Status på tværsektorielle indsatser 2012-2013 - oversigt

Vurdering Forklaring Indsatsen er igangsat Indsatsen er under planlægning Indsatsen er ikke igangsat eller under planlægning Status på tværsektorielle indsatser 2012-2013 - oversigt Status pr. 28. oktober 2013 Psykiatri Sammen om psykisk udfordrede unge (tidligere shared care) Tværsektoriel indsats for dobbeltdiagnosticerede Øget indsats for selvmordstruede børn og unge Udbredelse af samarbejdsmodel for udredning af børn og unge Lean på forløbsprogram for skizofreni Pilotprojekt psykiatri; ulighed i sundhed Kompetenceudvikling af medarbejdere, der underviser borgere/patienter med psykisk sygdom (opstart 2014) Afprøvning af netværksmodeller i samarbejdet omkring borgere med svær psykisk sygdom (opstart 2014) Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser Følge-op Følge-hjem og Tele-hjem KOL kompetencecenter Patientrettet forebyggelse Patientrettet forebyggelse med fokus på KRAM-faktorernes betydning for helbredet Patientuddannelser i Region Sjælland Samarbejde vedr. behandling af overvægt (børn og unge fra 3-18 år) Sundhedsprofil 2013 Pilottest af tværsektoriel indsats mod tobaksrygning blandt socialt udsatte Nye samarbejdsformer og optimering af sektorgange Udvikling af Sundhedsaftalesamarbejdet - opfølgning på midtvejsevaluering Telesårs-behandling

Projekt - Det sammenhængende virke Tværsektoriel indsats til begrænsning af multiresistente bakterier Styrket implementering af forløbssprogrammer a. LEAN på forløbsprogrammer b. Forløbsledelse Revision og implementering af katalog vedr. opgavedeling på genoptræningsområdet i Region Sjælland Pulje til udvikling af samarbejde med frivillige i det tværsektorielle arbejde Overbliksskabende analyse af sygehusenes patientsammensætning mm. Program for multisygdom Patientkvalitet og ressourceeffektivitet gennem aktiv patientstøtte i Region Sjælland. Afprøvning af individuelle patientforløb for patienter med komplekse sundhedsbehov. Analyse af ambulante forløb for KOL-patienter med henblik på at afdække og afprøve mulige alternativer Ph.d.-projekt i omhandlende multimorbiditet Det udgående laboratorium Projektudvikling med fokus på Horizon 2020 Polyfarmaci Forskning og EU-projektudvikling EU-fundraising Ph.d.-stipendier

Tværsektoriel indsats Psykiatri Bevilling 2012 (mio. kr.) Bevilling 2013 (mio. kr.) Bevilling 2014 (mio. kr.) Deltagere Status (28. februar 2014) Indledes med kort beskrivelse af indsatsens formål. Efterfølges af kort status pr. 28. februar 2014. Uddybende beskrivelser fremgår af de enkelte indsatsers handleplaner. Sammen om psykisk udfordrede unge (tidligere shared care) - 1,9 - Psykiatrien, kommuner og Indsatsen skal udvikle relevante tilbud med henblik på at fastholde kontakten til uddannelse og arbejdsmarked og derved forebygge sygeliggørelse og marginalisering af psykisk sårbare unge. Formålet er at sikre et løft af det fælles kompetenceniveau hos de fagprofessionelle omkring de unge, styrke samarbejdet og koordineringen på tværs af sektorer. Projektet forventes på sigt at dække hele regionen. De aktiviteter vil omfatte: Undervisning af, kommunalt og regionalt personale Udvikling af en samarbejdsmodel på tværs af sektorer Etablering af tværgående ressource-team Udvikling af relevante tilbud til målgruppen KORA har gennem vinteren foretaget en kortlægning af det tværsektorielle samarbejde omkring de 15 25 årige, og den danner grundlag for det videre projektforløb. Parallelt med dette er der planlagt og afholdt et opstartsseminar med bred deltagelse fra Vordingborg Kommune, Psykiatrien Syd, Børne- og ungdomspsykiatrien og. I foråret arbejdes med øget anvendelse af telekommunikation mellem parterne. Tværsektoriel indsats for - 2,25 - Psykiatrien, kommuner og Til juni har projektledelsen planlagt en konference specielt målrettet. 1. At udvikle en tydelig samarbejdsmodel for patienter/borgere med dobbeltdiagnoser på tværs af de tre sektorer, sådan at usikkerhed, tvivl og

