Titel: Prædiktion af CD34 + celler ved leukaferese på Klinisk Immunologisk Afdeling, Aalborg Sygehus Tema: Teknologi i Sundhedssektoren Projektperiode: Efterårssemesteret 2007 Projektgruppe: ST 572 Gruppe medlemmer: Majken Munch Ask Schou Jensen Jens Stampe Sørensen Lisbeth Lundager Gylstor Vejledere: John Bæch Ole Hejlesen Oplagstal: 9 Sidetal: 67 Bilagsantal og -art: 1 CD Afsluttet den 20. december, 2007 Synopsis: Det Ingeniør-, Natur- og Sundhedsvidenskabelige Fakultet Institut for Sundhedsvidenskab og Teknologi Fredrik Bajers Vej 7D, DK-9220 Aalborg Øst Telefon + 45 96 35 80 80 Fax + 45 98 15 40 08 http://www.hst.aau.dk I forbindelse med Hodgkins og non-hodgkins lymfom, myelomatose, kronisk myeloid- og kronisk lymfatisk leukæmi er højdosis kemoterapi efterfulgt af autolog stamcelletransplantation en behandlingsmulighed. Før denne behandling skal hæmatopoietiske stamceller opsamles fra patientens perifere blod ved leukaferese. Det er pga. stor variation i udbyttet af denne procedure hensigtsmæssigt at kunne prædiktere udbyttet under forløbet. I dette projekt analyseres hvorvidt denne prædiktion foregår optimalt på Klinisk Immunologisk Afdeling, Aalborg Sygehus, samt hvilken indydelse prædiktionen har på leukafereseforløbet. Efter observation, interviews og analyse af data der er udleveret af afdelingen er det vurderet, at prædiktionen ikke foregår optimalt, og at der er begrundelse for at optimere den. På baggrund af dette undersøges det, hvordan prædiktionen kan forbedres. Det vælges at anvende multipel lineær regression til at undersøge sammenhængen mellem udbyttet af en leukaferese og patientens fysiologiske parametre målt på morgenen for leukaferesen. Der er fundet signikant sammenhæng mellem udbyttet af leukaferesen og mængden af CD34 + celler i det perifere blod samt leukocyttallet. En model er blevet udarbejdet, der beskriver denne sammenhæng for de benyttede data. Grundet en utilstrækkelig datamængde mangler dog en endelig validering af modellen. Rapportens indhold er frit tilgængeligt, men oentliggørelse må kun ske efter aftale med forfatterne.
Forord Dette projekt er udarbejdet i efteråret 2007 af projektgruppe 572, 5. semester på Sundhedsteknologi, Aalborg Universitet. Det overordnede tema for dette semester er Teknologi i Sundhedssektoren. Rapporten henvender sig til medarbejdere på Klinisk Immunologisk Afdeling, Aalborg Sygehus (KIA), vejledere og censor, som er knyttet til projektet, samt andre med interesse for området. I forbindelse med udarbejdelse af projektet har gruppen været i kontakt med ere personer, der har været behjælpelige med oplysninger omkring arbejdsgangen på KIA og Hæmatologisk Dagafsnit i forbindelse med et leukafereseforløb. Derfor vil gruppen gerne sige tak til: Helle Hylander, sygeplejerske, KIA. Anitta Holmager, bioanalytiker, KIA. Noomi Knudsen, bioanalytiker, KIA. Ilse Christiansen, overlæge, Hæmatologisk Afdeling, Aalborg Sygehus. Desuden vil gruppen gerne rette en tak til: Søren Lundbye Christensen, lektor på Institut for Sundhedsvidenskab og Teknologi, Aalborg Universitet, der har hjulpet gruppen med statistisk assistance. John Bæch, Overlæge, KIA og Ole Hejlesen, lektor på Institut for Sundhedsvidenskab og Teknologi, der har fungeret som vejledere på projektet. Majken Munch Lisbeth Lundager Gylstor Ask Schou Jensen Jens Stampe Sørensen
Læsevejledning Rapporten er opbygget efter AAU-modellen, illustreret på Figur 1. Rapporten tager, i henhold til modellen, udgangspunkt i et bredt initierende problem. Herudfra udarbejdes en analyse af problemet i dets kontekst. På baggrund af denne analyse dannes en egentlig problemformulering i form af et spørgsmål og herudfra analyseres behovet for mere viden og det egentlige problem. [23] Figur 1: AAU-modellen er formet som et timeglas. Øverst startes med et bredt initierende problem, dette indsnævres gennem en problemanalyse, og der nås frem til en problemformulering. Problemformuleringen lægger op til den egentlige analyse af problemet. Til slut diskuteres de opnåede resultater, og der perspektiveres herover. Rapporten er inddelt i tre dele, og som en indledning til hver del ndes en kort beskrivelse af delens indhold. Del I indeholder problemanalysen. Heri beskrives metoder anvendt til at indsamle information omkring arbejdsgangen på Klinisk Immunologisk Afdeling, dernæst følger en beskrivelse af leukafereseproceduren. Herefter analyseres problemstil-
lingerne forbundet med prædiktion af stamcelleudbyttet og den metode, der nu benyttes til prædiktionen. Dette leder frem til problemformuleringen, der afslutter Del I. Del II starter med en beskrivelse af de metoder og overvejelser, der ligger til grund for en statistisk analyse af data. Dernæst følger selve den statistiske analyse og modellering. Del III afrunder rapporten med en diskussion af de opnåede resultater og hvad der videre kan foretages inden for området. Efter rapportens tre dele ndes appendix, der indeholder relevant baggrundsmateriale omkring emner der er relevante for rapportens indhold. En grundlæggende beskrivelse af blodets indhold og stamceller ndes i appendix A på side 56. I appendix B på side 60 ndes en generel beskrivelse af cancer og en gennemgang af de for dette projekt relevante cancersygdomme. Appendix C på side 64 indeholder en gennemgang af den grundlæggende teori bag lineær regression. Den vedlagte CD indeholder referater fra de afholdte interviews. Herudover ndes en PDF udgave af de internetkilder, der er refereret til i rapporten. På CD'erne til vejledere og censor er desuden tilføjet lydler fra afholdte interviews og det datasæt, der er brugt til analysen. Kilder i rapporten er angivet efter Vancouver systemet. Kilder angivet inden punktum refererer til sætningen, mens kilder angivet efter punktum refererer til hele afsnittet. Ved punktopstillinger er kilden angivet ved sidste punkt. I rapporten benyttes forkortelsen KIA for 'Klinisk Immunologisk Afdeling, Aalborg Sygehus'.
