Bilag 1 Orientering om magtanvendelse og andre indgreb i selvbestemmelsesretten for 2014 Det følger af lovgivningen, at kommunalbestyrelsen skal følge udviklingen i anvendelse af magt og andre indgreb i den personlige frihed, og dette skal ske ved en årlig forelæggelse af beretning herom. Det er tidligere antaget, at den årlige forelæggelse også skulle ske for Regionsrådet, men det er der ikke længere er krav om. Eftersom Regionsrådet fortsat ønsker at følge med i udviklingen af magtanvendelser, forelægges rapporten om indberetninger om magtanvendelse fortsat for Regionsrådet til orientering. Juristteam Formålet med denne rapport er således at give Regionsrådet mulighed for at følge udviklingen på området, samt at være bekendtgjort med de tiltag, Specialsektoren løbende iværksætter for at undgå situationer, der kan føre til at magtanvendelse bliver nødvendig. Endvidere er det rapportens hensigt at give et nuanceret og indgående indblik i håndteringen af magtanvendelser, som også er en del af arbejdet i Specialsektoren. Regelgrundlaget Serviceloven indeholder regler om magtanvendelse og andre indgreb i selvbestemmelsesretten. Jurist Rikke Kærgaard-Robinson Direkte: +4561145633 r.kaergaardrobinson@rn.dk Sagsnummer: 2015-003619 25. marts 2015 Formålet med reglerne er, at styrke retssikkerheden for voksne med betydelig og varigt nedsat psykisk funktionsevne i dag- eller botilbud samt for børn og unge, der opholder sig på opholdssteder eller institution. Hovedreglen er, at magtanvendelse ikke må finde sted. Som undtagelse fra hovedreglen giver serviceloven hjemmel til, at det i en række nøje afgrænsede tilfælde tillades at anvende magt. Formålet med en magtanvendelse vil primært være at afværge risikoen for eller forhindre yderligere personskade, men også hensynet til en borgers almene velbefindende kan i visse tilfælde begrunde magtanvendelse, eksempelvis i form af fastholdelse i personlig hygiejne situationer. Der skelnes mellem tilladt magtanvendelse og ikke tilladt magtanvendelse. Tilladt magtanvendelse kategoriseres derved, at der er hjemmel i lovgivningen til magtanvendelsen. På børne- og ungeområdet kan det eksempelvis være fastholdelse af barnet/den unge eller føren til et andet opholdssted, hvis barnet eller den unge udviser en sådan adfærd, at fortsat ophold i fællesskabet er uforsvarligt eller barnet/den unge derved forhindres i at skade sig selv eller andre.
Tilsvarende er der på voksenområdet hjemmel til at fastholde den voksne eller at føre denne til andet opholdssted, når der er nærliggende risiko for, at pågældende udsætter sig selv eller andre for væsentlig personskade og forholdene efter en individuel vurdering gør det absolut påkrævet. På voksenområdet kan en tilladt magtanvendelse desuden være fastholdelse i hygiejnesituationer, når det er nødvendigt for kunne udøve omsorgspligten, og hvor kommunalbestyrelsen forud har givet godkendelse til fastholdelsen. Ikke tilladt magtanvendelse er enhver magtanvendelse, som ikke har hjemmel i lovgivningen. På børneområdet kan det eksempelvis være, at det for at undgå omsorgssvigt er absolut nødvendigt at anvende magt ved tandbørstning eller anden hygiejnesituation. På voksenområdet kan det eksempelvis være fastholdelse af en beboer i en nødvendig hygiejnesituation, indtil tilbuddet får søgt opholdskommunen om tilladelse til anvendelse af fysisk magt i denne situation eller indtil kommunen har behandlet en indleveret ansøgning herom. Magtanvendelse foretaget i nødværge eller som nødret i henhold til straffeloven kategoriseres også som ikke tilladt magtanvendelse. Uanset om der er tale om tilladt eller ikke tilladt magtanvendelse gælder det ufravigelige princip om, at magtanvendelsen skal være absolut nødvendig og så kortvarig og skånsom som overhovedet muligt. Grundtanken med reglerne er, at magtanvendelse aldrig må erstatte omsorg og socialpædagogisk bistand magtanvendelse skal begrænses til det absolut nødvendige magtanvendelse skal stå i rimeligt forhold til det, der søges opnået hermed. Børn og unge For børn og unge der opholder sig udenfor hjemmet på opholdssteder og døgninstitutioner, kan