dobbeltdiagnosticerede mellemrummet mellem stolene fjernes. 2. At implementere samarbejdsmodellen i hele regionen på en driftsnær måde bl.a. gennem brug af fælles skolebænk og fælles case management. Indsatsen skal endvidere understøtte en god gennemførelse af den kommende reform af førtidspensionsområdet, herunder det nye samarbejde mellem kommuner og region. Patienter henvises til projektet i hele regionen. Projektleder og samarbejdskoordinatorer etablerer løbende nye kontakter til relevante medarbejdere og ledere i regionens kommuner. Resultater af arbejdet dokumenteres i log-bøger, der løbende udvikles og forbedres gennem det konkrete arbejde med borgerne/patienterne. Projektet har stor fokus på at samle oplysninger om de samarbejdsrelationer, der allerede fungerer i dele af regionen, så erfaringerne kan udbredes. Øget indsats for selvmordstruede børn og unge - 0,25 - Psykiatrien, kommuner og Der afholdes 3 store konferencer i foråret 2014 med deltagelse af personer fra kommuner, region og. Formålet er at supplere eksisterende tilbud med et tilbud for børn under 15 år uden psykisk sygdom. Regionen vil dermed have tilbud for alle selvmordstruede børn og unge uanset alder, eller om de har en psykisk lidelse. I 2013 vil der blive gennemført tilbud til denne gruppe fx ved en udgående funktion fra B&U. Modellen indebærer intensiveret informationsindsats over for kommuner og praktiserende læger, og der vil blive set på mulige alternative samarbejdsmodeller med disse. Der gives selvmordsforebyggende tilbud i forskellige sektorer, men disse er ofte ukoordinerede. I december 2013 har Børne- og Ungdomspsykiatrien afholdt en konference, hvor der også deltog repræsentanter fra kommuner, somatik, og voksenpsykiatrien. Gennem indlæg og drøftelser blev der skabt øget viden om de

mange tilbud, der er på området. Efter konferencen arbejder parterne videre gennem de kontakter, der er etableret, og konferencens resultater vil også blive anvendt som input til den igangværende proces omkring en ny sundhedsaftale. Udbredelse af samarbejdsmodel for udredning af børn og unge - 0,6 - Psykiatrien, kommuner og Projektet betragtes som afsluttet. Formålet er at udbrede erfaringerne fra et projektsamarbejde mellem B&U- Psykiatrien og Holbæk Kommune om hurtig, tværsektoriel udredning. Samarbejdsmodellen er forberedt, og der er indgået aftaler mellem parterne. I Vordingborg Kommune er første møde i samarbejdsenheden afholdt, og i Slagelse finder første møde sted i marts. Psykiatrihuset kan understøtte det videre samarbejde, hvis der skulle opstå behov. Lean på forløbsprogram for skizofreni 0,25 0,5 - Psykiatrien, kommuner og Projektet betragtes som afsluttet, og modellen for udbredelse vil kunne anvendes til indgåelse af samarbejde med nye kommuner. Afprøvning af en fælles LEAN-model med henblik på at kunne fungere i en daglig driftssituation. Modellen forventes at understøtte et behandlingsmæssigt, etisk og økonomisk mere hensigtsmæssigt tilbud til patienter i målgruppen. Projektet gennemføres i et samarbejde mellem Roskilde Kommune, Psykiatrien og KU Produktion og omfatter gruppen af unge. Styregruppen har afholdt et afsluttende projektmøde ultimo januar. Leanprojektet resulterede i en løsningsrapport, der angiver 8 konkrete løsningsforslag. Disse er godkendt af styregruppen, og der vil blive arbejdet videre med dem, enten som selvstændige opgaver eller ved, at de indgår i andre igangværende initiativer og projekter.

Projektet betragtes som afsluttet. Pilotprojekt psykiatri; ulighed i sundhed - 0,3 - Psykiatrien, Vordingborg kommune og Indsatsen er et vidensindsamlingsprojekt, der skal kvalificere et kommende projekt i 2014/2015 og sikre sammenhængen til de øvrige tværsektorielle projekter, der gennemføres i regionen. Formålet er at reducere uligheden i sundhed for borgere med både psykiske og somatiske lidelser. Status pr. 28. februar 201r KORA har foretaget en kortlægning af det tværsektorielle samarbejde. Fokus har været rettet på de 15 25 årige i Vordingborg Kommune for at kortlægningen kan indgå direkte i det igangværende projekt Sammen om. Kortlægningen har fået en form, så den også kan tjene til inspiration i andre tværsektorielle projekter. Kompetenceudvikling af medarbejdere, der underviser borgere/patient er med psykisk sygdom (opstart 2014) Afprøvning af netværksmodeller i Indsatserne er givet en samlet bevilling på 0,5 Fokus er derfor flyttet fra det oprindelige udgangspunkt. Der er dog i TSP enighed om, at der skal arbejdes videre med multisygdom, og at arbejdet skal forberedes med deltagelse af alle relevante parter (kommuner, psykiatri, somatik og lægepraksis). TSP behandler udkast til endelig projektbeskrivelse og nedsætter styregruppe på næste møde ultimo marts 2014. TSP behandler udkast til endelig projektbeskrivelse og nedsætter styregruppe på næste møde ultimo marts 2014.

