ledelsessekretariatet i Psykiatrien Journalnr.: - Dato: Initialer: AL Sundhedsaftale mellem Faaborg-Midtfyn Kommune og Region Syddanmark Indsatsen for mennesker med sindslidelser Forslag af 19. december 2006
Godkendt af kommunalbestyrelsen i Faaborg-Midtfyn Kommune xx. Marts 2007 Godkendt af regionsrådet for Region Syddanmark xx. marts 2007 Formål I henhold til Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler er formålet med sundhedsaftalen: at bidrage til at sikre kvalitet og sammenhæng i indsatsen for mennesker med sindslidelser, der både har behov for et regionalt sundhedsvæsenstilbud og behov for kommunale tilbud. Formålet med den psykiatriske sundhedsaftale er at sikre rammerne for samarbejdet mellem behandlingspsykiatrien i Region Syddanmark og den enkelte kommune. Generel samarbejdsforpligtelse Ansvaret for at behandle mennesker med en sindslidelse lægges med kommunalreformen i regionerne sammen med ansvaret for den øvrige del af sundhedsvæsnet. Samtidig overtager kommunerne med kommunalreformen hovedansvaret for den sociale indsats. Region og kommune har et fælles ansvar for den patientrettede forebyggelse /rehabilitering. Regionen har ansvaret for forebyggelse i forbindelse med behandling, og kommunen har ansvar for at forebygge at eksisterende sygdom udvikler sig og sikre at borgeren bevarer sin funktionsevne bedst muligt. Der forudsættes derfor et stabilt og forpligtende samarbejde imellem region, kommune og praksissektoren. Fundamentet for sundhedsaftalen mellem kommuner og region og andre parter er at alle gældende aftaler fortsætter medmindre andet beskrives i sundhedsaftalen. De gældende aftaler er nævnt i afsnit 1.B. Hvor opgaveansvaret overgår til anden myndighed som følge af strukturreformen må der dog indgås nye aftaler. Den følgende beskrivelse af samarbejdet mellem parterne er bygget op over samme systematik som Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler. Når der i teksten står psykiatrisk afdeling er såvel sengeafsnit som (distriktspsykiatriske,) ambulante tilbud inkluderet i betegnelsen. Mødefora
Udgangspunktet for organiseringen af samarbejdet mellem region og kommune er de mødefora, der er beskrevet i grundaftale om tværgående temaer. Som supplement til de dér beskrevne mødefora, kan der afholdes kommunemøder på centerniveau hvor enkeltkommuner eller grupper af kommuner mødes med regionen til drøftelse af specifikke problemstillinger eller med henblik på indgåelse af lokale samarbejds- eller udviklingsaftaler. Møderne kan ligeledes afholdes med henblik på drøftelse af enkeltsager af mere principiel karakter. Mødedeltagerne vil være bestemt af den aktuelle årsag til mødet. Der kan ligeledes opbygges samarbejdsfora på målgruppespecifikt niveau mellem den enkelte psykiatriske afdeling og kommune, f.eks. B&U. På sagsbehandlerniveau vil der ligeledes blive afholdt møder efter behov. Deltagerne i mødet er kommunale og regionale sagsbehandlere. Brugere og pårørende inddrages hvor der er behov herfor (og altid ved udskrivningsmøder). Sagsniveau: Formålet med møderne er at koordinere indsatsen for borgeren og sikre sammenhæng i behandlingsforløbet. Mødefrekvens: efter behov og altid når en ny borger udskrives til socialpsykiatrisk støtte i kommunalt regi. Møderne kan evt. afholdes telefonisk eller pr. mail. Fælles udviklingsprojekter Kommuner og region har en fælles interesse i at undersøge hvordan vi fremover bedst muligt kan drage nytte af den specialviden, der er i regionens område om specifikke problemstillinger. Det skal undersøges, hvilke områder, der kan være tale om og hvorvidt denne viden skal omsættes til praksis på alle områder, eller der med fordel kan være lokale variationer i tilbuddenes art og tilrettelæggelse. Eksisterende samarbejdsaftaler mellem Faaborg-Midtfyn Kommune og Region Syddanmark Psykiatriplanen Psykiatriplanen er sammensat som en overordnet politik, indeholdende værdier, normer og rammer for samarbejdet mellem de fynske kommuner og Fyns Amt. Psykiatriplanen har været i høring i og er tiltrådt af samtlige kommuner på Fyn. Aftale på demensområdet Samarbejdsaftalen er indgået med henblik på at skabe de nødvendige rammer for samarbejdet mellem kommunerne og Demensklinik OUH, Demenscenter SHF, neurologiske, geriatriske samt psykiatriske sygehusafdelinger. Aftalen forpligter parterne til at opfylde de målsætninger, kommunerne og Fyns Amt har vedtaget på området. Samarbejdsaftale mellem psykiatrisk afdeling, distriktspsykiatrisk team og kommunerne. Aftalen beskriver arbejdsdelingen mellem de tre instanser.
Samarbejdsaftalernes relation til sundhedsaftalen Samarbejdsaftalerne er indarbejdet i sundhedsaftalen med redaktionelle rettelser som følge af kommunalreformen og sundhedslovens ikrafttræden (ændringer i myndighedsbetegnelser og opgaveansvar). Samarbejdsaftalerne indberettes til Sundhedsstyrelsen i fornødent omfang. Krav nr. 1: Arbejdsdeling Aftalen skal beskrive den nærmere arbejdsdeling mellem region og kommuner i forhold til indsatsen for mennesker med sindslidelser, herunder på børne- og ungeområdet samt for mennesker med en kendt sindslidelse som tillige har et misbrug (dobbeltdiagnosepatienter). 1. A. 1 Arbejdsdeling Den regionale psykiatriindsats omfatter: undersøgelse, diagnostik og behandling på psykiatrisk afdeling (sengeafsnit, ambulant behandling i distriktspsykiatri, udgående teams, akutfunktioner herunder f.eks. psykiatrisk skadestue), patientrettet forebyggelse, psyko-edukation af patienter og pårørende, rehabilitering af traumatiserede flygtninge, sygehusets faglige samarbejde med praktiserende læger, samt indsatsen, som ydes i praksissektoren. Den kommunale indsats omfatter sociale støtteordninger, botilbud, patient- og borgerrettet forebyggelse, beskæftigelse, uddannelse, fritidsaktiviteter mv. Den kommunale indsats omfatter endvidere behandling i forhold til misbrugsproblematikker. Aftaler om anden arbejdsdeling mellem region og kommune kan aftales lokalt. Rammeaftalens indhold og regulering i forhold til de socialpsykiatriske tilbud vil have indflydelse på den konkrete arbejdsdeling. Indsats med henblik på stabilisering og rehabilitering mv. indgår som en integreret del af indsatsen i sygehusvæsenet. Det er også et væsentligt element i den opfølgende kommunale indsats. Der skal således sikres koordinerede overgange mellem den kommunale og den regionale indsats. I relation til samarbejdspartnere skal det bemærkes, at for mennesker med sindslidelser, der er idømt en foranstaltning, indgår også kriminalforsorgen med et ansvar for opgaveløsningen. 1. A. 2 Præcisering af arbejdsdelingen mellem de involverede parter. Den nuværende, specifikke arbejdsdeling mellem den enkelte kommune, regionen, praktiserende læger og andre relevante samarbejdsparter beskrives i et bilag til grundaftalen. Arbejdet med beskrivelsen påbegyndes ultimo 2006.
