Kontakt- og sygdomsmønster i almen praksis i Region Midt

juli 2008 Kontakt- og sygdomsmønster i almen praksis i Region Midt»KOS-2007«Opfølgning og udvikling af tidligere undersøgelser i almen praksis Projektansvarlig: Peter Vedsted seniorforsker, læge, ph.d. Forskningsenheden for Almen Praksis i Århus Institut for Folkesundhed Aarhus Universitet Aarhus Universitet Vennelyst Boulevard 6 8000 Århus C Danmark Tlf: 89426010 Fax: 86124788 E-mail: fe.aarhus@alm.au.dk Web: www.alm.au.dk

Baggrund Grundlaget for at udvikle og dokumentere det kliniske arbejde i dansk almen praksis bør i høj grad hvile på en viden om, hvilke behov patienterne har til at kontakte almen praksis (patientdefineret behov), alment praktiserende lægers diagnoser og endelig, hvilke aktiviteter, der foregår omkring en kontakt til almen praksis (udredning, henvisning mv.). Almen praksis i Århus Amt har tidligere dannet grundlag for tre undersøgelser af kontakt- og sygdomsmønsteret (1975-77, 1983-84 og 1993-94 [1]). Resultaterne af disse arbejder har været overordentlig vigtige i planlægningen og diskussionen af landsoverenskomster, forskningsprojekter, efteruddannelse m.m. Almen praksis er homogent organiseret og er frontlinje for det øvrige sundhedsvæsen. Det betyder, at langt størsteparten af indbyggerne med behov for lægehjælp kontakter almen praksis. Almen praksis har kontakt med 85% af den danske befolkning på et år [2]. Almen praksis er gatekeeper, og der skal således ske en lægelig visitering af patienterne, så kun patienter med et lægefagligt defineret behov, henvises til det øvrige sundhedsvæsen [3]. Disse forhold gør det vigtigt at beskrive befolkningens behov for almen lægehjælp og hvordan de håndteres i almen praksis. Den seneste kontakt- og sygdomsmønsterundersøgelse viste f.eks., at 90% af alle kontakter klares i almen praksis uden henvisning. Betydningen af denne andel er overordentlig stor, idet en lille forskydning betyder et stort antal ekstra patienter i det sekundære sundhedsvæsen. Således vil en 1-procents øgning af henvisningsfrekvensen i almen praksis medføre 10% flere patienter i det øvrige sundhedsvæsen [3]. Idé Det er naturligt at gentage kontakt- og sygdomsmønsterundersøgelsen igen her 12 år efter den seneste. Det danner også et internationalt unikt afsæt for at beskrive udviklingen gennem tre årtier. Med henblik på at udbygge den eksisterende viden er det hensigtsmæssigt at registreringerne endvidere omfatter forhold omkring forebyggelse, medicinsk uforklarede symptomer [4], problemernes kompleksitet (fysisk, psykisk og socialt) samt en opgørelse over lægens plan for den enkelte patientkontakt (skal patienten henvises, ses an, komme igen efter fast aftale mv.). Desuden vil det være naturligt at registrere tidsforbrug og lægens vurdering af tyngde af kontakten, samt kontakter via anden person (sygeplejerske/laborant/ sekretær). Som en vigtig modernisering i forhold til tidligere undersøgelser er det endvidere relevant at registrere CPR og dato for kontakten og supplere med patienternes oplysninger i et spørgeskema samt indsamle eksterne registerdata, herunder medicinering og tillægs- og laboratorieydelser. Overordnede forskningsspørgsmål 1. Hvilke årsager fører til kontakt med almen praksis og hvilke grundydelser gives. 2. Hvordan var den aktuelle kontakt etableret (aftalt tid, akut tid, som led i forløb etc.)? 3. Hvad var den primære diagnose, der førte til kontakten? 4. Hvilken comorbiditet (kroniske sygdomme) ses hos patienterne? 5. I hvilken grad var der i denne patientkontakt tale om medicinsk uforklarede symptomer? 6. Var der basis for en forebyggende indsats, blev den givet og hvad omfattede den? 7. Hvad var planen (ny tid, henvisning, forebyggelse, afsluttet mv.)? 8. Hvor lang tid tog kontakten og hvilken tyngde havde den? 9. Hvilke andre ydelser blev der givet (bl.a. tillægs- og laboratorieydelser)? 10. Hvorledes er de inkluderede patienters brug af almen praksis og hvad karakteriserer forskellige patienttyper, herunder sammenhænge mellem henvendelsesårsager og sociodemografiske forhold (registerundersøgelse)? 11. Hvordan er patienternes selvvurderede helbred, strukturelle og funktionelle sociale netværk, evaluering af egen læge samt behov for ydelser fra almen praksis. 1