der anvendes fysisk magt i form af, at barnet eller den unge fastholdes eller føres til et andet opholdssted, hvis barnets/den unges adfærd gør, at fortsat ophold i fællesskabet er uforsvarligt, eller hvis magtanvendelsen vil forhindre barnet/den unge i at skade sig selv eller andre. Da denne form for magtanvendelse er af akut karakter, træffes beslutningen af det tilstedeværende personale, og følges op af registrering og indberetning. Ud over den fysiske magtanvendelse er der hjemmel til undersøgelse af barnet eller den unges person eller personrum, hvis der er bestemte grunde, til at antage, at barnet/den unge er i besiddelse af effekter, som medfører, at sikkerhedshensyn ikke kan iagttages eller at ordensbestemmelser ikke kan overholdes. Siden marts 2011 har det efter en kommunal afgørelse været muligt at anvende personlige alarm- eller pejlesystemer over for børn og unge med betydeligt og varigt nedsat psykisk funktionsevne, der er bosat i døgninstitution eller på opholdssted. Side 2 af 10
Sådanne systemer har endnu ikke været taget i anvendelse på Specialsektorens børnetilbud. For sikrede institutioner, og dermed for Den Sikrede Institution Kompasset, gælder særlige regler om magtanvendelse. På en sikret institution er følgende former for magtanvendelse tilladt: Det er tilladt at anvende fysisk magt i form af, at den unge fastholdes eller føres til et andet opholdssted, hvis den unges adfærd gør, at fortsat ophold i fællesskabet er uforsvarligt, eller hvis magtanvendelsen forhindrer den unge i at skade sig selv eller andre. Der vil kunne ske magtanvendelse i form af isolation, når der er overhængende fare for, at den unge forvolder skade på sig selv eller andre. Ved isolation forstås afsondring i et aflåst rum i maksimalt 2 timer. Der kan foretages undersøgelse af de unges opholdsrum, i forbindelse med, at den unge anbringes, før og efter besøg samt før og efter fravær fra den sikrede institution. Der vil kunne ske magtanvendelse i form af undersøgelse af den unges person eller opholdsrum, hvis en sådan undersøgelse er nødvendig for at sikre, at sikkerhedshensyn iagttages eller at ordensbestemmelser overholdes. Undersøgelse af den unges person må alene ske ved klap uden på tøjet og undersøgelse af lommer og sko. Der vil kunne ske magtanvendelse i form af kontrol med brevveksling, telefonsamtaler og anden kommunikation. Endelig kan der ske overførsel til en særlig sikret institution. Som for al magtanvendelse, gælder der for magtanvendelse på sikrede institutioner, at det aldrig må erstatte omsorg og socialpædagogisk bistand, det skal begrænses til det absolut nødvendige, ligesom det skal stå i rimeligt forhold til det, der søges opnået. Enhver magtanvendelse skal følges op af tryghedsskabende initiativer, og der skal ske indberetning og registrering af såvel tilladte som af ikke tilladte magtanvendelser samt af magtanvendelser, der er foretaget i nødværge og nødret. Disse forhold gør sig også gældende på voksenområdet. Voksne Magtanvendelse og andre indgreb i selvbestemmelsesretten for voksne kan, når betingelserne herfor er til stede, lovligt finde sted i form af følgende indgreb: Fastholdelse og føren til andet opholdssted Fastholdelse i hygiejnesituationer Anvendelse af alarm- og pejlesystemer Anvendelse af særlige døråbnere Tilbageholdelse i boligen Anvendelse af stofseler Optagelse i særlige botilbud Side 3 af 10
De regionale tilbud, forstået som det tilstedeværende personale, har kompetence til at træffe afgørelse om fastholdelse og føren til andet opholdsrum, idet disse indgreb er akutte og ikke kan afvente en kommunal afgørelse. For de øvrige indgreb gælder, at det regionale sociale tilbud skal søge om en kommunal tilladelse til at anvende magt, som regionen derefter kan anvende i praksis. Sådanne tilladelser gives altid for en afgrænset periode. Særligt for beboere med demens gælder, at et tilbud kan anvende alarm- og pejlesystemer uden kommunal ansøgning, hvis borgeren ikke modsætter sig dette. I praksis sker dette dog ikke på de regionale sociale tilbud uden, at det er besluttet i samråd med den kommunale sagsbehandler. Ydermere