Den Danske Kvalitetsmodel Praktiske oplysninger til sygehuse i forbindelse med ekstern survey Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet
Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 3 2. Ændringer foretaget inden ekstern survey... 3 3. Tjekliste til forberedelse af ekstern survey... 3 4. Surveyplanens elementer... 6 5. Efter ekstern survey... 9 Side 2 af 9
1. Indledning Nedenstående er supplerende oplysninger af praktisk karakter samt oplysning om, hvilke dokume n- ter der skal ligge klar til surveyteamet før og ved surveyets start. De praktiske oplysninger kan tjene som en tjekliste for sygehuset/privathospitalet (fremover beskrevet sygehuset) i forberedelsen forud for den praktiske gennemførelse af det eksterne survey. 2. Ændringer foretaget inden ekstern survey Nedenstående bedes meddelt til den ansvarlige surveyplanlægger i IKAS senest en måned før gennemførelse af ekstern survey: 1. Hvis der er ændringer i sygehusets navn eller ejerskab 2. Hvis der er betydelige ændringer i volumen af tilbudte ydelser 3. Hvis der er tilføjelser af nye ydelsestyper 4. Hvis der er betydelige ændringer i sygehusets bygninger/fysiske anlæg Ændringerne bedes markeret i den allerede udfyldte baggrundsinformation. 3. Tjekliste til forberedelse af ekstern survey Denne tjekliste kan anvendes til at kontrollere, om sygehuset har husket alle opgaver til det eksterne survey. Emne (sygehusets opgave) Forklaring Vejledning Ca. syv måneder før halvåret for ekstern survey: Dokumenterne Baggrundsinformation om sygehuse- til planlægning af ekstern survey samt excelskema til baggrundsinformation udfyldes Baggrundsinformationerne er bl.a. oplysninger om sygehuset, personale, enheder og opgaver. Disse anvendes til planlægningen af surveyet. Dokumenterne Baggrundsinformation og excelskema til baggrundsinformation findes i Håndbog i DDKM for sygehuse på www.ikas.dk under afsnit forberedelse til ekstern survey til højre under print / download. 8 uger før ekstern survey: Modtaget godkendt surveyplan 6 uger før ekstern survey: Dokumentation til standarderne der sætter rammerne for sygehusets ledelses- organisations- og kvalitetsarbejde uploades i DDKMsurveyDok Sygehuset sikrer at have modtaget den surveyplan, der er godkendt af IKAS. Surveyplanen er et arbejdsværktøj for surveyteamet, som kan ændres af surveyteamet under surveyen. Dokumentationen omfatter retningsgivende dokumenter på trin 1 i følgende 6 standarder: 1.2.1 Kvalitetspolitik og organisation 1.2.3 Kvalitetsovervågning De udfyldte dokumenter mailes til IKAS. IKAS anbefaler, at såfremt surveyplanen gø res tilgængelig for sygehusets ansatte, informeres de om, at surveyteamet kan ændre i planen under survey afhængig af fund. Dokumentliste over retningsgivende dokumenter på trin 1 findes under afsnit Forberedelse til ekstern survey til højre under print / download. Side 3 af 9
Emne (sygehusets opgave) Forklaring Vejledning 1.2.4 Kvalitetsforbedring 1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring 1.2.11 Inddragelse af patienters og pårørendes oplevelse og erfaringer 1.3.1 Dokumentstyring Inden upload af dokumenter i DDKM SurveyDok vil den akkrediteringsansvarlige på sygehuset modtage en mail fra IKAS med adgangskode til DDKM SurveyDok. Vejledning DIPUS, Brugervejledning kundeportal findes under afsnit Forberedelse til ekstern survey 6 uger før ekstern survey: Information om indikatorer på trin 4 (det drejer sig om IRMO og IP) Hvis institutionen konstaterer, at der i hele denne akkrediteringsc y- klus (siden sidste survey) ikke er foretaget kvalitetsforbedringer, fordi målet hele tiden har været opfyldt, konstateres indikatoren ikke relevant mål opfyldt (IRMO). Endvidere prioritere s y- gehuset hvilke trin 4 indikatorer der skal fremstå som ikke prioriterede (IP) Skema til indikatorer på trin 4 (IR- MO og IP) findes under afsnit forberedelse til ekstern survey til højre under