Årsplan for Region Hovedstadens Psykiatri 2018

Årsplan for Region Hovedstadens Psykiatri 2018 Region Hovedstadens Psykiatri er Danmarks største psykiatriske hospital. Den vigtigste opgave er at yde højt kvalificeret udredning og behandling, der skaber værdi for patienter med psykiske sygdomme i Region Hovedstaden. Vi har som ambition at være frontløber i Danmark med høj ekspertise, en bred og sammensat vifte af udrednings- og behandlingstilbud samt en højt profileret og anerkendt forskningsprofil. Alt sammen til gavn for patienterne. Ambitionen udspringer af vores treårige implementeringsplan Fokus, Forenkling og Forbedring og bekræftes af den politiske treårsplan for udvikling af psykiatrien, som Regionsrådet vedtog i efteråret 2016. 1.1. Rammerne for årsplanen 2018 Årsplanen for Region Hovedstadens Psykiatri er formuleret med udgangspunkt i de overordnede mål for hospitalets udvikling, som er beskrevet i vores implementeringsplan Fokus, Forenkling og Forbedring. Årsplanen markerer det sidste år i den treårige implementeringsplan. Årsplanen rummer således de aktiviteter, der skal gennemføres for at nå i mål med ambitionerne fra implementeringsplanen. Årsplanen udpeger centrale udviklingsinitiativer og driftsmål for hospitalet i 2018. Alle centre og stabene indgår en årsaftale for 2018 med direktionen. Det sker på baggrund af årsplanen, der indeholder en beskrivelse af, hvordan de tværgående, fælles mål og indsatser udmøntes og en beskrivelse af, hvad det pågældende center vil arbejde med i 2018. Både driftsmål og udviklingsinitiativer er inddelt, så de understøtter de fire dimensioner: - Patientens ønsker og behov - Kompetente medarbejdere og ledere - Kvalitet i behandlingen - Effektive arbejdsgange. 1

1.3. Prioriterede indsatsområder i 2018 I 2017 blev Sundhedsplatformen implementeret i Region Hovedstadens Psykiatri, og den satte i høj grad dagsordenen for årsplanen i 2017. Det samme vil gøre sig gældende i 2018, hvor Sundhedsplatformen fortsat udgør en meget betydelig udviklings- og implementeringsopgave. Det er således vigtigt, at der skabes den fornødne tid til at lære Sundhedsplatformen at kende og til løbende at høste de gevinster, det nye it-system giver. For årsplanen i år indebærer det en nøje prioritering af hvilke initiativer, der igangsættes. På sigt skal Sundhedsplatformen understøtte, at vi lykkes med de indsatser og mål, vi sætter os for at nå. Det er forventningen, at Sundhedsplatformen medvirker til mere effektive arbejdsgange samt understøtter kvalitet i behandlingen, kompetente medarbejdere og ledere og forbedrer vores muligheder for at opfylde patienternes ønsker og behov. Derfor er Sundhedsplatformen ikke kun en særskilt udviklingsopgave, men en opgave integreret i de øvrige udviklingsopgaver i årsplanen. I 2018 vil vi etablere en nye organisering også kaldet Kliniske Akademiske Grupper (KAGs) på udvalgte områder. Vi vil fokusere på at styrke den faglige kvalitet i udredning og behandling. Vi vil udvikle en model for det systematiske arbejde med klinisk kvalitet, der lægger sig ovenpå den nye nationale kvalitetsmodel. Modellen skal sikre, at vi leverer en indsats af høj og ensartet kvalitet, der tager udgangspunkt i best practice og evidens og lever op til de krav og forventninger, der er til et universitetshospital. Samtidig skal kvalitetsmodellen understøtte vores forberedelser til det nye risikobaserede tilsyn og sikre, at faglig kvalitet i den sundhedsfaglige kerneopgave integreres bedre i forbedringsarbejdet. Det store arbejde med at implementere Sundhedsplatformen hænger tæt sammen med ambitionen om at styrke den faglige kvalitet. Vi skal derfor bruge implementeringsarbejdet, i forbindelse med Sundhedsplatformen, som løftestang til at forbedre den faglige kvalitet i forbindelse med dokumentation og journalisering. I 2018 vil vi fortsat arbejde målrettet med at forebygge brugen af tvang. Vi er godt på vej, men vi skal forsat arbejde med at forebygge brugen af bæltefikseringer og andre typer af tvang. Derfor udarbejder vi i 2017 en opdateret version af Handleplanen for nedbringelse af tvang, som sætter rammen for, hvordan vi i 2018 fokuserer vores indsatser og fastholder den positive udvikling på området. I 2018 vil vi nedbringe antallet af bæltefikseringsepisoder med 65 % i forhold til baseline (2011-2013). Antallet af bæltefikserede patienter skal endvidere nedbringes med 50 % i forhold til baseline (2011-2013). Vi har siden 2014 arbejdet systematisk med brugerdeltagelse og recoveryorientering. Det har gjort os til frontløber på området bl.a. ved at være det første hospital, der ansatte recoverymentorer og som etablerede en recoveryskole. Den position ønsker vi fortsat at indtage til gavn for patienterne og deres pårørende. Vi skal derfor bevæge os videre og tage nye skridt i den retning, som kan styrke recoverykulturen. Derfor skal vi i 2018 opdatere strategien for recoveryorientering og brugerdeltagelse samt påbegynde implementering af den. Vi skal sikre, at patienterne får en ensartet udredning og behandling på tværs af hospitalets centre. Vi vil derfor fortsætte arbejdet med at udvikle fælles og tværgående patientforløbsbeskrivelser, der beskriver 2

