Caro%s stenose: CEA versus CAS Overlæge Marie Cortsen Neurovaskulær Sektor Radiologisk Klinik Rigshospitalet DRS Årsmøde, 27.januar 2011
Caro%s stenose Atherosclerose i arteria caro%s communis ved bifurkaturen er årsag %l 15-20% af alle iskæmiske apopleksier Prævalensen af extracraniel caro%sstenose (>50 %) s%ger med alderen - ses hos 6 % af 65 årige. Ved atherosclero%sk co- morbiditet højere forekomst. M > F, ca. 2:1
Risikofaktorer for caro%s stenose Alder Cigaretrygning Køn: mænd > kvinder Hypertension Diabetes Total cholesterol Ra%o mellem HDL og total cholesterol (invers) Coronararteriesygdom Kronisk nyresygdom Perifer arteriesygdom Mitralklaps- forkalkning Forhøjet C- reak%vt protein Psykologisk belastning
Formålet med at behandle caro%s stenose er primært at forhindre apopleksi ved at eliminere en emboli- kilde Risiko for at få iskæmisk apopleksi: moderat caro%sstenose : 2-3 % pr. år tæt stenose > 70 % og TIA : 10-20 % pr. år CEA caro%s endarterektomi: arterien åbnes og atheroscleros%sk plaque _ernes CAS arterioplas%k og stentning: ballondilata%on og selv- expanderende stent
Randomiserede kliniske undersøgelser (RCT) har vist at caro%s- endarterektomi (CEA) signifikant nedsæaer risikoen for iskæmisk apopleksi hos korrekt selekterede pa%enter CEA er fortsat første behandlingsvalg ved moderat og svær symptomgivende caro%s stenose
Symptoma+sk caro+s stenose Medicinsk behandling alene vs medicinsk behandling og CEA i alt ca. 6000 pa%enter NASCET ECST European Caro%d Surgery Trial North American Symptoma%c Endarterectomy Trial VACS Veterans Affairs Coopera%ve Study on Symptoma%c Stenosis > 70 % stenose: absolut risiko reduk%on på 16% for ipsilateral apopleksi eder CEA sammenlignet med bedste medicinske behandling 50-69 % stenose: marginal benefit med 4,6 % absolut risiko reduk%on CEA anbefales ved symptoma3ske pa3enter såfremt kirurgisk morbiditet og mortalitet < 6 %
Stenoseudmåling NASCET og ECST NASCET og ECST : målinger baseret på kateterangiografi ECST overes%merede stenosegrad sml. med NASCET Aktuelt anvendes non- invasiv imaging : duplex- UL, MR, CTA NASCET kriterierne bruges fortsat
Asymptoma+sk caro+s stenose Randomiserede undersøgelser: CEA versus medicinsk behandling ACAS Asymptoma%c Caro%d Atherosclero%c Study 1662 pa. Veterans Administra%on Coopera%ve Asymp. Trial 444 mænd CASANOVA Caro%d Artery Stenosis with Asymptoma%c Narrowing: Opera%on versus Aspirin 410 pa. Mayo Asymptoma%c Caro%d Endarterectomy Trial 158 pa. ACST Asymptoma%c Caro%d Surgery Trial 3120 pa. CEA anbefales hos asymptoma3ske pa3enter såfremt kirurgisk morbiditet og mortalitet er < 3 %
Caro%s endarterektomi Komplika%oner Risiko for svær apopleksi/død ses hos 2-5% Hæmatom, eventuelt kompression af trachea Læsion af kranienerver Hypoglossus, Plexus cervicalis grene, Glossopharyngeus, Laryngeus recurrens Hjerte- og lungekomplika%oner Hyperperfusionssyndrom: Ipsilateral hovedpine, kvalme, fokale neurologiske udfald/kramper uden synligt infarkt ICH sjældent : < 1%
Ballondilata%on og sten%ng i caro%s (CAS) Udviklingen af CAS hviler på erfaringerne fra coronar interven%on hvor okklusion og re- stenose eder ballondilata%on førte %l udvikling af stents Den første publika%on om caro%s sten%ng kom i 1995 Embolic Protec%on Devices (EPD) blev udviklet for at forhindre embolisering og apopleksi På trods af forbedringer af CAS er endarterektomi fortsat 1. valg ved behandling af caro%s stenose CAS er alterna%v %l endarterectomi hos kirurgiske høj- risikopa%enter
