Akut EVAR ved rumperet abdominal aorta- aneurisme

Transkript

1 Akut EVAR ved rumperet abdominal aorta- aneurisme Dansk Radiologisk Selskab 9. årsmøde, Dansk Selskab for Klinisk Fysiologi og Nuklearmedicin videnskabelige møde og Dansk Ultralyd diagnostisk Selskabs forårsmøde Onsdag 29. Januar 2014 Stevo Duvnjak,overlæge EBIR - Radiologisk afdeling OUH

2 Indledning EVAR vs. Kirurgi- elek5v pa5enter Rumperet AAA : EVAR vs Kirurgi RCT Evidence Vores erfaring med aku@e EVAR

3 Defini5on af AAA Den første beskrivelse - Ebers Papyrus (Egypt, 2000 B.C.) Vesalius in 16 th century SCVS/SVSAd Hoc Committee Diameter mere end 1.5 gang større end normal diameter af den infrarenal aorta. prevalence 7.5 % hos mand > 65 år 1.3 % hos kvinder > 65 år Johnston at el.,j.v.s.1991).

4 Risiko faktorer Gene5sk faktor Rygning Mand Forhøjet blodtryk DM Hyperlipidemia COPD Perifert vaskular sygdom

5 Ruptur risiko størrelse (cm) årlig rupture risk (%) 4-års rupture risk <

6 UK Small Aneurysm Trial 1090 pa5enter (age 60 79) Aneurisma cm follow- up: 8 years kirurgi 6.7 years Kontrol gruppe uden kirurgi 6.5 years NEJM 2002;346: Ingen forskel mellem grupper (0,6 % rupture rate - per år)

7 Behandlings af AAA Kirurgisk Dubost Endovaskulært behandling (EVAR) Parodi- 1991

8 EVAR vs. Åben kirurgi 4 RCT( UK; Holand, USA) EVAR 1- EVAR- 626 Kirurgi (follow up) 6.0 y NEJM 2010 DREAM- EVAR Kirurgi (follow up) 6.4 y NEJM 2010 OVER - EVAR kirurgi 437 ACE - (follow up) 5.2 y NEJM 2012

9 Mortalitet perioperativt og i de første 30 dage EVAR Åben kirurgi EVAR % 6.2% DREAM 1.2% 4.6% OVER 0.5% 3% EVAR er bedre sammenholdt med åben kirurgi

10 Achilles heel of EVAR Risk for AAA ruptur efter EVAR EVAR-1 : 4.6% at 6 year f/u DREAM : 1.7% at 6.4 year f/u OVER : 1.4% at 5.2 year f/u ACE : 2% at 3 year f/u Wyss TR, Ann Surg 2010;805-12

11 EVAR vs. Kirurgi Mindre mortalitet Re- interven5on og kontrol ( i EVAR gruppe)!!!!!

12 Re- interven5on/ Komplika5on The United Kingdom EVAR Trial Investigators. N Engl J Med 2010;362: NEJM 2010;362(20):

13 Follow up og overlevelse Ingen forskel på overlevelse eller aorta relaterede mortalitet mellem to grupper på 8 år follow up NEJM 2010;362(20):

14 Åben kirurgi hos ruptured AAA Periopera5ve mortalitet 32-53% - R- AAA %- symptomgivende - AAA 3.5-5% - Elektive -AAA

15

16 EVAR hos ruptured AAA S.W. Yusuf Første EVAR - ruptured AAA Lancet 1994;344:1645 T. Ohki, FJ Veith ruptured AAA - Aorto- uniiliac (AUI) stent gram 16% mortalitet J Am Coll Surg 1999;189:102

17 Sep Dec 2004 EVAR vs. Open repair for r- AAA EVAR(n=11) OR(n=12) 30day mortality 53% 53% AJAX- trial April 2004 Feb ruptured AAA 155 med god CT anatomy for EVAR AUI + fem fem bypass) 116 randomized : 57 EVAR vs. 59 OR 30 day mortality 21% EVAR vs. 25% OR Hinchliffe RJ, Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:506-13

18 Ongoing RCT - RAAA ESCAR trial : started i Jan 2008 I alt 160 pa5enter IMPROVE trial : started i Oct 2009 I alt 600 pa5entet

19 33 non-rct Harkin et al, EJVES, 2007; Visser et al, Radiology,2007 Egnet patienter til R-EVAR: 67% (34-100) Mortalitet: 18% vs. 34% Systemiske komplikationer: 28 vs. 56% Indlæggelse: 8 dage vs. 15 dage ICU: 2.6 dage vs. 4.7 dage

20 Rationale for akut EVAR Kan mortalitet og morbiditet reduceres? Kortere indlæggelse Kan laves uden general anæstesi Ingen aortic clamping and de-clamping Mindre blodtab

21 Bifurkated vs.aorto-uniiliak endograft To femoral acces Flere målinger Kontralateral cannula5on Stor lager En femoral acces Færre målinger Fem- Fem bypass Lille lager

22 FEVAR og Branched EVAR

23 OUH- vi startede fra Protokol 24 5mer hver dag Radiologi+Karkirurgi +Anæstesi Har fået protese lager (ca. 2 millioner DK værd) 27 pa5enter med rupturered AAA /og/ eller iliaka aneurisma + 9 pa5enter med syptomgivende AAA Balezantis T, Cengiz A, Duvnjak S et al. Endovaskulær behandling af bristet abdominalt aortaaneurisme. Ugeskrift for Læger. Aug 2013

24 Ruptured AAA-behandlet endoavskulært på OUH- Oktober 2012-December mand 3 kvinder Alder fra år Aneurisma diameter fra 7-10 cm Kardiovaskulær komorbiditet Diabetes Renal påvirkning COPD Cerebrovaskulær komorbiditet

25 opera&v og i første 30 dage mortalitet 93% 7% død i live 2 pa5enter (8%)- konverteret 5l åben kirurgi ( lille protesen og anden pa5ent var ikke god kandidat 5l EVAR) 2 pa5enter (7 %) har fået AUI+crosover bypass 25- bifurkated protesen

26 3 patient hat fået extra aortic cuff grundet endoleak typ 1- perioperativt 1 patient - stent i renalarteren efter endograft har lukket renalarteren 1 patient havde bentrombose 5 dage efetr- med efterfølgende crosoverbypas To patienter havde re - intervention i lyske ( limfocele, infektion) Pneumonia, renal påvirkning

27 Kompartment syndrom 4 pa5enter (16%) - s5gende blære tryk i postopera5v periode+ s5gende laktat+ tegn 5l mul5organ påvirkning Blæretryk >28mmHg Laparotomy- kolektomi- ileostoma

28 Follow up- fra 1-13 måneder (5,1 måneder) Ingen mortalitet - aneurisma relaterede eller overalt mortalitet i follow up periode

29 Case 1: 65-årig tidligere rask mand- akut opstået kraftig abdominal smerte, hypotensiv

30

31

32

33 Case 2

34

35

36

37 Case 3

38 Case 4

39 Case 4

40 Case 5

41

42

43 Case 6

44

45

46

47

48