Velkommen til Den døende patient
Den døende patient Målene i den sidste fase er, at patienten dør med værdighed og ro, sufficient lindret, uforstyrret af unødig pleje og medicinering og med størst mulig støtte til de pårørende. Palliation 2014, DSAM
Program Formiddag kommunikation Den døende patient Symptomlindring Eftermiddag Symptomlindring Tryghedskasse Samarbejde og organisation
Undervisere Bodil Abild Jespersen, specialist i Palliativ medicin, overlæge Palliative Team, Århus Inger Koefoed Kistorp, hjemmesygeplejerske, Køge Thomas Gorlén, praktiserende læge, Søborg Diplom NSCPM 2011 Lotte Blicher Mørk, hospitalspræst, Rigshospitalet Anna Weibull, praktiserende læge, Grenå Diplom NSCPM 2007
Den systematiske efteruddannelse
Palliation
Patienten med palliative behov Tidlig palliativ fase (år) Allerede fra starten af et sygdomsforløb bør der være opmærksomhed på patientens palliative behov Sen palliativ fase (måneder) Helbredende behandling er ophørt, hvilket stiller nye krav til fokus på lindring og livskvalitet Terminal fase (dage til uger) Patienten er uafvendeligt døende. Der er fokus på lindring af patientens symptomer og støtte til de pårørende.
Hvor ønsker vi at dø? Trine Brogaard: Home is where the heart is 84 % ønsker at plejes hjemme (POC) 71 % ønsker at dø hjemme (POD) Ønskerne ændres i løbet af sygdommen ( POC 66% og POD 64%)
Hvor dør cancerpatienter i Danmark? Faktisk dødssted (%). Data fra Sundheds-styrelsen 2012) Ønsket dødssted blandt deltagerne (%).* Hospital 48,5 5 Eget hjem 21,9 55 Plejehjem 26,1 1 Hospice Anslået til 3 (indeholdt i hospital) Andet 2,6 4 Uoplyst 0,9 Ikke registreret Ved ikke Ikke registreret 5 *) Danskerne om livet med sygdom og død, Palliativt videnscenter 2012 27
Hjemmedød At tilbringe tid i hjemmet og dø hjemme er associeret med: At egen læge aflægger hjemmebesøg i forløbet At man har en partner 1 Ca. 1/3 af praktiserende læger kender patienters præferencer, mens 1/2 af de pårørende kender patienternes præferencer 2;3 Generelt stor tilfredshed med palliative forløb hos de efterladte pårørende, når patienten dør hjemme 4 [ 1 Aabom, Kragstrup et al, 2005, Neergaard, Vedsted et al, 2009 2 Neergaard, Bonde et al, 2011, 3 Brogaard, Neergaard et al, 2013 4 Neergaard, Vedsted et al, 2010]
Den palliative indsats kommunikation organisation symptomlindring
Vi begynder med kommunikation
Symptomlindring i terminal fase Bodil Abild Jespersen, specialist i Palliativ medicin, overlæge Palliative Team, Århus Anna Weibull, praktiserende læge, Grenå, Diplom NSCPM 2007
diagnosen døende? Bentes mand spørger dig om det er ved at være tid til at sønnen Michael skal komme hjem? Michael bor og arbejder i Canada Han vil gerne komme mens mor stadig kan føre en samtale med ham
HVORNÅR ER PATIENTEN TERMINAL? Overvejende sengeliggende Mindre interesseret i omgivelserne Sover meget af døgnet Spiser og drikker sparsomt Vanskelighed ved at indtage tabletter
HVORNÅR ER PATIENTEN UAFVENDELIG DØENDE? Pulsen svækkes Åndedrættet ændres Aftagende urin Kølige evt. blå-mamorerede ekstremiteter Svækket bevidsthed Tiltagende sekretproblemer Ændring af ansigtsudtryk
Symptomlindring i terminal fase Ved alle tilstande og før handling: Overvej årsager. Undersøg patienten. Estimer forventet restlevetid. Foretag en realistisk klinisk vurdering. Undgå unødvendige interventioner
Bente 1 Bente er en kvinde på 78 år. Hun bor med ægtefællen i nærheden af sin datter, som hjælper hende meget i det daglige. Hun fik for få år siden thyreotoxicose med atrie-flimren og deraf følgende en lille apoplexi i cerebellum. Der er for 1 år siden konstateret en ovarie cancer med levermetastaser. Bente er opereret for ileus og har en stomi Bente bliver nu hastigt dårligere og er sengeliggende. Hun kan nu ikke tage sin medicin. Både Bente og familien er indstillet på at Bente snart skal dø. Smertebehandlingen fungerer ikke optimalt da hun ikke kan tage sin p.n. medicin. Hun får på nuværende tidspunkt.: durogesic 200 mikrogr/time, paracetamol 1 gr. x 4, oxynorm 10-20 mg p.n, aqtic 200 mikrogr. p.n., cymbalta 60 mg x 1, prednisolon 25 mg x 1, primperan, 10 mg x 4, movicol 1 pulver x 1, laxoberal p.n., eltroxin, thycapzol og ramipril. Hvilken medicin vil du seponere og hvad finder du vigtigt hun stadig får? Hvordan vil du smertedække Bente?
