Manual til CPUP Voksen Undersøgelsesprotokol 1.5.2014
Indhold Baggrundsoplysninger... 3 Dominerende neurologisk symptom... 3 Klassifikation af håndfunktion: MACS I-V... 4 Grovmotorisk klassifikation, GMFCS-E&R... 4 Passiv ledbevægelighed... 9 Alarmværdier for passiv ledbevægelighed... 17 Vurdering af fødderne... 9 Tommelfingerens stilling iflg. modificeret HOUSE type I-IV klassifikation... 19 Samtidig håndleds- og fingerekstension ifgl Zancolli... 20 Klassifikation af håndfunktion iflg. CPOP modificeret HOUSE 0-8... 21 Bilateral håndfunktion... 22 Liggende stilling: hyppigst forekommende hvile og sovestilling.... 22 Vurdering af rygliggende stilling... 23 Siddende stilling: hyppigst forekommende... 23 Vurdering af siddende stilling siddende på briks... 23 Vurdering af ryg og skoliose... 24 Korset... 25 Stående stilling... 25 Vurdering af stående stilling... 25 Forflytninger... 25 Functional Mobility Scale (FMS)... 26 Kørestol... 27 Ortose... 28 Fraktur... 28 Behandling og træning... 29 Fysisk aktivitet... 29 Referencer... 30 Undersøgelses protokol og manual, er oversat og bearbejdet af: Else Brodersen, Fysioterapeut, Bramdrupdam Bofællesskaber Linda Hollensen Nielsen, Fysioterapeut, Skansebakken Dorte Vennerstrøm, Fysioterapeut, Skansebakken Helle Mätzke Rasmussen, Fysioterapeut, Ph.d. Studerende, CPOP / Syddansk Universitet Tak til - 2 -
Første gang protokollen udfyldes skal spørgsmål som indeholder formuleringen siden foregående vurdering besvares i forhold til, hvordan situationen har været det seneste år. Side 1 Baggrundsoplysninger Boform Angiv type. Fx. bor i eget hjem, bofællesskab, eller hos forældre. Personlig assistance Hvis ja, angiv antal timer/uge. Tolk Hvis ja, angiv sprog, også tegnsprog. Arbejde / uddannelse / dagtilbud Angiv type og omfang. Dominerende neurologisk symptom CP subtyperne klassificeres via det neurologiske symptom som spastisk, dyskinetisk eller ataktisk. I CPOP anvendes beskrivelsen af de forskellige neurologiske symptomer(,) som beskrevet af Surveillance of Cerebral Palsy in Europe (SCPE). Beskrivelserne kan ses på en cd-rom, som er udgivet af SCPE. Angiv den subtype, som er oplyst fra neuropædiater eller neurolog. - Spasticitet (unilateral eller bilateral) - Ataxi - Dyskinesi - Ikke klassificerbar eller blandingsform Spastisk cerebral parese Symptomer på spastisk cerebral parese kan være øget muskeltonus og patologisk reflekssvar, som udvidede reflekszoner og blivende babinski refleks. Den øgede muskeltonus kan skyldes en ændret modulering af musklernes hastighedsafhængige strækrefleks (spasticitet). Desuden vil personer med spastisk cerebral parese ofte have en række andre symptomer(,) som følge af hjerneskaden, som f.eks. spastisk dystoni, spasmer, forøget ko-kontraktion i musklerne, klonus og associerede reaktioner. Spastisk cerebral parese inddeles i unilateral og bilateral afhængig af, om en eller begge siders ekstremiteter er involveret. De neurologiske symptomer fører til en ændring i personens måde at bevæge sig og holde sig op mod tyngden. Bevægemønstret vil ofte være præget af indad rotation og adduktion i hoften og spidsfodsstilling i ankelleddet. Spastisk cerebral parese er den hyppigst forekomne subtype, den forekommer hos ca. 85 % af alle med cerebral parese. Dyskinetisk cerebral parese Symptomerne på dyskinetisk cerebral parese er et uhensigtsmæssigt bevægelsesmønster, der forværres ved bevægelse og stress. Bevægelserne kan være ufrivillige og ukontrollerede. Gruppen udgør ca. 10 % af alle med cerebral parese og inddeles i Coreoathetose, hvor der ses formålsløse, ufrivillige vridende bevægelser præget af hypertoni, der forsvinder under søvn og Dystoni, hvor der ses hyperkinesi (nedsat og/eller langsom bevægelses aktivitet) og hypertoni, med langvarige voldsomme spændinger. Ataktisk cerebral parese Hovedsymptomet på ataktisk cerebral parese er manglende koordinering af bevægelser, som bliver udført med utilpasset styrke og rytme, derved bliver bevægelserne upræcise og usikre. Der ses ofte balanceforstyrrelser og personen kan virke slapt og med nedsat muskelspænding fra fødslen. Gruppen af personer med ataktisk subtype udgør ca. 5 % af alle personer med cerebral parese. - 3 -
Side 2 Klassifikation af håndfunktion: MACS I-V Sæt kryds i den rubrik personen vurderes at høre til i forhold til manualen. MACS er valideret til børn mellem 4 og 18 år, men anvendes i CPOP også til voksne. Hele klassifikationen kan hentes på www.macs.nu Fra klassifikationen: Side 2 Grovmotorisk klassifikation, GMFCS-E&R Gross Motor Function Classification System Expanded and Revised. Grovmotorisk klassifikation foretages efter den danske oversættelse af Gross Motor Function Classification System Expanded and Revised. Alle klassifikationer gøres efter den nye version, GMFCS-E&R. GMFCS niveau skal altid udfyldes! Se introduktion, brugervejledning og beskrivelser på de næste sider. - 4 -