Arbejdsdelingen skal være beskrevet på målgrupper og i forhold til ansvarsfordelingen hvad angår: Henvisning / Akut modtagelse Udredning Visitering Myndighedsansvar Færdigbehandling/ Udskrivning -for tilbud både i regionalt og kommunalt regi. Målgrupperne er: Borgere med en psykisk sygdom indenfor: B&U, Voksen - almen, Geronto, Oligofreni, dobbeltdiagnosticerede og behandlingsdømte. Fordelt på involverede instanser: Praktiserende læger, speciallæger, kommune, regionen, (kriminalforsorg ifht. behandlingsdømte) 1. A. 3 Udvikling af regional samarbejdsaftale På baggrund af den samlede oversigt over den eksisterende arbejdsdeling igangsættes et udviklingsarbejde med henblik på at udarbejde en fælles samarbejdsaftale, der beskriver fælles, generelle retningslinier for arbejdsdelingen mellem region og kommune, hvor det er hensigtsmæssigt. I dette arbejde skal samarbejdsrelationerne mellem parterne ligeledes beskrives. Beskrivelsens omdrejningspunkt er tilbuddene til det sindslidende menneske. Beskrivelsen skal minimum omhandle: den generelle arbejdsdeling mellem region, kommune og praktiserende læger. samarbejdsrelationerne i regionen, hvor den enkelte kommune vil få flere eller alle regionens sygehuse som samarbejdspart. de ændrede kommunikationsformer, som følge af elektronisk kommunikation. metoder til den tidligst mulige inddragelse af relevante samarbejdsparter under indlæggelses- og udskrivningsforløbet, herunder ved benyttelse af kontaktpersoner, koordinatorordninger og udskrivningskonferencer. Aftalen skal være godkendt senest 31. december 2007 og fuldt implementeret senest 1. marts 2008 gennem information til medarbejdere i kommuner og sygehuse. Til beskrivelse af arbejdsdelingen mellem region og kommuner og til udformning af den harmoniserede samarbejdsaftale nedsætter Styregruppen vedr. grundaftaler ultimo 2006 en arbejdsgruppe, der skal bestå af repræsentanter for kommuner, region og praksissektor. Arbejdsgruppen skal i det omfang det er muligt, koordinere samarbejdsaftalen med den samarbejdsaftale, der indgås mellem det somatiske sygehusvæsen og kommunerne, således at der er videst muligt omfang er ensartede forløb og varslingsfrister mv.
Lokale aftaler vil fortsat kunne afvige fra den generelle beskrivelse. 1. A. 4 Samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper Eksisterende amtslig-kommunale samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper vil være gældende indtil andet aftales. Aftalerne er oplistet i sundhedsaftalerne for de respektive kommuner. I forhold til indsatsen for mennesker med et misbrugsproblem og en sindslidelse er kommunen som udgangspunkt ansvarlig for misbrugsbehandlingen, mens regionen har ansvar for den psykiatriske behandling. På grund af forskellig kommunal organisering af indsatsen for målgruppen, er arbejdsdelingen for samarbejdet mellem den enkelte kommune og regionen, beskrevet i afsnit 1.B.1 Der skal udformes et bilag til aftalen, hvori samtlige regionale behandlings- og sociale tilbud, og kommunale sociale tilbud med relation til sundhedsaftalen beskrives mht: målgruppe, tilbuddets indhold, visiterings-/henvisningsprocedure, kontaktmåde inkl. mailadresser og telefonnumre. Denne oversigt skal være tilgængelig for alle instanser i regionen, f.eks. sikres gennem en fælles it-løsning eller på regionens hjemmeside. se også krav 3 1. A. 5 Definition af færdigbehandling Der henvises til definition i fælles vejledning om genoptræning mm. fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet samt Socialministeriet, juni 2004: Når patientens tilstand er stationær, og yderligere forbedringer af tilstanden ikke kan forventes ved fortsat sygehusbehandling, er patienten færdigbehandlet. Det er en lægefaglig vurdering i hvert enkelt tilfælde, om en patient har behov for behandling, ligesom det er en lægefaglig vurdering i hvert enkelt tilfælde, hvornår patienten er færdigbehandlet. Afgørelser heraf foretages af lægen på det pågældende sygehus. Varslingsfristerne skal fortolkes således, at udskrivningstidspunktet er sammenfaldende med det tidspunkt, hvor patienten registreres som færdigbehandlet. 1. B Eksisterende samarbejdsaftaler der videreføres 1.B.1 Psykiatriplanen Psykiatriplanen er sammensat som en overordnet politik, indeholdende værdier, normer og rammer for samarbejdet mellem de fynske kommuner og Fyns Amt. Psykiatriplanen er tiltrådt af samtlige kommuner på Fyn. Psykiatriplanen fortsætter som overordnet ramme for samarbejdet mellem kommunen og de psykiatriske afdelinger.