print / download. Inden upload af dokumenter i DDKM SurveyDok vil den akkrediteringsansvarlige på sygehuset modtage en mail fra IKAS med adgangskode til DDKM SurveyDok. Vejledning DIPUS, Brugervejledning kundeportal findes under afsnit Forberedelse til ekstern survey 6 uger før ekstern survey: Årsrapport på kliniske databaser (RKKP) En opgørelse over hvilke landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser, sygehuset rapporterer til. Fra disse databaser laves en opgørelse over de databaser, hvor sygehuset i den seneste årsrapport har indikatorer, hvor sikkerhedsgrænserne IKKE lever op til den standardvær- Se under afsnit Anvendelse af klinisk data i Håndbog for sygehuse, 2. version. Oversigt over kliniske databaser og indikatorer findes til højre under print/ download. Inden upload af dokumentet (årsrapporten) i DDKM SurveyDok vil den akkrediteringsansvarlige på sygehuset modtage en mail fra IKAS med adgangskode til DDKM SurveyDok. Vejledning DIPUS, Brugervejled- Side 4 af 9
Emne (sygehusets opgave) Forklaring Vejledning di, som er fastlagt af databasen. ning kundeportal findes under afsnit Forberedelse til ekstern survey 6 uger før ekstern survey: Oplysning om ikke relevante standarder og/eller indikatorer En akkrediteringssta n- dard eller en indikator i en akkrediteringsstandard kan alene anses som ikke relevant, hvis den vedrører ydelser eller opgaver, som slet ikke forekommer på institutionen. Se bilag 6 typiske situationer hvor en standard kan anses for ikke relevant. Fravælgelsen af standarder og indikatorer skal afstemmes med IKAS senest 6 uger før surveyet. For privathospitalers vedkommende er dette for det meste afstemt meget tidligere i forløbet. Skema til ikke relevante standarder og indikatorer findes under afsnit forberedelse til ekstern survey Inden upload af dokumenter i DDKM SurveyDok vil den akkrediteringsansvarlige på sygehuset modtage en mail fra IKAS med adgangskode til DDKM SurveyDok. Vejledning DIPUS, Brugervejledning kundeportal findes under afsnit Forberedelse til ekstern survey På første survey dag: Relevante retningsgivende dokumenter på trin 1, der gælder for sygehuset som helhed, på udvalgte standarder. Surveyteamet skal have mulighed for at forberede sig indenfor de udvalgte standarder i tiden der er sat af til dokumentgennemgang på første dag. Dokumentliste over retningsgivende dokumenter på trin 1 findes under afsnit Forberedelse til ekstern survey til højre under print / download. I dokumentets hø jre kolonne fremgår hvilke retningsgivende dokumenter der skal være tilgængelige på første surveydag. Sygehuset kan vælge, at dokumenterne er tilgængelige elektronisk (intranet eller internet) eller i papirform. Øvrige retningsgivende dokumenter, kvalitetsovervågninger og Surveyteamet skal have mulighed for at få adgang til: Sygehusets øvrige retningsgi- Øvrige dokumenter skal kunne forevises surveyorne på forlangende, fx ved at en ressourceperson fremfinder dokumentet på sygehusets Side 5 af 9
Emne (sygehusets opgave) Forklaring Vejledning handleplaner vende dokumenter på trin 1 Oversigt over kvalitetsovervågning og resultater fra disse Handleplaner intranet eller lignende. Dette skal kunne ske når som helst under surveyet. Dvs under indledende dokumentgennemgang, i tilslutning til interviews, under traceraktiviteter og ved surveyornes møder inden afslutning af det officielle dagsprogram. Arrangeret mødelokale og forplejning Sygehuset stiller et mødelokale til rådighed for surveyteamet med en internetadgang og mulighed for nødstrøm til hver surveyor, som selv medbringer pc. Sygehuset sørger for surveyteamets forplejning, mens de er på sygehuset. Forplejning uden for sygehuset samt logi arrangeres af IKAS. Surveyor medbringer selv en pc med 3G-kort, som kan opnå forbindelse til internettet, men det vil være en stor fordel, at surveyteamet får adgang til en fast eller trådløs netværksforbindelse, da