Pa%enter der har høj risiko for komplika%oner ved endarterektomi kan %lbydes stent Kirurgiske høj- risiko pa%enter: %dl.myocardieinfarkt, ustabil angina, hypertension, inkompenseret hjertesygdom, svær lungesygdom Vanskelig adgang: høj caro%sbifurkatur (over C2), højtsiddende stenose, kort bred hals, begrænset rota%on Tandem læsion kan ses hos op %l 1/3 af pa. med symptoma%sk stenose Contralateral okklusion/svær stenose ses hos ca. 14%, risiko for hæmodynamisk infarkt Stråle- induceret stenose ode lange stenoser og arvæv Re- stenose eder CEA større morbiditet, op %l 17% risiko for kranienerveskade
Er stentning en god metode %l behandling af caro%sstenose? Talrige studier findes om CAS, både igangværende og afsluaede. De fleste er single- arm undersøgelser med pa%enter med høj risiko for komplika%oner ved kirurgi. Risiko for stroke, død og MI indenfor 30 dage ligger på 4-8 %. De første randomiserede kliniske undersøgelser CAS versus CEA: CAVATAS, Caro%d and Vertebral Transluminal Angioplasty Study, 504 symptoma%ske eller asymptoma%ske stenosepa. - kun 26 % fik stent, resten angioplas%k Ingen signifikant forskel mellem CEA og angioplas3k for ipsilateral stroke SAPPHIRE Sten%ng and Angioplasty with Protec%on in Pa%ents at High Risk for Endarterectomy, 334 symptoma%ske eller asymptoma%ske stenoseppt. CAS med protec3on ikke ringere end CEA (stroke, død,mi 30 dage eher procedure)
Store, prospek%ve, randomiserede mul%center undersøgelser om CAS versus CEA EVA- 3S Endarterectomy Versus Angioplasty in Pa%ents with Symptoma%c Severe Caro%d Stenosis Stoppet eher randomisering af 527 pm. af sikkerhedsgrunde ved CAS stroke/ død indenfor 30 dage var 3,9% ved CEA og 9,6% ved CAS SPACE Stent- protected Percutaneous Angioplasty of the Caro%d vs. Endartectomy 1183 ppt. Ipsilateral stroke/død indenfor 30 dage ca. 6% i begge grupper Ved 2 års FU fortsat ingen signifikant forskel ml. CAS/CEA 9,5%/8,8% ICSS Interna%onal Caro%d Sten%ng Study 1713 pm. Incidens af stroke,død eller MI størst ved CAS 8,5% vs 5,2% CREST Caro%d Revasculariza%on Endarterectomy versus Stent Trial 2502 pm., FU op 3l 4 år. Ingen signifikant forskel i outcome ml. de to metoder (stroke, MI, død), 7,2 % vs 6,8 %, men periproceduralt var strokerisiko størst ved sten3ng, og myokardieinfarktrisiko var størst ved opera3on
CREST, som er den hid%l største randomiserede, kliniske undersøgelse, viste ingen signifikant forskel mellem CAS og CEA follow- up periode op %l 4 år, median 2,5 år Stroke 2010 Oct;41 Alder: pa. > 70 år havde bedre outcome eder CEA pa. < 70 år havde bedre outcome eder CAS EVA- 3S og ICSS studierne er blevet kri%seret for at anvende rela%vt uerfarne interven%onalister, hvorimod endarterektomierne blev fortaget af erfarne kirurger
Risikofaktorer for CAS komplika%oner Slyngede, elongerede kar - vanskelig adgang, ustabil beliggenhed af katetre Lang stenose eller mul%ple stenoser - stor mængde plaque debris Tandem stenoser dvs. stenoser både proximalt og distalt, f.eks ved proximale caro%s communis og i bifurkaturen. Komplicerer proceduren Ulceret plaque Intraluminal trombe Bilateral caro%ssygdom