den indsats, vi yder i forskellige patientforløb. Konkret vil vi i 2018 udvikle beskrivelser af patientforløb under indlæggelse. Desuden vil vi evaluere de fælles patientforløbsbeskrivelser, der er udviklet på det ambulante område og eventuelt videreudvikle dem, så de både understøtter en høj faglig kvalitet og en effektiv brug af vores ressourcer. 2018 bliver også et år, hvor vi påbegynder et mere systematisk fokus på medarbejdernes trivsel, idet vi implementerer kvartalsvise trivselsmålinger. Det vil forbedre vores viden om og arbejde med medarbejdertrivsel i forhold til den 3-årige Trivsel-OP undersøgelse. Vi vil understøtte udviklingen af ledere bl.a. ved at udvikle en standard for, hvordan vi identificerer medarbejdere med ledertalent samt gennem løbende videreuddannelse af ledere til Region Hovedstadens Psykiatri. Note: UBR er udrednings- og behandlingsretten På de følgende sider er de 22 konkrete indsatser beskrevet mere detaljeret. Under hvert udviklingsinitiativ er beskrevet: 1) Indsats: Hvad er det, vi sætter i gang, og hvorfor er det vigtigt? 2) Mål for indsatsen: Hvilke resultater vil vi gerne opnå med indsatsen? I bilaget til årsplanen er indsatserne sat ind i et diagram, som også rummer en oversigt over de enkelte delmål for indsatserne, der skal gennemføres i 2018. 1.4. Hvordan kommer vi i mål Forbedringsarbejdet er måden, vi arbejder på. Arbejdet er derfor tænkt ind i udviklingsinitiativerne, og i årsplanen er der afslutningsvis defineret nye udviklingsmål for hospitalets forbedringsarbejde. 3

Vi igangsætter og følger de strategiske initiativer i årsplanen som en del af vores porteføljestyring. Det betyder, at initiativerne først beskrives og planlægges i de seks tværgående udviklingsfora 1, og at de herefter prioriteres og godkendes af hospitalsledelsen på de månedlige porteføljemøder. Det sikrer en grundig forberedelse og en prioriteret igangsættelse af initiativerne. Det betyder, at vi ikke sætter for meget i gang på samme tid, og at vi løbende følger op på, om initiativerne bliver ført ud i livet som tilsigtet og med den ønskede effekt. Initiativerne i centrenes årsaftaler sættes i gang og styres gennem centrenes egne porteføljer. 1 De seks tværgående udviklingsfora er: Forum for patientbehandling, Forum for rationel farmakoterapi, Forum for recovery, patientsikkerhed og tvang, Forum for forskning og innovation, Forum for ledelse og uddannelse, Forum for standardiserede og effektive arbejdsgange. 4

2. Patientens ønsker og behov Patientens ønsker og behov Indikator Patienttilfredshed Behandlingsplaner Målsætning Samlet patienttilfredshed er min. 90 % (Hvor tilfreds er du alt i alt med dit forløb? andel, der svarer i meget høj grad eller i høj grad Patientinvolvering i behandling er min. 90 %. (Har du været inddraget i planen for din behandling? andel, der svarer i meget høj grad eller i høj grad ) 2.1. Patienterne har indflydelse på egen behandling 2.1.1. Styrket recoverykultur Indsats: Vi vil arbejde videre med at skabe en stærk recoverykultur, fordi vi ved, at det er vigtigt for patienterne, at vi understøtter og fremmer deres personlige recoveryproces. For at opnå dette vil vi de kommende år have fokus på to områder: En version 2 af strategien for brugerdeltagelse fra 2014. Hovedparten af initiativerne fra strategien er allerede implementeret, og vi har i 2017 afholdt en event, som resulterede i en række anbefalinger til, hvad en opdateret strategi på området skal indeholde. Der er nedsat to arbejdsgrupper, der følger op på eventens anbefalinger. Et af de helt centrale elementer i den tidligere strategi var etableringen af Skolen for recovery. Skolens kurser er et væsentligt element i udbredelsen og vedligeholdelsen af en recoveryorientering i Region Hovedstadens Psykiatri. Fortsat ansættelse og brug af recoverymentorer (peers). Inden for dette område skal vi udbygge og udfolde mentorernes funktion. Der arbejdes med at udbygge, forankre og ikke mindst arbejde med at finde fælles løsninger i forhold til funktionen og de opgaver, mentorerne varetager på tværs af centrene. Mål: Vi har inden udgangen af 1. kvartal 2018 defineret en klar og fælles forståelse af, hvad en recoveryorienteret psykiatri er. Fra og med 2. halvår kan vi løbende måle, hvor langt vi er kommet med at skabe den ønskede recoverykultur. For Skolen for Recovery er målet, at 25 % af kursisterne er medarbejdere, og 25 % er pårørende. Ansvarligt mødeforum: Forum for recovery, patientsikkerhed og tvang. 5