1.B.2 Koordineret indsats vedrørende mennesker med samtidig sindslidelse og misbrug Behandling af patienter med dobbeltdiagnose foregår i behandlingspsykiatrien i et in tegreret samarbejde med Alkoholbehandlingscentret og det tidligere Fyns Amts Behandlingscenter. Fyns Amts Behandlingscenter i Svendborg overgår til Ny Svendborg Kommune. I henhold til Psykiatriplanen er der ikke iværksat særlige tiltag for gruppen af sindslidende med dobbeltdiagnose. Indsatsen for gruppen af borgere med en dobbeltdiagnose sidestilles med andre grupper, hvor den kan drage nytte af behandlingspsykiatriens styrkede ambulante behandling, øgede tilgængelighed og tidlig indsats (Distriktspsykiatri, Akutteams, Tidligt Interventions Team og ambulatorievirksomhed). 1.C. Specifikke aftalepunkter for Faaborg-Midtfyn Kommune 1.C.1 Psykiatriplanen Psykiatriplanen fortsætter indtil Region Syddanmarks Udviklingsplan iværksættes. 1.C.2 Koordineret indsats vedrørende mennesker med samtidig sindslidelse og misbrug. Faaborg-Midtfyn Kommune har indgået aftale om at kommunens misbrugsbehandling varetages af det tidligere Fyns Amts Behandlingscenter og af Alkohol Behandlings Centret. Der er i forbindelse med drøftelserne om sundhedsaftalen indgået aftale om at der etableres en tidlig kontakt mellem psykiatrisk afdeling, det tidligere Fyns Amts Behandlingscenter og Distriktspsykiatrisk Center, når et menneske med en samtidig sindslidelse og misbrugsproblematik henvender sig. De dobbeltdiagnosticerede er en fælles opgave, hvor samarbejde er nødvendigt for at få resultater. Den aktør i det professionelle netværk, der har den første kontakt, er ansvarlig for at de øvrige aktører inddrages i behandlingen. Kontakten til kommunen er sagsbehandleren i socialforvaltningen. Derfra etableres samarbejdet om behandlingen. Den myndighed, der først møder borgeren, har koordinatorfunktionen. 1.C.3. Fremtidig indsats på misbrugsområdet Region Syddanmark tager primo 2007 initiativ til at der på baggrund af den eksisterende praksis for samarbejde mellem psykiatrien i Region Syddanmark, ABC og FAB bliver udarbejdet skriftlig samarbejdsaftale. I denne aftale skal samarbejdet med de Fynske Kommuner om indsatsen for ed dobbeltdiagnosticerede ligeledes beskrives. Krav nr. 2: Koordinering af indsats Aftalen skal beskrive hvordan parterne sikrer koordinering mellem den sundhedsfaglige indsats og den socialt faglige indsats, herunder fastlægger hvem, der i en given situation er ansvarlig for at tage et initiativ.
2.A.1 Generelt samarbejdsgrundlag For at sikre sammenhæng i forløbet for borgeren har region og kommune pligt til at udpege kontaktpersoner i de tilfælde, hvor der er behov for en koordinerende indsats. Kontaktpersonen skal sørge for at relevant information bliver videreformidlet og relevante parter inddraget. Er der mange instanser/myndigheder, der samarbejder med mennesket med en sindslidelse, kan der udpeges en central koordinator. I hvert konkret tilfælde aftales det mellem de involverede parter, hvem der har den koordinerende rolle for den videre indsats. Målet med at udpege en central koordinator er at skabe kontinuitet og sammenhæng i forløbet. Koordinationen sker i samarbejde med borgeren. Observerer personale med kontakt til mennesket med en sindslidelse ændringer i dennes tilstand, der kræver handling fra andre instanser/myndigheder, har den pågældende i samarbejde med borgeren ansvar for at kontakte disse. Der tilstræbes et godt og gnidningsløst samarbejde mellem kommune, region, borger og praktiserende læge for at sikre en optimal indsats. Der kan lokalt være behov for at etablere mødefora til koordinering af indsatsen for specielle målgrupper, herunder mennesker med en sindslidelse, der er dømt til behandling. Der indgås aftaler om dette lokalt. 2.B Eksisterende samarbejdsaftaler der videreføres 2.B.1 Koordineret indsats vedrørende personer med demens Der er indgået en samarbejdsaftale med samtlige kommuner på Fyn med henblik på at skabe de nødvendige rammer om samarbejdet mellem kommunerne og Demensklinik OUH, Demenscenter SHF, neurologiske, geriatriske samt psykiatriske sygehusafdelinger. Aftalen forpligter parterne til at opfylde de målsætninger, kommunerne og det tidligere Fyns Amt har vedtaget på området. Målsætningerne for samarbejdsaftalen er at sikre sammenhængen mellem den indsats, som de forskellige aktører på området udfører, og at de dækker følgende områder: Organisation & samarbejde Opsporing Udredning Behandling Pleje, boformer & aktiviteter Pårørende Information Kompetenceudvikling Samarbejde med de frivillige organisationer Måling af og opbygning af viden om effekten af indsatsen
Målgruppen under samarbejdsaftalen dækker således alle borgere. Demensklinikkerne/-centrene skal tilvejebringe de nødvendige og relevante oplysninger til kommunerne, når en borger har afsluttet udredning af demens med henblik på visitation til tilbud. Hver kommune har én og kun én indgang på demensområdet således at klinikker og centre kan rette samtlige henvendelser hertil. Den entydige indgang kan varetages af flere personer alt afhængig af kommunens størrelse. Kommunerne har ansvaret for at udpege den entydige indgang og indberette dette til www.ouh.dk/demens. Kommunale tilbud til demente skal tilbydes hurtigst muligt og senest to uger efter afsluttet udredning fra klinikker eller centre. Når Demensklinik OUH, Demenscenter SHF, neurologisk-, geriatrisk- eller psykiatriskafdeling har afsluttet diagnostisk udredning af en borger, og denne har fået en demens diagnose, orienteres demenskoordinatoren i borgerens kommune om diagnose, eventuel iværksat behandling, funktionsniveau, skønnet behov for eventuelle ydelser og tilbud. Dette sker elektronisk senest 14 dage efter afsluttet udredning og altid med borgerens samtykke. Ved akut behov kontaktes den pågældende kommune direkte. Kommunens demenskoordinator sikrer, at det modtagne materiale kommer til de relevante samarbejdspartnere, f.eks. visitator, primærsygeplejerske og eventuelle andre demenskoordinatorer. Hvis der er behov for eventuelle ydelser eller tilbud, tager visitator kontakt til borgeren eller de pårørende med henblik på hjemmebesøg. Hvis der ikke er behov for hjælp oprettes journal. Senest to dage inden en borger skal til opfølgende konsultation returneres elektronisk tilbagemelding til samarbejdspartner i sekundær sektor. 2.B.2 Koordineret indsats i forbindelse med indlæggelse På baggrund af Psykiatriplanen er der igangsat en ordning, hvorunder ledere af socialpsykiatriske tilbud og aktivitetstilbud i kommunen har mulighed for at kontakte vagten på psykiatrisk afdeling, der kan henvise til indlæggelse på psykiatrisk afdeling. 2.C Specifikke aftalepunkter for Faaborg-Midtfyn Kommune 2.C.2 Koordineret indsats vedrørende personer med demens Aftalen fortsætter i sin nuværende form indtil der kommer et andet udspil fra demensaftalens styregruppe. 2.C.3 Koordineret indsats i forbindelse med indlæggelse Ordningen fortsætter.