INDHOLD Indhold 1 Indledning 1 2 Initierende problem 3 Del I - Problemanalyse 5 3 Metode til informationsindsamling 6 3.1 Dataindsamlingsteknikker........................... 6 3.2 Beskrivelse af metode til dataindsamling................... 7 4 Procedure for leukaferese 11 4.1 Morgenprøve.................................. 12 4.2 Leukaferese................................... 17 4.3 Nedfrysning................................... 18 5 Problemstillinger forbundet med prædiktion 20 5.1 Patient...................................... 20 5.2 Organisation................................... 21 5.3 Økonomi..................................... 23 6 Analyse af nuværende metode 24 6.1 Databeskrivelse................................. 24 6.2 Analyse af den nuværende prædiktionsmetode................ 25
INDHOLD 7 Problemformulering 31 Del II - Analyse og modellering 33 8 Metode til analyse og modellering 34 8.1 Metodevalg................................... 34 8.2 Beskrivelse af statistisk metode........................ 35 8.3 Overvejelser om data og metode........................ 36 9 Modellering 38 9.1 Model specikation............................... 38 9.2 Parameter estimering.............................. 39 9.3 Test af modellens tilstrækkelighed....................... 42 9.4 Model validering................................ 45 Del III - Syntese 47 10 Diskussion 48 Referenceliste 54 Appendix 55 A Blodets cellulære komponenter 56 B Cancer 60 C Lineær regression 64
Kapitel 1 Indledning I perioden fra 1996-2000 har cancer i Danmark årligt været årsag til gennemsnitligt ca. 15.300 dødsfald [3], hvilket gør cancer til den næststørste dødsårsag i landet næstefter hjertekarsygdomme [5]. I den samme periode er der i gennemsnit konstateret ca. 30.700 nye tilfælde af cancer pr. år [3]. Afhængigt af, hvilken cancersygdom patienten har, bliver der af sygehusvæsenet tilbudt forskellige behandlinger. Denne rapport tager udgangspunkt i en del af en behandling, der er fælles for de fem cancersygdomme myelomatose, kronisk myeloid leukæmi, kronisk lymfatisk leukæmi, non-hodgkins lymfom og Hodgkins lymfom. På Tabel 1.1 kan prævalensen og antallet af nye tilfælde pr. år for hver af de fem cancersygdomme ses. Prævalens (2001) Nye tilfælde pr. år (2001) Mænd Kvinder Mænd Kvinder Myelomatose Kronisk myeloid leukæmi 595-524 - 142 46* 125 30* Kronisk lymfatisk leukæmi - - 199* 140* Non-Hodgkins lymfom 2449 2361 396 358 Hodgkins lymfom 1282 904 71 48 Tabel 1.1: Prævalensen pr. 31.12.2001 for de fem cancersygdomme, der kan behandles med autolog stamcelletransplantation samt antallet af nye tilfælde pr. år. Tallene markeret med * er et årligt gennemsnit i perioden fra 1998-2000. [3] Behandlingen af de nævnte cancersygdomme er forskellig alt efter patientens diagnose, men ved alle fem kræftformer kan der anvendes højdosis kemoterapi. Ved behandling med kemoterapi, angriber cytostatika (cellegifte) især de hurtigtdelende celler, herunder cancerceller. Visse andre celler er også hurtigtdelende, dette gælder f.eks. celler i slimhinder, hår, hud og knoglemarv, der fornyer sig oftere end andre celler i kroppen. Derfor bliver disse områder af kroppen særligt påvirket ved behandling med kemoterapi. Ved højdosis kemoterapi intensiveres den skadelige virkning på cancercellerne, men de andre hurtigtdelende celler i kroppen bliver også tilsvarende hårdere ramt. Den alvorligste konsekvens ved højdosis kemoterapi behandling er, at hæmatopoietiske stamceller i knoglemarven bliv- 1
1. Indledning er ødelagt. Dette er et livstruende problem, da stamcellerne i knoglemarven producerer blodets cellulære komponenter; dvs. erytrocytter (røde blodlegemer), leukocytter (hvide blodlegemer) og trombocytter (blodplader). Dermed opretholder de hæmatopoietiske stamceller indirekte vitale funktioner såsom respiration på cellulært niveau, kroppens immunforsvar og blodkoagulering. En enten autolog (fra personen selv) eller allogen (fra en donor) stamcelletransplantation er derfor nødvendig kort efter højdosis kemoterapi for at sikre knoglemarvens reetablering. [26] På Aalborg Sygehus, hvor projektet tager sit udgangspunkt, er der anvendt autolog stamcelletransplantation siden år 2005. Dette er det helbredsmæssigt sikreste for patienten, da kroppens immunforsvar normalt ikke identicerer kroppens egne celler som fremmedlegemer [8]. Det er muligt at opsamle hæmatopoietiske stamceller, herefter blot refereret til som 'stamceller', i det perifere blod ved en såkaldt leukaferese (stamcellehøst), hvor patienten tilsluttes en maskine, der kan separere stamcellerne fra blodet. De opsamlede stamceller kan herefter nedfryses, indtil der er behov for at reetablere patientens knoglemarvsfunktion ved en reinfusion af stamcellerne. [13] Bestemmelsen af, hvornår leukaferesen skal foregå, bygger på en vurdering af, hvilket udbytte der kan forventes af høsten. Udbyttet kan variere kraftigt fra dag til dag, hvilket kan være et problem, da et vist antal stamceller skal opsamles fra patienten for senere at opnå et tilfredsstillende resultat ved reinfusionen. Dette betyder, at det er vigtigt, at leukaferesen foregår på det mest optimale tidspunkt. Hvis antallet af opsamlede stamceller er utilstrækkeligt, vil det være nødvendigt at foretage ere mobiliserings- og leukafereseforløb for at opfylde målsætningen, hvilket har både patientmæssige, organisatoriske og økonomiske konsekvenser. Dette betyder, at en tilfredsstillende prædiktion af udbyttet af leukaferesen er central for at kunne optimere leukafereseforløbet. [32] 2
Kapitel 2 Initierende problem Formålet med dette projekt er at vurdere anvendeligheden af metoderne brugt til prædiktion af udbyttet ved leukaferese på Aalborg Sygehus. For at opfylde denne målsætning og danne grundlag for det videre arbejde, er det nødvendigt at foretage en analyse af, hvilken indydelse prædiktionen har på kvaliteten af leukafereseforløbet. Desuden skal det vurderes, om prædiktionen foregår optimalt på nuværende tidspunkt. Hvis prædiktionen af udbyttet har en betydelig indydelse på leukafereseforløbet, og hvis prædiktionen på nuværende tidspunkt ikke foregår optimalt, må dette være et argument for at undersøge, om prædiktionsmetoderne kan optimeres og i givet fald hvordan. Disse overvejelser kan opsummeres i følgende initierende problemstilling: Foregår prædiktionen af udbyttet ved leukaferese optimalt, og hvilken indydelse har prædiktionen på leukafereseforløbet? For at opnå en fyldestgørende forståelse af, hvordan prædiktionen påvirker leukafereseforløbet, ønskes det at foretage en bredspektret analyse. Dette omfatter patientmæssige aspekter samt organisatoriske og økonomiske forhold. For at danne et vidensgrundlag for denne analyse er der udarbejdet en detaljeret gennemgang af det nuværende leukafereseforløb samt en kortere beskrivelse af de anvendte teknologiske principper, hvor dette er relevant for forståelsen af behandlingsforløbet. For at kunne vurdere hvorvidt prædiktionen på nuværende tidspunkt foregår optimalt, undersøges der også i denne sammenhæng ere aspekter. Dette omfatter en analyse af de opnåede stamcelleudbytter fra de hidtil behandlede patienter. Desuden foretages der en analyse og vurdering af, om der er eventuelle problemstillinger forbundet med denne metode. På baggrund af de udførte analyser opstilles en problemformulering, som det videre projektarbejde tager udgangspunkt i. 3
Del I Problemanalyse I Del I beskrives hvilke metoder, der er til rådighed ved en informationsindsamling, og derefter de metoder der er anvendt til at indsamle information omkring leukafereseforløbet på KIA. Efter det indledende metodeafsnit ndes en detaljeret gennemgang af proceduren for leukaferese, herunder hvilke forudsætninger der skal opfyldes, for at leukaferesen gennemføres, og en kort gennemgang af de teknisk hjælpemidler der anvendes ved stamcellebestemmelse og leukaferese. Til slut ndes en analyse og vurdering af de nuværende matematiske modeller, der anvendes på afdelingen.