2.1.2. Implementering af netværksmøder Indsats: Vi vil skabe størst mulig sammenhæng for vores patienter i overgangene mellem hospitalets og de kommunale tilbud. Det gør vi bl.a. gennem et godt og konstruktivt tværsektorielt samarbejde, hvor patienter og deres netværk inddrages. Netværksmøder er et vigtigt redskab til at sikre dette. Der blev i 2017 indgået samarbejdsaftaler med alle kommuner i regionen, der danner grundlaget for det konkrete samarbejde mellem kommuner og psykiatriske centre i Region Hovedstaden om voksne borgere og børn og unge med psykisk sygdom, der har brug for en indsats fra flere forskellige sektorer. Det fremgår af samarbejdsaftalerne, at de psykiatriske centre og kommunerne skal holde netværksmøder, der sikrer, at relevante medarbejdere fra henholdsvis kommune og de psykiatriske centre mødes og lægger en samlet plan for det videre forløb sammen med patienten og dennes pårørende/netværk. Udarbejdelse og systematisk anvendelse af standardmateriale, der understøtter gode netværksmøder, kan forbedre forberedelsen, afviklingen og opfølgningen på møderne og dermed forøge deres effekt. Mål: Fra begyndelsen af 2. kvartal 2018 anvender alle centre det udarbejdede strukturerende og understøttende materiale, når der afholdes netværksmøder. Ansvarligt mødeforum: Forum for recovery, patientsikkerhed og tvang (og Forum for standardiserede og effektive arbejdsgange). 2.1.3. Styrket brugerdeltagelse med Min Sundhedsplatform Indsats: Med Sundhedsplatformen har patienter og pårørende fået en ny digital adgang til deres journaloplysninger og til at skrive direkte til deres behandler. Disse funktionaliteter i Min Sundhedsplatform kan styrke patienternes deltagelse i deres egen behandling og dermed øge deres tilfredshed. Med bistand fra Center for IT, Medico og Telefoni (CIMT) og SP-programmet gennemføres der to pilotprojekter med Min Sundhedsplatform på udvalgte afsnit på PC Nordsjælland og PC Ballerup. På baggrund af disse erfaringer udarbejdes en plan for den videre ibrugtagning af Min Sundhedsplatform på hele hospitalet. Der gennemføres også kurser i brugen af Min Sundhedsplatform for patienter, pårørende og medarbejdere på Skolen for Recovery. Mål: Der gennemføres inden udgangen af 1. halvår 2018 to pilotprojekter med anvendelsen af Min Sundhedsplatform. Ansvarligt mødeforum: Forum for recovery, patientsikkerhed og tvang. 6

3. Kompetente medarbejdere og ledere Indikator Målsætning Kompetente medarbejdere Sygefravær Samlet sygefravær er max. 4 % Medarbejdertilfredshed Arbejdsskader Medarbejdertilfredshed alt i alt i den nye regionale medarbejdertilfredshedsmåling er min. 3,8 (på en skala fra 1 til 5) Antallet af arbejdsskader, der medfører sygefravær, skal nedbringes med 20 % ift. mål for 2017 svarende til maksimalt 100 arbejdsskader med sygefravær i 2018 3.1. Medarbejdere og ledere har de rette kompetencer til at løse deres opgaver, og opgaverne understøttes af løbende strategisk kompetenceudvikling 3.1.1. Strategisk kompetenceudvikling Indsats: Kompetente medarbejdere er forudsætningen for, at vi som hospital kan nå vores målsætninger. Vi vil sikre løbende udvikling af medarbejdernes kompetencer og god udnyttelse af medarbejdernes ressourcer med henblik på at styrke behandlingen af patienterne. Arbejdet med strategisk udvikling af medarbejdernes kompetencer fortsætter i 2018. Der arbejdes bl.a. videre med at udmønte anbefalingerne i rapporten om den fremtidige lægerolle samt rapporten om sygeplejerskers fremtidige arbejdsopgaver og behov for kompetenceudvikling. Der udarbejdes en plan for sammensætning af kompetencer niveauer og sammensætning i den sengebaserede psykiatri. Arbejdet tager udgangspunkt i materiale om relevante faggrupper og understøtter samtidig koblingen til fremtidens opgaver som formuleret i patientforløb under indlæggelser. Der udarbejdes en plan for uddannelse af medarbejdere med kort og mellemlang videregående uddannelse i kognitiv miljøterapi i den sengebaserede psykiatri for årene 2018 2020. I 2018 vil der også være fokus på det tværprofessionelle samarbejde, som er helt centralt for kvaliteten af patientforløbene. Der vil bl.a. blive gennemført et pilotprojekt med simulationsundervisning i håndtering af akutte situationer for yngre læger og nyansatte sygeplejersker, og der vil blive udbudt tværfaglige temaarrangementer. Mål: At øge kvaliteten af behandlingen gennem kompetente medarbejdere. 7