Krav nr. 3: Information Aftalen skal beskrive hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles til patienten og mellem sygehus, den praktiserende læge og kommunen i forbindelse med indlæggelse og udskrivning fra sygehus, og at parterne er let tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. 3.A.1 Tilgængelighed for kontakter på psykiatrisk afdeling, i kommuner og i praksissektor Region Syddanmark og kommunerne i regionen etablerer i samarbejde et web-baseret informationssystem omfattende kontaktpersoner på psykiatriske afdelinger og i kommuner med telefonnumre, telefontider og anden central information. Regionen hoster systemet og tilknytter en redaktør. Informationssystemet (hjemmesiden) vil være midlertidigt og der tages beslutning om evt. udfasning, når den elektroniske kommunikation er fuldt implementeret. Sygehuse, kommuner og praksis er for hver deres område forpligtet til dag-til-dag opdatering af informationerne på hjemmesiden. Opfølgning på informationssystemets funktionalitet sker i de decentrale samarbejdsfora omkring sygehusene, jfr. den tværgående aftale. Der henvises desuden til aftale om udvikling af elektronisk kommunikation i henhold til IT-strategi udarbejdet af IT-styregruppen vedr. IT-strategi. 3.A.2 Beskrivelse af hvordan man sikrer information til borgeren Under indlæggelsesforløbet skal kontaktpersonen sørge for at borgeren orienteres om sygdommen, behandlingsplanen og det videre forløb. Herunder ligeledes om hvilke muligheder borgeren efterfølgende har for at modtage hjælp fra afdelingen eller andre, herunder frivillige hjælpeorganisationer. Borgeren skal ligeledes mundtligt og skriftligt informeres om hvordan afdelingen og/eller andre relevante parter kan kontaktes, hvis der opstår spørgsmål efter endt behandling/ udskrivning. Med borgerens samtykke inddrages de pårørende i forløbet og gives tilsvarende information. Vurderer personalet under den psykiatriske behandling, at der kan være behov for tilbud i kommunalt regi efter eller i forlængelse af behandlingen, skal personalet i samarbejde med borgeren kontakte kommunen. Den kommunale medarbejder vil informere borgeren om de kommunale tilbud og muligheder.
3.A.3 Generel informationsformidling Kommune, region og praktiserende læger skal i videst muligt omfang, og under hensyntagen til borgerens aktuelle situation, informere borgeren om hvilke relevante behandlingsmæssige og sociale tilbud, der findes i og udenfor eget regi. 3.A.4 Indlæggelse: Psykiatrisk afdeling Ved indlæggelse skal sygehuspersonalet vurdere, om der er myndigheder, der kan have behov for information om at borgeren er blevet indlagt. Er dette tilfældet, underrettes disse efter gældende lovgivning om udveksling af persondata. Der kan f.eks. være tale om kommune eller egen læge. Kommune og praktiserende læge Ved planlagte indlæggelser skal kommune og praktiserende læge bidrage med relevante oplysninger om patientens situation under hensyntagen til gældende lovgivning om dataudveksling. Ved akutte indlæggelser indhentes relevante oplysninger fra kommune og praktiserende læge i samarbejde med patienten. 3.A.5 Under indlæggelse Patienten skal informeres løbende om sygdommen og behandlingsindsatsen. Kommunen skal informeres, hvis der under indlæggelse opstår formodning om, at der skal iværksættes en særlig kommunal indsats efter udskrivning. Modtager borgeren et kommunalt tilbud ved indlæggelsen, skal kommunen orientere psykiatrisk afdeling og borgeren, hvis der ændres ved dette tilbud under indlæggelsen eller i forbindelse med udskrivningen. 3.A.6 Ved ambulant behandling Ved ambulant behandling er det ligeledes væsentligt, at relevant information formidles mellem de involverede parter. 3.A.7 Udskrivning Psykiatrisk afdeling Ved planlagte udskrivninger skal sygehuspersonalet vurdere, om der er myndigheder, der kan have behov for information om, at borgeren bliver udskrevet. Er dette tilfældet, underrettes disse efter gældende lovgivning om udveksling af persondata. Der kan f.eks. være tale om kommune eller egen læge. Ved ikke planlagte udskrivninger orienteres relevante parter hurtigt muligt efter udskrivningen.