3. Metode til informationsindsamling Kapitel 3 Metode til informationsindsamling For at kunne analysere de problemstillinger der er beskrevet i det foregående kapitel er det nødvendigt at indsamle information. Dette kapitel indeholder en overordnet gennemgang af de mulige dataindsamlingsteknikker samt de overvejelser og beslutninger, der er foretaget med henblik på valget af dataindsamlingsteknikker i forbindelse med dette projekt. 3.1 Dataindsamlingsteknikker Data kan indsamles på mange forskellige måder afhængigt af, hvilken problemstilling der skal belyses. Dataindsamlingsteknikker kan deles op i kvantitative og kvalitative metoder. Kvantitative metoder omfatter indsamling af data, der kan beskrives med tal, hvorimod kvalitative metoder omfatter indsamling af data såsom tekster og ustrukturerede interviews. Indsamlet data kan yderligere opdeles i primær data og sekundær data. Primær data er data, som undersøgeren selv indsamler i forbindelse med en undersøgelse, hvorimod sekundær data er indsamlet af andre. Figur 3.1 viser en oversigt over forskellige dataindsamlingsteknikker. [2] Figur 3.1: Oversigt over forskellige dataindsamlingsteknikker [2]. 6
3.2. Beskrivelse af metode til dataindsamling 3.2 Beskrivelse af metode til dataindsamling I forbindelse med projektets problemstilling er der blevet valgt en række dataindsamlingsteknikker, som omfatter kvalitative og kvantitative metoder samt primær og sekundær data. De anvendte dataindsamlingsteknikker er interviews, observationer, dokumenter og registre/statistik. Kendetegnet ved interviews er, at der opsamles primær data, som enten kan være struktureret eller ustrukturerede og kvantitative eller kvalitative. Til at indsamle informationer ved et interview kan der anvendes forskellige spørgeteknikker såsom et personligt interview eller spørgeskemateknik. Observationer kan ligesom interviews opdeles i kvantitative og kvalitative data samt en række teknikker, hvormed en given begivenhed kan observeres. Observationsteknikkerne afhænger af observatørens deltagelse, undersøgelsespersonernes viden om formålet med observationerne, samt hvor strukturerede observationerne er. Dokumenter samt registre/statistik betegnes som sekundær data. Dokumenter er procesdata, som er produceret i tilknytning til løbende aktiviteter i samfundet, altså kvalitativ data, der beskriver et patientforløb eller lignende. Registre og statistik er kvantitativ data, der f.eks. kan beskrive prævalensen af cancertilfælde i Danmark. [2] Interview For at belyse problemstillingen er der valgt at udføre interviews med relevant sundhedsfagligt personale, der er involveret før, under og efter leukaferesen. Det er derfor valgt at udføre interviews med en bioanalytiker, en aferesesygeplejerske (begge fra KIA) og en overlæge fra Hæmatologisk Afdeling. Det er valgt kun at interviewe en enkelt person i hver faggruppe af ressourcemæssige årsager. Ved interview af ere personer i de enkelte grupper ville et mindre subjektivt billede kunne dog opnås, da det ikke kan undgås, at den enkeltes svar påvirkes af egne meninger. Interviewene er udført på baggrund af en række spørgsmål, der er blevet opdelt i tre kategorier: Patient, organisation/økonomi og tekniske aspekter. Interviewspørgsmålene blev nedskrevet før interviewet, og de interviewede personer læste i de este tilfælde samtlige spørgsmål lige inden interviewet. På denne måde blev der udført en række personlige semistrukturerede interviews. De udførte interviews er blevet dokumenteret ved optagelser samt tilhørende referater. Formålet med de afholdte interviews har været dels at få nogle praktiske/tekniske oplysninger, som det ikke har været muligt at nde andre steder, og dels at få personalets vurdering af, hvad en forbedret prædiktion vil betyde for deres arbejdsprocesser og for patienternes velbendende. Da det ville være ganske ressourcekrævende at interviewe samtlige involverede parter, er det blevet forsøgt at få det bredest mulige indblik ved at vælge personer, der er involveret i forskellige dele af processen. Det er f.eks. valgt ikke at interviewe patienter for at spare ressourcer, og da det vurderes, at aferesesygeplejersken 7
3. Metode til informationsindsamling har et overblik over patienternes velbendende, idet hun arbejder med mange patienter. Et interview med en aferesesygeplejerske kan dog ikke anvendes som en ukritisk erstatning for interviews med patienter, da det må formodes, at leukafereseforløbet opleves forskelligt, alt efter hvor mange bivirkninger patienten får, og hvordan deres generelle helbredstilstand er. Det ville derfor være at foretrække at lave et kvantitativt eller kvalitativt spørgeskema til et udsnit af patienterne. Ved interviews kan intervieweren præge svarene ved bevidst eller ubevidst at lave ledende spørgsmål, dette gælder især kvalitative undersøgelser, hvori der som regel indgår væsentlige tolkningselementer [2]. Men på trods af dette er metoden dog vurderet som den mest anvendelige ved udarbejdelse af dette projekt. Observationer Formålet med at anvende observation i dette projekt er at få et indblik i de forskellige arbejdsgange og procedurer, der foretages i forbindelse med en leukaferese. Af denne grund er det blevet observeret, hvorledes en morgenprøve bliver analyseret, selve leukafereseproceduren, nedfrysningproceduren og reinfusionen af stamceller. Desuden er en bioanalytikers og aferesesygeplejerskes arbejdsgang i forbindelse med ovenstående processer observeret. Undersøgelsespersonerne var velvidende om formålet med observationen, og det var derfor også muligt at stille spørgsmål under arbejdsgangen. Observationerne blev dokumenteret ved en løbende notering og senere renskrivning. Disse observationer er indarbejdet i Kapitel 4, og er derfor ikke vedlagt rapporten i noteform. En ulempe ved denne form for informationsindsamling kan være, at observatørernes tilstedeværelse kan påvirke arbejdsgangen [2]. Dokumenter Dokumenter er blevet indhentet fra KIA samt fra Hæmatologisk Afdeling. Dokumenterne fra KIA indeholder forskrifter for procedurer såsom leukaferesen, nedfrysningen og morgenprøven, mens dokumenter fra Hæmatologisk Afdeling hovedsageligt er patientrelateret materiale såsom informationsbrochurer omkring behandlingsforløbet for kemoterapien, leukaferesen og reinfusionen af stamceller. Materialet indeholder hovedsageligt kvalitativ information, dog ndes der kvantitativ information i forskrifterne. Dokumenterne er blevet indhentet med det formål at understøtte den viden, der er opnået under observationerne, samt for at give et dybere indblik i de procedurer der udføres, og af hvem de udføres, under leukafereseforløbet. 8