Ansvarligt mødeforum: Forum for ledelse og uddannelse. 3.2. Region Hovedstadens Psykiatri er en attraktiv arbejdsplads. En arbejdsplads, der gennem faglige udfordringer, god ledelse og et godt arbejdsmiljø kan tiltrække og fastholde dygtige medarbejdere. 3.2.1. Medarbejdertilfredshed Indsats: Region Hovedstadens Psykiatri har fra midten af 2018 iværksat lokale trivselsmålinger. Formålet er at skabe rum for løbende dialog om arbejdsmiljø og trivsel lokalt. Vi skal arbejde systematisk med trivselsmålinger. Vi implementerer løbende målinger af medarbejdernes trivsel som driftsmål i hele organisationen og følge op på TrivselOP, der blev gennemført i efteråret 2017. Formålet med dette er at skabe et godt kvalitativt grundlag for løbende at drøfte og forbedre medarbejdernes trivsel. Dialog og involvering er vigtige faktorer det gælder ikke blot i forhold til medarbejdertilfredshed. Medarbejdere og ledere skal være med til at udvikle psykiatrien. Det gælder både i formelle mødefora og gennem en konstruktiv dialog i hverdagen mellem medarbejdere og nærmeste leder. Mål: Alle enheder med et resultat på 3,4 point eller derunder i generel tilfredshed i TrivselOP 2017 har udarbejdet en handleplan, og efterfølgende målinger af den generelle tilfredshed viser en fremgang i 2018. Ansvarligt mødeforum: Forum for ledelse og uddannelse. 3.3. Vi arbejder målrettet og systematisk med lederudvikling og udvikling af medarbejdere med ledertalent 3.3.1. Medarbejdere med ledelsestalent Indsats: Vi er godt i gang med at udvikle en stærk forbedringskultur, og det betyder, at vi får sværere og sværere ved at finde nye ledere udefra, som kan gå direkte ind og fungere som ledere i denne forbedringskultur. Vi vil derfor identificere og udvikle medarbejdere med ledertalent for at sikre, at vi i endnu højere grad ansætter ledere, der er fagligt og strategisk kompetente samt fortrolige med forbedringsarbejdet som tilgang til at skabe løbende systematiske og målbare forbedringer 2. Lederne skal kunne løfte og fortsætte den positive udvikling af Region Hovedstadens Psykiatri og vores forbedringskultur. 2 Forbedringsarbejdet kan følges på Psykintra: https://intranet.regionh.dk/rhp/organisation/forbedringsarbejdet/sider/hvordan.aspx 8

Mål: Der arbejdes med en standard for systematisk at identificere ledertalenter med udgangspunkt i de 8 ledelseshandlinger, som er beskrevet i håndbogen for ledere i Region Hovedstadens Psykiatri, ligesom talentmiljøer opbygges. Ansvarligt mødeforum: Forum for ledelse og uddannelse. 3.3.2. Ledelsesudvikling Udviklingen af ledernes kompetencer skal ske individuelt og med fokus på bl.a. deres kompetencer inden for ledelse i og af en forbedringskultur. Indsats: Fundamentet for dette arbejde er, at alle ledere, i dialog med nærmeste leder, skal beskrive deres kompetencer. Det sker ved hjælp af et såkaldt kompetenceoverblik, som tager udgangspunkt i de otte ledelseshandlinger, som er beskrevet i håndbogen for ledere i Region Hovedstadens Psykiatri. På denne baggrund opstilles en plan for den enkelte leders individuelle ledelsesudvikling. Mål: Vi kan med udgangen af 2018 måle på, om ledere i Region Hovedstadens Psykiatri oplever at få den hjælp, de har brug for til at blive dygtigere ledere på deres niveau. Ansvarligt mødeforum: Forum for ledelse og uddannelse. 9

4. Kvalitet i behandlingen Kvalitet i behandlingen Indikator Medicin Genindlæggelser Tvang Målsætning Andelen af ambulante patienter, der er i behandling med antipsykotika og samtidig får benzodiazepiner er maks. 20 % Akutte genindlæggelser inden for 30 dage udgør maks. 19 % Antallet af bæltefikseringsepisoder skal nedbringes med 65 % ift. baseline (2011-2013) svarende til en reduktion med 1147 episoder siden 2013 fra 1764 episoder til maksimalt 617 episoder i 2018 4.1. Vi reducerer fortsat tvang 4.1.1. Nedbringelse af tvang & Indsats: I 4. kvartal 2017 udarbejdes en opdateret handleplan for at nedbringe brugen af tvang. Handleplanen beskriver den videre udbredelse af de initiativer, som første handleplan har vist virker, samt bud på nye aktiviteter, som skal undersøges nærmere og eventuelt implementeres i 2018. Handleplanen sætter dermed rammen for, hvordan vi i 2018 fokuserer vores indsatser og fastholder den positive udvikling på området. Derudover vil vi fortsætte implementeringen af dialektisk adfærdsterapi (DAT) som en metode til at øge kvaliteten for indlagte patienter og samtidig nedbringe og forebygge tvang i forhold til patienter med personlighedsforstyrrelser og med selvdestruktiv adfærd og anden ude-af-kontroladfærd, hvor personalet kan følge sig magtesløse overfor patientens adfærd under indlæggelsen. På baggrund af erfaringerne fra det hidtidige DAT projekt om nedbringelse af tvang for patienter med personlighedsforstyrrelser på intensive afsnit, som har været gennemført på Psykiatrisk Center Glostrup, vil vi fortsætte implementeringen til flere centre. Mål: Vi vil nedbringe antallet af bæltefikseringsepisoder med 65 % i forhold til baseline (2011-2013). Det svarer til, at vi samlet set som hospital vil have maksimalt 617 episoder i 2018. Antallet af bæltefikserede patienter skal endvidere bringes ned med 50 % i forhold til baseline (2011-2013) svarende til maksimalt 358 patienter i 2018. På de centre, der har etableret DAT-behandlingstilbud til patienter med personlighedsforstyrrelser vil vi reducere indlæggelsens varighed samt forebygge genindlæggelser og antallet af tvangsforanstaltninger. 10

