Retningslinjer for individuelle planer Dokumenttype: Lokal tilføjelse til regionale retningslinier for udarbejdelse af individuelle planer for borgere på Kingstrup Anvendelsesområde: Voksne med en erhvervet hjerneskade. Skaderne er læsioner i frontallapperne. Målgruppe: Alle pædagogisk/faglige medarbejdere, der deltager i udarbejdelsen af de individuelle planer, sagsbehandler og evt. neuropsykolog Titel: Retningslinje for udarbejdelse af individuelle planer. Standard: 1.3 individuelle planer. Udarbejdet af: Marianne Henriksen Karen Dupont Dan Wollbrink Nethe Junkerby Larsen Godkendt af: M.E.D. Færdigimplementeret: 1.12.2010 Revision senest: 1.12.2011 Nøgleord/søgeord: Individuel plan Observationer Skemaer Dagbogsbeskrivelser Revisionansvarlig: Nethe Junkerby Larsen Marianne Henriksen Formål: Formålet med dette retningsgivende dokument er at: Sikre den enkeltes ret til at have en individuel plan udarbejdet indenfor de første tre måneder efter indskrivning Sikre at procedurer og praksis vedr. individuelle planer på Kingstrup Bo- og Beskæftigelsestilbud efterlever den danske kvalitetsmodel samt retningslinjer for individuelle planer i Region Syddanmarks sociale tilbud At sikre inddragelse af den enkelte i udarbejdelsen af den individuelle plan, der omhandler hans / hendes liv At sikre at den enkelte har mulighed for medindflydelse på målsætninger i den individuelle plan 1
Anvendelsesområde: Dette retningsgivende dokument anvendes til at sikre, den individuelle plan udarbejdes med og omkring den enkelte, og anvendes i det daglige arbejde og samvær mellem den enkelte og pædagogerne. Endvidere at den individuelle plan anvendes til dokumentation for arbejdet med målsætninger og som danner grundlag for samarbejdet med eksterne samarbejdspartnere om det igangværende og videre forløb. Definition af begreber. Matchning; at vurdere, hvorvidt den enkelte ville kunne profitere af tilbuddet med de følgevirkninger, den enkelte har grundet sin skade, som ikke kan være progredierende. Observationer: opmærksom iagttagelse eller undersøgelse af de angivne parametre Kontaktgruppe; den gruppe af pædagoger, der varetager den individuelle plan, udmøntelsen af målsætninger og strategiearbejdet med og omkring den enkelte Neuropædagogisk referenceramme; En arbejdsmetode med udgangspunkt i teorierne om den neuropædagogiske tilgang Validitetsafklaring; Afklaring af, hvorvidt oplysninger i de neuropsykologiske test og faglige papirer er gyldige ved indskrivningstidspunktet. Deficit; følgevirkninger / udfald af hjernens funktioner grundet skaden Ansvarlig: Den samlede ledelse er ansvarlig for sikring og implementering af retningsgivende dokument Afdelingsledelsen er ansvarlige for de samlede individuelle planer Pædagogerne i kontaktgruppen for den enkelte er ansvarlige for udarbejdelsen af de individuelle planer Fremgangsmåden: Forberedelse inden indskrivning 2
Matchning ved nyvisitering til Kingstrup Bo- og Beskæftigelsestilbud: 1 3 måneder før indskrivning. Sagsbehandler anmoder om et tilbud for den enkelte. Forstander, pædagogisk konsulent, og eventuelt neuropsykolog, vurderer ud fra medfølgende lægefaglige / faglige papirer, hvorvidt tilbuddet vil kunne matche borgerens behov. Der vurderes ud fra hvilken betydning skaden har for den enkelte borger, for de øvrige individer i sammenhængen samt ud fra om tilbuddet vil kunne honorere de krav, dette medfører. Opstart af udarbejdelse af plan: Når det er besluttet, tilbuddet matcher den enkelte, vurderer afdelingslederen og de tilknyttede pædagoger, hvilke ressourcer og problemstillinger, der ønskes validitetsafklaret, herunder ligger som fast punkt; afklaring af den enkeltes kommunikative ressourcer og problemstillinger. Udarbejdelsen af individuel plan inden den enkelte opstarter i tilbuddet: Afdelingslederen og kontaktgruppen tilknyttet den enkelte, udarbejder punkter til validitetsafklaring ud fra de lægefaglige og faglige