samarbejdet omkring borgere med svær psykisk sygdom

Vurdering Forklaring Indsatsen er igangsat Indsatsen er under planlægning Indsatsen er ikke igangsat eller under planlægning Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser Følge-op 8,5 til følgeop og følgehjem 7,5 til følgeop og følgehjem 3,777 til følgeop og følgehjem Kommuner, sygehuse, praktiserende læger Kvalitet og Udvikling er projektleder Opfølgende hjemmebesøg Det er formålet med opfølgende hjemmebesøg at reducere andelen af genindlæggelser samt at skabe bedre opfølgning på behandling og pleje af svækkede ældre i overgangen fra sygehus- til primærsektoren. Herved tilsigtes det, at forebygge medicineringsfejl samt sikre koordinering af tiltag ifht. behandling(splan) og støtte i hjemmet. Udrulning af opfølgende hjemmebesøg i hele regionen er implementeret pr. 1.12.2012, for en 2-årig periode. Status på 4. kvartal : der er henvist 405 patienter til ordningen, heraf er 281 henvist til kommunerne, og af disse fik 124 besøgt. Antal dage fra udskrivelses til besøget afvikles er 12,4. Resultatet er fortsat langt fra succeskriterierne, som er 50 % skal have besøg og besøget skal afvikles inden for 10 dage. Dataopgørelse fra kommunerne er blevet forenklet, så der modtages nu data fra 16 af de 17 kommunerne, og det forventes af alle kommuner fremadrettet levere data. Arbejdsprocessen er blevet gennemgået på sygehusene og justeret, hvor der har været behov. Via audit er der fundet fejl og uhensigtsmæssigheder, som der arbejdes på at ændre. Pilotprojekt er opstartet i Vordingborg og Roskilde kommuner i januar 2014, hvor den praktiserende læge udfra epikrisen har mulighed for at initiere besøget.

Følge-hjem og Tele-hjem Følge-hjem og Tele-hjem - Formålet er at udvikle og implementere indsatser, der giver en omkostningseffektiv og målbar reduktion i antallet af uhensigtsmæssige genindlæggelser. Det tilsigtes at styrke samarbejdet mellem sygehuse og kommuner og dermed sikre bedre patientforløb i overgangen mellem sektorer i forbindelse med udskrivelse og hjemkomst. Følge-hjem ordningen på Nykøbing Falster Sygehus I perioden 4. juli 2013-27. februar 2014 er der inkluderet 630 patienter. Målet er at inkludere 800 patienter pr. halvår. For at få inkluderet flere patienter i projektet er der pr. 1. februar ansat en ekstra projektsygeplejerske på sygehuset, således at der nu er 5 projektsygeplejersker. Derudover undersøges muligheden for at udvide antallet af afdelinger, der er med i projektet. Udviklingen i antal inkluderede patienter følges tæt af styregruppen. Projektet afsluttes 31. december 2014. Hjemmebaseret videokonference (tele-hjem) ordningen på Roskilde og Køge sygehuse I perioden 1. januar 2013-27. februar 2014 er der inkluderet 185 patienter. Målet er at inkludere minimum 200 patienter årligt. For at få inkluderet flere patienter i projektet har styregruppen besluttet, at aldersgrænsen for målgruppen sættes ned fra +78 år til +65 år. Derudover er screeningsproceduren ændret, således at screeningsopgaven ikke længere er placeret i afdelingerne, men hos en specifik medarbejder, der bliver tilknyttet følge-hjem teamet. Begge ovenstående ændringer er trådt i kraft pr. 1. februar 2014. Det er derfor for tidligt at konkludere på effekten af ændringerne, men udviklingen i antal inkluderede følges tæt af styregruppeformand og projektleder. Projektet afsluttes 31. december 2014.

KOLkompetencecenter 1,2 2,0 Næstved Sygehus, Næstved Kommune,, SIS, VIS, Helbredsprofilen og Broen til Bedre Sundhed. gennem rådgivning give borgerne bedre mulighed for at handle ift. Egen sygdom. reducere risikoen for genindlæggelser, øge patienttilfredsheden, samt styrke kvaliteten i behandling. styrke kompetencer og samarbejde mellem den kommunale hjemmepleje, lungemedicinske afdelinger samt. Et centralt mål er ligeledes at skabe ny fælles viden og indsigt, som kan understøtte og fremme udviklingen af meningsfulde, effektive og fagligt stærke tværsektorielle tilbud til borgere med kroniske sygdomme. Milepæle 2013 2013 milepæle nået, dog blev milepæl vedr. telemedicin udskudt grundet manglende ansættelse af projektspl. Rådgivningsfunktionen startede op ultimo 2013 og modtager dagligt opkald. Diverse indsatser igangsat vedr. vejledning af opfølgning på indlagte patienter, patientkommunikation via Fælles Beslutningstagen, samarbejde med kommune, løbende brugerinddragelse til kvalificering af tilbud. Milepæle 2014 (status): Telemedicinske løsninger identificeres, og tests afsluttes 01.09.2014. (se nedenfor) Rådgivningsfunktion dækker 4 kommuner 01.07.2014 (se nedenfor) Rådgivningsfunktion evalueret 01.09.2014 Færdig model for rådgivningsfunktion 01.11.2014 Kompetenceudviklingsbehov afdækket 01.01.2014 (udført) Model for kompetenceudviklingsforløb 01.12.2014 (kompetenceudvikling igangsat) Omorganisering analyse afsluttet 01.06. 2014 (indhenter pt. tilbud på opgaven) Pilotafprøvning omorganisering opstartet 01.09.2014 Status ad. Udvalgte milepæle: Telemedicinske løsninger identificeres, og tests afsluttes inden udgangen af 2013. Fokus for telemedicinsk løsning er grundet afventning af resultater fra TeleCareNordprojektet ændret fra en hjemmemonitoreringsløsning til generel IT-understøttelse af