Ansvarligt mødeforum: Forum for recovery, patientsikkerhed og tvang (og Forum for patientbehandling). 4.2. Vi tilbyder patienterne den rette udredning, behandling og pleje 4.2.1. Medicinering/medicingennemgang Indsats: Vi vil fortsat arbejde for en mere sikker medicinering, og vi vil herunder fortsat nedbringe antallet af patienter i kombinationsbehandling. I samarbejde med Region Sjælland vil vi udarbejde en fælles ny vejledning for medicingennemgang, som bl.a. inddrager den viden, som vi har fået gennem PC Glostrups deltagelse i projektet Sikker Psykiatri. Mål: Andelen af ambulante patienter, der er i behandling med antipsykotika og samtidig får benzodiazepiner, er maks. 20 % Ansvarligt mødeforum: Forum for rationel farmakoterapi. 4.2.2. Behandling under indlæggelse Indsats: Det overordnede formål med projektet Behandling under indlæggelse er at understøtte ensartede behandlingstilbud af høj kvalitet til patienter med behov for indlæggelse. Dette sker samtidig med, at der tages hensyn til ønsket om øget behandling i patientens nærmiljø og de kapacitetsproblemer, der opleves i sengepsykiatrien. Det omfattende projekt blev besluttet og igangsat i slutningen af 2015 i form af følgende tre faser: Fase 1: Målgrupper og behandlingsopgaver i sengepsykiatrien - Behandling skal så vidt muligt ske i nærmiljøet og med mindst mulig indgriben i den enkeltes liv. Fase 1 blev afsluttet medio 2016 og resulterede i reviderede kriterier for indlæggelse og udskrivning med afsæt i, at det er behandlingsbehovet samt kompleksitetsgraden og ikke diagnosen, der er afgørende for, om en patient skal indlægges. Fase 2: Indlæggelsesforløb og patientforløbsbeskrivelser skal tilrettelægges, således at indsatsen er ensartet, af høj faglig kvalitet og med den ønskede effekt. Fase 2 har resulteret i oplæg til patientforløbsbeskrivelser for tre patientgrupper. I forløbsbeskrivelserne er der bl.a. fokuseret på recovery, øget sammenhæng mellem indsatsen under indlæggelse og ambulant samt sammenhæng med den kommunale indsats. Disse fokusområder er søgt konkretiseret i form at beskrivelser af konkrete kliniske handlinger i forhold til de tre patientgrupper: førstegangsindlagte, tidligere indlagte og hyppigt indlagte patienter. I 2018 afprøves patientforløbsbeskrivelserne på udvalgte afsnit i fire centre. Fase 3: Organisering, bemanding og kompetencer - skal tilrettelægges, således at forudsætningerne er til stede for at kunne yde de beskrevne indlæggelsesforløb til de patienter, som fortsat har brug for indlæggelse. Fase 3 er projektets tredje og sidste fase, som blev igangsat ultimo 2017. I denne fase udarbejdes forslag, der kan understøtte de tre patientforløbsbeskrivelser specifikt i forhold til dels bemanding og kompetencer, og dels organisering i sengepsykiatrien. I denne forbindelse er nedsat 11

arbejdsgrupper med tilhørende kommissorier, der i foråret 2018 skal analysere og give oplæg til mulige forbedringsforslag vedrørende organisering og bemanding/kompetencer i sengepsykiatrien. Arbejdsgruppernes oplæg vil blive drøftet på en samlet udviklingsevent før sommerferien og herefter behandlet i direktion og hospitalsledelse efter sommerferien. Mål: Projektets tredje og sidste fase gennemføres. I arbejdet sikres en tæt koordination med andre tiltag, som har indflydelse på sengepsykiatriens indretning, organisering, kompetencebehov m.m. Ansvarligt mødeforum: Forum for patientbehandling. 4.3. Vi skaber gode patientforløb og velfungerende overgange 4.3.1. Udbredelse af F-ACT Indsats: Region Hovedstadens Psykiatri ønsker at skabe større fleksibilitet og kontinuitet i de ambulante behandlingstilbud til voksne patienter med svær psykisk sygdom. Det gælder patienter, der ikke selv opsøger behandling samt større og bedre sammenhæng mellem den ambulante psykiatri og sengepsykiatrien. Derfor har vi siden 2016 afprøvet en hollandsk inspireret model, hvor de OP-teams og distriktspsykiatriske ambulatorier lægges sammen. Modellen, der kaldes Flexible Assertive Community Treatment (F-ACT), blev først introduceret på to psykiatriske ambulatorier på henholdsvis Psykiatrisk Center København og Psykiatrisk Center Nordsjælland. Formålet er at skabe tilbud, hvor intensiteten i den ambulante behandling hurtigt kan tilpasses patientens behov. Mål: At flere patienter bliver behandlet i eget hjem og nærmiljø. I 2018 vil yderligere ca. 4.500 patienter med svære psykiske lidelser blive tilbudt fleksible ambulante behandlingstilbud i regi af F- ACT-teams. Fleksibiliteten skal præge både indhold og organisering af tilbuddene. Dette vil vise sig ved en reduktion af patientgruppens sengedagsforbrug med 5 % det første år og 10 % i det følgende år. Ansvarligt mødeforum: Forum for patientbehandling. 4.3.2. Etablering af særlige sengepladser (Psykiatrisk Center Nordsjælland) Indsats: Regeringen og Folketinget blev i efteråret 2016 enige om en handlingsplan til forebyggelse af vold på botilbud. Som en del af handlingsplanen skal regionerne etablere en ny type rehabiliterende psykiatriske sengepladser målrettet en særlig gruppe udsatte borgere med svære psykiske lidelse, udadreagerende adfærd og evt. et samtidigt misbrug. I Region Hovedstadens Psykiatri skal vi etablere 47 særlige sengepladser. Region Hovedstadens Psykiatri får driftsansvaret for disse pladser, mens kommunerne får visitationsretten. Under indlæggelsen skal patienten tilbydes en helhedsorienteret behandlings- og rehabiliteringsindsats, som består af en kombination af psykiatrisk behandling, frivillig misbrugsbehandling, socialfaglige indsatser, beskæftigelse og aktiviteter. Hensigten er at stabilisere patientens helbred og forbedre evnen til at mestre dagligdagen, således at patienten kan vende tilbage til egen bolig. 12