3.B Eksisterende samarbejdsaftaler der videreføres 3.B.1 Koordineret indsats mellem psykiatrisk afdeling, Distriktspsykiatrisk team og kommunerne. Hensigten med samarbejdsaftalen er at opnå kvalificeret indlæggelses- og udskrivningsforløb gennem en tidlig kontakt og et struktureret samarbejde mellem psykiatrisk afdeling, det amtslige socialpsykiatriske tilbud og kommunerne, egen læge og DPT vedrørende patienter. Aftalen gælder alle der er indlagt på psykiatrisk afdeling. Det er på betingelse af patientens accept, at samarbejdspartnerne kontaktes. Indlæggelse på psykiatrisk afdeling. Ved indlæggelse fra Distriktspsykiatrisk Team skal der sendes en skriftlig henvisning fra den behandlingsansvarlige læge. Hvis denne ikke er til stede kan sygeplejersken i teamet skrive henvisningen. Disse skal indeholde en kort beskrivelse af aktuel problemstilling samt den medicin patienten får. Kommunen vil, hvor det er muligt, medsende en skriftlig indlæggelsesårsag. Under indlæggelse. Aftalen er at psykiatrisk afdeling inden for de første døgn kontakter relevante samarbejdspartnere, eksempelvis hjemmepleje, støttecenter, DPT, social- og sundhedsforvaltningen/psykiatrimedarbejdere. Disse er herefter ansvarlig for inden for de første tre døgn at kontakte psykiatrisk afdeling. Ved denne kontakt drøftes forventninger til indlæggelse samt aftaler for det videre samarbejde. Angivelse af det professionelle netværk gerne i journal og kardex. Psykiatrisk afdeling er ansvarlig for at de socialpsykiatriske behandlingsplaner bliver diskuteret kontinuerligt på behandlingsmøder med relevante samarbejdspartnere i kommunen. Dette kan også foregå pr. telefon. Kommunens sagsbehandler skal altid kontaktes, inden der lægges socialpsykiatriske behandlingsplaner. Udskrivelse fra psykiatrisk afdeling. Udskrivelse fra psykiatrisk afdeling skal altid være forudgået af en kontakt mellem psykiatrisk afdeling og relevante samarbejdspartnere. Kontakten kan være telefonisk. Psykiatrisk afdeling er ansvarlig for afholdelse af udskrivningsmøde. Ved udskrivelse gives samme dag besked til kommunens relevante samarbejdspartnere samt evt. Distriktspsykiatrisk Team. Der sendes fyldestgørende besked om behandlingsforløbet i udskrivningsbrev og sygeplejerapport. Udskrivningsbrev sendes til egen læge. 3.C Specifikke aftalepunkter for Faaborg-Midtfyn Kommune 3.C.1 Koordineret indsats mellem psykiatrisk afdeling, Distriktspsykiatrisk team og kommunerne.
Samarbejdsaftalen fortsætter. Krav nr. 4: Tværsektoriel vurdering Aftalen skal beskrive hvordan parterne sikrer, at der i forbindelse med udskrivning foretages en tværfaglig og tværsektoriel vurdering af patientens samlede behov sammen med patienten og relevante aktører, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt og udskrivningsbetingede ydelser. 4.A.1 Koordinering af indsatsen for borgeren Såfremt psykiatrisk afdeling formoder at der er behov for at iværksætte en kommunal indsats for borgeren efter udskrivning, skal afdelingen i samarbejde med borgeren tidligst muligt i forløbet inddrage kommunen med henblik på at få lavet en tværsektoriel vurdering af borgerens situation. Den kommunale indsats kan f.eks. bestå af sociale støttetilbud, beskæftigelse, hjælp i hjemmet i øvrigt eller andet. I samarbejdet indgår udarbejdelsen af en udskrivningsaftale efter psykiatriloven og en handleplan for den videre indsats efter forskrifterne i serviceloven. Det vurderes i det enkelte tilfælde om der er behov for at udpege en fælles koordinator. I tilfælde, hvor der indgår øvrige aktører i forløbet, f.eks. praktiserende læge m.v., skal disse ligeledes inddrages i arbejdet med at planlægge det videre forløb for borgeren. I forbindelse med den tværsektorielle vurdering skal det endvidere overvejes, om der skal udarbejdes en koordinationsplan i henhold til psykiatriloven. Psykiatrisk afdeling har under behandlingen ansvaret for at tage initiativ til at etablere det tværsektorielle samarbejde ved at kontakte relevante parter. I de bilaterale aftaler skal det præciseres, hvordan denne kontakt etableres og hvem, der skal kontaktes. Under hele forløbet er det væsentligt at inddrage og informere borgeren og, med borgerens samtykke, de pårørende om hvilke tiltag, der iværksættes. 4.A.2 Afsluttet behandling Ved udskrivning efter indlæggelse på psykiatrisk afdeling skal afdelingen kontakte relevante parter med henblik på koordinering af den eventuelle opfølgende indsats. Der kan være tale om: egen læge, kommunen med henblik på støttetilbud, evt. i form af hjemmehjælp eller sociale tilbud: botilbud, socialpsykiatrisk tilbud, beskæftigelse, revalidering, mv. Ligeledes tages der med patientens samtykke kontakt til de pårørende. Varsling
Psykiatrisk afdeling skal varsle kommunen så tidligt som muligt før planlagt udskrivning, såfremt der skal iværksættes en kommunal indsats efter udskrivningen. Varslingsfristen fastsættes i aftale om varsling af færdigbehandling. Se afsnit 4.C.2 4.A.3 Forebyggelse af genindlæggelser For at hindre uhensigtsmæssige genindlæggelser skal parterne være opmærksomme på forløb hvor der tegner sig et mønster af gentagne indlæggelser. Ses der et sådant mønster skal parterne i samarbejde undersøge, hvad der kan gøres i det enkelte tilfælde for at bryde mønstret. Samtidig skal det undersøges, om man kan generalisere udfra det konkrete tilfælde, og dermed forhindre gentagne indlæggelser i andre tilfælde. På baggrund af de konkrete patientforløb skal der således i fællesskab foregå en mønsteropsamling med henbl ik på en generel forebyggende indsats. Forebyggelse af uhensigtsmæssige genindlæggelser er endvidere et fast punkt på dagsordenen i de decentrale mødefora. 4.C Specifikke aftalepunkter for Faaborg-Midtfyn Kommune 4. C. 1 Definition af færdigbehandling Der henvises til definition i fælles vejledning om genoptræning mm. fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet samt Socialministeriet, juni 2004: Når patientens tilstand er stationær, og yderligere forbedringer af tilstanden ikke kan forventes ved fortsat sygehusbehandling, er patienten færdigbehandlet. Det er en lægefaglig vurdering i hvert enkelt tilfælde, om en patient har behov for behandling, ligesom det er en lægefaglig vurdering i hvert enkelt tilfælde, hvornår patienten er færdigbehandlet. Afgørelser heraf foretages af lægen på det pågældende sygehus. Varslingsfristerne skal fortolkes således, at udskrivningstidspunktet er sammenfaldende med det tidspunkt, hvor patienten registreres som færdigbehandlet. 4.C.2 Varsling Sygehusene forpligtes til at varsle færdigbehandling tidligst muligt og til at være initiativtagende i forhold til kommunerne med hensyn til at søge det eksisterende samarbejde om patientens udskrivning videreført og udbygget. Så snart færdigbehandlingsdagen kan fastsættes, giver sygehusafdelingen et formelt varsel til kommunen herom. Patienten skal være færdigbehandlet og klar til udskrivning på den varslede færdigbehandlingsdag eller eventuelt den følgende dag. I modsat fald skal færdigbehandlingen annulleres.