har det siden 1. juli 2011 været muligt at træffe beslutning om besøgsrestriktioner, hvilket medfører en begrænsning for visse besøgendes adgang til fællesarealer i botilbud for voksne. Restriktionen kan anvendes overfor besøgende, som udviser voldelig, truende eller anden chikanøs adfærd, der generer personalet eller de øvrige beboere. Sådanne afgørelser om besøgsrestriktioner træffes af kommunalbestyrelsen og skal, som øvrige indgreb i selvbestemmelsesretten, begrænses til det absolut nødvendige. Reglerne om besøgsregulering er ikke omfattet af lovens bestemmelser om registrering og indberetning. Der har endnu ikke været anvendt besøgsrestriktioner på regionens sociale tilbud. Pr. 1. juli 2013 blev der i serviceloven indført en række nye muligheder for indgreb over for personer med nedsat psykisk funktionsevne, som i henhold til en strafferetlig afgørelse afsagt ved dom eller kendelse er anbragt i en boform, jf. 108. I Region Nordjylland er det primært botilbuddet Bakkebo på Sødisbakke, der modtager denne gruppe af borgere. 1 Målet med de nye regler er at sikre fuldbyrdelsen af de strafferetlige foranstaltninger, som kommunerne udmønter på det sociale område over for personer, der er frihedsberøvet, herunder i boformer der ikke er særligt sikret. Reglerne omfatter følgende muligheder for indgreb: Indskrænkning i den anbragtes adgang til internet og telefon Undersøgelse af den anbragtes opholdsrum og ejendele Inddragelse af den anbragtes effekter Aflåsning af den anbragtes bolig for natten Der knytter sig en række betingelser til iværksættelse af de enkelte indgreb, og for disse former for indgreb gælder, som for al anden magtanvendelse, at mindre indgribende metoder skal forsøges anvendt først, at anvendelsen skal begrænses til det absolut nødvendige, og at et indgreb straks skal bringes til ophør, når betingelserne herfor ikke længere er til stede. 1 Disse særlige indgrebsmuligheder kan ikke anvendes overfor gruppen af psykisk afvigende kriminelle, der i henhold til en strafferetlig afgørelse har en foranstaltning, der udmøntes af det psykiatriske sundhedssystem under regionerne og af Kriminalforsorgen. Side 4 af 10
Det er borgerens handlekommune, der træffer afgørelse om anvendelse af disse indgreb. I tilfælde, hvor iværksættelse af et indgreb er uopsætteligt, kan lederen af tilbuddet eller lederens stedfortræder dog træffe en foreløbig afgørelse om indgreb, der snarest muligt skal forelægges kommunen. De nye indgrebsmuligheder har været taget i anvendelse én enkelt gang i Region Nordjylland i 2014. Registrering og indberetning Hver gang der anvendes magt eller i øvrigt foretages et indgreb i selvbestemmelsesretten, skal de regionale tilbud registrere og indberette indgrebet. Siden 1. januar 2014 hvor Lov om socialtilsyn trådte i kraft, skal indberetningen ske til såvel handlekommune som til Socialtilsynet. Nogle af tilbuddene oplever, at have fået flere tilbagemeldinger på indberetningerne fra kommunerne efter denne ændring. Både tilladte og ikke tilladte indgreb skal registreres og indberettes. Ikke tilladte indgreb, er indgreb, der ikke er hjemlet i serviceloven, og kan eksempelvis være en fastholdelse i forbindelse med bleskift, som vurderes at være nødvendig af hensyn til borgeren, men hvor tilbuddet ikke forudgående har søgt tilladelse fra kommunen. Under kategorien ikke tilladt magtanvendelse hører endvidere magtanvendelse foretaget i nødværge. Når en handlekommune modtager en magtindberetning fra et tilbud, vurderer handlekommunen om indgrebet har været i overensstemmelse med loven og giver borgeren en klagevejledning. Når der er givet en kommunal tilladelse til eksempelvis fastholdelse i hygiejnesituationer, skal der ske registrering af magtanvendelsessituationen første gang, tilladelsen tages i brug og herefter registreres kun, hvis borgeren viser uvilje/gør modstand ved anvendelsen. Forebyggelse og håndtering af magtanvendelser i Specialsektoren På alle Specialsektorens tilbud arbejdes der løbende med at forebygge magtanvendelse og andre indgreb i selvbestemmelsesretten. Der er generelt megen opmærksomhed på, at magt alene anvendes, når der ikke er anden udvej. Specialsektorens tilbud er målrettet borgere, der har betydeligt nedsatte funktionsevner, og som i mange tilfælde ikke er i stand til at tage vare på sig selv og egne interesser. De nye borgere, som visiteres til Specialgruppens tilbud, tilhører i højere og højere grad en målgruppe, hvor en specialiseret og langsigtet indsats er påkrævet. Det tager dermed også længere tid at lære disse borgere rigtigt at kende, og netop kendskabet til en borger er nødvendigt for, at medarbejderne kan oparbejde målret- Side 5 af 10