Mål: Inden udgangen af juni 2018 ibrugtages 47 særlige pladser på Psykiatrisk Center Nordsjælland. Samarbejdsorganisationen har, med deltagelse af kommuner, brugere og pårørende, fastlagt indholdet af behandlingstilbuddet. Ansvarligt mødeforum: Forum for recovery, patientsikkerhed og tvang Andre relevante mødefora: Forum for patientbehandling. 4.3.3. Patientansvarlig læge (PAL) Indsats: Som en del af Plan for Borgernes Sundhedsvæsen - vores sundhedsvæsen har Danske Regioner i samarbejde med Sundheds- og Ældreministeriet, Danske Patienter, Kræftens Bekæmpelse, Overlægeforeningen, Yngre Læger og Dansk Sygeplejeråd vedtaget, at der skal indføres patientansvarlig læge (PAL) på landets hospitaler fra 2017. Det overordnede mål er at sikre patienterne en oplevelse af sammenhæng, koordination og tryghed i deres behandlingsforløb gennem tildeling af en patientansvarlig læge. Implementeringen af PAL blev påbegyndt i Region Hovedstaden i november 2017 og sker trinvist indtil udgangen af 2019. Implementering af PAL indgår som en af Region Hovedstadens besluttede fem strategiske indsatser. Mål: Implementeringen af PAL sker trinvist med afsæt i en fælles implementeringsmodel og vejledning/funktionsbeskrivelse for patientansvarlig læge på alle regionens hospitaler. Frem til 1. april 2018 gennemføres en indledende implementering i udvalgte enheder på Psykiatrisk Center København og Psykiatrisk Center Glostrup med fokus på patientforløb, der både rummer ambulant behandling og indlæggelse. I samme periode indsamler, afdækker og bearbejder Kompetencecenter for Patientoplevelser (KOPA) og Center for HR praksiserfaringer og kompetenceudviklingsbehov på alle hospitaler i Region Hovedstaden. Ansvarligt mødeforum: Forum for patientbehandling. 4.4. Vi arbejder med at udvikle og forbedre metoder til at måle kvalitet og behandlingseffekt 4.4.1. Behandlingseffekt Indsats: Patientrapporterede outcome-data (PRO) er patienternes egen oplevelse af funktionsniveau og livskvalitet og kan anvendes som indikator for kvalitet og som en faktor i kvalitetsudviklingen af behandlingsforløb. For at styrke udviklingen af kvalitet i pakkeforløbene vil vi implementere PRO og bruge det til at måle effekten af behandlingen i pakkeforløbene. Vi vil have fokus på patienternes egen oplevelse af effekt og bruge den viden i det individuelle behandlingsforløb. Dernæst vil vi bruge den viden, vi får til at se på effekten af vores behandling på tværs af Region Hovedstadens Psykiatri. Der har i 2017 været gennemført et pilotforsøg. På baggrund af erfaringerne vil der blive udviklet en fælles model, som udbredes til alle pakkeforløb i de psykoterapeutiske pakkeforløb. I 2018 vil der blive igangsat et arbejde med at udvikle en tilsvarende model, der belyser effekten af behandlingen via PRO spørgsmål til den stationære psykiatri uden for pakkeforløbene. 13

Mål: Vi kender ved udgangen af 2018 effekten af vores behandling i de psykoterapeutiske ambulatorier. Vi kan i 4. kvartal 2018 begynde at formulere mål for effekt. Ansvarligt mødeforum: Forum for patientbehandling. 4.5. Vi arbejder målrettet med at forbedre patientsikkerheden 4.5.1. Patientsikkerhed Indsats: Vi vil styrke den fælles læring af utilsigtede hændelser på tværs af Region Hovedstadens Psykiatri. Derfor udvikler vi en model, som både kan sikre en systematisk fælles opfølgning og læring ud fra alle de handleplaner, son udarbejdes i hospitalet, og som gør denne læring anvendelig i det daglige forbedringsarbejde på det enkelte afsnit. Mål: Vi vil udvikle en model, der har til formål at forøge virkningen af den læring, vi har af utilsigtede hændelser, således at læringen kommer patienter på hele hospitalet til gavn. Ansvarligt mødeforum: Forum for recovery, patientsikkerhed og tvang. 4.6. Vi prioriterer forskning højt og bruger forskningsresultater til udvikling af ny og bedre behandling 4.6.1. Forskning Indsats: Arbejdet med at implementere forskningsplan fortsætter, og vi vil fortsat skærpe Region Hovedstadens Psykiatris forskningsprofil gennem brug af relevans- og kvalitetskriterier med plads til grundforskning og den frie forskning. Vi vil skabe hurtigere omsætning fra forskningsresultater til klinisk praksis. Vi vil også gøre en indsats for at forbedre indrapporteringen til de relevante nationale kvalitetsdatabaser. Vi vil også begynde etableringen af Kliniske Akademiske Grupper i Region Hovedstadens Psykiatri (RHP-KAG s). KAGs er en ny form for organisering, som går på tværs af den almindelige hierarkiske ledelsesstruktur, og som indebærer et mandat til at sætte faglige mål for hele hospitalet inden for et afgrænset område. Det er meningen, at disse KAGs skal nedbryde barrierer og øge samarbejdet mellem forskning, klinisk arbejde og uddannelse for at skabe bedre patientbehandling. KAGs skal medvirke til, at forskningsresultater bliver implementeret hurtigt og omsat til patientbehandling, og at forskningen tager afsæt i aktuelle sundhedsmæssige udfordringer. Til en start oprettes der to KAGs. Mål: Vi vil udvikle en model for at vurdere relevans- og kvalitetskriterier samt konkretisere, hvordan vi vil arbejde med at bringe forskning og klinik tættere sammen. Vi opretter to KAG s inden for psykoterapi og bipolare lidelser, som tager afsæt i en forskning, der møder de aktuelle sundhedsmæssige udfordringer. Der skal defineres mål organisatorisk og kvalitativt, som disse to KAG s skal leve op til. 14