Varslingen skal gives senest dagen før færdigbehandlingsdagen på hverdage i almindelig dagarbejdstid, dvs. mellem kl. 7 og kl. 15. Det kan mellem den enkelte kommune og det enkelte sygehus aftales nærmere, inden for hvilket tidsrum, varslingen skal ske, ligesom det også aftales til hvem og på hvilken måde, varslingen gives. For patienter, som er færdigbehandlede inden for 24 timer efter indlæggelsen, og kan udskrives til uændret kommunalt tilbud, skal færdigbehandlingen kun varsles, såfremt patienten ikke bliver udskrevet inden for de 24 timer. Sygehusafdelingen udfylder en særlig varslingsblanket og sender kopi heraf til kommunen som dokumentation for varslingen. På baggrund af varslingsblanketten indtastes datoer for varsling, færdigbehandling og evt. annullering af færdigbehandling i patientregistreringssystemet. Desuden angives det, hvis der er tale om en 24-timers patient, og hvis færdigbehandlingen er udskudt én dag. Annullering af færdigbehandling. Hvis patientens tilstand forværres, så udskrivning ikke kan ske på den varslede færdigbehandlingsdag, og færdigbehandlingen herved udskydes mere end én dag, skal færdigbehandlingsdatoen annulleres. Færdigbehandlingsdatoen skal ligeledes annulleres, hvis en færdigbehandlet patient, der endnu ikke er udskrevet, igen får et behandlingsbehov. Når patienten efter fornyet behandling igen er klar til at blive udskrevet, gives der et nyt varsel. Forberedelse af hjemtagning. Kommunen har mindst 3 hverdage fra varslingsdagen til at forberede hjemtagning af patienten, såfremt der er ændringer i patientens behov for hjælp. Dette gælder dog ikke for patienter, der er færdigbehandlede og kan udskrives inden for 24 timer efter indlæggelsen til uændret kommunalt tilbud. Varsel gives Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Forberedelsestid, inden for hvilken patienten er færdigbehandlet. tirsdag onsdag torsdag onsdag torsdag fredag torsdag fredag (lør/søn) mandag fredag (lør/søn) mandag tirsdag (lør/søn) mandag tirsdag onsdag Patienten registreres som færdigbehandlet Torsdag Fredag Mandag Tirsdag Onsdag
Krav nr. 5: Indsatsen for børn i familie med et menneske med en sindslidelse Aftalen skal beskrive hvordan parterne sikrer, at der foretages en vurdering af behov for indsats i forhold til børn i familier, hvor der er et menneske med en sindslidelse, samt at ansvaret for varetagelse af disse behov fastlægges. 5.A.1 Aftale om indsatsen for børn i familie med et menneske med en sindslidelse Det er vigtigt, blandt andet ud fra et forebyggelsesperspektiv, at børn, der vokser op i en familie, hvor der er et menneske med en sindslidende, får en barndom med omsorg, social kontakt og udviklingsmuligheder. Tilsvarende er det vigtigt ud fra et behandlingsperspektiv, at den psykiatriske behandling og støtte tager udgangspunkt i borgerens samlede situation og i relevant omfang medinddrager forholdene omkring eventuelle børn med henblik på at understøtte forældrerelationen og sikre hjælp og støtte til barnet, hvis der er behov herfor. Det kan både dreje sig om biologiske børn eller andre børn, som den voksne med en sindslidelse har en nær relation til f.eks. en samlevers barn eller mindreårige søskende til mennesket med en sindslidelse. Professionelle behandlere og støttepersonale har pligt til at handle, hvis de bliver bekendt med, at et barn har behov for hjælp. Indsatsen er rettet mod alle berørte børn i familien dvs. børn i den udvidede familie: biologiske, samboende, tidligere samboende mv. børn/søskende, hvis det vurderes at der er behov for indsats for disse. Formålet med samarbejdsaftalen er at opnå en kvalificeret og tværsektoriel indsats i forhold til børn under 18 år i familie med et menneske med en sindslidelse. Aftalens parter: Regionens psykiatriske afdelinger Relevante kommunale forvaltninger og afdelinger Praktiserende læge Aftalens målgruppe: Aftalen gælder for såvel voksen-, som børne- og ungdomspsykiatrien. Det vil sige både, hvis der er tale om børn af en forælder med en sindslidelse, og hvis der er tale om søskende under 18 år til et ungt menneske med en sindslidelse. Fælles ansvar: Som udgangspunkt er alle involverede parter, på ethvert tidspunkt i forbindelse med indsatsen i forhold til mennesker med en sindslidelse, forpligtet til at: undersøge om der er børn i familien vurdere, om der brug for en særlig indsats overfor disse børn
foretage den nødvendige formidling af oplysninger, når hjælp vurderes at være nødvendig. Underretningspligt: Ifølge lov om social service 153 stk.1 skal personer, der udøver offentlig tjeneste eller hverv, underrette kommunen, hvis de under udøvelse af tjenesten eller hvervet får kendskab til forhold, der giver formodning om, at et barn eller en ung under 18 år har behov for særlig støtte. Det vil sige, at såvel personalet i psykiatrisk afdeling (sengeafsnit og distriktspsykiatriske centre), praktiserende læge som personale i kommunens socialforvaltning, sociale tilbud, skoler mv. har en skærpet underretningspligt. Underretnings pligten står altid over de almindelige regler om tavshedspligt for sundhedspersoner. Af hensyn til behandlingsalliancen med mennesket med en sindslidelse bør der dog i videst muligt omfang indhentes samtykke hertil, inden kommunen underrettes. Ved underretning skal den underrettende person altid henvende sig til den relevante myndighed i kommunen. Ansvarsfordeling: Egen læge er ansvarlig for: Ved kontakt med/behandling af en person med en sindslidelse, at undersøge hvorvidt der i familien er børn, der kan have behov for støtte. Og reagere herpå. Psykiatrisk afdeling er ansvarlig for: Behandling af mennesket med en sindslidelse. Herunder evt. at etablere psykoedukative tiltag i forhold til de pårørende, herunder også børnene. Afdækning