Formål De overordnede formål med KOS2007 bliver: beskrive kontaktårsagerne i almen praksis i dagtid for alle grundydelser, beskrive lægernes håndtering af disse og lægernes vurdering af omfanget af medicinsk uforklarede symptomer og grundlaget for forebyggelse samt hvordan patientkontakten afsluttes og med hvilken diagnose. Desuden at sammenligne kontakt- og sygdomsmønsteret med patientens selvvurderede helbred og behov. Projektet danner grundlag for at analysere kontaktmønsteret til det samlede sundhedsvæsen før og efter kontakten, hvilke lægemidler patienterne får og hvilke andre ydelser, der benyttes til patienten. Det kan give ny viden om tyngden af konsultationerne, patienternes morbiditet og behov for lægehjælp samt udpege ydelser og patientgrupper, hvor almen praksis og samarbejdet med det sekundære sundhedsvæsen kan udvikles. Undersøgelsen gennemføres parallelt med en stor befolkningsundersøgelse i Region Midt, hvor befolkningens sundhed og sygelighed skal beskrives (projektansvarlig Finn Breinholt Larsen, Afdeling for Folkesundhed, Århus Amt). Det planlægges at de to undersøgelser skal supplere hinanden idet det kan analyseres hvilke forhold der fører til brug af sundhedsvæsenet og om dette sker med en lighed i forhold til patientens helbred og socioøkonomiske forhold. Materialer og metoder KOS2007 gennemføres i den nye Region Midt, men skal i størst mulig grad søge at benytte samme metoder som den seneste undersøgelse i Århus Amt. Det øger mulighederne for sammenligninger. Patientstudiebase. Defineres som alle personer, der henvender sig til almen praksis i Region Midt (1.231.000 indbyggere) enten via telefon, konsultation eller besøg. Det omfatter således også børn, gamle og andre for hvem en anden henvender sig (fx datter til plejehjemsanbragt fader). Det gælder også gruppe 2-sikrede og passanter. Lægestudiebase. Alle alment praktiserende læger i Region Midt, der indvilger i at deltage og har været aktive i mindst seks måneder. Det sidste for at undgå, at helt nynedsatte uden kendskab til patienter mv. skal bruge uforholdsmæssig meget tid på at udfylde registreringsskemaer. I 2004 var der ca. 780 registrerede alment praktiserende læger i Region Midt. Uddannelseslæger indgår ikke, hvorimod vikarer og aflastningsamanuenser deltager. Sampling af patienter. I 2003 havde en alment praktiserende læge i Regionen årligt gennemsnitligt ca. 4.400 telefonkonsultationer, 4.700 konsultationer og 200 besøg. Det er denne aktivitet, der skal afspejles i KOS2007. Det gøres ved at tildele alle læger én arbejdsdag i løbet af en 12 måneders periode, hvor de skal registrere en formiddag eller en eftermiddag. Det skønnes at være for arbejdskrævende, hvis lægerne skal registrere en hel arbejdsdag. Lægerne skal således registrere alle kontakter fra henholdsvis kl. 8.00 til 12.00 og fra 12.00 til konsultationen lukker på to forskellige dage (inklusiv evt. planlagte sygebesøg efter praksis er lukket). Patientkontakter i forbindelse med vagt indgår ikke. Lægernes dataindsamling. Der trækkes lod blandt alle registrerede alment praktiserende læger i regionen så hver læge tilfældigt tilbydes to formiddage og to eftermiddage. Lægen får tilsendt en tilmeldingsblanket med disse dage, og lægen angiver om denne ønsker at deltage og hvilke dage, der passer bedst. Lægen skal arbejde i klinikken i registreringsperioden. Læger, der ikke svarer påmindes. Registreringsperioderne fordeles mellem lægerne ved at tage hensyn til lægernes ønsker. Herefter meddeles alle læger deres registreringsperiode. En måned før registreringsperioden udsendes en påmindelse og besked om at melde tilbage, hvis de er blevet forhindret og lægen tildeles ny periode. En uge før registreringsperioden sendes registreringsskemaer og fuldstændig vejledning i dataindsamlingen. I registreringsperioden skal den alment praktiserende læge have registreringsskemaerne med sig og enhver patientkontakt skal registreres. Lægerne returnerer skemaerne til sekretariatet, som 2