3.2. Beskrivelse af metode til dataindsamling Registre/statistik På KIA har personalet registreret data for alle de patienter, der har fået foretaget en mobilisering af stamceller. Disse data er stillet til rådighed for dette projekt, og al personhenførbar information er fjernet. Udover dette datasæt er der anvendt registre over prævalens og incidens af en række kræftsygdomme i Danmark. Studiemetode For at afklare om den metode, der anvendes til prædiktion af stamcelleudbyttet, fungerer optimalt er det nødvendigt at have nogle data, der kan bruges til at analysere metoden. Der ndes ere forskellige metoder til at indsamle kvantitative data, bl.a: Observationsstudie. Designet eksperiment. Retrospektivt studie. [7] Ved et observationsstudie opsamles relevant data løbende ved at observere processen, der har interesse. Dette kan f.eks. gøres ved, at medarbejderne får udleveret et skema, hvor værdien for specikke foruddenerede variable kan noteres til bestemte tidspunkter. Fordelen ved et observationsstudie vil være, at alle data er præcise, fuldstændige og troværdige, og risikoen for outliers (data der ligger langt fra middelværdien) mindskes. Der er dog også problemer ved observationsstudiet, da det kan være svært at undersøge indydelsen af forskellige faktorer, når det ikke er muligt at ændre på disse. [7] Et designet eksperiment giver mulighed for at kontrollere de forskellige faktorer, der formodes at have en indydelse på den undersøgte model. Fordelen ved dette er, at indydelsen af hver enkelt faktor bedre kan undersøges. [7] Ved et retrospektivt studie anvendes der historisk data, der tidligere er blevet opsamlet og nedskrevet under udførelse af den relevante proces [7]. I forbindelse med dette projekt svarer dette til at analysere de data, som medarbejdere på KIA har registreret ved de gennemførte mobiliseringsforsøg. Anvendelse af allerede indsamlede data har den fordel, at det minimerer de ressourcer, der skal bruges på studiet. Der kan dog også være nogle ulemper ved at anvende historiske data: Der mangler ofte relevante data. Pålideligheden og kvaliteten af opsamlet data er ofte tvivlsom. Arten af data kan måske ikke bruges i forbindelse med det problem, der skal analyseres. 9
3. Metode til informationsindsamling Forskeren prøver at anvende data på måder, det aldrig har været tiltænkt, at de skal bruges. Noter, erindringer osv. kan måske ikke forklare interessante fænomener, som er identiceret af forskeren. [7] Der vil altid ved anvendelse af historiske data være en risiko for, at data ikke er blevet noteret eller er gået tabt. Historiske data er ofte tilbøjelige til at indeholde outliers. Det er desuden ikke altid tilfældet, at relevante data er blevet noteret, hvorimod data, der ikke har betydning for problemstillingen, ofte er opsamlet. Ved et retrospektivt studie er det derfor ikke muligt at inkludere ere variable end de, der på forhånd er blevet opsamlet, hvilket sætter nogle begrænsninger for analysen. [7] På grund af projektets tids- og ressourcemæssige begrænsninger er det ikke muligt at foretage hverken et observationsstudie eller et designet eksperiment, og det vælges derfor at foretage et retrospektivt studie med de fordele og ulemper, dette indebærer. 10
Kapitel 4 Procedure for leukaferese I dette kapitel følger en beskrivelse af proceduren for leukaferese. Herunder gennemgås hvilke forberedelser, der foretages inden leukaferesens start, hvordan det afgøres, om stamceller kan opsamles eller ej på den pågældende dag, samt hvordan stamcelleproduktet videre behandles, efter at stamcellerne er blevet høstet. Det er vigtigt at have en viden om, hvordan den nuværende procedure for leukaferesen forløber for at kunne lave en vurdering af, hvorvidt prædiktionen foregår optimalt. Inden en cancerpatient kan starte leukaferesebehandlingen skal stamcellerne bringes fra knoglemarven og ud i blodbanen, og derfor er en forudgående mobilisering med kemoterapi og vækstfaktor nødvendig. Indledningsvis behandles patienten med kemoterapi i 10-21 dage inden leukaferesen. I denne periode vil patientens knoglemarvsfunktion hæmmes pga. kemoterapiens cellehæmmende eekt, hvorfor hæmoglobin-, trombocyt- og leukocyttallene vil være faldende. Faldet i knoglemarvsfunktion vil ske i løbet af nogle dage efter en kemoterapi behandling, og det vil være efterfulgt af en tilsvarende stigning af knoglemarvsfunktionen for at modvirke det faldende antal blodlegemer. I perioden fra den laveste knoglemarvsfunktion til reetableringen af den normale, vil knoglemarven være mere aktiv end normalt og dermed også producere ere stamceller. [31] Hvis patienten har gennemgået et tidligere kemoterapi behandlingsforløb, kan dette påvirke mobiliseringen negativt [15]. I perioden hvor knoglemarven er ekstra aktiv, behandles patienten med vækstfaktor, der mangedobler stimuleringen af de tidlige stamceller og får stamcellerne til at trænge ud til blodbanen [31]. Behandlingen med vækstfaktor starter som regel fem dage inden stamcellehøsten og gives til patienten hver dag igennem forløbet. Fredagen inden stamcellehøstens start får patienten lagt et tobenet centralt venekateter, der skal anvendes ved leukaferesen. Stamcellehøsten starter som regel den følgende mandag, men dette besluttes ud fra resultatet af en blodprøve fra patientens perifere blod, der er bestemmende for, hvorvidt leukaferesen skal sættes i gang eller ej. Denne prøve kaldes i daglig tale 'morgenprøven'. [13] 11