Introduktion og brugervejledning Gross Motor Function Classification System (GMFCS) for cerebral parese er baseret på selvinitierende bevægelser, hvor der er lagt fokus på evnen til at sidde, flytte og bevæge sig. Formålet med at skabe et klassifikations system på fem niveauer, er at gøre forskellene på niveauerne så meningsfulde som muligt i forhold til en almindelig hverdag. Derfor er forskellene baserede på funktionelle begrænsninger, behovet for håndholdte ganghjælpemidler (såsom gåvogne, albuestokke eller stokke) eller køretøjer og i meget mindre udstrækning på kvalitet i bevægelse. Forskellene mellem niveau I og II er ikke så tydelige som forskellene mellem de øvrige niveauer. Det vigtigste fokus i forhold til GMFCS -E&R (2007) er at bestemme, hvilket niveau, der bedst repræsenterer personens nuværende evner og begrænsninger i den grovmotoriske funktion. Vægten skal lægges på den sædvanlige udførelse hjemme, i dagbeskæftigelse og nærmiljøet (dvs. hvad han/hun gør), snarere end hvad man ved, han/hun kan præstere under de mest optimale forudsætninger. Det er derfor vigtigt at klassificere personen i forhold til det aktuelle motoriske funktionsniveau, frem for i forhold til kvaliteten i bevægelserne eller forudsigelse om eventuelle fremskridt. Definitioner på hjælpemidler Kropsstøttende ganghjælpemidler Et gangredskab, som støtter bækken og truncus. Personen placeres i gangredskabet af en hjælper. Håndholdte gangredskaber Stokke, albuestokke og rollatorer, der skubbes eller trækkes frem, men ikke støtter truncus under gang. Fysisk assistance En hjælper assisterer personen fysisk med at komme omkring. Eldrevet køretøj Personen kontrollerer selvstændigt joystick eller elektrisk kontakt, hvilket muliggør uafhængig mobilitet. Hjælpemidlet kan være en kørestol, en scooter eller anden type el-drevet køretøj. Manuel kørestol, selvdrevet Personen kan selvstændigt bruge arme og hænder eller fødder til at drive hjulene fremad og komme omkring. Transporteret Personen har behov for hjælp fra en anden person til at komme omkring i kørestol eller lign. Gang Med mindre andet angives, betyder dette ingen fysisk assistance fra en hjælper eller nogen form for håndholdt gangredskab. Det er tilladt at anvende ortose (dvs. enhver form for støtte eller skinne). Køretøjer Henviser til enhver form for hjælpemiddel med hjul, som muliggør mobilitet (fx klapvogn, manuel kørestol eller elektrisk kørestol). - 5 -
Generelle overskrifter for hvert niveau Niveau I Niveau II Niveau III Niveau IV Niveau V Går uden begrænsninger Går med begrænsninger Går ved hjælp af håndholdt gangredskab Kommer selvstændigt omkring med begrænsninger. Bruger evt. elektrisk køretøj Transporteres i kørestol Forskelle mellem de enkelte niveauer Forskelle mellem niveau I og II Sammenlignet med personer i niveau I, har personer i niveau II begrænsninger i forbindelse med balance, og med at skulle gå lange afstande; kan have behov for håndholdt gangredskab i forbindelse med at lære at gå; bruger evt. køretøj ved lange afstande udendørs og i nærmiljøet; har behov for gelænder i forbindelse med trappegang op og ned; er ikke lige så gode til at løbe og hoppe som personer i niveau I. Forskelle mellem niveau II og III Personer i niveau II kan gå uden håndholdt gangredskab (selvom de vælger at benytte gangredskab ind imellem). Personer i niveau III har brug for et håndholdt gangredskab ved gang indendørs og har behov for køretøj udendørs og i nærmiljøet. Forskelle mellem niveau III og IV Personer i niveau III sidder selvstændigt, eller har højst brug for begrænset ydre støtte for at sidde, er mere selvstændig i stående forflytninger og går med håndholdt gangredskab. Personer i niveau IV klarer selv at sidde (som regel støttet), men er begrænset i evnen til at komme omkring. Personer i niveau IV transporteres sandsynligvis i manuel kørestol eller elektrisk køretøj. Forskelle mellem niveau IV og V Personer i niveau V har alvorlige begrænsninger omkring hoved- og truncuskontrol, og har behov for omfattende assisterende teknologi og fysisk assistance. Evnen til at komme selvstændigt omkring afhænger af, hvorvidt personen lærer at betjene en elektrisk kørestol. GMFCS-E&R Niveauer Niveau I Personen går hjemme, i skolen, udendørs og i nærmiljøet. Personen kan gå op og ned ad kantsten uden fysisk assistance og kan gå på trapper uden brug af gelænder. Personen mestrer grovmotoriske funktioner som at løbe og hoppe, men hastighed, balance og koordination er begrænset. Personen deltager muligvis i fysiske aktiviteter og sport afhængigt af egne valg og miljøbestemte faktorer. Niveau II Personen går i de fleste sammenhænge. Omgivende faktorer (som ujævnt terræn, skråninger, lange distancer, krav om hastighed, vejr og andre personers accept) og personlige præferencer har indflydelse på valget af mobilitet. I skole eller på arbejde anvender personen evt. et håndholdt gangredskab af hensyn til sikkerhed. Udendørs og i nærmiljøet anvender personen evt. køretøj over længere afstande. Personen går op og ned ad trapper ved gelænderstøtte, eller med fysisk assistance, hvis der ikke er gelænder. Begrænsninger i den grovmotoriske formåen kan gøre det nødvendigt med tilpasninger for at muliggøre deltagelse i fysiske aktiviteter og sport. - 6 -
Niveau III Personen kan gå ved hjælp af håndholdt gangredskab. Personer i niveau III adskiller sig fra personer i de andre niveauer, idet de udviser større variation i deres evne til at komme rundt afhængigt af deres fysiske evner kombineret med miljøbestemte og personlige faktorer. Siddende har personen evt. behov for hoftebælte med henblik på at holde bækkenet og balancen. Siddende-til-stående og gulv-til-stående forflytninger kræver fysisk assistance eller et stabilt underlag. I skolen eller på arbejde kører personen evt. selv en manuel kørestol eller anvender elektrisk køretøj. Udendørs og i nærmiljøet transporteres personen i kørestol eller anvender elektrisk køretøj. Personen kan evt. under supervision eller med fysisk assistance gå op og ned ad trapper ved gelænderstøtte. Begrænsninger i gangevnen kan gøre det nødvendigt med tilpasninger, inklusive selv at køre en manuel kørestol eller elektrisk køretøj, for at muliggøre deltagelse i fysiske aktiviteter og sport. Niveau IV Personen anvender køretøj i de fleste sammenhænge. Personen har behov for tilpasset stol for at opnå bækken- og truncuskontrol. Der er behov for fysisk assistance fra 1-2 personer i forbindelse med