Ansvarligt mødeforum: Forum for forskning og innovation. 4.6.2. Implementering af kvalitetsforbedringsmodel (KFM) Indsats: I 2018 implementeres en kvalitetsforbedringsmodel, som skal udgøre en fælles ramme for det løbende kliniske forbedringsarbejde. Kvalitetsforbedringsmodellen skal kunne tilpasses lokale behov, og derved være meningsfuld for alle at arbejde med, og den skal understøtte den tværfaglige involvering i forbedringsarbejdet. Modellen skal derfor indeholde redskaber, der opleves meningsfulde, og som samtidig giver mulighed for prioritering af egne lokale indsatser inden for den kliniske kvalitet. Mål: Centrene skal i 1. kvartal udarbejde en implementeringsplan for en kvalitetsforbedringsmodel i alle kliniske enheder. Det sker med udgangspunkt i systematikken fra Quality Performance Indicators (QPI)-boards. Det vil sige, at der løbende følges op på en række kliniske kvalitetsindikatorer, der skal vise, om enhederne når de mål, der er sat. 80 % af alle enheder har implementeret modellen ved udgangen af 2018. Ansvarligt mødeforum: Forum for standardiserede og effektive arbejdsgange. 15

5. Effektive arbejdsgange Indikator Målsætning Effektive arbejdsgange Udredningsret Behandlingsret Økonomi Andel relevante patienter, som har ventet 30 dage eller mindre på udredning, er min. 90 % Andel relevante patienter, som har ventet 30 dage eller mindre på behandling, er min. 95 % Overholdelse af lønbudget - budgetoverholdelse max. 100 % 5.1. Vi udnytter potentialet i Sundhedsplatformen 5.1.1. Anvendelse, optimering af brug, og drift af Sundhedsplatformen Indsats: Implementeringen af Sundhedsplatformen har fyldt meget i 2017, og det samme vil gøre sig gældende i 2018, hvor Sundhedsplatformen fortsat udgør en meget betydelig udviklings- og implementeringsopgave. Som led i anvendelse, optimeringen og driften af Sundhedsplatformen vil vi i 2018 sætte følgende aktiviteter i gang: Sikre forankringen af driftsorganisationen, herunder vores nøglepersoner og nøglepersonsansvarlige. De skal være tilstrækkeligt uddannet og være i stand til at støtte nye kollegaer. Arbejde målrettet med at få ændret eller tilbygget de dele af Sundhedsplatformen, vi prioriterer som absolut vigtigst i Region Hovedstadens Psykiatri. Arbejde målrettet med de fire fokusområder, som er udvalgt af hospitalsledelsen (medicin, uddannelse og support, kodning og registrering og faglig dokumentation). Arbejde målrettet på at få adgang til kildedata, så vi igen kan bruge data til den daglige styring. Mål: De mest brugte arbejdsgange i Sundhedsplatformen er identificeret, udbredte og anvendes korrekt. Alle ledere og medarbejdere føler sig kompetente til at bruge Sundhedsplatformen i den funktion, de varetager. Ansvarligt mødeforum: Forum for standardiserede og effektive arbejdsgange (samt koordinationsgruppen for Sundhedsplatformen). 16

