. 2010; Wang et al. 2012 Error bars: 95% CI (+) 8
Træning: Den mest effektive ikkekirurgiske behandling af knæartrose Ved at kombinere behandlinger kan Mere end 50 RCTs man opnå en større smertereduktion understøtter effekten og af træning funktionsforbedring ved end ved de knæartrose enkelte behandlinger alene Effect size: 0.2 = Lille 0.5 = Moderat 0.8= Stor McAlindon et al. 2014, Juhl et al. 2013; Messier et al. 2004; Messier et al. 2013; Hurley et al. 2012; Skou et al. 2015a Error bars: 95% CI (+) 9
Nogle af jeres patienter siger måske: Jeg træner allerede Svar: Fysisk aktivitet og træning er ikke det samme Fysisk aktivitet: Godt for alle Specifik træning tilpasset patientens behov: Godt for led med artrose 10
Træning og fysisk aktivitet er ikke kun effektivt ved artrose Vigtig som primær forebyggelse af mindst 35 kroniske sygdomme Der er evidens for træning som behandling af mindst 26 kroniske sygdomme Booth et al. 2012; Pedersen et al. 2015; Hoffmann et al. 2016
Hvilken type træning? Effect size: 0.2 = small 0.5 = moderate 0.8= large Error bars: 95% CI (+) Juhl et al. 2014 12
Hvilken type træning? Effect size: 0.2 = Lille 0.5 = Moderat 0.8= Stor Juhl et al. 2014 13 Error bars: 95% CI (+)
Hvilken type træning (2)? Ingen kliniske retningslinjer udpeger en bestemt type træning som bedre end anden MEN det betyder ikke, at alle typer træning er godt for alle Eksempel: neuromuskulær træning er mere effektivt hos patienter med knæartrose med ustabilt knæ Træningen skal derfor individualiseres SST 2012; Fernandes et al. 2013; Bennell et al. 2015; McAlindon et al. 2014; SST 2016 14
Hvor mange træninger? Effect size: 0.2 = Lille 0.5 = Moderat 0.8= Stor Juhl et al. 2014 15 Error bars: 95% CI (+)
På hold eller individuelt? Superviseret træning er dobbelt så effektivt som individuel træning Det anbefales derfor at et træningsforløb startes med superviseret træning Senere kan træningen med fordel integreres i personens dagligdag Der mangler forskning indenfor hofte OA, men anbefalingerne er de samme i den nye NKR fra Sundhedsstyrelsen og internationale retningslinjer SST 2012; Fransen 2009; Danske Fysioterapeuter 2011; Fernandes et al. 2013; Juhl et al. 2014 16
Graden af artrose og træning Alle internationale og nationale kliniske retningslinjer anbefaler træning i behandlingen af artrose Den smertelindrende effekt af træning er ikke afhængig af artrosegrad eller smerteintensitet Kun 0,5 % af rtg.billeder taget af knæ i primær praksis medfører en ændring i behandlingen. = ALLE patienter med artrose kan tilbydes non-operativ behandling Fernandes et al. 2013; McAlindon et al. 2014; Juhl et al. 2013; SST 2012; Skou et al. 2014; Skou et al. 2015a og 2015b; 17
Hvor hårdt? Det anbefales at tillade en træningsdosis, som giver en mindre smerteforværring under og i timerne efter træning, men er det samme som før træning (eller lavere) dagen efter Det anbefales at intensiteten øges over tid tilpasset til den enkelte Pelland et al. 2004; Fernandes et al. 2013; Danske Fysioterapeuter 2011 18
Tilpasset fysisk aktivitet og træning er ikke skadeligt Der skal rigtig meget til for at skade muskler og led Overdreven passivitet er som regel værre end aktivitet Din patient får ikke mere artrose af at være motionsaktiv! 19
Hvad med kikkertoperation? Har ingen effekt sammenlignet med placebo eller i tillæg til træning til patienter med en degenerativ meniskskade Derfor frarådes det i Sundhedsstyrelsens retningslinje for knæartrose fra 2012 I Sundhedsstyrelsens retningslinjer for meniskpatologi fra 2016 anbefales det at starte med træning og anden ikke-kirurgisk behandling til ALLE patienter med meniskskade, med mindre der er tale om akut opstået aflåst knæ og vedvarende strækkedefekt Thorlund et al. 2015; SST 2012; SST 2016 20
Kikkertoperation vs. træning Kise et al. BMJ 2016