beregner lægens honorar for deltagelse i KOS2007. Hver læge udfylder et basisskema med oplysninger om registreringsperioden, praksis og sig selv. Praksispersonalets dataindsamling. For at få et billede af ydelser givet via praksispersonalet skal også praksissygeplejersker, sekretærer, laboranter mv. registrere ydelser, der gives til patienterne under lægens supervision. Det sker ved, at der udsendes særlige registreringsskemaer til praksispersonalet når den første læge i en praksis skal registrere. Praksispersonalet registrerer en hel arbejdsdag. På den måde kan der laves en beskrivelse af omfanget af ydelser givet af praksispersonalet. Registreringsskema. Registreringsskemaet til lægerne skal være på én A4 side og designet, så udfyldelsen kan ske hurtigt. Skemaerne udleveres i et bundt af 60 stk. pr. læge sammenhæftet i spiralryg e.l. På den måde sikres det, at alle skemaer returneres. Registreringsskemaet er sat op til optisk læsning, hvorved tastearbejde undgås. Kontaktårsager og diagnoser skrives på dansk eller latin og kodes af sekretariatet ifølge ICPC-2 (se bilag 2). Patientundersøgelse. De inkluderede patienter identificeres ved hjælp af deres CPR-nummer. Til alle på 16 år eller derover sendes et spørgeskema. Spørgeskemaet indeholder validerede spørgsmål om behovet for lægehjælp, årsagen til at søge læge, selvvurderet helbred (SF-12), tendens til somatisering (Whiteley-7), mulighed for depression (SCL-8), spørgsmål om strukturelt og funktionelt socialt netværk og spørgsmål om evaluering af egen læge (DanPEP) (se bilag 3). Registerudtræk. Til at analysere patienternes øvrige brug af ydelser fra almen praksis og praktiserende speciallæger benyttes sygesikringsregisteret. Oplysninger om medicinforbrug findes vha. Lægemiddelregisteret. Til belysning af patienternes socioøkonomiske forhold benyttes udtræk fra Danmarks Statistik. Der laves et udtræk af Landspatientregisteret til at undersøge patienternes øvrige brug af sundhedsvæsenet samt hvilke diagnoser, der stilles. Klinisk database. Alle læge- og praksisoplysninger, kontaktregistreringer, patientdata og de efterfølgende registerdata placeres på Forskningsenheden i en klinisk database for sundhedstjenesteforskning. Diskussion af metode En kontakt- og sygdomsmønsterundersøgelse af denne type beskriver patienter, der kontakter lægen. De patienter, der går oftest til læge vil derfor blive overrepræsenteret. Ved at indhente den enkelte patients brug af læge via sygesikringsregisteret bliver der justeret for dette, og vi kan få en beskrivelse af den reelle lægesøgning og diagnosernes fordeling blandt patienter i almen praksis. I nogle situationer vil en alment praktiserende læge få tildelt en registreringsperiode, hvor lægen arbejder atypisk (fx undervisning, kursus). Derfor skal lægen arbejde i klinikken i hele registreringsperioden. Derimod skal lægen ikke nødvendigvis være optaget af patientkontakter, men kan også foretage klinisk vejledning, administration mv. Registreringen giver således et billede af en alment praktiserende læges arbejde med patientkontakter, når lægen er i praksis. Idet lægerne tildeles en registreringsperiode tilfældigt over 12 måneder sikres et indblik i hele arbejdet i almen praksis. Samtidig er der mulighed for, at lægerne kan vælge mellem flere registreringsperioder. På den måde søges det sikret, at så mange læger som muligt kan deltage. Den største risiko for skævvridning af registreringen kommer fra lægernes evt. udeladelse af at registrere nogle kontakter. Der skal gøres en stor indsats for at give en god instruktion (f.eks. via praksisfacilitatorer) og der laves et økonomisk incitament via honorering per registrering. Analyse Der gennemføres deskriptiv statistik og multivariabel analyse på datamaterialet. En række særlige forhold omkring sampling, vægtning, confounding samt cluster-problematik er vigtige i alle analysens elementer. Derfor inddrages en statistiker tæt på projektet fra start. Undersøgelsen er primært et tværsnitsstudie og den analytiske del omfatter prævalensmål og prævalensratio. Brugen af registerdata gør det dog muligt at lave opfølgende undersøgelser med risiko- og prognosemål. 3