Embolic Protec%on Devices (EPD) Cerebral embolisering med trombo%sk materiale er en væsentlig årsag %l morbiditet ved CAS. EPD udviklet for at forhindre deae, filter er det mest brugte
Nyaer det at anvende embolic protec%on devices? Flere studier har sammenlignet ældre resultater af CAS uden EPD med procedurer med EPD og fundet flere periprocedurale strokes ved CAS uden EPD Ingen randomiserede undersøgelser har sammenlignet CAS med og uden EPD Kun 50 % af komplika%onerne kan henføres %l den direkte stentprocedure, resten opstår under naviga%onen af katetre og eder at de er _ernet EPD har ikke indflydelse på deae Analyse af samlede data fra SPACE og EVA- 3S viste ingen signifikant forskel i komplika%oner ved CAS med eller uden protec%on device Jansen O et al: Stroke 2009;40:841-46
Pa%ent 1 66 årig kvinde med pludseligt opstået blindhed på højre øje pga embolus %l a. centralis re%nae Duplex UL viste 90% stenose på venstre a. caro%s interna, distal afgrænsning ikke synlig Højre a. caro%s interna totalt okkluderet ved bifurkaturen Behandlet for hypertension og kardial rytmeforstyrrelse Karkirurgisk behandling ikke mulig
Angiografi før stent Ve. caro%s int: 90 % stenose Hø. caro%s int : total okklusion
Stent i venstre caro%s Eder prædilata%on og Wallstent Eder postdilata%on
Før CAS Eder CAS
Dagen eder caro%sstentning viste CT lakunært insult, asymptoma%sk Ingen ny%lkomne deficits Ederbehandling med clopidogrel og magnyl Kontrol CTA eder 3 mdr viste stenten åben Pa%enten velbefindende
Pa%ent 2 56 årig kvinde, storryger, hypertension i 3- stofs behandling 2009 apopleksi og hø.sidig caro%sendarterektomi 2010 igen apopleksi, venstresidig benparese Re- stenose på 90% i hø. caro%s communis/interna Karkirurgisk vurdering: ny behandling skønnes for risikabel
CTA viste re- stenose på 90 % i højre caro%s interna MR: vandskels- infarkter i højre hemisfære DWI ADC FLAIR
Før og eder angioplas%k og sten%ng i højre arteria caro%s communis og interna
DSA før stent DSA eder stent
Kontrol 3 måneder eder CAS Ukompliceret forløb Ederbehandling med Clopidogrel/Prasugrel i 3 mdr og magnyl 6 mdr CTA kontrol viste fri passage gennem stenten Pt. uden neurologiske symptomer
Pa%entselek%on sten%ng eller opera%on? CAS Rela3v indika3on Høj risiko ved opera%on Re- stenose eder CEA Stråleinduceret stenose Pa. der ikke ønsker kirurgi Tandem stenoser Kontralateral okklusion Alder < 70 år Rela3v kontraindika3on: Elongerede, snoede kar Intraluminal trombe Lang, meget svær stenose Intolerans for kontrast og trombocythæmmere CEA Rela3v indika3on Ingen/ringe medicinsk co- morbiditet Ingen %dligere halskirurgi eller strålebehandling Åben, ikke- steno%sk kontralateral caro%s Alder > 70 år Rela3v kontraindika3on Mul%ple medicinske %lstande Høj caro%sbifurkatur/højtsiddende stenose Kontralateral caro%sokklusion
Konklusion Ved behandling af symptoma%sk caro%sstenose (> 70 %) skal den periopera%ve risiko for apopleksi/ død være < 6 % Ved behandling af asymptoma%sk caro%sstenose (70-99 %) skal den periopera%ve risiko være < 3 % Resultaterne fra de seneste randomiserede undersøgelser af CAS og CEA viser at resultaterne er lige gode når procedurerne foretages af trænede operatører