forflytninger. Personen er evt. i stand til at tage vægt på benene med henblik på at hjælpe ved forflytninger. Indendørs er personen evt. i stand til at gå over korte afstande med fysisk assistance, anvende kørestol, eller når anbragt i denne, anvende en kropsstøttende gangvogn. Personen er fysisk i stand til at styre en elektrisk kørestol. Når det ikke er muligt at anvende elektrisk kørestol, eller denne ikke er til rådighed, transporteres personen i manuel kørestol. Begrænsninger i evnen til mobilitet gør det nødvendigt med tilpasninger, inklusive fysisk assistance og/eller elektrisk køretøj, for at muliggøre deltagelse i fysiske aktiviteter og sport. Niveau V Personen transporteres i alle sammenhænge i manuel kørestol. Personen er begrænset i sin evne til at holde hoved og truncus oppe mod tyngden samt kontrollere bevægelser i arme og ben. Assisterende teknologi bruges til at forbedre hovedets stilling/kontrol, siddestilling, den stående stilling og mobilitet, men hjælpemidler kan ikke fuldstændig kompensere for begrænsningerne. Det er nødvendigt med fysisk assistance fra 1-2 personer eller en lift i forbindelse med forflytninger. Personen opnår evt. at komme selvstændigt omkring ved brug af elektrisk køretøj med udvidede tilpasninger i forhold til siddestilling og kontroludstyr. Begrænsningerne i forhold til mobilitet nødvendiggør tilpasninger, inklusive fysisk hjælp og elektrisk køretøj, for at kunne deltage i fysiske aktiviteter og sport. - 7 -
Generelle overskrifter og illustrationer for hvert niveau Niveau I Går uden begrænsninger Illustration 12-18 år Niveau II Går med begrænsninger Niveau III Går ved hjælp af håndholdt gangredskab Niveau IV Kommer selvstændigt omkring med begrænsninger. Bruger evt. elektrisk køretøj Niveau V Transporteres i manuel kørestol Illustrationer fra www.canchild.ca - 8 -
Side 2 Vurdering af fødderne Angiv om personen kan tage vægt på begge fødder. Alle former for belastning af fødderne, med eller uden aktiv støtte er tilladt. Det vil sige, hele foden behøver ikke at være belastet. Angiv om den vægtbærende højre respektive venstre hæl er i normal -, varus eller valgus stilling (se billede). Hvis personen ikke kan belaste på hælen, undlades denne vurdering. Belastet hæl Normal Varus Valgus Side 3 Passiv ledbevægelighed Udgangsstillingen er rygliggende. Afrund den målte ledbevægelighed til nærmeste 5 eller 10 grader. Passiv bevægelighed måles med en ledmåler/goniometer. Supination og pronation i underarmen kan alternativt måles med en SK prosupinator. I så fald, angiv dette i kommentar feltet. Obs! Mål altid på samme måde. De angivne værdier for bevægelighed i skemaet med alarmværdier for passiv bevægelighed er retningsgivende og ikke normalværdier. Noter eventuel smerte ved undersøgelsen af ledbevægelighed. - 9 -
Skulder Abduktion Udgangsstilling: Referencer: Rygliggende med abduceret og udadroteret skulder, hvis muligt med strakt albue. Parallelt med columna Parallelt med humerus Fleksion Udgangsstilling: Referencer: Udføres rygliggende med flekteret skulder i neutralstilling, hvis muligt med strakt albue. Parallelt med columna Parallelt med humerus Udadrotation og indadrotation Udgangsstilling: Udføres rygliggende med skulder I 90 gr. abduktion, albue i 90 gr. fleksion, underarm proneret. Referencer: Fast ben ligges lodret i forlængelse af ulna og bevægeligt ben lægges parallelt med ulna, som følges i bevægelsen. Neutralstilling Udadrotation Indadrotation - 10 -
Albue Ekstension og fleksion Udgangsstilling: Udføres rygliggende med skulderen let abduceret, underarm supineret. Referencer: Det faste ben lægges lateralt parallelt med humerus, og bevægeligt ben lægges lateralt parallelt med radius. Strakt albue angives som 0 gr., mens en eventuel ekstensionsdefekt angives i minus (- X gr.). Albueekstension Albueflektion Supination og pronation Udgangsstilling: Referencer: Udføres med skulderen adduceret, med overarmen fikseret mod brystkassen og albuen I 90 gr. fleksion. Fast ben lægges parallelt med humerus Volart over håndleddet ved supination Dorsalt over håndleddet ved pronation Neutralstilling Goniometerplacering Supination Pronation - 11 -
Håndled Ekstension og fleksion Udgangsstilling: Udføres rygliggende med albue I 90 gr flektion underarm proneret. Referencer: Fast ben lægges ulnart parallelt med radius og bevægeligt ben lægges ulnart parallelt med metacarpal III. Neutralt håndled angives som 0 gr. og en eventuel ekstensionsdefekt angives i minus (- X gr.). Ekstension med flekt. fingre. Ekstension med ekst. fingre. Håndledsflektion Ulnardeviation og radialdeviation Udgangsstilling: Udføres rygliggende med underarmen proneret. Referencer: Fast ben lægges dorsalt parallelt med midtlinien på underarmen og bevægeligt ben lægges parallelt med midtlinien på metacarpal III. Ulnardevitation Radialdeviation - 12 -
Hofte Abduktion Hofteabduktionen kan måles på to forskellige måder: 1. Rygliggende med ekstenderet hofte og knæ. 2. Rygliggende med flekteret hofte og flekteret knæ. Denne udgangsstilling kan anvendes når ovenstående ikke er muligt. Hvis den alternative udgangsstilling anvendes, udfylder man feltet obligatorisk hofteabduktion og sætter kryds ved ja i feltet afviger fra standardiseret udgangsstilling. Udgangsstilling: Rygliggende med ekstenderet hofte og knæ. Referencer: Goniometerleddet over SIAS på aktuel side, fast ben følger en tænkt linje mellem begge SIAS, bevægeligt ben følger femur. For at forhindre bækkenrotation udføres samtidig bilateral abduktion. Alternativ udgangsstilling: Rygliggende med flekteret hofte og flekteret knæ. Abduktion med ekstenderet hofte Abduktion med flekteret hofte Indadrotation og udadrotation Hofterotationen kan måles på to forskellige måder: 1. I rygliggende med flekteret hofte og flekteret knæ. 2. I fremliggende med ekstenderet hofte og ekstenderet knæ. Denne udgangsstilling kan anvendes når ovenstående ikke er muligt. Hvis den alternative udgangsstilling anvendes, udfylder man feltet og angiver maveliggende. Udgangsstilling: Referencer: Rygliggende med flekterede hofter og knæ. Goniometerleddet placeres på knæleddet over SIAS på aktuel side, fast ben placeres vinkelret på en tænkt linje mellem begge SIAS, bevægeligt ben følger tibias forkant. Indadrotation Udadrotation Indadrotation og udadrotation Alternativ udgangsstilling - 13 -