en mobil bredbåndsforbindelse er mindre stabil og har mindre kapacitet. Sikret at der er stifindere til rådighed En stifinder er en person, som kan være surveyoren behjælpelig at færdes på sygehuset. Der skal være 1 stifinder pr. surveyor. Arrangeret transport mellem matrikler Den ansvarlige for akkrediteringen på sygehuset er til rådighed Efter ekstern survey: Sagsbehandlingsforløb På sygehuse med flere matrikler skal surveyorne besøge et udvalg af disse. Sygehuset kan stå for transporten, eller surveyorne kan bruge deres egen bil eller taxa. Sygehusets ansvarlige for akkreditering skal stå til rådighed for surveyteamet under hele surveyen. Når survey er gennemført, følger et sagsforløb på seks uger. Der er i denne periode en række tidsfrister samt forventet tidspunkt for behandling i akkrediteringsnævnet mv. der er vigtige for sygehuset Kortlægning af kørselsbehovet og formen sker i et samarbejde mellem sygehuset og IKAS på planlægningsmødet. På IKAS hjemmeside under afgørelser bliver der løbende opdateret aktuelle sagsbehandlingsforløb 4. Surveyplanens elementer Nedenstående er en gennemgang af aktiviteter under survey. Surveyteamets ankomst Side 6 af 9
Sygehuset anviser lokale, pc, inter og evt. intranetadgang og hjælper surveyorne i gang med at få adgang til sygehusets dokumentation. Indledende møde med sygehuset Ledende surveyor præsenterer surveyteamet samt rammer og struktur for afvikling af survey Sygehuset præsenterer i overordnede træk: Virksomhedsgrundlag og ledelsesgrundlag, sygehusets organisation, værdier og mål, ydelser og patientsammensætning Kvalitetspolitik, herunder hvorledes kvalitetspolitikken indgår i de overordnede værdier og mål samt sygehusets kvalitetsorganisation centralt og i de enkelte afdelinger Aktuelle udfordringer og strategiske mål Eventuelle opmærksomhedspunkter som kan have betydning for surveyornes forståelse af sygehusets kontekst Surveyorne vil allerede under det indledende møde med sygehuset stille uddybende spørgsmål, og survey begynder her. Deltagere fra sygehuset: Sygehusledelsen eller repræsentanter fra denne, 1-2 personer med ansvar for sygehusets kvalitetsorganisation (fx kvalitetschef og formand for kvalitetsråd), den ansvarlige person for akkrediteringen. Teammøde forberedelse til traceraktiviteter. Traceraktiviteter kan påbegyndes. Ved teammødet foretager surveyoerne den nødvendige dokumentgennemgang af de retningsgive n- de dokumenter, således at de får et første billede af sygehuset før traceraktiviteterne påbegyndes. Teammødet er afsat til maks. to timer på flerdags survey og maks. en time på èt dagssurvey. Traceraktiviteter kan påbegyndes. Tværgående interviews Tværgående interviews gennemføres på ½-2 timer, afhængigt af sygehusets størrelse. Sygehuset vælger deltagerkredsen, således at den er repræsentativ for sygehuset i relation til sessionens formål men ikke nødvendigvis således, at alle sygehusets implicerede personer er til stede. På små sygehuse vil interviews blive slået sammen, hvis det er de samme personer, der skal deltage i de forskellige sessioner. Ved visse tværgående interviews er der planlagt en systemtracer i umiddelbar forlængelse af sessi o- nen, men interviewene kan også give anledning til andre traceraktiviteter. For nærmere beskrivelse af formål, indhold og deltagerkreds angivet for de enkelte sessioner, se Oversigt over tværgående sessioner i højre side under print/ download under afsnit forberedelse til ekstern survey i håndbog i DDKM for sygehuse, 2. version. Traceraktivitet Side 7 af 9