af patientens familiære situation, herunder vurdering af om der er børn i familien, der har behov for støtte, samt sikre at disse oplysninger registreres og videreformidles i nødvendigt omfang. At underrette kommunen, når der er et barn/børn i familien, der formodes at have behov for særlig støtte. At være særlig opmærksom på problemstillingen ved akutte indlæggelser, så det sikres, at det ikke er et barn, der alene står med ansvar for hjemmet under den voksnes fravær. Ved gravide sindslidende at sikre at både den gravides og det ufødte barns behov for hjælp og støtte undersøges. At tilbyde information om mulighederne for yderligere hjælp både til mennesker med en sindslidelse og deres børn/søskende. At børn føler sig velkomne til at komme på besøg på psykiatrisk afdeling. Personalet skal medvirke til, at der i den forbindelse tages de fornødne hensyn til børnene herunder at de følger op på begivenheder, som vurderes at kunne give anledning til bekymring og angst hos barnet. Kommunen er ansvarlig for: At sikre interne procedurer, som indebærer, at de kommunale ansatte i forvaltninger og på institutioner, skoler, fritidstilbud mv. samt i hjemmeplejen og i kommunens særlige socialpsykiatriske tilbud for mennesker med en sindslidelse mv. har fokus på udsatte børn, og at der i organisationen er en klar beskrivelse af, hvor ansvaret for at
varetage forskellige former for indsats i forhold til børn er placeret herunder pligten til at behandle underretninger og iværksætte akutindsats. At sikre at væsentlige oplysninger om børn, som vurderes at have behov for hjælp eller hvor der er bekymring for, at børnene senere vil kunne få behov for hjælp, registreres. At iværksætte en undersøgelse af barnets konkrete behov for støtte. At yde rådgivning til sindslidende forældre og deres børn, som henvender sig om hjælp og evt. tilbyde denne rådgivning ved opsøgende arbejde. iværksætte støtte eller andre tiltag, der skønnes nødvendige, både på kort og lang sigt, hvis et barn vurderes at have behov herfor, eller med forebyggende sigte. at iværksætte akut hjælp, hvis forholdene tilsiger dette. i tilfælde af graviditet at vurdere, om der kan være behov for særlig rådgivning til den sindslidende og dennes nærmeste familie med henblik på at afklare om den gravide og det ufødte barn har behov for hjælp og støtte. at sikre, at børnenes forhold og aktuelle situation efter behov tages op i forbindelse med en eventuel social handlingsplan. Andre aftaler om ansvarsfordeling kan indgås lokalt. Beskrivelse af relevante tilbud Regionen er ansvarlig for At beskrive de familiestøttetilbud og henvendelsesmuligheder der findes for barnet/familien i regionalt regi. At sørge for at der findes tilgængelig information om tilbuddene. At holde kommunen opdateret i forhold til disse tilbud. Kommunen er ansvarlig for: At beskrive de familiestøttetilbud og henvendelsesmuligheder der findes for barnet/familien i kommunalt regi. At sørge for at der findes tilgængelig information om tilbuddene. At holde regionen opdateret i forhold til disse tilbud. Samarbejde i øvrigt Psykiatrisk afdeling og egen læge Hvor der ikke foreligger behov for underretning, men hvor det vurderes at barnet kunne have behov for støtteforanstaltninger, etablerer psykiatrisk afdeling eller egen læge efter aftale med forældremyndigheds indehaveren, kontakt til kommunen med henblik på dette. I disse tilfælde kan der ske henvendelse direkte til - sundhedsplejerske PPR skolelærer daginstitutioner socialpsykiatri -såfremt den ene af forældremyndighedsindehaverne er indforstået, og det skønnes at være mest hensigtsmæssigt i det enkelte tilfælde.
Psykiatrisk afdeling kan efter aftale med forældremyndighedsindehaveren alternativt indkalde kommunen til et samarbejdsmøde. Kommunen Hvor der findes behov for samarbejde med psykiatrisk afdeling om indsatsen for barnet, tager kommunen efter aftale med forældremyndighedsindehaveren kontakt til psykiatrisk afdeling eller indkalder til samarbejdsmøde. Henlæggelse af sagen Kommunen Såfremt kommunen efter en undersøgelse beslutter at henlægge sagen, underrettes samarbejdspartnere efter aftale med familien. Udviklingsopgaver: Sikre at alle parter med kontakt til mennesker med en sindslidelse er aktivt opsøgende og giver en alderssvarende information til børnene, der omtaler de tilbud og problemstillinger, deres forældre eller søskende er omfattet af. At sikre, at der etableres gode vilkår og fysiske rammer i tilbuddet for børnenes kontakt med deres forældre eller søskende. Krav nr. 6: Koordinering af kapacitet Aftalen skal beskrive hvordan parterne sikrer planlægning og styring af kapaciteten i forhold til indsatsen for mennesker med sindslidelser. 6.A.1 Udbygning af tilbud Kommune og region skal i fællesskab se på om der er målgrupper, for hvilke der er behov for at udvikle tilbud enten kvantitativt eller kvalitativt. Arbejdet med denne indsats koordineres i de decentrale mødefora hvor der ligeledes træffes beslutning om fremtidig indsats evt. i form af etablering af arbejdsgrupper til kortlægning af specielle forhold for enkeltgrupper. Herunder f.eks. at se på om der er uhensigtsmæssige forløb, der resulterer i gentagne indlæggelser. Der er mulighed for at indgå aftale mellem den enkelte kommune og regionen om at udbygge tilbud for konkrete grupper. 6.A.2 Koordinering af kapacitet Koordinering af kapacitet varetages umiddelbart i de decentrale mødefora, idet der henvises til grundaftale for tværgående temaer, herunder den fremtidige samarbejdsstruktur i regionen. Parterne er gensidig forpligtede til at holde hinanden orienterede om ændringer i kapacitet eller tilbudsprofil, der kan påvirke efterspørgslen af modpartens tilbud. Heri skal også indtænkes ændringer som følge af rammeaftalen.