papirer. dette gøres for at sikre, de deficits og ressourcer der er beskrevne, stadig er valide, og hermed sikrer den enkelte, tilbuddet er tilpasset de ressourcer og problemstillinger der er gældende for den enkelte. Der udarbejdes delmål for validitetsafklaringen af disse punkter. Ved indskrivning og 3 mdr frem De af personalet udvalgte punkter til validitetsafklaring udmøntes i delmål, der løber over de første 2 mdr. efter den enkeltes opstart i tilbuddet. Pædagogerne observerer på de angivne parametre i delmålene og dokumenterer i dagbogsnotater tilknyttet delmålene. Formålet er at kunne yde en tilpasset og realiserbar indsats fremadrettet. Indenfor de første 2 måneder efter den enkeltes opstart i tilbuddet har en pædagog fra kontaktgruppen samtale med den enkelte, hvor den enkelte med støtte formulerer sine overordnede målsætninger, drømme og ønsker for hvad han / hun gerne vil have ud af sit tilbud. Indenfor 2-2 ½ måned efter den enkeltes opstart i tilbuddet indkalder afdelingslederen den enkelte, kontaktpersoner og sagsbehandler til møde omhandlende den individuelle plan. På mødet bliver borgerens mål, ønsker og behov gennemgået. På mødet udarbejdes delmål i samarbejde med borgeren, så det bliver tydeliggjort sammen med den enkelte, hvilke delmål der skal opøves for at det overordnede mål kan nås. Her beskrives endvidere specifikke, målbare, accepterede, realistiske mål inden for afgrænset tidsramme. Kontaktgruppen udarbejder strategier / metodebeskrivelse for delmålene ud fra neuropædagogisk referenceramme. Delmålsarbejdet og de tilhørende strategier / metodebeskrivelsen dokumenteres i Bosted. Kontaktgruppen formidler delmål og strategier / metodebeskrivelsen vedrørende den enkelte ud til den øvrige personalegruppe via Bosted og på personalemøder. Fra 3 mdr til 12 mdr. 3
Alle pædagoger er ansvarlige for fortløbende at dokumentere egen indsats og observationer vedrørende den enkelte i forhold til de enkelte delmål i Bosted. Kontaktgruppen af pædagoger er ansvarlige for at evaluere. Delmålene evalueres kontinuerligt på gruppemøderne. Efterfølgende evaluering af delmål, revideres disse ved behov og formidles på ny ud til den øvrige personalegruppe via Bosted, overlap og på p- møder. 10 mdr. efter den enkelte har opstartet sit tilbud evaluerer en pædagog fra kontaktgruppen den individuelle plan sammen med den enkelte, i det omfang den enkelte kan og ønsker det. I fald den enkelte ikke ønsker eller magter deltagelse i evaluering, dokumenteres dette. Borgerens egen evaluering skrives ind i statusbeskrivelsen sideløbende med kontaktgruppens evaluering. Status beskrivelsen færdiggøres i kontaktgruppen. Gruppen tager ansvar for, denne godkendes af ledelsen og sendes ud til samarbejdspartnere og den enkelte. 11 12 mdr. efter den enkelte er opstartet i tilbuddet afholdes statusmøde. Afdelingslederen inviterer sagsbehandler, den enkelte og eventuelt pårørende til deltagelse i statusmødet sammen med en pædagog fra kontaktgruppen. På statusmøde, hvor borgeren deltager i det omfang den enkelte kan, fremlægges evalueringerne, hvorefter den individuelle plan revideres, og det videre forløb planlægges. Forinden afholdelse af statusmøde, har pædagogerne fra kontaktgruppen samtale med den enkelte om, hvorvidt den enkelte ønsker at inddrage sine pårørende i mødet. Ifald den enkelte ønsker dette, udarbejder pædagogerne en samtykkeerklæring, der underskrives af den enkelte. Dokumentation: Præmobid historie / anamnese Neuropædagogisk test Matcningspapirer Den individuelle plan Mål, delmål og tilhørende dagbogsnotater Statusoplæg Referater fra statusmøder Referater fra gruppemøder 4
Referater fra personalemøder Skemaer til strukturering / udførelse af delmålsarbejdet om den enkelte Litteraturhenvisning: Neuropsykologi / pædagogik (Karen Marie grønbæk) Mennesket i Hjernen (Keld Fredens) Håndbog i neuropædagogik (Odense kommune og Hjernesakderådgivningen) 5