kompetencecentrets mål, herunder implementering af Helbredsprofilen.dk, videokommunikation og øvrig teknologi herunder implementering af allerede testede værktøjer. Ændring forelægges styregruppen d. 20. marts. Rådgivningsfunktion dækker 4 kommuner Der diskuteres i styregruppen d. 20. marts, hvilke kommuner der skal dækkes ud over Næstved Kommune.

Vurdering Forklaring Indsatsen er igangsat Indsatsen er under planlægning Indsatsen er ikke igangsat eller under planlægning Patientrettet forebyggelse Patientrettet forebyggelse med fokus på KRAMfaktorernes betydning for helbredet 4,333 3,2 6 somatiske sygehusmatrikler kommunerne Formålet med den 2-årige indsats er at styrke og støtte sygehusene i Region Sjælland i at Understøtte at sygehusene opfylder sine forpligtelser på forebyggelsesområdet i forhold til DDKM Sikre dialog og koordinering af sundhedsfremme og forebyggelses interventioner mellem sektorerne og med patienten/borgeren, så denne bliver i stand til at udøve egenomsorg og aktivt tage del i eget sundhedsfremmeforløb Styrke sygehusets rolle som viderehenviser til fx kommunale forebyggelsestilbud Styrke det motiverende og sundhedsfremmende miljø på sygehusene til gavn for patienter, pårørende og ansatte. Kunne identificere og iværksætte forebyggelsestiltag i forhold til særligt sårbare målgrupper At styrke det tværsektorielle samarbejde på sundhedsfremme og forebyggelsesområdet. (, sygehuse, kommune og borger) Der er afholdt Kick off møder for personalet på matrikler der har ønsket det. Der er leveret animationsfilm der opfordrer til livsstilsændringer omkring KRAM, og til brug i venterum og lignende. Der er leveret trykt materiale der supplere animationsfilmene. Det samlede materiale har premiere til det politiske topmøde den 24.3.2014 hvorefter det vil blive distribueret på sygehusene og andre relevante steder. Revision af D4 politik og retningslinjer for den patientrettede forebyggelse med fokus på KRAM, er på vej i høring i marts 2014. De reviderede retningslinjer

forventes på på plads i april 2014. Der er arbejdet samarbejdet på tværs af sektorer, de fleste kommuner har haft møde med en eller flere sundhedskoordinatorer fra KRAM projektet. Der arbejdes med implementering af formular i ESD, de første udkast er lavet. De interne netværk af nøglepersoner på afdelingerne har modtaget undervisning i den motiverende samtale, sidste kurser afholdes primo marts. Der er aftalt evaluering af projektets organisering med KORA. Evaluering vil primært være kvalitativ og forløbe i perioden november 2014 til aflevering af det færdige materiale marts 2015. Patientuddannelser i Region Sjælland 3,0 1,1 - Sygehuse, kommuner og Der er indgået Aftale om fælles høj kvalitet i patientuddannelser i Region Sjælland mellem kommunerne og regionen. Den koordinerende enhed for patientuddannelser er blevet nedsat og har igangsat arbejdet med at forberede afprøvningen af evalueringsværktøjet MOEVA. Samarbejde vedr. behandling af overvægt (børn og unge fra 3-18 år) 1,3 1,3 - Holbæk Sygehus og Kalundborg, Holbæk, Stevns og Slagelse kommuner Der igangsættes desuden en evaluering af afprøvningen af de regionale patientuddannelser. At reproducere samme succesfulde behandling af overvægtige børn og unge, som er dokumenteret i Enheden for Overvægtige Børn og Unge, ved et tilsvarende behandlingstilbud placeret i primær sektoren og at herved øge både behandlingens tilgængelighed og kapacitet betydeligt, så den i langt større grad modsvarer behovet. Dette vil forbedre fysisk og psykisk helbred og livskvalitet, samt mindske risikoen for de overvægtsbetingede komplikationer og sygdomme, som på sigt vil føre til betydelig sygelighed, dødelighed og øgede sociale og sundhedsrelaterede udgifter. Status pr. 1. januar 2014 Alle kommuner er i gang med lokal behandling af overvægtige børn og unge og denne beskrives som umiddelbart velfungerende. Milepæle opnået i forbindelse med etablering og opstart fra oktober 2012 til dec 2013. Oktober: Fastlæggelse af deltagende kommuner. (Kalundborg, Holbæk, Slagelse, Stevns)