tede og pædagogiske metoder og rutiner, som kan medvirke til, at magtanvendelse kan minimeres eller undgås. I det daglige samarbejde med borgerne stilles medarbejderne ofte i situationer, hvor der skal findes en balance mellem omsorgspligt, borgernes selvbestemmelsesret og regler for magtanvendelse. Det kan være et dilemmafyldt felt at arbejde i, og der er ofte behov for at handle hurtigt. Derfor er også den efterfølgende refleksion en meget væsentlig del af arbejdet. Ved hvert tilfælde af magtanvendelse foretages den lovpligtige registrering og indberetning til Specialsektorens administration, hvilket følges op af en dialog mellem tilbud og fagkonsulent fra administrationen. En af konsulenternes vigtige roller er netop denne analyseopgave, hvor de sammen med medarbejderne vurderer på, hvad der kunne have været gjort anderledes i hver enkelt situation. På mange af tilbuddene benyttes endvidere ekstern vejledning og supervision med henblik på refleksion over tilfælde med anvendelse af magt og med henblik på forebyggelse heraf. Via Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er der stor fokus på magtanvendelser, og modellen bliver løbende udviklet og udvidet. Grundlæggende for kvalitetsmodelarbejdet er at skabe en systematik, hvor praksis beskrives, implementeres samt monitoreres med opfølgning i forhold til monitoreringens resultater. Herunder arbejdes der med kvalitetsmodellens standard for magtanvendelse. Standarden for magt har til formål at sikre gældende lovgivning på området overholdes samt at sikre borgerens retssikkerhed i forbindelse med magtanvendelser. Kvalitetsmodellens standard for magtanvendelse har desuden det formål at understøtte, at der arbejdes udviklingsorienteret med magtanvendelser, således at der bliver bedre mulighed for at begrænse disse over for den enkelte. Som led i implementeringsprocessen af standarden er der udarbejdet fælles regionale retningslinjer, som efterfølgende er implementeret på de enkelte regionale tilbud. For at forebygge magtanvendelse samt for at opnå læring foretages kvalitetsovervågning på tilbuddene, og for tilbud, hvor der er mere end 15 magtanvendelser pr. år, udarbejdes en rapport med henblik på at analysere mønstre og tendenser på området. Der er generelt på tilbuddene fokus på at udvikle metoder til forebyggelse af situationer, hvor magtanvendelse bliver nødvendig. Specialsektorens har således udarbejdet en konflikthåndterings- og voldsforebyggelsesindsat. Indsatsen er baseret på et positivt menneskesyn og en tro på, at alle Specialsektorens brugere gør det bedste, de formår. Med volds- og forebyggelsesindsatsen tilsigter Specialsektoren, at alle medarbejdere opnår en fælles forståelse for og kendskab til de strategier og handlinger, der arbej- Side 6 af 10
des med for at nedbringe vold og trusler om vold, og dermed minimere eventuelle magtanvendelser. Der undervises i både Low Arousal tilgangen og Metoden No Power No Lose, og på uddannelsen gennemgås basale principper. Der arbejdes med bl.a. stressforståelse og viden om affektsmitte, herunder stress i forhold til målgruppen, ligesom man trænes i selvbeskyttelsesteknikker ud fra mindsteindgrebsprincippet. Derudover skal nyansatte i Specialsektoren gennemføre et obligatorisk introduktionskursusforløb. På kurserne er der fokus på retsregler på området, konflikthåndtering, kommunikation og psykologisk/fysisk træning af personalet. Den fælles forståelsesramme i Specialsektorens tilbud samt den konfliktnedtrappende tilgang er medvirkende til, at personalet reflekterer og evaluerer hver enkelt