4. Procedure for leukaferese 4.1 Morgenprøve I dette afsnit følger en beskrivelse af proceduren for analyse af morgenprøven. Heri er inkluderet metoden til at analysere blodprøven fra patienten og en kort beskrivelse af, hvordan et owcytometer fungerer, da owcytometeret er et af de primære redskaber anvendt i analysen. Omkring kl. 6 om morgenen tages en blodprøve fra patienten, der er indlagt på Hæmatologisk Afdeling. Prøven bringes til KIA, hvor den bliver analyseret. Dette gøres af en bioanalytiker på afdelingen, som skal kontrollere, hvorvidt der er det ønskede antal stamceller pr. µl i det perifere blod [9]. Stamcellerne kan identiceres vha. cluster of dierentiation (CD) protokollen, som er en benævnelse af overademolekyler på leukocytter. CD molekylerne betragtes som markører, og kan dermed anvendes til at identicere celler ud fra tilstedeværelsen eller fraværet af specikke overademolekyler. Hvis en celle besidder et overademolekyle CDxx benævnes det som en CDxx + celle, mens en celle uden dette molekyle benævnes CDxx. I denne sammenhæng benyttes, at leukocytter er CD45 + celler, mens bl.a. hæmatopoietiske stamceller er CD34 +. [22] Antallet af en bestemt type celler i en prøve kan bestemmes vha. et owcytometer. Flowcytometri Flowcytometri er en teknologi, der kan anvendes til at undersøge celler i en strøm af væske. I forbindelse med en leukaferese anvendes owcytometeret til at bestemme antallet af stamceller i blodet og stamcelleproduktet. Et owcytometer fungerer ved, at celler i en væskestrøm bevæges enkeltvis forbi en laser. På KIA anvendes en laser med bølgelængden 488 nm. Ved at lade cellerne passere forbi laseren illumineres disse, og herved er det muligt at udlede information om cellen vha. måden, hvorpå lyset spredes. Spredningen af lyset detekteres af to kanaler; én kanal måler spredning fra 1-20, mens den anden måler 90 spredningen. Disse kanaler kaldes henholdsvis forward scatter channel (FSC) og side scatter channel (SSC), som det kan ses på Figur 4.1 på næste side. [9,24] 12
4.1. Morgenprøve Figur 4.1: Skematisk opbygning af et owcytometer. Cellerne bevæges forbi en laser, og ud fra måden hvorpå lyset spredes, kan cellens størrelse og granuleringsgrad bestemmes. Spredningen af lyset detekteres af to kanaler; forward scatter (FSC) der måler spredning fra 1-20 og giver en estimering af cellens størrelse, og side scatter (SSC) der måler 90 spredningen og herved giver en estimering af cellens granulering. FL 1-4 betegner uorescens-kanaler, der benyttes til at detektere bølgelængden af fotoner udsendt fra antistoer konjugeret med uorochromer. Modiceret fra [24] Den målte intensitet af FSC er proportional med partiklens størrelse, mens intensiten af SSC angiver granuleringen af cellen. Idet celler af forskellige typer har forskellig størrelse og granulering, er det muligt at plotte FSC overfor SSC for dermed at opdele celler i en række karakteristiske områder, som kan bruges til at identicere en suspensions indhold af bestemte celletyper. Et typisk output fra et owcytometer kan ses på Figur 4.2. [24] Figur 4.2: Et muligt output fra et owcytometer. 1. aksen angiver forward scatter, 2. aksen angiver side scatter. Cellerne lægger sig som populationer i forhold til deres type. Modiceret screenshot fra Diva 5.03. Illumineringen af cellerne betyder også, at disse kan markeres med uorescerende stoffer vha. antistoer, der binder specikt til receptorer på cellen. Et uorescerende stof 13
4. Procedure for leukaferese (uorochrom) har den egenskab, at når en foton absorberes, udsendes der en foton med en længere bølgelængde. Dette sker ved, at elektroner i det uorescerende stof exciteres til ustabil tilstand ved absorption af en foton, hvorefter elektronerne henfalder til en mere stabil tilstand under udsendelse af en foton. Denne foton vil have mindre energi end den absorberede foton, og da en fotons bølgelængde og energi er omvendt proportionale, vil fotonen have en længere bølgelængde. I owcytometeret ndes detektorer til at måle bølgelængder på de udsendte fotoner, disse er betegnet med FL på Figur 4.1. Ved at binde antistoer konjugeret med uorochromer til receptorspecikke celler samt bestemme størrelse og granulering kan bestemte celletyper identiceres vha. owcytometeret. Stamcellerne betragtes som en del af lymfocytterne, da de minder om hinanden hvad angår størrelse og granulering. [9,24] Stamcelle bestemmelse Procentdelen af stamceller i patientens blod bestemmes ved at undersøge indholdet af re suspensioner [9]. Indhold og funktion af hver af disse suspensioner er beskrevet herunder. En oversigt over de re suspensioner kan ses på Figur 4.3. 14 Den første suspension indeholder kseret testblod (CD34-CHEX), hvori antallet af CD34 + celler er kendt, tilsat antistoerne CD45 konjugeret med uorochromet FITC og CD34 konjugeret med uorochromet PE. Denne suspension bruges til sikre, at owcytometeret kan identicere stamceller pålideligt. Dette gøres som en kvalitetssikring. Den anden suspension er en negativ kontrol, og suspensionen består af patientens blod, CD45 antistof konjugeret med uorochromet FITC og et kontrolantistof IgG konjugeret med uorochromet PE. Da kontrolantistoet ikke er rettet mod leukocytterne, skal det ikke binde sig, og der bør derfor ikke være noget signal af PE i resultatet af kontrollen. I sjældne tilfælde kan kontrolantistoet dog binde sig uspecikt til celleoveraden. Hvis PE-signalet er højt, tyder dette på, at der er meget autouorescens, og dette signal skal trækkes fra signalet på dobbeltbestemmelsen af CD34 PE. Dette gøres for at sikre, at stamcellebestemmelsen er så præcis som muligt. De sidste to suspensioner er en dobbeltkontrol, der begge består af fuldblod fra patienten, CD45 FITC antistof og CD34 PE antistof. Disse bruges til at bestemme den procentvise andel af leukocytterne, der er CD34 +, hvilket inkluderer stamceller. [29]
4.1. Morgenprøve Figur 4.3: Fire suspensioner anvendt under morgenprøven med tilhørende CD antistoer konjugeret med uorochromer. Én suspension indeholdende kseret blod og tre indeholdende patientens blod. Figuren er lavet på baggrund af observationer på KIA. I owcytometeret analyseres de re suspensioner. På Figur 4.4 ses et eksempel på et resultat fra en analyseret prøve. På billedet til venstre ses FSC og SSC værdier for 50.000 events, og det ses, at cellerne fordeles efter størrelse og granulering. Jo mere granuleret og jo større en celle er, jo længere oppe i højre hjørne vil den ligge. Cellerne er grupperet således, at den største gruppe længst oppe i højre hjørne er granulocytter, der er de største og mest granulerede leukocytter, derefter ligger monocytterne og til sidst lymfocytterne, se Figur 4.2 på side 13. Der er lagt en afgrænsning (gate) omkring de levende celler, derved frasorteres cellerester mm. (de sorte prikker). På billedet i midten ses et plot af CD34 PE og CD45 FITC værdier. Stamcellerne