Hvad med kunstigt led? Er indikeret ved svære stadier af artrose, når basisbehandling og supplerende behandling ikke er tilstrækkeligt 80-90% oplever et godt resultat Kun èt studie har sammenlignet effekten af alloplastik med anden behandling Beswick et al. 2012; Skou et al. 2015 22
Hvad er effekten af kunstigt knæled i tillæg til ikke-kirurgisk behandling? 23
KOOS forbedringer efter 12 mdr. hos kandidater til kunstigt knæled MEDIC: 12 ugers individualiseret ikke-kirurgisk behandling bestående af træning, uddannelse, vægttab, såler og smertestillende medicin Ekstra effekt ved kunstigt knæled Skou et al. NEJM 2015
KOOS forbedringer efter 12 mdr. hos kandidater til kunstigt knæled MEDIC: 12 ugers individualiseret ikke-kirurgisk behandling bestående af træning, uddannelse, vægttab, såler og smertestillende medicin Den ikke-kirurgiske Ekstra gruppe effekt forbedredes ved kunstigt knæled med 32% i KOOS 4 og 3 ud af 4 fik ikke kunstigt knæled i løbet af 12mdr. Knæ-relaterede alvorlige uønskede hændelser var mere almindelige i gruppen randomiseret til kirurgi (7 vs. 1) Skou et al. NEJM 2015
-et non-profit projekt ved SDU under ledelse af adjunkt Søren Thorgaard Skou og professor Ewa Roos GLAiD.dk
Implementering mangler, men er nødvendig! Klinisk praksis afspejler ikke retningslinjerne Ned til 10% af patienter har trænet før knæalloplastik DeHaan et al. 2007; Snijders et al. 2011; Runciman et al. 2012; Dhawan et al. 2014; Skou et al. 2015 27
Fra videnskabelig evidens til klinisk praksis i Danmark
Formål: Alle patienter med artrose skal tilbydes patientuddannelse og træning i henhold til kliniske retningslinjer Kirurgi skal kun overvejes når ikke-kirurgisk behandling ikke giver tilfredsstillende resultater Mål: Færre besøg i sundhedssektoren, og lavere omkostninger for individet og samfundet Forøget livskvalitet og fysisk aktivitetsniveau Samme muligheder og forudsætninger for evidensbaseret behandling uanset bopæl og sundhedssektor
1. Kursus for fysioterapeuter på SDU
2. Patienter uddannes og træner i 8 uger +
3. Evaluering og registrering Deltagerne evalueres bl.a. på smerte, funktion og livskvalitet Ved første besøg og efter 3 og 12mdr.
RESULTATER FRA GLA:D ÅRSRAPPORT 2015 Næsten 10.000 patienter Mindre smerte, bedre funktion & øget fysisk aktivitetsniveau Færre sygemeldte og færre der tager smertestillende medicin 33
I GLA:D deltager alle aldre Antal patienter 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 15 21 26 29 32 35 38 41 44 47 50 53 56 59 62 65 68 71 74 77 80 83 86 89 94 Alder TKA: 67,6 år og 60% kvinder THA: 68,5 år og 58% kvinder 34
I GLA:D deltager alle niveauer af smerte 300 250 Antal patienter 200 150 100 50 0 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92 96 100 Smerteintensitet (VAS 0-100) Middelsmerte ved start 47,1 for hofte og 48,2 for knæ Varighed af smerte 41 mdr. for hofte og 55 mdr. for knæ 35
Reduktion i smerte efter GLA:D Reduktion i Smerte (VAS 0-100) 0-2 -4-6 -8-10 -12-14 -16 Første besøg til 3mdr. Første besøg til 12mdr. Hofte Knæ -10,6-23 % --13,5 28 % -12,3-27 % --13,4 28 % 36
GLA:D dengang og nu Januar 2013 Maj 2017 82 Patienter i GLA:D 36 havde været til 3mdr. 0 til 1 års follow-up 1 GLA:D-enhed og 2 fysioterapeuter 23.300 Patienter i GLA:D 14.567 har været til 3mdr. 7.674 til 1 års follow-up 400 GLA:D-enheder og +1000 fysioterapeuter
30 sek. Rejse-sætte-sig test Anvendes som et mål for muskelstyrke og muskeludholdenhed Resultatet er antal oprejsninger, der gennemføres på 30 sek. se Klinisk vejledning for almen praksis: Den ældre patient
30 sek. Rejse-sætte-sig test Anvendes som et mål for muskelstyrke og muskeludholdenhed STOP!!! Sammenlign din score med patienterne i GLA:D Resultatet er antal oprejsninger, der gennemføres på 30 sek. Percentiler (antal gentagelser i 30sek. rejse-sætte-sig test) se Klinisk vejledning for almen praksis: Den ældre patient 5 10 25 50 75 90 95 Hofte 7 8 10 12 15 17 19 Knæ 7 8 10 12 14 16 18
Spørgsmål? Søren Thorgaard Skou stskou@health.sdu.dk or Twitter: @STSkou 41 Steder der tilbyder GLA:D, se kort på: www.glaid.dk