situation, og kun anvender magt i de tilfælde, hvor personalet har vurderet, at vedkommende er til væsentlig fare for sig selv eller andre, og hvor socialpædagogiske metoder ikke har været tilstrækkelige til at løse problemet. Magtanvendelser i Specialsektoren i 2014 I det følgende knyttes kommentarer og forklaringer til antallet af magtindberetninger for 2014 for de enkelte tilbud under Specialsektoren. Børneområdet udgøres af Specialbørnehjemmene, Center for Døvblindhed og Høretab samt Den Sikrede Institution, Kompasset. Hertil kommer at målgruppen for Behandlingscenter Østerskoven er unge og voksne i alderen 16 til 40 år; og der kan derfor også i perioder være enkelte unge under 18 år på dette tilbud, som således hidrører under børneområdet. På Specialbørnehjemmene er der sket en stigning i antallet af tilladte magtanvendelser forhold til 2013. Antallet af ikke tilladte magtanvendelser er det samme i 2014 som i 2013. I alt har der været 90 tilfælde af magtanvendelse, hvor der året før var 63. Magtanvendelserne på Specialbørnehjemmene er fordelt på 13 børn/unge, og 67 af tilfældene er fordelt på blot 3 børn/unge. Stigningen i forhold til sidste år i antallet af tilladte magtanvendelser kan særligt relateres til en ung, der har haft en problemskabende adfærd i form af spark og slag mod personalet. Der er arbejdet pædagogisk med udfordringerne, hvilket har haft den effekt, at antallet af magtanvendelser i forhold til den konkrete unge i sidste kvartal af 2014 er faldet markant. På Center for Døvblindhed og Høretabs døgntilbud til børn har der i 2014 været 1 tilfælde af magtanvendelse. Der har således været en faldende tendens af magtanvendelser siden 2011, hvor der var 8 tilfælde. I 2012 var der 3 og i 2013 var der 1 tilfælde af magtanvendelser. Side 7 af 10
På Kompasset var der 37 tilfælde af tilladte magtanvendelser i 2014 mod 21 tilfælde det foregående år. Kompasset har eksisteret siden september 2012, og erfaringen viser, at selve beboersammensætningen kan have betydelig indflydelse på atmosfæren i de enkelte bohuse. Dette er ofte den udløsende faktor i forhold til konflikter. Det betyder, at der i én periode kan være mange magtanvendelser i ét bohus, hvorefter der kan komme en periode uden magtanvendelser, fordi der er sket ændring i beboersammensætningen. Således var der eksempelvis i løbet af 1 enkelt dag i alt 9 magtanvendelser foretaget i forhold til 3 unge i samme bohus Det fremgår af magtindberetningerne, at der kan være kultur- og værdikonflikter, hvor de unge eksempelvis taler grimt til hinanden om hinandens familier m.v., hvilket kan være medvirkende til uoverensstemmelser de unge imellem. Der kan også være tale om hierakidannelse og medløber-tendenser, der kan have betydning for, at en situation eskalerer og til sidst ender med en magtanvendelse. På Kompasset er medarbejderne under uddannelse i ART (Aggression Replacement Training), en metode som anvendes i forebyggelsen eller som behandling af adfærdsproblemer. Hensigten med træningen er, at deltagerne får flere sociale kompetencer. På voksenområdet fordeler de indberettede magtanvendelser sig på 8 tilbud. På Sødisbakke, som består af dag- og botilbud til borgere med nedsat psykisk funktionsevne, er der sket et fald i antallet af magtanvendelser i 2014 i forhold til i 2013. Der er indberettet i alt 51 magtanvendelser mod 57 magtanvendelser i 2013. De 51 magtanvendelser i 2014 fordeler sig på 17 borgere, hvor 20 af tilfældene relaterer sig til 6 borgere på Bakkebo og 21 af tilfældene relaterer sig til 4 borgere på Tårnly. På Sødisbakke har der i et enkelt tilfælde været anvendt magt til sikring af fuldbyrdelse af en strafferetlig foranstaltning. Der var konkret tale om undersøgelse af den anbragtes opholdsrum samt inddragelse af effekter. Borgeren, som magtanvendelsen blev anvendt overfor, havde været meget voldsom og truende, og havde brugt en ølflaske som slagvåben og kastskyts mod medarbejderne, med deraf følgende nærliggende risiko for væsentlig personskade. På den baggrund blev det vurderet, at det var absolut nødvendigt, at lave en undersøgelse af den anbragtes opholdsrum og ejendele med det formål at sikre, at den anbragte ikke var i besiddelse af genstande, som umiddelbart kunne bruges som kasteskyts, slag eller stikvåben. I forhold til de borgere der er flest magtanvendelser overfor, har der som oftest været tale om, at borgerne har været voldsomt udadreagerende eller selvdestruktiv, hvor magtanvendelse har været nødvendig for at undgå, at borgeren gjorde skade på sig Side 8 af 10