Udgangsstilling: Referencer: Fremliggende med ekstenderet hofte og flekteret knæ. Fikser bækkenet for at minimere bækkenrotation. Roter indtil der føles stop. Fast ben mod briksen. Bevægeligt ben følger tibias forkant. Neutralstilling Indadrotation Udadrotation Fleksion Udgangsstilling: Referencer: Rygliggende, fikser bækkenet ved at ekstender modsatte ben. Fast ben parallelt med columna. Bevægeligt ben parallelt med femur. Goniometerleddet placeres over trochanter major. Ekstension Udgangsstilling: Referencer: Rygliggende med ekstenderet hofte og bækkenet neutralt. Fikser bækkenet ved at flektere modsatte ben. Fast ben parallelt med columna. Bevægeligt ben parallelt med femur. Goniometerleddet placeres over trochanter major. Hofteekstension i rygliggende Hofteekstension i fremliggende Neutral hofte angives som 0 gr. og en eventuel ekstensionsdefekt ned til horisontalplan angives i minus (- X gr.). Hvis hofteekstensionen overstiger 0 gr. sænkes låret ned under brikskanten. Alternativ udgangsstilling: Fremliggende med ekstenderede hofter. - 14 -
Knæ Hamstrings vinkel Udgangsstilling: Rygliggende med aktuel ben i 90 gr. hofteflektion. Fikser det andet ben i ekstenderet stilling for at stabilisere bækkenet. Referencer: Goniometerleddet over knæleddet, fast ben følger femur og har retning mod trochanter major, bevægeligt ben holdes parallelt med tibias forkant og har retning mod den laterale malleol. Angiv knævinklen: ekstenderet knæ = 180 gr. Fleksion Udgangsstilling: Rygliggende med aktuel ben i 90 gr. hofteflektion. Referencer: Goniometerleddet over knæleddet, fast ben følger femur og har retning mod trochanter major, bevægeligt ben holdes parallelt med tibias forkant og har retning mod den laterale malleol. Angiv knævinklen: ekstenderet knæ = 0 gr. Ekstension Udgangsstilling: Referencer: Rygliggende med ekstenderet hofte og knæ. Goniometerleddet over knæleddet, fast ben følger femur og har retning mod trochanter major, bevægeligt ben holdes parallelt med tibias forkant og har retning mod den laterale malleol. Angiv eventuel hyperekstension, knævinkel; ekstenderet knæ = 0 gr. Ekstensionsdefekt angives som minus (-X gr.) - 15 -
Fod Dorsalfleksion med flekteret knæ Udgangsstilling: Udføres i rygliggende, 90 gr. fleksion i hofte og knæ. Stabiliser det subtalare led ved at fiksere calcaneus. Supiner forfoden for at forhindre bevægelser i de intertarsale led. Referencer: Fast ben holdes parallelt med tibias forkant, bevægeligt ben følger den laterale fodrand, metatarsale V. 90 i fodleddet = 0. Dorsalfleksion under nul-niveau angives med minus Dorsalfleksion med ekstenderet knæ Udgangsstilling: Udføres i rygliggende, 90 gr. fleksion i hofte og knæ. Stabiliser det subtalare led ved at fiksere calcaneus. Supiner forfoden for at forhindre bevægelser i de intertarsale led. Referencer: Fast ben holdes parallelt med tibias forkant, bevægeligt ben følger den laterale fodrand, metatarsale V. 90 i fodleddet = 0. Dorsalfleksion under nul-niveau angives med minus Dorsalfleksion med flekteret knæ Dorsalfleksion med ekstenderet knæ - 16 -
Side 2 Alarmværdier for passiv ledbevægelighed Arm og hånd Rødt Gult Grønt Skulder abduktion 120 >120 - <160 160 Skulder fleksion 120 >120 - <160 160 Skulder udadrotation 0 >0 - <45 45 Skulder indadrotation <0 >0 - <40 40 Albue ekstension -30 >-30 - <-10-10 Albue fleksion Underarms supination 45 >45 - <80 80 Underarms pronation 45 >45 - <80 80 Håndleds ekstension <0 0 - <60 60 Håndleds ekstension, strakte fingre -20 >-20 - <60 60 Håndleds fleksion Ulnardeviation 45, <0 - <45 / 0 Radialdeviation <0 0 - <20 20 Ben og fod For GMFCS I-III Rødt Gult Grønt Hofteabduktion 30 >30 - <40 40 Indadrotation i hoften 30 >30 - <40 40 Udadrotation i hoften 30 >30 - <40 40 Hofte fleksion 100 >100 - <110 110 Hofte ekstension <0-0 Knæ (Hamstringsvinklen) 130 >130 - <140 140 Knæfleksion 110 >110 - <120 120 Knæekstension -10 >-10 - <0 0 Dorsalfleksion med flekteret knæ 10 >10 - <20 20 Dorsalfleksion med ekstenderet knæ 0 >0 - <10 10 For GMFCS IV+V Rødt Gult Grønt Hofteabduktion 20 >20 - <30 30 Indadrotation i hoften 30 >30 - <40 40 Udadrotation i hoften 30 >30 - <40 40 Hofte fleksion 90 >90 - <100 100 Hofte ekstension -10 >-10 - <0 0 Knæ (Hamstringsvinklen) 120 >120 - <130 130 Knæfleksion 90 >90 - <100 100 Knæekstension -20 >-20 - <-11-10 Dorsalfleksion med flekteret knæ 0 >0 - <10 10 Dorsalfleksion med ekstenderet knæ -10 >-10 - <0 0 Reference: www.cpup.se - 17 -