November: Undervisningsmateriale og 1 version af skemaer til behandling i kommunalt regi udarbejdet. Januar: Informationsmateriale/pjecer til henholdsvis sundhedsfaglige og familier udarbejdet. Informationsmøder i hver kommune afholdt af Pernille Mollerup og Rikke Melskens i samarbejde med behandlere i hver kommune. November januar: Oplæring af sundhedsplejersker ved følgedage på Børneafdelingen afholdt (3 pr mdr. i november, december, januar). Fællesundervisning afholdt 1 gang pr måned Udstyr indkøbt, opsat og installeret. Guide hertil udarbejdet. Februar: Pjecer til diætister/kostvejledere i kommunalt regi udarbejdet på basis af pjecer fra Børneafdelingens diætister og i samarbejde med disse. Pressemeddelelser udsendt dels fra Holbæk sygehus, dels fra hver kommune. Marts: Opstart af behandling i af overvægtig børn og unge lokalt i hver kommune påbegyndt. Blodprøvetagning og svar organiseret på Holbæk Sygehus. April til december: Der er en fortsat velfungerende behandling lokalt og med løbende supervision og sparring efter behov. Ca. 350 børn er startet i behandling siden marts 2013. 1300 børn og unge er inkluderet i kontrolgruppen i Enheden for Overvægtige børn og Unge/Den Danske Biobank for Overvægtige Børn. Sundhedsprofil 2013 2,25 0,4 Region Sjælland og kommunerne Beskrivelse og link til pjece omkring projektet er nu lagt på Sygehusets/Regionens hjemmeside: http://www.regionsjaelland.dk/sundhed/geo/holbaeksygehus/afdelinger/boerneafdel ingen/om-afdelingen/documents/enhedforovervaegtigebogu_kommune.pdf Region Sjælland er forpligtet til at udarbejde sundhedsprofiler for regionen og kommunerne i regionen hvert fjerde år, som led i udarbejdelsen af den nationale sundhedsprofil. En sundhedsprofil udarbejdes på baggrund af en spørgeskemabaseret undersøgelse af minimum 2000 borgere i hver kommune. Region Sjælland udarbejdede sin første sundhedsprofil i 2010. Formålet med regionale sundhedsprofiler er at indsamle data om sundhed og sygelighed samt forhold af betydning herfor, som ikke allerede er tilgængelige i

nationale registre om sygdom og brug af sundhedsvæsenet. Sundhedsprofilen er forsinket i forhold til oprindelig tidsplan. Ny plan for formidling: 28/2 Nøgletal til kommunerne mhp forberedelse af presse 5/3 Offentliggørelse af nøgletabeller på www.regionsjaelland.dk/sundhedsprofil 7/3 Plancheudstilling på Ulighedskonferencen med resultater fra sundhedsprofilen 16/4 Regionsrapport Sundhedsprofil for Region Sjælland 2013 trykt version og fuldstændig web version April-august Kommunale minisundhedsprofiler Løbende tilbud om præsentation af resultater ved lokale møder, seminarer mm. Pilottest af tværsektoriel indsats mod tobaksrygning blandt socialt udsatte - 0,24 - Projektet tester og udvikler en tværsektoriel tobaksforebyggende indsats for socialt udsatte grupper på Lolland-Falster. Midlerne til projektet dækker to overlappende dele; test af som relevant henvisningsmetode til telefonisk rygestoptilbud(del 1), samt en vidensafdækning af lokale, nationale og internationale erfaringer med rygestop til socialt udsatte (del 2). På baggrund heraf formuleres en fremtidig tværsektoriel tobaksindsats for socialt udsatte på Lolland og Falster. Projektet er afsluttet pr. 31.12.13. Projektet bestod af to dele, i det følgende er resultaterne for de to dele opridset: 1) Test af henvisning fra til STOPLINIEN Tretten personer er blevet henvist fra til STOPliniens telefoniske rygestopvejledning. Af disse ønskede 9 at påbegynde rådgivningen da kontaktet af vejledere. Denne del af projektet er ikke videreført pga. for få henvisninger og manglede økonomi. 2) Evidens og erfarings afdækning på Lolland-Falster Under projektet blev en videns- og erfarings workshop afhold 22.november 2013. På dagen deltog lokalt frontpersonale på rygeområdet. Resultaterne af workshoppen er tre fremtidige projektforslag (arbejdstitler): Gratis nikotinprodukter, Cirkulering af Sundhed i et boligområde og Motivationsskabende samtaler. Evidensafdækning Under projektet er der udarbejdet en litteraturgennemgang, som klarlægger evidensen

med tobaksforebyggelse til socialt udsatte grupper. Vidensafdækningen underbygger projekterne foreslået på erfaringsworkshoppen. Rapporten udarbejdet om evidensen for tobaksforebyggelse for socialt udsatte grupper er delt med alle Region Sjællands kommuner, via Fælles Fagligt Netværk. Erfaringerne fra projektet forventes at indgå i en fremtidig fondsansøgning, og supplere det videre arbejde i Broen til bedre sundhed.