Traceraktivitet i surveyplanen kan indeholde forskellige aktiviteter. Det er surveyteamet som beslutter om den afsatte tid til traceraktiviteter skal bruges til at trace, beskrivelse af fund, møde eller a n- det. I traceraktivitet kan aktiviteten være: Patienttracer, hvor et bestemt patientforløb følges gennem flere afdelinger Systemtracer, hvor en bestemt proces (fx medicinering) undersøges i flere afdelinger Modificeret systemtracer, hvor der besøges én afdeling for at belyse et udvalg af processer Traceraktiviteter skal belyse trin 2 til vurdering af, om sygehusets medarbejdere har kendskab til og arbejder i overensstemmelse med sygehusets retningsgivende dokumenter. Traceraktiviteterne skal også bruges til at belyse trin 1 i form af 'kunne du vise mig retningslinjen for.' og den lokale o p- fyldelse af trin 3, kvalitetsmål og kvalitetsovervågning samt trin 4, gennemførte tiltag for at forbedre kvaliteten ved kvalitetsbrist. Interviewene skal i alle fald tage sigte på at afdække, hvorledes sygehusets systemer fungerer. De konkrete patienttracere vælges af surveyteamet på grundlag af en kombination af oplysninger fra sygehuset om hyppige diagnoser/behandlinger og oplysninger om afdelinger med risikobetonede procedurer, dvs. procedurer, hvor der stilles særligt høje krav til patientsikkerheden. I løbet af surveyen udvælges patienttyper, der sikrer, at man dækker de fem til ti hyppigste patientkategorier (diagnoser og/eller behandlinger) og de vigtigste risikokategorier. Når en patienttype er valgt, hjælper den ansvarlige person for akkreditering med at f inde mulige patienter. Et eksempel på en patienttype kan være en netop overflyttet operationspatient inden for en bestemt diagnose. I den afdeling, hvor den valgte pa tienttype er indlagt, vælges en patient ved hjælp af den seneste liste over aktuelt indlagte patienter fra en operationsliste eller fra tavlen i s y- geplejekontoret. På flerdages survey udvælger surveyteamet hver eftermiddag, hvilke patienttyper de vil trace næste dag. En patienttracer begynder på det afsnit, hvor patienten aktuelt befinder sig. Surveyoren og et personalemedlem, der deltager i patientens behandling, gennemgår kort patientjournalen. Surveyoren anvender herefter forløbet som udgangspunkt for interviews, der belyser de ønskede standarder. Surveyoren kan også benytte muligheder for at spørge ind til de øvrige tre trin. Surveyoren kan herefter dels spore patientforløbet tilbage i tid til indlæggelsen. Surveyoren kan ligeledes spørge ind til, hvad der skal ske senere i forløbet og frem til udskrivelsen. Traceren kan fortsætte på andre afdeli n- ger, hvor patienten har været indlagt, eller kan forventes overført til. Teammøder Teammøder under survey anvendes til at give det samlede surveyteam overblik over, hvad der er dækket på daværende tidspunkt i surveyen i forhold til indikatorer og afdelinger. Ved flerdages survey planlægges, hvilke afdelinger der skal besøges næste dag, og hvilke indikatorer der særligt skal være i fokus samt valg af patienttracere. Aftenbesøg Side 8 af 9
Ved flerdages survey er der krav om aftenbesøg. Aftenbesøget har til formål at få belyst, om sygehuset lever op til standarderne døgnet rundt. Fokus vil være på en række områder, hvor der erfaringsmæssigt kan være udsving i kvalitetsniveaue t over døgnet. Aftenbesøget er varslet i kraft af surveyplanen. Det afgøres undervejs på surveyen, hvilke konkrete afdelinger der skal besøges. Frokost Frokosten er en arbejdsfrokost og afholdes uden deltagelse af sygehuset med mindre andet aftales. Opfølgning på fund Surveyteamet kan her følge op, hvis de har behov for at tale med yderligere personale eller kvalitetsorganisationen eller ledelsen, eller hvis de har behov for at se dokumenter igen. Feedback til sygehuset Ledende surveyor er mødeleder. Surveyteamet giver en tilbagemelding til sygehuset om de fund, de har gjort under survey i relation til de enkelte standarder. Ledelsen og kvalitetsorganisationen deltager. Eventuelle andre deltagere er afklaret under introduktionen til dagen. 5. Efter ekstern survey Se i Håndbog for sygehuse, 2. version under sagsforløb efter survey. Sygehuset modtager en mail med et link til et spørgeskema til evaluering af akkrediteringsprocessen. Side 9 af 9