Side 4 Vurdering af spasticitet / muskeltonus Overkrydsning ved gang eller aktivitet. Eksempler på aktiviteter, når personen ikke er gående: forflytning på gulvet eller siddende eller liggende. Angiv om personen laver overkrydsning, når aktiviteten udløser følelsesmæssige reaktioner og bevægelser, som glæde, frygt osv. Vurdering af muskeltonus i hvile med Modificeret Ashworthskala Efter Bohannon og smith (1987). Se video manualer fra Sverige her: http://cpup.se/manualer/sjukgymnastmanual/page_5.php 0 Ingen forhøjet muskeltonus. 1 Let forhøjet muskeltonus. Viser sig som catch and release eller som en minimal modstand i slutningen af bevægebanen. +1 Let forhøjet muskeltonus. Viser sig som catch efterfulgt af minimal modstand gennem resten af bevægebanen (mindre end halvdelen af bevægelsesomfanget). 2 Mere markant forhøjelse af muskeltonus gennem en større del af bevægebanen, men bevægelsen er stadig let at gennemføre. 3 Betydelig forhøjelse af muskeltonus. Svært at udføre passiv bevægelse. 4 Stivhed ved fleksion eller ekstension af kropsdelen. Udgangsstillinger ved vurdering af muskeltonus Albuefleksorer, rygliggende Bevæg underarmen i fleksion ekstension, mærk tonus når armen ekstenderes / strækkes ud. Adduktorer, rygliggende. Ekstenderede knæ og hofter Bevæg benet i abduktion-adduktion. Mærk tonus, når benet abduceres. Knæfleksorer, rygliggende. 90 hoftefleksion Bevæg knæet i fleksion-ekstension. Mærk tonus, når knæet ekstenderes. Plantarfleksorer, rygliggende. Ekstenderede knæ og hofter Bevæg foden i dorsalfleksion-plantarfleksion. Mærk tonus, når foden dorsalflekteres. - 18 -
Side 5 Hånd Tommelfingerens stilling iflg. modificeret HOUSE type I-IV klassifikation Lav en passiv volarabduktion og noter om der er stramhed eller tegn på smerte. Klassifikation af thumb-in-palm ifgl. House: Dette er en beskrivelse af hvilke muskler, der er involverede, men ingen graduering af sværhedsgraden. Sværhedsgraden vurderes, når personen åbner hånden for at gribe en genstand. Marker i ruden om personen har eller ikke har thumb-in-palm. Hvis personen ikke medvirker, mærkes der efter hvilke muskler der er spændte/spastiske. Hvis personen har thumb-in-palm klassificeres dette i overensstemmelse med House type I-IV. Type I = Type II = Type III = Type IV = Let adduktionsstilling i CMC-leddet. Tommelen ligger let adduceret ind mod pegefingeren. (Metacarpal I trækkes ind mod metacarpale II, m. adductor pollicis). Adduktionsstilling i CMC-leddet og flektionsstilling i MCP-leddet. Tommelen ligger adduceret fra CMC samt flekteret fra MCP ind mod vola. (m. adduktor pollicis + m. flexor pollicis brevis). Adduktionsstilling i CMC-leddet i kombination med en hyperekstension og eventuelt instabilitet i MCP-leddet oog/eller IP-leddet. (som ovenfor + m. extensor pollicis longus). Adduktionsstilling i CMC-leddet i kombination med flektionsstilling i MCP og IP led. Tommelen ligger adduceret samt flekteret i MCP og IP led.(som ovenfor + m. flexor pollicis longus). Type 1 Type 2 Type 3 Type 4-19 -
Side 5 Samtidig håndleds- og fingerekstension ifgl Zancolli Denne klassifikation ifgl. Zancolli vurderer graden af aktiv strække-formåen i håndled og fingre. Dette kræver aktiv medvirken af personen som f.eks. ved opfordring til give me five, eller observeres ved manipulation af f.eks. kugler eller en dåse foran sig på bordet. Man noterer personens bedste præstation, ikke hvad personen anvender mest. Hvis en person der vurderes som Gruppe 1, kan strække håndleddet 20 eller mere, krydses der af i den tilsvarende rubrik. Dette indebærer at afkrydsningen og Gruppe 1 kan markeres samtidig. Gruppe 1 + X Kan aktivt ekstendere fingrene fuldt ud med håndleddet ekstenderet 20 grader eller mere. Dvs. uden påvirkning af håndens bevægelighed. Det betyder, at begge grupper 1 og X er markeres samtidigt. Gruppe 1 Kan aktivt ekstendere fingrene helt med max 20 fleksion af håndleddet. (let spænding af håndleds fleksorer) Gruppe 2A Kan aktivt ekstendere fingrene helt, men kun hvis håndleddet er flekteret mere end 20. Kan aktivt ekstendere håndleddet, når fingrene er flekteret. Gruppe 2B Kan aktivt ekstendere fingrene helt men kun hvis håndleddet er flekteret mere end 20. Kan ikke aktivt ekstendere håndleddet. Gruppe 3 Kan hverken ekstendere fingre eller håndled. - 20 -
Side 5 Klassifikation af håndfunktion iflg. CPOP modificeret HOUSE 0-8 Hver hånds grebsfunktion bedømmes for sig ved observation af aktiviteter som kræver to hænder, se forslag på aktiviteter side 21 her i manualen. Hvis ikke personen kan lave samarbejde mellem hænderne, skal begge hænder klassificeres hver for sig. Vurder først hvilken gruppe som bedst beskriver anvendelsen af hånden; ikke i brug, passiv hånd/hjælpehånd eller manipulerende hånd. Angiv derefter den funktionsklasse som bedst beskriver hvor effektivt personen almindeligvis holder og griber. Ved sammenfald mellem to funktionsklasser, angives den laveste klasse. Håndleddets position kan være vejledende for om personen har et instabilt greb. Anvender ikke hånden Funktionsklasse Beskrivelse 0 Does not use Håndterer ikke genstande med hånden. Passiv hånd/hjælpehånd Funktionsklasse Beskrivelse 1 Stabilizes without grasp Anvender hånden/armen uden greb, til f.eks. at stabilisere mod underlag, eller trykke på genstande. 2 Fair passiv grasp Holder genstand som placeres i hånden med et instabilt greb. Genstandene kan placeres i hånden af personen selv eller af en anden. 3 Good passive grasp Holder genstand som placeres i hånden (se ovenfor) med et stabilt greb. Funktionsklasse Beskrivelse 4 Poor active grasp Griber aktivt om genstand og holder med instabilt greb. 5 Fair active grasp Griber aktivt om genstand og holder med stabilt greb. 6 Good active grasp Griber aktivt om genstand og holder med stabilt greb. Kan manipulere med genstanden vha. den anden hånd eller ydre støtte. Manipulerende hånd Funktionsklasse Beskrivelse 7 Ruduced dexterity Anvender hånden med et aktivt, stabilt greb, men noget tvivlsom præcision. 8 No limitation Ingen begrænsninger. - 21 -