vil ligge som en population i øverste højre kvadrant, da de både er CD34 + og CD45 +. Der lægges en gate omkring de CD45 + celler, derved sorteres de CD45 celler fra. På billedet til højre ses et plot af CD34 PE og SSC værdier. Stamcellerne vil ligge i CD34 + delen, og idet det vides, at stamcellerne har en lav granulering, kan der lægges en gate om disse. Dermed kan procentdelen af leukocytter, der er stamceller, bestemmes. [9] Der ndes forskellige metoder til at gate stamceller, afdelingen har selv valgt at bruge den beskrevne metode, der er en af de mere enkle. Uanset metoden vil der dog altid være en vis usikkerhed på målingen. [29] Figur 4.4: Til venstre: Plot af FSC og SSC værdier for 50.000 events med gate omkring leukocytterne. I midten: Værdier for uorescensen af CD45 + celler og uorescensen af CD34 + celler med gate omkring de CD45 + celler. Til højre: Værdier for uorescensen af CD34 + celler og SSC, hvorudfra stamcellerne kan identiceres ved deres granulering, samt at de er CD34 +. Screenshot fra Diva 5.03. 15
4. Procedure for leukaferese Gennemsnittet af procentdelen af stamceller fra glas 3 og 4 bruges i den videre beregning af antallet af stamceller pr. µl. Dette kan beregnes på baggrund af Formel 4.1. CD34 + celler/µl = Lkc 10 6 /ml CD34 % 10 (4.1) [9] Hvor Lkc er antallet af leukocytter, og CD34 % er procentdelen af CD34 + celler af det samlede leukocyttal. Værdien for den totale mængde af leukocytter pr. ml blod kommer fra en blodprøve, der er analyseret på Klinisk Biokemisk Afdeling om morgenen. Formel 4.1 angiver en værdi for hvor mange stamceller, der ndes pr. µl i patientens perifere blod. Denne værdi bruges til at bestemme, hvorvidt leukaferesen skal udføres den pågældende dag eller ej. Følgende værdier bruges som referenceområde [9]: Fra 0 til 10 - Ingen leukaferese foretages. Undtagelsesvis kan leukaferesen dog foretages, hvis det observeres, at tallet aldrig bliver højere, eller hvis der mangler et mindre antal stamceller for at have nok til en transplantation. Fra 10 til 20 - Det vurderes i samarbejde med en læge på KIA, om leukaferesen skal foretages denne dag. Fra 20 og derover - Leukaferesen foretages. [11] Hvis det ud fra morgenprøven besluttes at foretage leukaferesen, skal der laves en vurdering af, hvor stort udbyttet vil blive. Hvordan dette gøres beskrives i det følgende. Udbytte, eektivitet og blodvolumen Når det er besluttet, at der skal foretages leukaferese, fastsættes det hvor mange liter blod, der skal processeres. Hvis det ser ud til, at der er mulighed for, at leukaferesen kan afsluttes på en enkelt dag, vil dette være en begrundelse for at processere et større blodvolumen for at sikre et kort, samlet leukafereseforløb. Hvis det derimod ser ud til, at leukaferesen under alle omstændigheder kommer til at tage to dage, vil dette være en begrundelse for at holde leukaferesen så kort som mulig for at undgå, at patienten skal gennemgå processen i unødvendigt lang tid den pågældende dag, samt for at undgå overarbejde for personalet. [29] Til at forudsige udbyttet af leukaferesen og bestemme det blodvolumen, der skal processeres, anvendes Formel 4.2. 16 Y = eff estimat Lkc 10 6 /ml CD34 % blod ml vægt kg 10 4 (4.2)
4.2. Leukaferese hvor Y er det estimerede udbytte af stamceller pr. kg kropsvægt, eff estimat er den estimerede eektivitet i procent, blod ml er det blodvolumen, der skal processeres, og vægt kg er patientens kropsvægt. Leukocyttallet, CD34 % procentdelen og kropsvægten kendes på forhånd. [29] Eektiviteten estimeres ved at gennemgå et regneark, der indeholder samtlige data opnået fra patienter, der tidligere har gennemgået leukaferese. Her forsøges det at nde en eller ere tidligere patienter, hvor leukocyttal, CD34 % og kropsvægt ligner den nuværende patients. Hvis en lignende patient ndes, anvendes eektiviteten af leukaferesen som en indikator for eektiviteten ved leukaferesen for den nye patient. Hvis der ikke ndes en patient med lignende værdier, angives i stedet en subjektiv vurdering. Med disse værdier kendt vurderes det, hvor mange ml blod det er nødvendigt at processere, for at opnå det ønskede resultat. [29] Det påkrævede stamcelleudbytte er forskelligt fra patient til patient. For myelomatosepatienter skal der opsamles 4,0 10 6 CD34 + celler pr. kg kropsvægt og for øvrige diagnosegrupper er værdien 2,0 10 6 CD34 + celler pr. kg kropsvægt [11]. På grund af usikkerhed ved bestemmelse af udbyttet er det på afdelingen besluttet at lægge 10 % til det ønskede antal stamceller, dvs. at der skal opsamles 4,4 10 6 CD34 + celler pr. kg kropsvægt ved myelomatosepatienter og 2,2 10 6 CD34 + celler pr. kg kropsvægt for øvrige diagnosegrupper. Der skal opnås et dobbelt så stort udbytte for myelomatosepatienter, da disse patienter typisk skal gennemgå to højdosis kemoterapi forløb og stamcelletransplantationer. [32] 4.2 Leukaferese I dette afsnit ndes en kort beskrivelse af princippet bag separationen af stamceller i leukaferesemaskinen. Der følger desuden en kort beskrivelse af, hvilke bivirkninger patienten eventuelt kan få i forbindelse med leukaferesen. Hvis det besluttes at gennemføre leukaferesen, meddeles dette til en aferesesygeplejerske, der tager fra KIA på Aalborg Sygehus, Afsnit Nord, ud til Hæmatologisk Dagafsnit, der ligger på Afsnit Syd. Her gøres leukaferesemaskinen klar. På Aalborg Sygehus anvendes en model af mærket Amicus fra producenten Fenwal. Leukaferesemaskinen kobles til patientens centrale venekateter, som har to 'ben', der kobles til inlet og outlet af leukaferesemaskinen. Herved kan blod kontinuerligt pumpes ud af patienten, behandles i maskinen og føres tilbage igen, hvilket gør det muligt at adskille stamcellerne fra patientens blod. [11] I maskinen tilsættes blodet Anticoagulant Citrate Dextrose (ACD), som forhindrer blodet i at koagulere. Blodet lagdeles ved en centrifugering, hvor blodmaterialet med den højeste densitet (erytrocytterne) falder til bunden, mens blodmaterialet med den laveste densitet (hovedsageligt plasma) stiger til toppen. I overgangen mellem plasma og erytrocytter er buy coat'en, der består af trombocytter, leukocytter og stamceller. Efter lagdelingen 17