Perspektiver KOS2007 vil bl.a. give et indblik i, hvorfor patienter henvender sig og med hvilke behov. Desuden vil vi få viden om diagnoser stillet hos disse patienter, forhold omkring lægens aktiviteter i relation til kontaktårsag, tyngden af patientkontakten, og på hvilken måde patienterne afsluttes eller følges (kronisk syge). Denne viden er med til at optimere udbuddet af sundhedsydelser i almen praksis og lægens behov for muligheder for udredning, henvisning og efteruddannelse. Dette projekt laves desuden parallelt med en stor undersøgelse af befolkningens sundhed og sygelighed, hvilket gør det muligt at analysere årsager til lægesøgning, umødte behov for lægehjælp i befolkningen og ulige brug af sundhedsvæsenet. Struktur og organisation Projektet har hjemme på Forskningsenheden for Almen Praksis og Afdeling for Almen Medicin, Institut for Folkesundhed. Det ledes af Peter Vedsted i samarbejde med projektgruppen, der tilfører viden til metode, registreringsskema, klinisk database, analyse og afrapportering. Projektgruppen består af: Peter Vedsted Læge, ph.d., seniorforsker (projektansvarlig og korrespondance) Frede Olesen Alm. prakt. læge, forskningsleder, adj. professor, dr.med. Jens Søndergaard Alm. prakt. læge, klinisk farmakolog, ph.d., seniorforsker Finn Breinholt Larsen Sundhedskonsulent, cand.mag. Ineta Sokolowski Statistiker Bo Christensen Alm. prakt. læge, professor, afdelingsleder, ph.d. Torsten Lauritsen Alm. prakt. læge, professor, dr.med. Forskningsenheden for Almen Praksis i Århus, Aarhus Universitet, Forskningsenheden for Almen Praksis i Århus, Aarhus Universitet, Forskningsenheden for Almen Praksis i Århus, Aarhus Universitet, Sundhedsfremmeenheden, Afdelingen for Folkesundhed, Århus Amt Olof Palmes Allé 17, 8200 Århus N Forskningsenheden for Almen Praksis i Århus, Aarhus Universitet, Afdeling for Almen Medicin, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet Afdeling for Almen Medicin, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet Formidling Projektet giver grundlag for en række publikationer. Primært publiceres en bog med resultatet af KOS2007 med det mål at præsentere kontaktmønsteret i almen praksis. Desuden er der basis for flere nationale og internationale publikationer, der går i dybden med de enkelte elementer af undersøgelsen. Det anses af stor vigtighed at resultaterne formidles bredt nationalt for på den måde at bidrage til udviklingen af sundhedstjenesten og klinisk praksis. Forfatterskab Data er til rådighed for projektgruppen og kan tillige kombineres med data fra andre studier. Projektgruppen er forpligtet til at informere projektansvarlig om evt. publikationer, der laves på basis af 4

KOS2007. I øvrigt deltager medlemmerne af projektgruppen som medforfattere på publikationer i den udstrækning krav til medforfatterskab er opfyldte. En medforfatter skal således have bidraget substantielt til idé og planlægning eller analyse og fortolkning, have deltaget i udarbejdelsen af manuskriptet eller have gennemgået det fagligt kritisk. Økonomi Projektets budget er på i alt 2.503.798 kr. fordelt med 1.649.798 kr. til selve projektet og 854.000 kr. til honorering af de deltagende læger. Der er bevilget 1.302.919,- til projektet. Der ansøges også om finansiering af honoreringen af lægerne via Multipraksisudvalget (har dog kun et mindre beløb til fordeling). Projektgruppen bidrager med nødvendige arbejdstimer fra nuværende ansættelser til planlægning, ledelse, analyse og formidling (anslået til sammenlagt 1.764.930 kr.). Honoreringen af de deltagende læger er baseret på to principper. Dels honoreres lægerne for registreringsarbejdet, dels gives et økonomisk incitament til at deltage og registrere fuldstændigt. På basis af forbruget af tid til registrering er det beregnet, at lægen skal have omkring 24 kr. per skema. For at fordele honoreringen retfærdigt ydes denne efter antallet af indsendte skemaer. Honoreringen sker samlet til praksis. Lægerne/praksis honoreres for praksispersonalets dataindsamling. Aftaler, ansvarlige og godkendelser Projektet gennemføres i et samarbejde mellem projektgruppens institutioner. Peter Vedsted er ansvarlig for det daglige drift og projektgruppen er i fællesskab ansvarlig for fremdrift og sikrer, at der skabes den nødvendige goodwill blandt alment praktiserende læger. Det vurderes hvorvidt dele af projektet kan indbygges mere formelt i forskningsmiljøet evt. i form af ph.d.-studerende eller forskningsstipendiat. Projektgruppen har haft et mangeårigt samarbejde med Sygesikringen, Århus Amt, med hvem der løbende er kontakt og mulighed for dataudtræk (evt. på konsulentbasis). Projektet forelægges Datatilsynet med henblik på oprettelse af forskningsdatabase. Da projektet ikke indeholder intervention eller brug af biologisk materiale fra patienterne forelægges projektet ikke den lokale Videnskabsetiske Komité. Projektet bedømmes i DSAMs og P.L.O.s udvalg for multipraksisundersøgelser. Litteratur 1. Ovesen L, Juul S, Mabeck CE. Sygdomsmønstret i almen praksis. Århus Amt 1993. Århus: Institut for Almen Medicin og Institut for Epidemiologi og Socialmedicin, 1997. 2. Vedsted P, Olesen F. Brug af dansk almen praksis i dagtid. Ugeskr Læger 2005;167:3280-2. 3. Vedsted P, Olesen F, Hollnagel H, Bro F, Kamper-Jørgensen F. Almen lægepraksis i Danmark. København: Tidsskrift for Praktisk Lægegerning, 2005. 4. Rosendal M, Olesen F, Fink P. Management of medically unexplained symptoms. BMJ 2005;330:4-5. 5