Side 5 Bilateral håndfunktion Man bedømmer, om personen spontant kan anvende to hænder samtidig i aktiviteter, som kræver det. Eksempler på aktiviteter som er gode at observere personen i: - Trække perler på snor. Variation: store kugler på træpinde, små perler på tråd. - Skære i trylledej med kniv og gaffel. - Rulle dej eller ler ud. - Legetøj med snor, som man trækker i for at aktivere lyd eller vibration. - Tage hue, hat, vanter, sokker m.m. på. - Puste sæbebobler, holde og dyppe i sæbevandet. - Åbne æsker, tandbørste etui, lægge noget i som overraskelse. - Piske vand og opvaskemiddel i en skål. - Kaste og gribe stor bold eller ballon. - Bære/løfte ting i en balje, på en bakke/ bræt eller lign. med to hænder. - Tage låget/proppen af og sætte den på en tuschpen. - Skille og sætte russiske babuska dukker sammen. - Lægge småting i et glas med skruelåg, skrue på eller af og tage tingene ud. - Rive silkepapir i stykker og krølle det sammen. - Knappe knapper op og i. - Åbne lommebog / pung med velcro, lynlås eller tryklås, tage penge op og lægge dem i igen. - Lyne lynlås op og i. - Tage tandpasta på en tandbørste fra en tandpastatube med skruelåg. - Spille kort. - Bygge med Duplo, Lego eller lignende. - Åbne og lukke pung, tage penge ud og lægge tilbage i pungen. Side 5 Liggende stilling: hyppigst forekommende hvile og sovestilling. Angiv hvile- og sovestilling og hvor mange timer pr. døgn personen ligger. Bevare stilling i liggende: - Kan selvstændigt forblive i en position i liggende stilling uden støtte. - Afhængig af hjælp og støtte for at kunne forblive i en position i liggende stilling. Ændre stilling i liggende: - Kan selvstændigt ændre sin liggende stilling. Fx vende sig fra rygliggende til sideliggende. - Kan medvirke ved ændring af liggende stilling, men behøver nogen hjælp. - Helt afhængig af hjælp for at ændre sin liggende stilling. - 22 -
Side 5 Vurdering af rygliggende stilling Marker ja for symmetri og nej for asymmetri. - Er hovedet i midtlinjen eller ej? Hælder eller roterer det til en af siderne? - Er kroppen helt symmetrisk eller er der asymmetri i form af deviation eller rotation? Ved usikkerhed, sammenlign afstanden fra skulder til bækken. - Er benene spredte og i neutralstilling i forhold til bækkenet, eller er der tendens til krydsede ben eller windsweeping? - Hviler armene afslappet langs siden eller er de spændte og bruges til at opretholde balancen? Styres de af reflekser, tonus eller ufrivillige bevægelser? - Er vægten jævnt fordelt eller belastes den ene kropshalvdel mere end den anden? Side 6 Siddende stilling: hyppigst forekommende Hvis personen ikke har nogen selvstændig siddende stilling angives enten, at personen ikke sidder eller med hvilket hjælpemiddel personen sidder. Vurdering af siddende stilling siddende på briks Angiv om personen vurderes i siddende stilling uden støtte eller med støtte (hjælpemiddel eller personstøtte). Marker ja for symmetri og nej for asymmetri. - Er hovedet i midtlinjen eller ej? Hælder eller roterer det til en af siderne? - Er kroppen helt symmetrisk eller er der asymmetri i form af deviation eller rotation? Ved usikkerhed, sammenlign afstanden fra skulder til bækken. - Er bækkenet i neutralstilling eller er det kippet eller roteret? - Er benene spredte og i neutralstilling i forhold til bækkenet, eller er der tendens til krydsede ben eller windsweeping? - Hviler armene afslappet langs siden eller er de spændte og bruges til at opretholde balancen, styres de af reflekser, tonus eller ufrivillige bevægelser? - Er vægten jævnt fordelt eller belastes den ene kropshalvdel mere end den anden? Angiv også antal timer i døgnet personen sidder. - 23 -
Side 6 Vurdering af ryg og skoliose Angiv om personen er skoliose opereret. Hvis ja, er det ikke obligatorisk at vurdere ryggen. Hvis personen ikke er skoliose opereret, angives hvilken stilling ryggen bedømmes i. Om muligt vurderes ryggen i stående med korrektion for eventuel benlængdeforskel eller kontraktur i underekstremiteterne. Hvis dette ikke er muligt, vurderes skoliosen siddende med korrektion for eventuel bækkenkipning. Er dette heller ikke muligt, vurderes skoliosen i liggende. Ved at forsøge at rette ryggen op med hænderne afgøres (grov vurdering), om en skoliose kan korrigeres eller ej. Graden af skoliose (let, middel eller udtalt) er også en grov vurdering, men af værdi for at afgøre, hvilke der har behov for yderligere kontrol ved røntgen ifølge opfølgningsprogrammet. - Let skoliose: Skoliosen ses ikke ved en fremadbøjning af ryggen med lige bækken. - Moderat skoliose: Skoliosen ses både ved fremadbøjning og med ret ryg. - Udtalt skoliose: skoliosen kræver sidestøtte, hvis personen skal sidde eller stå i en længere periode. Vurdering af, om en skoliose kan korrigeres eller ej eller om skoliosen er kompensatorisk i forhold til hofteasymmetri, udføres bedst i fremliggende. Forsøg at rette skoliosen op med dine hænder. Hvis ryggen kan rettes helt op, er skoliosen korrigerbar. Nogle gange kan skoliosen korrigeres delvist, men ryggen rettes ikke helt. Angiv da at skoliosen ikke kan korrigeres. Eksempler på benævnelser Højrekonveks thoracal skoliose Højrekonveks thoracolumbal skoliose Venstrekonveks lumbal skoliose Højrekonveks thoracal og venstrekonveks lumbal skoliose - 24 -