selv eller andre. Situationen har haft en sådan karakter, at det ikke har været muligt for medarbejderne at ændre situationen via pædagogiske tiltag. På Behandlingscenter Østerskoven har der været 3 tilfælde af magtanvendelser i 2014, og i alle 3 tilfælde har der været tale om akut fastholdelse over for samme borger. På den socialpsykiatriske Boform Kærvang har der kun været 2 tilfælde af magtanvendelser hvilket er et markant fald i forhold til i 2013, hvor antallet var 42. Et stort antal af tilfældene af magtanvendelser i 2013 relaterede sig til én bestemt borger, men ved hjælp af pædagogiske metoder er det lykkedes at nedbringe tilfældene væsentligt i 2014. På den socialpsykiatriske Boform Skovvænget har der i 2014 været anvendt i alt 168 tilfælde af magtanvendelser, hvilket udgør en stor stigning i forhold til 2013, hvor antallet blot var 3. 166 af tilfældene - og dermed langt de fleste - kan tilskrives én borger med demens, hvor kommunen har givet tilladelse til magtanvendelse (fastholdelse) i hygiejnesituationer i forbindelse med skift af ble og bukser i så lang en periode, som loven tillader, hvilket udgør 119 af indberetningerne. Eftersom borgeren har udvist modvilje ved hver ble- og bukseskift, skal fastholdelsen registreres og indberettes hver gang. De resterende 47 indberetninger vedrørende denne borger relaterer sig også til magtanvendelse i forbindelse med skift af ble og bukser, hvilket man grundet omsorgspligten har vurderet nødvendigt. Der er i alle tilfælde tale om skånsom og kortvarig fastholdelse, og der arbejdes kontinuerligt med at udvikle metoder, således at bleskift kan foregå uden magtanvendelse. På den socialpsykiatriske Boform Brovst er der indberettet 2 tilfælde af magtanvendelse i 2014, mod 6 året før. De 2 magtanvendelser var fordelt på 2 borgere. På den socialpsykiatriske boform Visborggaard er der i 2014 foretaget magtanvendelse i 12 tilfælde mod 8 tilfælde i 2013. De 12 tilfælde fordeler sig på 6 borgere. På Center for Døvblindhed og Høretabs botilbud til voksne har der været anvendt magt i 27 tilfælde. Der er tale om en stigning i forhold til 12 tilfælde i 2013. Center for Døvblindhed og Høretab har øget sit fokus på lovgivning vedrørende indberetningerne af magtanvendelse, og dette er hovedsageligt årsag til det øgede antal indberetninger. Generelt for 2014 Samlet har der i 2014 været anvendt magt i 128 tilfælde på børneområdet, fordelt på 99 tilladte og 29 ikke tilladte. Side 9 af 10
På voksenområdet var antallet af magtanvendelser 281 tilfælde i 2014, hvoraf 197 var tilladte magtanvendelser og 84 var ikke tilladte. Der er samlet set tale om en stigning i antallet af magtanvendelser i forhold til de foregående år. Stigningen kan ikke ses som udtryk for en generel stigning i anvendelsen af magt. Det kan derimod, som beskrevet i det foregående, relateres til, at der er enkelte borgere, der i kraft af deres funktionsnedsættelser har en adfærd, der kan være vanskelig at håndtere, og over for hvem det kan være nødvendigt at anvende magt. Dette sker primært for at undgå at borgeren skader sig selv eller andre. Derudover er der tale om borgere, overfor hvem en langsigtet og specialiseret indsats samt et indgående kendskab er nødvendigt for at opnå forbedringer. Disse faktorer har også indflydelse på antallet af magtanvendelser. Som beskrevet i det foranstående arbejder Specialsektoren kontinuerligt med at finde metoder til forebyggelse af magtanvendelser. Når der har været et tilfælde af magtanvendelse, reflekteres og analyseres der på situationen for at vurdere om noget kunne have været gjort anderledes og med henblik på at finde metoder, så magtanvendelser kan undgås eller minimeres mest muligt. Side 10 af 10