Projektet er per oktober 2005 bevilget kr. 800.000,- fra Forskningspulje for den kliniske udvikling og forskning i almen praksis og grænsefladerne til de øvrige sektorer i sundhedsvæsenet og per december 2005 kr. 502.919,- fra Fonden vedr. finansiering af forskning i almen praksis og sundhedsvæsenet i øvrigt. Post 2007 2008 I alt Udgifter til selve projektet Sekretær (37 timer/uge)* 230.600 239.824 470.424 Porto (til og fra læger) 50.370 2.400 52.770 Porto (til og fra patienter samt rykker til 30%) 292.500 24.375 316.875 Kuverter, papir og arkiv 18.500 2.000 20.500 Program/opsæt/vedligehold af database# 70.000 20.000 90.000 Skanning af spørgeskema/diverse datadokumentation 120.000 38.000 158.000 Registerudtræk (herunder Danmarks Statistik) 0 100.000 100.000 Trykning og pakning af skemaer 272.000 0 272.000 Diverse inkl. formidling 25.000 25.000 50.000 Udgifter til honorering af læger Honorering af deltagende læger 576.000 48.000 624.000 Honorering for praksispersonalets dataindsamling 210.000 20.000 230.000 Administrationsbidrag til regnskab, ARF (5,0%) 93.249 25.980 119.229 I alt 1.958.219 545.579 2.503.798 Opnået finansiering 1.172.219 130.700 1.302.919 Resterende finansiering 786.000 414.879 1.200.879 * Justeres for lønstigning, 4% p.a. # Klinisk database til samling af sundhedstjenestedata for almen praksis i Region Midtjylland. 6

Patientoplysninger Kontakttype Kontaktindhold Kontaktårsag Udredning i praksis Brug af videnindsamling Diagnose(r) Sygdomsoplysninger Arbejdsbelastning Afslutning af kontakten Anden handling CPR, sikringsgruppe, terminal patient Hovedydelse, børneundersøgelse, ny eller aftalt kontakt, forebyggelse, attest Råd, undersøgelse, kontrol, information, vaccination, forberedelse til henvisning Patientens vigtigste årsag til kontakt (Indhentes primært via sygesikringsregister), ikke-honoreret udredning Brug af opslag i bog/internet/samling/konferere med kollega i praksis/andet sted Lægens diagnoser Akut/kronisk sygdom, grad af medicinsk uforklaret Estimat af tid benyttet, lægefaglig tyngde i forhold til gennemsnitskontakt Hvilke råd blev givet, hvilken behandling, hvilken plan Henvisning, recept 7

!" Patientdemografi Kontaktårsag Sygdomsoplysninger Udbyttet af kontakt Selvvurderet helbred Behovet for lægehjælp Kontakt til andre behandlere Brug af videnindsamling Psykisk lidelse Socioøkonomi Socialt netværk Evaluering af lægen Civilstand, bolig, uddannelse, erhverv Årsage(r) til kontakten til egen læge Har patienten en sygdom, hvilke(n), type Graden af opfyldte forventninger, forstået lægens råd, behandling og plan Fysisk og psykisk (SF-12) Fortsat behov for kontakt, andre problemer. Søgt andre behandlere uden henvisning, andre sundhedspersoner, alternativ behandling, råd fra familie/venner/kolleger Benyttet TV, aviser, blade, internet, bøger, patientforening Tendens til somatisering (Whiteley-7), angst og depression (SCL-8) Erhverv, bruttoindtægt, husstand Funktionelt og strukturelt DanPEP 8