Side 7 Korset Inkluderer alle typer individuelt tilpassede korsetter. Angiv kun de korsetter som personen anvender og antal timer i døgnet. Stående stilling Står selvstændigt med støtte anvendes til personer, der står med et hjælpemiddel, fordi personen har behov for et hjælpemiddel, som korrigerer stillingen og fastholder personen. Står selv, uden hjælpemiddel anvendes til personer, som kan stå selv, også de der står selv ved hjælp af egen kropsstøtte. Hvis personen gør begge dele, angives det som personen oftest gør og ikke hvad det kan. Vær opmærksom på at står selv uden hjælpemidler ikke udelukker, at man besvarer spørgsmålet anvender stå hjælpemidler. Selvstændigt stående betyder ikke automatisk, at personen ikke har noget stå hjælpemiddel. Flere alternativer for ståhjælpemidler kan angives fx ståskal i kombination med vippeleje. Hvis personen anvender ortopædiske sko i kombination med ståhjælpemiddel, angives dette under kommentar. Side 8 Vurdering af stående stilling Angiv om personen vurderes i stående uden støtte eller med støtte (hjælpemiddel eller personstøtte). Marker ja for symmetri og nej for asymmetri. - Er hovedet i midtlinjen eller ej? Hælder eller roterer det til en af siderne? - Er kroppen helt symmetrisk eller er der asymmetri i form af deviation eller rotation? Ved usikkerhed, sammenlign afstanden fra skulder til bækken. - Er benene spredte og i neutralstilling i forhold til bækkenet, eller er der tendens til krydsede ben eller windsweeping? - Hviler armene afslappet langs siden eller er de spændte og bruges til at opretholde balancen, styres de af reflekser, tonus eller ufrivillige bevægelser? - Hviler fødderne helt på gulvet eller eller fx kun på forfoden eller ydre fodrand? - Er vægten jævnt fordelt eller belastes den ene kropshalvdel mere end den anden? Forflytninger Angiv den hyppigst forekomne forflytningsmåde ved korte forflytninger fx til og fra seng eller toilet. Under kommentar kan angives eventuelle hjælpemidler, der anvendes til forflytning af personen. - 25 -
Side 9 Functional Mobility Scale (FMS) The Functional Mobility Scale (FMS) (version 2) er udviklet ved Hugh Williamson Gait Laboratory, The Royal Children s hospital, Melbourne, Australia, Part of the Gait CCRE. FMS er valideret til børn mellem 4 og 18 år, men anvendes i CPOP også til voksne. Functional Mobility Scale (FMS) er udviklet til at klassificere børns funktionelle mobilitet, under hensyntagen til omfanget af hjælpemidler personen har behov for. Skalaen kan anvendes til at klassificere funktionel mobilitet, dokumentere ændringer over tid hos den enkelte, og til at dokumentere ændringer efter interventioner. FMS klassificerer gangevnen ved tre specifikke afstande, 5, 50 og 500 meter. Dette repræsenterer personens mobilitet i hjemmet, i dagbeskæftigelse og i nærmiljøet. FMS tager derfor højde for forskellige hjælpemidler anvendt af den enkelte person i forskellige omgivelser. FMS klassificerer personen aktuelle funktionsevne. Det er vigtigt at vurdere, hvad personen faktisk gør på det givne tidspunkt og ikke, hvad det kan gøre eller tidligere har været i stand til at gøre. Klassificering gøres på baggrund af spørgsmål stillet til personen/nærtstående (ingen direkte observation). Personens gangevne klassificeres for de tre distancer i forhold til personens behov for ganghjælpemiddel eller kørestol. Hvis ortoser normalt anvendes bør disse indgå i klassifikationen. For at opnå besvarelser, der afspejler personens funktionsevne, er måden hvorpå spørgsmålene stilles til personen/nærtstående vigtig. Spørgsmålene som kan anvendes til at få relevante svar er: - Hvordan kommer du omkring over kortere afstande i hjemmet? (5m) - Hvordan kommer du frem i og imellem lokaler på arbejdet/dagbeskæftigelse? (50m) - Hvordan kommer du omkring over længere afstande som i et indkøbscenter? (500m) Afstandene er vejledende. Det er omgivelserne, der er vigtigst. Vælg en af følgende beskrivelser, som bedst beskriver personens nuværende funktion. Graduer ud fra hvordan der ser ud i personens egne omgivelser. Fx hvis der ikke er trapper, behøver personen ikke at kunne gå på trapper for, at personens funktionsevne skal klassificeres som selvstændig. Det er nok, at personen er helt selvstændig i det miljø, som han eller hun normalt færdes i. N C N= Ikke anvendelig: For eksempel hvis personen ikke kan gennemføre afstanden (500 m). Anvendes når personen aldrig bringes i situationen, fx aldrig kommer med indkøbscentret på grund af sin nedsatte almentilstand. N må kun anvendes på beskrivelsen i nærmiljøet (500 m). Kravler: Personen kravler/kryber for at komme rundt i hjemmet (5 m). Anvendes når personen forflytter sig ved at krybe, trække sig frem med armene, ruller, rumper sig frem, kravler, harehop og alle andre former for mobil forflytning på gulv over 5 meter. Beskrivelsen C anvendes aldrig i nærmiljøet - 26 -
1 Anvender kørestol: Kan evt. stå ved forflytninger, kan evt. tage nogle skridt med støtte fra en anden person eller med rollator (walker)/gangstativ). Eksempelvis: Anvender kørestol (både hvis man selv kommer frem og hvis man bliver skubbet), tager skridt med meget støtte fra andre, går i gåstativ f.eks. mey-walker eller NFwalker. 2 Anvender en rollator (walker) eller gangstativ: Uden hjælp fra anden person. Eksempelvis: Går med rollator, går med gå-bord. 3 Anvender albuestokke: Uden hjælp fra anden person. Eksempelvis: Går med en albuestok, går med albuestokke, går med en 4-punktsstok eller går med 2 4-punktsstokke. 4 Anvender stokke uden albuestøtte (en eller to): Uden hjælp fra en anden person. Eksempelvis: Går med stok eller stokke, går selvstændigt med støtte ved vægge, møbler eller lignende, går med støtte af person, holdt i en hånd. 5 Selvstændig på jævnt underlag: Anvender ikke ganghjælpemidler eller hjælp fra en anden person*. Anvender gelænder ved trappegang. * Hvis personen bruger møbler, vægge, stakit, butiksfacader som støtte, anvendes 4 som den korrekte beskrivelse. 6 Selvstændig på alle underlag: Personen anvender ikke ganghjælpemidler eller hjælp fra en anden person, når han/hun går på forskellige underlag, herunder ujævnt terræn, kantsten eller i et miljø med trængsel. Den tekst som er skrevet med kursiv er baseret på personlige kommentarer fra Adrienne Harvey 2008-04-16 og Caroline Gudmonsson 2009-12-17 (via www.cpup.se). Side 9 Kørestol Hvis personen hverken anvender manuel eller elektrisk kørestol markeres bruger ikke ud for begge. Hvis personen selv kører en elektrisk kørestol og bliver kørt i en manuel stol, markeres begge alternativer. - 27 -