Vurdering Forklaring Indsatsen er igangsat Indsatsen er under planlægning Indsatsen er ikke igangsat eller under planlægning Nye samarbejdsformer og optimering af sektorgange Udvikling af Sundhedsaftalesamarbejdet - opfølgning på midtvejsevaluering Telesårsbehandling Projekt: Det sammenhænge nde virke samarbejde på tværs af kommuner, primære sundhedsudby dere og regionen med udgangspunkt i Sundheds- og Akuthuse. 1,345 0,75 - Sygehuse, kommuner, samt Kvalitet og Udvikling 1,1 1,1 Sygehuse, kommuner og praktiserende læger 1,25 1,5 Region Sjælland, Kalundborg og Nakskov kommuner, Indsatsen har til formål at inkludere konklusioner og anbefalinger fra Midtvejsevalueringen af Sundhedsaftalen, som blev offentliggjort ultimo juni 2012. Midtvejsevalueringen af sundhedsaftalen 2010-2014 indgår i udarbejdelsen af ny sundhedsaftale og planlægningen af konkrete indsatser til understøttelse af implementering af den kommende sundhedsaftale. Indsatserne vil bl.a. koncentrere sig omkring tværsektoriel kompetenceudvikling. At regionens eksisterende pilotløsning udbredes til alle sårspecialer og alle kommuner Status pr. 12. september 2013 Fremgår af seneste IT handleplan, behandlet på styregruppens møde 29. januar 2014 Formålet med projektet er at skabe sammenhæng og flow i indsatsen for borgerne. Med udgangspunkt i de forskellige muligheder der er i de to sundhedscentre i Nakskov og Kalundborg udvikles og afprøves forskellige former for tværsektorielt samarbejde om sundhedsfremme, forebyggelse og behandling. Indsatserne i projektet tilpasses Sundhedsaftalen og Forløbsprogrammer. Dermed bidrager projektet også med en mulighed for at arbejde med praktiske løsninger til at opfylde målene i disse. Konkrete områder og målgrupper for det tværsektorielle samarbejde udvælges af sundhedscentrene med udgangspunkt i: 1) hvilke funktioner der huses i de to centre, og 2) hvilke sundhedsfremmende tiltag/behandling der er mest relevante i området. Den samlede byggeproces og endelige færdiggørelse af Sundheds- og akuthuset i Kalundborg og Nakskov Sundhedscenter er blevet forsinket. Den officielle indvielse på

de to geografier er planlagt til i henholdsvis april og maj 2014. Tværsektoriel indsats til begrænsning af multiresistent e bakterier 0,8 1,0 Region Sjælland, kommuner og I foråret 2014 vil styregrupperne på baggrund af i KORA evaluerings og procesdesign tage stilling til iværksættelse af konkrete initiativer, der kan styrke det interne samarbejde mellem de sundhedsprofessionelle aktører i Sundheds- og akuthuset og Sundhedscenteret. Tværsektoriel indsats mellem primær og sekundær sektor for at nedbringe antal infektioner med Clostridium difficile og andre multiresistente bakterier, samt at dæmme op for infektionsspredning mellem sektorerne. Hjælpe institutioner og praktiserende læger i primærsektoren med alle de spørgsmål af infektionshygiejnisk art der opstår i forbindelse med multiresistente bakterier. Sidens sidste status: Projektets hygiejnesygeplejerske stoppede pr. 31.12.2013 og det er ansat en ny sygeplejerske med opstart 01.03.2014. For at tiltrække kompetente kandidater samt give projektstillingen den oprindelig planlagte varighed, blev stillingen opslået som ny 2-årig ansættelse. Den regionale tovholderfunktion bliver pr. 01.05.2014 overdraget til Natasja Wharja Hansen. Første styregruppemøde blev afholdt 22.11.2013. Næste møde i styregruppen er rykket til 18.03.2014 grundet ansættelse ny hygiejnesygeplejerske. Udkast til Kommissorium blev behandlet ved første styregruppemøde og den endelige version er fremdeles under udar-bejdelse. Styre-/projektgruppen består nu af følgende medlemmer: - Henrik Friis, ledende overlæge KMA, Slagelse - Jørgen Engberg, overlæge KMA, Slagelse - Synne Schou Øhrberg, konsulent, KU-Kvalitet Region Sjælland (t.o.m. 30.04.2014) - Natasja Wharja Hansen, konsulent, KU-Kvalitet Region Sjælland (f.o.m. 01.05.2014) - Vagn Bach, vicedir. Næstved, Slagelse og Ringsted sygehuse - Dorthe Berg Rasmussen, sundhedschef Næstved kommune - Rasmus Baaglund, sundhedschef Køge kommune