Løbende overvågning og tilpasning af såvel kvantitativ som kvalitativ kapacitet er en kerneopgave i samarbejdet mellem den enkelte psykiatriske afdeling og de kommuner, den betjener og dagsordenssættes med faste intervaller i såvel det decentrale mødeforum, som på kommunemøder. I samme forbindelse udveksles også nærmere informationer om aktivitetsmønstret på henholdsvis psykiatrisk afdeling og i kommunalt regi, f.eks. ændringer i patientstrømme og sammensætning mv. Samarbejde om patientforløb kan også indgå i møder på kommuneniveau. Kapacitetsspørgsmål af væsentligt omfang gøres til genstand for selvstændig planlægning, hvor kommuner og Region Syddanmark inddrager og orienterer hinanden gensidigt. Planforslag forelægges Sundhedskoordinationsudvalget til høring. Det skal endvidere indgå i overvejelserne om kapacitets- og kvalitetsstyring om indsatsen på området kan styrkes af udadgående specialistfunktioner fra psykiatrisk afdeling med henblik på udredning og behandling af borgere i eget hjem, evt. med mulighed for IT- og telemedicinsk støtte heraf. Der kan etableres et udviklingsarbejde med det formål at undersøge Mulighederne for etablering af akutte aflastningstilbud og socialpsykiatriske tilbud i kommunalt regi som supplement til/udbygning af andre sociale tilbud -hvorvidt sådanne tilbud erfaringsmæssigt kan reducere antallet af uhensigtsmæssige indlæggelser. Krav nr. 7: Opfølgning Aftalen skal beskrive hvordan parterne følger op på aftalen. 7.A.1 Kvalitetsovervågning I kvalitetsovervågningen bør indgå såvel registrering af utilsigtede hændelser, indikatorovervågning, tilfredshedsundersøgelser og tværsektorielle audits i såvel den kommunale som den regionale psykiatri. Driftsopfølgning og optimering på grundlag af kvalitetssikringen varetages i de decentrale mødefora. En væsentlig opgave for de decentrale mødefora bliver at håndtere de løbende udfordringer i samarbejdet som følge af dynamikken i sundhedsvæsenet. De decentrale mødefora skal behandle: Opfølgning på sundhedsaftalen
Vidensdeling, herunder sikre faglig og praktisk vidensudveksling og gensidig feedback. drøftelse af status og eventuelle problemstillinger i det generelle samarbejde. Drøftelse af snitflader i forhold til misbrugsbehandlingen Drøftelse af snitflader mellem behandlings- og socialpsykiatri Økonomiske konsekvenser af aftalen og ændringer i tilbud Indgåelse af fælles udviklingsprojekter Aftale om klageadgang. Der henvises endvidere til Grundaftale for tværgående temaer i forhold til generel ramme for opfølgning af aftaler. De eksisterende tiltag for kvalitetssikring og opfølgning på tværs af sektorerne vil fortsætte indtil andet er beskrevet. 7.C Mødefora mellem Faaborg-Midtfyn Kommune og Region Syddanmark Faaborg-Midtfyn Kommune og Region Syddanmark har aftalt at opfølgningen på sundhedsaftalen skal foregå på følgende møder: 7.C.1 Centerniveau Mødet afholdes én gang årligt. For regionen deltager psykiatricenterchef og psykiatriske afdelingsledelser. For kommunerne i optageområdet deltager ledelsesrepræsentanter med snitfalder til psykiatrien. Psykiatricentret indkalder til mødet, dagsordenen udarbejdes i et samarbejde mellem centerchefen og kommunale repræsentanter. Formålet med mødet er at drøfte emner af relevans for alle kommunerne i optageområdet, samt lave en generel opfølgning på sundhedsaftalen og samarbejdet mellem centret og kommunerne. Mødet kan kombineres med et fagligt arrangement om et aktuelt emne. Eksempel på dagsorden: Overvågning og tilpasning af såvel kvantitativ som kvalitativ kapacitet Udveksling af information om ændringer i kapacitet, evt. som følge af rammeaftalen. Udveksling af informationer om aktivitetsmønstret på henholdsvis psykiatrisk afdeling og i kommunalt regi, f.eks. ændringer i patientstrømme og sammensætning mv. Drøftelse af fremtidig indsats evt. i form af etablering af arbejdsgrupper til kortlægning af specielle forhold for enkeltgrupper. Opfølgning på om der er uhensigtsmæssige forløb, der resulterer i gentagne indlæggelser. - - Udpegning af næste års arrangører 7.C.2 Møde på kommuneniveau: Mødet afholdes minimum to gange årligt. For regionen deltager psykiatricenterchef og psykiatriske afdelingsledelser. For kommunen deltager ledelsesrepræsentanter med snitflader til psykiatrien. Herunder
repræsentanter for sagsområder såsom B&U, arbejdsmarked, mv. der kan have relevans for samarbejdet mellem region og kommune på psykiatriområdet. Endvidere skal der inviteres repræsentant(er) for de praktiserende læger med til møderne, evt. praksiskonsulenter. Psykiatricentret indkalder til mødet, dagsordenen laves i et samarbejde mellem region og kommune. Formålet med møderne er at lave en specifik opfølgning på sundhedsaftalen og samarbejdet mellem kommunen og psykiatricentret. Dagsordenen skal på årsbasis minimum omfatte de obligatoriske emner nævnt i afsnit 7.A.1 ovenfor, men kan udvides med andre relevante emner. Eksempel på dagsorden der skal være dækket på årsbasis: Opfølgning på sundhedsaftalen: Drøftelse af status og eventuelle problemstillinger i det generelle samarbejde. Drøftelse af snitflader i forhold til misbrugsbehandlingen Drøftelse af snitflader mellem behandlings- og socialpsykiatri Opfølgning på genindlæggelser Økonomiske konsekvenser af aftalen og ændringer i tilbud Vidensdeling herunder sikring af faglig og praktisk vidensudveksling og gensidig feed-back. Indgåelse af fælles udviklingsprojekter Følge op på lokale tværsektorielle projekter og samarbejder Nedsætte ad hoc-grupper til udførelse af lokale fælles planlægningsopgaver Aftale om klageadgang. Overvågning og tilpasning af såvel kvantitativ som kvalitativ kapacitet Behandle og følge op på resultater af kvalitetsmonitorering af samarbejdet. Udveksling af nærmere informationer om aktivitetsmønstret på henholdsvis psykiatrisk afdeling og i kommunalt regi, f.eks. ændringer i patientstrømme og sammensætning mv. Følge op på den lokale udrulning af elektronisk kommunikation Behandle fortolkningsspørgsmål - -Fastlæggelse af næste møde.