Side 11 Ortose Ortose definitioner Angiv de ortoser som personen anvender på øvre og nedre ekstremiteter. Angiv det hovedsagelige formål med ortose behandlingen. Personer med CP anvender normalt ortoser for at påvirke kroppens struktur (kontrakturprofylakse) eller for at forbedre/understøtte funktion. Angiv om ortoser for kontrakturprofylakse anvendes mere eller mindre end 6 timer i døgnet. Eksempel på ortoser: Albue Håndled Tommel Helhånd Supinationsortose FO (indlæg) Inkluderer alle typer individuelt tilpassede indlæg, som slutter nedenom fodens malleoler, uanset materiale. AFO (ankel-fod ortose) Inkluderer alle ortoser, som proximalt afsluttes over malleolerne til og med knæfold og distalt strækker sig ud over foden. Det gør ingen forskel, om ortoserne er med bevægelige led omkring ankelleddene elle ej. Faste, dynamiske eller ortoser med led inkluderes (fx DAFO). KAFO (knæ-ankel-fod ortose) Inkluderer alle ortoser, som proximalt afsluttes over knæleddet til og med trochanter major og distalt strækker sig ud over foden. Faste ortoser eller ortoser med led inkluderes. KO (knæ ortose) Inkluderer alle ortoser, som proximalt afsluttes over knæleddet til og med trochanter major og strækker sig distalt til malleolerne. HO (hofte ortose) Inkluderer otoser, som udelukkende strækker sig over lårbenene og har til hensigt at abducere hofteleddene. Her indgår SWASH-ortosen. Side 12 Fraktur Der ønskes oplysninger om alle slags frakturer, svar ja eller nej og angiv type af fraktur under kommentar. - 28 -
Side 13 Behandling og træning Formålet med dette afsnit er at få beskrevet, om der siden sidste måltagning, har været gennemført en fysioterapeutisk/ergoterapeutisk indsats i forhold til personen udover CPOP bedømmelsen. Med fysioterapeutisk/ergoterapeutisk indsats menes rådgivning og indsats, som har haft til hensigt at forebygge, undersøge og/eller behandle funktionsnedsættelser, der begrænser eller truer med at begrænse personens bevægelsesformåen. Indsatsen kan være individuel, i grupper, i bassin el.lign. Udgangspunktet er at få beskrevet hvilket tilbud personen har, ikke hvem og hvor. Træningsopgaver, som er uddelegeret til forældre, støttepersoner eller personen selv, skal inkluderes. Det er altså ikke afgørende at fysioterapeuten/ergoterapeuten gennemfører træningsindsatsen, men at han eller hun har ansvaret for de uddelegerede opgaver. OBS! Hvis personen anvender ståskal, ståstativ og/eller ortoser, er dette beskrevet under et andet afsnit og skal ikke angives igen i dette afsnit! Side 13 Fysisk aktivitet Der er en positiv sammenhæng mellem fysisk aktivitet og helbred/livskvalitet, derfor er det vigtigt med en beskrivelse af personens aktivitetsniveau siden sidste CPOP registrering. Med fysisk aktivitet menes alle kropsbevægelser, som er en følge af skeletmuskulaturens sammentrækning og som resulterer i øget energiforbrug. Begrebet fysisk aktivitet omfatter således kropsbevægelse i forbindelse med såvel arbejdstid som fritid og alle former for kropsøvelser, gymnastik, motion og friluftsliv. - 29 -
Referencer CP-subtyper Referens og Träningsmanual (R&TM), Surveillance of Cerebral Palsy in Europe (SCPE). [CDrom]. Oversættelsen Eva Beckung og Paul Uvebrant, 2006. Reference and Training Manual (R&TM) of the SCPE, Surveillance of Cerebral Palsy in Europe (SCPE). [CD-rom]. Ed. Ingeborg Krägeloh-Mann, Uwe Petruch, Veronka Horber, Peter-Michael Weber. GMFCS Graham, K, Reid B, Harvey A, GMFCS E&R Descriptors and Illustrations. tilgængelig på http://motorgrowth.canchild.ca/en/gmfcs/descriptorsandillustrations.asp Kliim-Due M, Brown A.K., Jepsen K, Macdonald N, Dansk oversættelse af Gross Motor Function Classification System Expanded & Revised (GMFCS-E&R). 2009. Tilgængelig på http://www.elsasscenter.dk/6storage/256/2/gmfcs-er-dk.pdf Palisano R, Rosenbaum P, Bartlett D, Livingston M. GMFCS E&R Gross Motor Function Classification System Expanded and Revised. 2007. CanChild Centre for Childhood Disability Research, McMaster University. Tillgænglig på www.canchild.ca 2008-07-02 Rosenbaum P, Palisano R, Bartlett D, Galuppi B, Russell D. Development of the Gross Motor Function Classification System for cerebral palsy. Dev Med & Child Neurol. Volume 50, Issue 4, Date: April 2008, Pages: 249-253. Håndfunktion House J H, et al. A Dynamic Approach to the Thumb-in-Palm Deformity in Cerebral Palsy. The Journal of Bones and Joint Surgery, 1981; (February): 63-A; 2: 216-225. Zancolli, E.A & Zancolli, E.R Surgical management of the hemiplegic spastic hand in cerebralpalsy, Surg Clin North Am, 1981;61 :395-406. Skoliose I CPOP anvendes benævnelser efter Danielsson og Willner Barnortopedi og skolioser. (Studenterlitteratur 1999, med tilladelse fra forfatteren via www.cpup.se) Funktional mobility scale Graham HK, Harvey A, Rodda J, Nattrass GR, Pirpiris M. The Functional Mobility Scale (FMS). J Pediatr Orthop. 2004 Sep-Oct;24(5):514-20. Harvey A, Graham HK, Morris ME, Baker R, Wolfe R. The Functional Mobility Scale: ability to detect change following single event multilevel surgery. Dev Med Child Neurol. 2007 Aug;49(8):603-7. Harvey A, Robin J, Morris ME, Graham HK, Baker R. A systematic review of measures of activity limitation for children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2008 Mar;50(3):190-8. Epub 2008 Jan 12. Shephard RJ, Balady GJ. Exercise as Cardiovascular Therapy. Circulation 1999;99: 963-972. - 30 -