4. Procedure for leukaferese bliver stamcellerne separeret fra blodmaterialet ved endnu en centrifugering, hvorefter det bringes til en opbevaringspose. [18] Maskinen, der bruges til leukaferesen, anvender engangsudstyr for at sikre en optimal hygiejne. Engangsudstyret er et lukket system, der sikrer isoleringen af patientens blod fra omgivelserne for at mindske risikoen for kontaminering af stamcelleproduktet. ACD tilført blodet binder til calcium i kroppen, hvilket kan have den bivirkning for patienten, at koncentrationen af calcium i blodet falder. Dette kan medføre let ubehag i form af prikken i læberne eller kuldefølelse, og i værste fald kan patienten få krampe [32]. Bivirkningerne kan afhjælpes ved tilførsel af calcium f.eks. i form af et glas mælk. [11] Det tilstræbes, at der behandles 10-15 L blod. Hastigheden hvormed blodet processeres, afhænger af patientens kropsvægt, hvilket skyldes, at patienten som nævnt bliver givet ACD. En kraftigt bygget patient vil kunne optage mere ACD end en spinkel patient og samtidig vedligeholde en tilstrækkelig lav koncentration af stoet. [11] Ved afslutning af leukaferesen bliver det opsamlede stamcelleprodukt bragt til KIA i en køleboks, hvorefter det nedfryses. Proceduren for nedfrysning beskrives i næste afsnit. 4.3 Nedfrysning Når stamcelleproduktet er ankommet til KIA, skal det nedfryses. Denne proces foretages af en bioanalytiker. Stamcelleproduktet overføres under sterile forhold til en anden pose, så det kan centrifugeres og dermed opdeles i plasma og blodlegemer. Det ønskes af hensyn til nedfrysningsprocessen at volumenreducere stamcelleproduktet til 50 ml, da det skal opblandes i forholdet 1:1 med et frysemedie, der indeholder det toksiske stof dimetylsulfoxid (DMSO). DMSO tilsættes stamcelleproduktet for at mindske skader på stamcellerne under nedfrysningen, men giver stærke bivirkninger for patienten ved reinfusionen. I det tilfælde, at der ikke opnås 50 ml stamcelleprodukt, forøges volumenet til 50 ml ved tilsættelse af plasma, så det endelige produkt altid opbevares i 100 ml poser. [12] DMSO hindrer cellerne i at krystallisere under nedfrysningen, men det har den bivirkning, at det er højst toksisk for celler ved temperaturer over 4 C. Af denne grund nedkøles stamcelleproduktet til 4 C inden DMSO tilsættes. Nedkølingen af stamcelleproduktet foregår ved at placere produktet i en balje med is. Tilsvarende gøres med en pose med frysemedie, så denne har samme temperatur som stamcelleproduktet, inden de blandes. En automatisk nedkøler tændes og indstilles til 4 C. Når stamcelleproduktet og frysemediet er hældt sammen, placeres blandingen i nedkøleren. Denne nedkøler har et program, der styrer nedkølingshastigheden efter en prædeneret temperaturkurve. [10] Det tager omkring en time at nedfryse stamcelleproduktet kontrolleret. Imens dette foregår, analyserer bioanalytikeren en prøve af stamcelleproduktet for at nde det aktuelle CD34 + 18
4.3. Nedfrysning tal. Dette gøres på samme måde som analysen af morgenprøve. Når produktet er frosset, placeres det i en lille beholder med ydende kvælstof, der holder temperaturen i nærheden af -196 C, og blandingen bringes til den permanente fryser, der ligeledes indeholder ydende kvælstof. [10,12,20] Beregning af eektivitet og stamcelleindhold i produktet Mens produktet nedfryses bestemmer bioanalytikeren stamcelleindholdet i produktet og eektiviteten af leukaferesen. Først beregnes antallet af CD34 + celler i produktet pr. kg kropsvægt, dette udregnes ud fra Formel 4.3. CD34 produkt/kg 10 6 = Lkc produkt 10 6 /ml CD34 %,produkt produkt ml vægt kg 10 2 (4.3) hvor CD34 produkt/kg er antallet af CD34 + celler 10 6 i produktet pr. kg kropsvægt, Lkc produkt er leukocyttallet målt i stamcelleproduktet, CD34 %,produkt er procentdelen af leukocytter, der er stamceller, ligeledes målt i stamcelleproduktet, produkt ml er volumen af stamcelleproduktet (sædvanligvis 50 ml efter volumenreduktionen), og vægt kg er patientens kropsvægt. [9] Derefter beregnes eektiviteten, der er deneret som antallet af CD34 + celler i produktet divideret med antallet af CD34 + celler, der er processeret, gange 100. Denne udregnes ud fra Formel 4.4. eff = vægt kg CD34 produkt/kg Lkc morgen CD34 %,morgen blod ml /10 2 102 (4.4) hvor eff er den opnåede eektivitet. [9] De udregnede værdier registeres, og produktet lagres, indtil det skal anvendes. I det følgende kapitel opridses de problemstillinger, der er relevante i forbindelse med leukafereseforløbet. 19
5. Problemstillinger forbundet med prædiktion Kapitel 5 Problemstillinger forbundet med prædiktion Som beskrevet i det initierede problem, Kapitel 2 på side 3, ønskes det at undersøge, hvilke konsekvenser en utilfredstillende prædiktion kan medføre for derved at kunne vurdere perspektivet i en optimering af behandlingsforløbet. Flere forskellige aspekter behandles i denne sammenhæng for at kunne foretage en helhedsorienteret vurdering af grundlaget for projektet. Disse aspekter omfatter patientmæssige, organisatoriske samt økonomiske forhold i forbindelse med prædiktion af stamcelleudbyttet. 5.1 Patient Fredagen før leukafereseforløbets begyndelse bliver et tobenet venekateter indopereret i patienten ved halsroden. Kateteret indsættes allerede om fredagen, da det nødvendige personale ikke er til stede lørdag og søndag, og det fjernes først igen, når leukafereseperioden er overstået. Dette kateter er til betydelig gene for patienten, og jo længere leukafereseperioden varer, desto længere vil patienten være udsat for denne gene. [31] Ved leukaferesen er patienten sengebundet i en periode, hvis længde varierer afhængigt af patientens størrelse samt det blodvolumen, der ønskes processeret. Leukaferesen varer typisk fra 3-5 timer pr. dag og foregår over 1-4 dage alt efter udbyttet af den enkelte leukaferese. For nogle patienter er mere end ét mobiliseringsforsøg nødvendigt for at opsamle en tilstrækkelig mængde stamceller. Det kan være til gene for patienten at være sengebundet i et støjfyldt miljø (pga. leukaferesemaskinen). Patienten kan blive fysisk og mentalt udmattet efter længere tids leukaferese, og kan ofte have kvalme pga. den forudgående kemoterapi. Desuden kan uvisheden om, hvor lang tid leukaferesen vil vare, samt hvor mange dage den skal foregå over, være en belastning for patienten. [30] Under leukaferesen anvendes, som beskrevet i Afsnit 4.2 på side 18, et antikoaguleringsstof. Dette har bivirkninger, der dog som oftest kan modvirkes [30]. Derfor vurderes det, at dette ikke er noget væsentligt problem, omend det kan være ubehageligt for patienten. For hver leukaferese bliver der lavet en nedfrysningpose med stamcelleprodukt, hvor der til hver pose tilsættes et frysemedie indeholdende DMSO. Jo ere dage leukafereseforløb- 20