- Pernille Melchiorsen, sekretær sygehusledelsen Slagelse sygehus - Lizet Jorck, hygiejnesygeplejerske MRSA-enheden, Slagelse, f.o.m. 01.03.2014 - Jan Knabe - praksiskonsulent KMA, Slagelse Revision og implementerin g af katalog vedr. opgavedeling på genoptrænings området i Region Sjælland Styrket implementerin g af forløbsprogrammer a) Lean på forløbsprogra mmer Udviklingsgruppen Træning a. 1,5 a. b. Region Sjælland, kommuner og almen praksis. Indsatsen har til formål at revidere katalog vedr. opgavedeling på genoptræningsområdet med udgangspunktet i patientforløb i stedet for diagnoser. Formålet med kataloget er, at understøtte gode og effektive patientforløb ved at beskrive de rammer, muligheder og veje, der er i et forløb, hvor genoptræning er en del af forløbet. Det nye Katalog forventes klar til godkendelse i den administrative styregruppe ultimo 2013. Alle forberedelser som tidsplan og kommunikationsplan er udarbejdet. Første udkast til nyt katalog vedr. opgavedeling på genoptræningsområdet er udarbejdet og planlægning af 1. høring pågår. Udviklingsgruppen Træning er orienteret om status og inddraget i 1. høringsfase på møde den 18/2 2014. Sikring af hensigtsmæssige arbejdsgange, således at de tværsektorielle tilbud anvendes bedst muligt. a. Lean for forløbsprogrammer KOL: Lean-projektet er afsluttet. Afleveringsworkshop, hvor resultaterne præsenteres for det nye projekt vedr. forsøg med forløbsledelse med Køge Sygehus og Faxe kommune, er gennemført den 8/1 2014 Skizofreni: Lean-projektet er afsluttet. Resultaterne blev præsenteret for styregruppen på møde den 30. januar 2014. Tre ud af otte løsninger, udviklet med henblik på samarbejdet i Roskilde Kommune, blev gennemgået med fokus på at definere den videre implementering og ansvarsfordeling, samt eventuel udbredelse til resterende kommuner i regionen. De resterende 5 løsninger bliver gennemgået på næste styregruppemøde i maj. Psykiatrihusets konsulenter overtager faciliteringen af processen. Afsluttende rapport er udarbejdet.

Ryg: Lean-projektet er afsluttet. Resultaterne i form af 10 løsningsforslag blev præsenteret for styregruppen på møde den 6/12 2013. På mødet blev der aftalt plan og ansvar for det videre forløb. Afsluttende rapport er udarbejdet. Hjerte: På styregruppemøde den 17/12 2013 blev der fremlagt 14 løsningsforslag. Disse blev prioriteret og ansvar for det videre forløb blev aftalt. Endvidere blev det aftalt, at analysedelen af projektet skulle udbygges. Analysedesign blev godkendt på næste styregruppemøde den 3/2 2014. Analysearbejdet pågår. Dette forventes færdig primo april. Herefter udarbejdes endelig rapport. Diabetes: Lean-projektet er afsluttet. Resultaterne i form af 9 løsningsforslag blev præsenteret for styregruppen på møde den 16/1 2014. For de 8 af løsningerne blev der på mødet aftalt plan og ansvar for det videre forløb. Den sidste løsning blev parkeret til evt. senere brug. Afsluttende rapport er under udarbejdelse. Forventes klar medio marts. b) Forløbs ledelse b. 1,6 c. Somatiske sygehuse, kommuner og almen praksis b. Alle fire forsøg følger tidsplanen. Dog er de tre forsøg, hvor Lean på forløbsprogrammer er lagt ind for at understøtte forløbsfacilitatorernes arbejde udfordret af, at det næppe bliver muligt fuldt at afslutte implementeringsaktiviteter inden afrapporteringen til Den administrative styregruppe og Sundhedskoordinationsudvalget. Sigtet i projektet er afprøvning af forskellige organiseringsmodeller, hvorfor implementeringsaktiviteterne i den forbindelse er mindre vigtige det er naturligvis fortsat væsentligt, at der kommer værdi for de investerede midler, hvorfor igangsatte aktiviteter ikke skal hæmmes af en deadline i relation til et andet formål. Afrapportering i maj/juni er nødvendig, da vurderingen af modeller for forløbsfacilitering skal kunne indgå i prioriteringen af midler til Budget 2015. Derfor er det nu planen, at afrapporteringen af forsøgene og det samlede projekt fastholdes og planlagte og igangværende implementeringsaktiviteter fortsætter uafhængigt af afrapporteringen. Pulje til udvikling af samarbejde med frivillige i det tværsektorielle arbejde 0,2 0,5 Region Sjælland har i 2013 udarbejdet Politik for frivillige. Formålet med politikken er at understøtte samarbejdet med frivillige herunder patientforeninger og andre foreninger. Puljens formål er at understøtte igangsættelse af initiativer, at sygehuse evt. i samarbejde med kommuner udvikler nye løsninger, hvori frivillige indgår som en ressource til gavn for patienterne. Indsatsens status pr. 28. februar 2014 Der endnu ikke taget stilling til anvendelsen af puljen - Afventer etableringen af ordningen omkring frivilligkoordinatorer på de fem sygehuse. Ordningen forventes igangsat inden udgangen af 1. halvår 2014.