5.2. Vi forbedrer arbejdsgange, så vi får mere tid til udredning og behandling 5.2.1. Bedre kapacitetsstyring i døgnafsnit Indsats: Flere centre er begyndt at arbejde med en flowmaster, som er en funktion på centrene, der har ansvaret for at have overblik over hele centrets sengekapacitet og at sikre en mere jævn udnyttelse af sengekapaciteten på centerniveau. Med udgangspunkt i de eksisterende erfaringer og ønsker etableres en best practice for flowmaster funktionen på centerniveau med henblik på en bedre kapacitetsstyring i døgnafsnit. Mål: Der etableres og implementeres best practice for flowmaster funktion på centerniveau. Ansvarligt mødeforum: Forum for standardiserede og effektive arbejdsgange. 5.2.2. Overholdelse af udrednings- og behandlingsretten Indsats: I 2017 indførte vi i et driftsmål vedr. ugeplaner. Det skete for at sætte fokus på det væsentligste nemlig den direkte patientkontakt, fremfor ydelser. I 2018 vil vi ved hjælp af ugeplaner arbejde systematisk hen mod at bruge 50 % af vores arbejdstid til patientkontakt. Formålet er, at vi sikrer kapacitet til at overholde udrednings- og behandlingsrettens krav med hensyn til opstart, fremdrift og kapacitet til at tilbyde tilstrækkelig behandling. Mål: Vi overholder udrednings og behandlingsretten, og i 2018 arbejder alle ambulante afsnit efter retvisende ugeplaner, hvor patienttiden nærmer sig 50 %. I løbet af 1. halvår 2018 vil alle ambulante afsnit etablere en baseline for, hvor meget tid man bruger med patienterne og sætte mål for, hvis andelen er for lav. Ansvarligt mødeforum: Forum for Standardiserede og Effektive Arbejdsgange. 5.3. Vi organiserer og løser opgaver på samme måde 5.3.1. Forbedring af administrative funktioner Indsats: Vi er interesseret i at sikre en kompetent og effektiv administration, der kan understøtte det kliniske arbejde. Derfor har vi i 2017 analyseret de administrative funktioner i Region Hovedstadens Psykiatri og fået et opdateret billede af den administrative organisering og bemanding. På baggrund af analysen, og de anbefalinger, analysen har givet anledning til, har Hospitalsledelsen besluttet, at der på en række administrative områder gennemføres strukturerede kortlægninger og effektiviseringer af arbejdsgangene. Mål: Region Hovedstadens Psykiatri skal på det administrative område i højere grad end i dag opleves som ét hospital samtidig med, at der gennemføres effektiviseringer af arbejdsgangene. Ansvarligt mødeforum: Forum for standardiserede og effektive arbejdsgange (Forum for administrationschefer). 17

5.3.2. Forbedring af sengeafsnittenes lønstyring (LINK) Indsats: LINK er et IT-understøttet ledelses- og dialogværktøj målrettet sengeafsnittenes vagt- og lønstyring. Systemet har i 2017 været afprøvet på Psykiatrisk Center Sct. Hans. Erfaringerne viser, at LINK kan understøtte den lokale vagtplanlægning, herunder sikre en øget og mere stabil tilstedeværelse af medarbejdere på sengeafsnittene. Det bidrager til bedre kvalitet og større tryghed for såvel medarbejdere som patienter, ligesom det bidrager til budgetoverholdelse. I 2018 vil LINK blive implementeret på samtlige psykiatriske centre med sengeafsnit. Afsnitsledelserne vil hver uge få en rapport, der viser resultatet af deres vagtplanlægning, herunder løbende fremmøde og andelen af dyre timer (vikarer, overarbejde, mv.). For at sikre videndeling på tværs samt en fortsat anvendelse af LINK efter implementeringsperioden vil der blive etableret et særligt netværk. Mål: Inden udgangen af 2018 er LINK taget i brug på alle psykiatriske centre med sengeafsnit, og driftsstyringen på medarbejder- og lønområdet er forbedret, således at den daglige tilstedeværelsesprocent/fremmødet er styrket inden for budgetrammen. Ansvarligt mødeforum: Forum for standardiserede og effektive Arbejdsgange (samt Forum for ledelse og uddannelse og Forum for administrationschefer). 18

6. Metode - forbedringskultur Der er fortsat behov for at styrke forbedringsarbejdet som metode til at skabe løbende systematiske forbedringer og standardiserede arbejdsgange med henblik på at levere mere værdi til flere patienter. For så vidt angår forbedringskulturen er indsatserne i 2018 uændrede. Som noget nyt indføres der dog mål i forhold til to af aktiviteterne: forbedringsmøder og Gemba. 6.1. Forbedringsmøder Indsats: Centrene opgør løbende antallet af afholdte forbedringsmøder på afsnitsniveau. Der gennemføres kvartalsvise trivselsmålinger, der indeholder spørgsmål til forbedringsarbejdet. Mål: Alle ledere holder forbedringsmøder ved en forbedringstavle mindst én gang om ugen med udgangspunkt i nedbrudte, relevante mål og målinger. Ansvarligt mødeforum: Forum for standardiserede og effektive arbejdsgange. 6.2. Forbedringsevents Indsats: Dér, hvor vi arbejder med problemer, hvis løsninger egner sig til et forbedringsevent, skal vi gøre på den smartest mulige måde. Målet er at planlægge forbedringsevents i tide, og at planlægningen også tager højde for, hvem der skal deltage ud fra et læringsperspektiv. Mål: I 2018 afholdes der minimum to årlige tværgående forbedringsevents for hvert center. Der afholdes min. én event pr. afsnit/enhed (også Kristineberg). Ansvarligt mødeforum: Forum for standardiserede og effektive arbejdsgange. 6.3. Gemba Indsats: Alle ledere har skabt sammenhængende ugeplaner, der giver plads og tid til at gå Gemba, som en helt naturlig del af ledelsesopgaven. Efter hvert forbedringsmøde blandt ledere følges op på, om Gemba er gennemført som planlagt. Mål: Alle ledere har en ugeplan, hvor der indgår Gemba. Ansvarligt mødeforum: Forum for standardiserede og effektive arbejdsgange. 6.4. Videndeling lokalt Indsats: Vi holder halvårlige videndelingmøder blandt ledere. Her deles erfaringer med forbedringsarbejdet og dets resultater, så vi kan lære af hinanden og arbejde videre på de gode løsninger, der skabes. I alle organisatoriske enheder vil ledelsen efterspørge hvad har I skabt af forbedringer relateret til at skabe mere værdi for flere af vores patienter - sammen. 19

Mål: Alle centre og enheder holder lokale videndelingsmøder to gange årligt. Kontaktdirektør og Leanchef inviteres til at deltage. Ansvarligt mødeforum: Forum for standardiserede og effektive arbejdsgange. 20