5.2. Organisation et foregår over, desto mere DMSO vil der være i det samlede produkt. Ved reinfusion af stamcelleproduktet modtager patienten også stoet, hvilket har både meget ubehagelige almindelige bivirkninger og ganske alvorlige men sjældnere bivirkninger. De almindelige bivirkninger omfatter: Kraftig kvalme, opkast og mavekramper samt en stærk og ganske ubehagelig lugt, som patienten kan være omgivet af i op til en uge. Af sjældnere bivirkninger kan nævnes: Hypotension og brakykardi, hypertension og takykardi, fatale arrytmier, åndedrætsstop, alveolar blødning, leukoencephalopati (ødelæggelse af myelinskeder over nervebaner), epileptisk anfald og apopleksi. [20] Grænseværdien, for hvor meget DMSO patienten må modtage ved en reinfusion, er sat til 1 ml/kg kropsvægt. Hvis denne værdi overskrides, vurderes det i samspil med en læge, hvorvidt reinfusionen bør foregå over to dage. [29] Der er ikke evidens for, at en reduktion i mængden af DMSO optaget i kroppen vil medføre færre bivirkninger [20]. Dog må det vurderes at være ønskværdigt at reducere mængden af DMSO til patienten, da stoet er toksisk. For at minimere den anvendte mængde af DMSO ville det være en fordel at foretage så få leukafereser som muligt. Samtidig vil færre leukafereser medføre, at patienten skal være sengebundet i kortere tid, hvilket også vil være en fordel for patienten. Derfor vurderes det ud fra et patientmæssigt perspektiv at være relevant at undersøge, om prædiktionen ved leukaferese foregår optimalt. 5.2 Organisation Når en patient skal gennemgå en leukaferese, er det planlagt lang tid i forvejen, men det er uvist, hvor mange dage leukaferesen skal foretages over, og hvilken dag den skal begynde. Dette giver organisatoriske problemer, da det ikke er muligt med sikkerhed at planlægge arbejdsopgaverne for det personale, der skal udføre leukaferesen, da det nødvendige personale skal stå klar til at varetage opgaven, i det tilfælde at leukaferese skal foretages. Hvis det derimod besluttes at vente med at udføre leukaferesen, skal personalet omstilles til at udføre andre arbejdsopgaver. Det berørte personale er i denne sammenhæng en bioanalytiker og en aferesesygeplejerske fra KIA samt en sygeplejerske fra Hæmatologisk Dagafsnit, der skal være til rådighed under leukaferesen. [29,30] At aferesesygeplejersken skal stå til rådighed ved leukaferesen betyder, at vedkommende ikke kan forventes at indgå i det team, der står for tapninger af donorer i Blodbanken, der er en del af KIA. Hvis det besluttes at gennemføre leukaferesen, skal sygeplejersken pakke de nødvendige remedier og tage til Hæmatologisk Dagafsnit på Aalborg Sygehus, Afsnit Syd, hvor leukaferesen udføres. Hvis det omvendt besluttes ikke at høste den pågældende dag, vil aferesesygeplejersken i stedet skulle omstille sig til at indgå i teamet i Blodbanken. Her vil det så være nødvendigt at indkalde ere donorer for at udnytte de forhåndenværende ressourcer optimalt. At indkalde ere donorer end først beregnet 21
5. Problemstillinger forbundet med prædiktion kan være tidskrævende, og der vil derfor som regel gå et vist tidsrum før den ekstra arbejdskraft udnyttes fuldt ud. [30] Hvis det besluttes ikke at foretage leukaferesen på den planlagte dag, er der for bioanalytikeren nogle arbejdsopgaver, der umiddelbart skal udføres. Vedkommende skal bruge omkring 30 minutter på at indregistrere oplysninger, rydde op og lignende efter analysen af morgenprøven. Efter dette skal bioanalytikeren omstille sig til nye arbejdsopgaver, hvilket kan være mere eller mindre besværligt afhængigt af, hvor meget der er at lave i afdelingen. Denne omstilling kan tage op til 30 minutter. I alt vil der altså gå omkring en time foruden den tid, der er brugt på at analysere morgenprøven, før bioanalytikeren er klar til at varetage en anden arbejdsopgave. [29] Efter leukaferesen skal produktet nedfryses, hvilket sammenlagt tager omkring 3 timer. Da en leukaferese kan slutte sent på arbejdsdagen, vil nedfrysningen i disse tilfælde foregå uden for den normale arbejdstid. Nedfrysningen af stamcelleproduktet foretages oftest samme dag, og der skal derfor være en bioanalytiker klar til at foretage denne opgave. Det er nødvendigt at nedfrysningen foregår samme dag, når det skal besluttes, om der skal høstes igen dagen efter, og udbyttet af stamceller i produktet derfor skal bestemmes [32]. Dette er både bekosteligt i form af overarbejdstimer for afdelingen og er til gene for den bioanalytiker, der skal udføre nedfrysningen, idet vedkommende ikke ved, hvornår arbejdsdagen er slut, og derfor ikke kan planlægge sin fritid. [29] Den sene bestemmelse af stamcelleindholdet betyder også, at aferesesygeplejersken og bioanalytikeren ikke på forhånd har viden om hvilke arbejdsopgaver, der skal udføres den efterfølgende dag. Dette har både betydning for den enkelte medarbejder og for afdelingens administration. [30] KIA og Hæmatologisk Dagafsnit er placeret på henholdsvis Afsnit Nord og -Syd. Dette betyder, at aferesesygeplejersken og enten bioanalytikeren eller en portør skal fragtes med taxa imellem de enkelte afdelinger. Tidsforbruget for fragten mellem de to afdelinger estimeres til at tage minimum omkring en halv time pr. leukaferesedag for hver enkelt person. Det er på nuværende tidspunkt upraktisk, men det er umiddelbart svært at se en løsning på denne problemstilling, da der ikke er fysisk kapacitet til at foretage leukaferese på KIA. [30] Dog må det antages, at hvis antallet af leukafereser reduceres, reduceres spildtiden for fragten mellem de to afdelinger også. Samlet set er der både en del spildtid forbundet med omorganisering af arbejdsopgaver og mange arbejdstimer forbundet med de arbejdsopgaver, der skal udføres på en dag, hvor leukaferese foretages. Derfor vil det ud fra et organisatorisk perspektiv være fordelagtigt, hvis det er muligt at prædiktere udbyttet af leukaferesen med større sikkerhed, og derved muligvis kunne mindske antallet af dage, som leukafereseforløbet skal foregå over og derved give bedre mulighed for planlægning. 22