Overbliksskabende analyse af sygehusenes patientsamme nsætning mm. 0,4 Formålet med indsatsen er at gennemføre en overbliksskabende analyse af sygehusenes patientsammensætning og forløb på det medicinske område i Region Sjælland for at understøtte arbejdet med forløbsprogrammer. Analysen er gennemført og afrapportering tilgår den administrative styregruppe, når valideringen er afsluttet. Program for multisygdom Patientkvalitet og ressourceeffektivitet gennem aktiv patientstøtte i Region Sjælland. Afprøvning af individuelle patientforløb for patienter med komplekse sundhedsbehov. 2,5 Region Sjælland, kommuner og og og status fremgår af vedhæftede orientering til styregruppen. Analyse af ambulante forløb for KOLpatienter med henblik på at afdække og 1,0 a. I regi af KOL-kompetencecentret gennemføres et analysearbejde med henblik på at undersøge mulighederne for at reducere forbruget af ambulant behandling og efterfølgende afprøve forskellige initiativer. Der indhentes pt. tilbud på analyseopgaven.

afprøve mulige alternativer Ph.d. projekt i omhandlende multimorbiditet Det udgående laboratorium Projektudvikling med fokus på Horizon 2020 Polyfarmaci 0,3 Broen til bedre sundhed, Almen praksis 2,8 Køge Sygehus, Køge kommune og Region Sjælland, kommuner og 0,5 Region Sjælland, kommuner, b. I forbindelse med, at regionen i 2014 påbegynder en befolkningsundersøgelse i regi af Broen til bedre sundhed, vil der kunne igangsættes et omfattende forskningsarbejde, herunder et forskningsarbejde, som har særligt fokus på sundhedsvæsenets indsats for patienter med multimorbiditet. Indsatsen er under planlægning c. Som et led i udviklingen af det tværgående samarbejde mellem sygehussektoren og primærsektoren og herunder afprøvning af shared care løsninger er det ønsket at afprøve et nyt samarbejde omkring et udgående laboratorium bemandet af Køge Sygehus og Køge Kommunes hjemmesygepleje. Formålet med initiativet er at udvikle og afprøve en ny samarbejdsform, hvor der skabes mulighed for i primærsektoren at trække på ekspertbistand fra sygehusets Medicinske og Klinisk Biokemiske afdelinger med henblik på vurdering af patienter før indlæggelse. Dette samarbejde kan medvirke til forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser og genindlæggelser af skrøbelige borgere. Indsatsen er under planlægning Indsatsen er under planlægning. d. e. Der er behov for at styrke indsatsen for korrekt medicinering for multisyge patienter, som ofte får ordineret og justeret medicin af mange aktører.

Indsatsen er under planlægning.

Vurdering Forklaring Indsatsen er igangsat Indsatsen er under planlægning Indsatsen er ikke igangsat eller under planlægning Forskning og EU-projektudvikling EU-fundraising 0,7 0,7 0,7 Region Sjælland, kommuner Indsatsen har til formål at skabe en struktur, der sikrer involvering og projektdeltagelse af partnere i Danmark i relevante arbejdsgrupper under EIP AHA og Horizon 2020. Oversigt over status på EU projektansøgningsarbejdet i 2013 samt planlægning af 2014 fremgår af vedlagte bilag. Ph.d.- stipendier a) Sundhedskommunika tion a. 0,6 a. 0,6 0,6 a. RUC og Region Sjælland a. Sundhedskommunikation og dokumentation: Stipendiet er besat pr. 1.september c. 2012. Sundhedskommunikation og forebyggelse: Ph.d. studiet er blevet afbrudt. Det vurderes på nuværende tidspunkt hvilke muligheder, der er for at fortsætte samarbejdet. RUC finansierer det ene af stipendierne. b) Hjerterehabiliteri ng b. 0,6 b. 0,6 b. SDU og Region Sjælland /Roskilde Sygehus b. Hjerterehabilitering: Stipendiet er besat pr. 1.september 2012.