Smerteanamnese Smerteintensitet (evt VAS) Den tidsmæssige variation af smerterne Smertens lokalisation(er) Provokerende og lindrende faktorer Smertevarighed Smertekvalitet Smerternes påvirkning af søvnen Andre generende symptomer som påvirker smerten Psykosociale eller eksistentielle problemer der påvirker den totale smerteoplevelse.
Behandling af smerter Paracetamol ja NSAID måske Kodein, tramadol nej Stærke opioider ja
Opioider i palliativ medicin Morfin Oxycodon Fentanyl Metadon Hydromorphon Tramadol Tapentadol Buprenorphin
Opioid pharmacology Recept. Lipidsolubilit y Bio- Availability (%) T½ (h) Active metabol. Morphine µ - 19-47 2-4 M3G M6G Oxycodone µ - 40-130 2-4 Oxymorphone Hydromorphone Methadone µ,δ Fentanyl (td) µ,δ + 35-80 2-4 - NMDA + 60-90 4-130 - µ + 90 16-20 -
Opioid bivirkninger. Generelt har alle opioider samme effekt og bivirkninger! Obstipation = 100% - ingen toleransudvikling Kvalme/opkast = 30%, forbigående 5-7 dage (Anvend evt t. metoclopramid i en kort periode) Vandladningsbesvær Mundtørhed Svedtendens Hallucinationer
Patienten fortæller at hun ikke tåler morfin.
Ækvipotente doser Referencestoffet er morfin: Oxycodon 10 mg Fentanylplaster 25 μg/time Buprenorphinplaster 5 μg/time Hydromorphon 10 mg Metadon 10 mg Tramadol 50 mg 15 mg 60-100 mg 5 10 mg 40 mg 50 100 mg 10 mg Se i øvrigt www.irf.dk
Bente 2 Du vælger at Bente skal skiftes til subcutan behandling. Hendes nuværende medicin var durogesic 200 mikrogr/time, paracetamol 1 gr. x 4, oxynorm 10-20 mg p.n, aqtic 200 mikrogr. p.n., cymbalta 60 mg x 1, prednisolon 25 mg x 1, primperan, 10 mg x 4, movicol 1 pulver x 1, laxoberal p.n., eltroxin, thycapzol og ramipril. Bente har det sidste døgn fået oxynorm som p.n. 4 gange, hver gang 20 mg. Hun har ikke brugt sin aqtic. Skal Bente have morfin som fast dosering? og i så fald hvor meget? Hvor stor skal p.n. dosis være og hvor tit må det gives? Hvilke muligheder er der for administration af smertebehandling?
S.c.- morfin dosering Omregn al opioid til p.o. morfin Subcutan dosis = ½ Oral dosis (80 mg po = 40 mg sc) Give fast minimum x 4 / dag sc Pn dosis: 1/6 af total dosis (evt. mindre ved meget høje doser) Husk også at indregne plaster dosis!! Lav ny beregning: fast + p.n. morfin = fast dosis næste dag Fentanylplaster 25 mikrogram/time = 60 mg morfin p.o. p.o.oxycodon = 1 1/2x Morfin Dvs : 10 mg oxycodon = 15 mg Morfin p.o. Tramadol = 1/5-1/10 Morfin Dvs: 50 mg tramadol = 5-10 mg morfin Bentes medicin: durogesic 200 mgr/time paracetamol 1 gr. x 4 oxynorm 80 mg
Bente 3 Durogesic 200 = 60 x 8 mg = 480 mg morfin Oxynorm 80 mg = 1½ x 80 = 120 mg morfin Fast dosis = 120/2 = 60 mg / 4 = morfin 15 mg x 4 (eller 10 mg x 6) s.c. p.n.-dosis = 600 mg morfin/ døgn /2 = 300/6 = 50 mg morfin/dosis s.c. forudsat at hun beholder plasteret.
Opioid rotation dosis af det nye opioid skal som regel reduceres 25-50 % Ved opioidrotation konverteres et opioid til et andet efter ækvipotenstabel Patienten udstyres med p.n.-medicin, og trappes derefter forsigtigt op efter behov.
Bente 4 Bente plages af kvalme og mundtørhed Hvordan behandler du dette? Hvordan administrerer du det kvalmestillende? Hvilken dosis vælger du at give? Hvis det først valgte ikke fungerer mod kvalmen, hvad kan du så give og i hvilken dosis?
Mundtørhed Årsager Medicinsk behandling (opioider, antidepressiva) Angst og depression Dehydrering Strålebehandling Mundrespiration
Mundtørhed - behandling Medicinsanering Rehydrering Hyppig mundpleje/swaps dyppet i dansk vand Friske/frosne ananasstykker Kusnstigt spyt
Mundsvamp Særdeles hyppigt hos patienter i den terminale fase pga svækket immunforsvar/steroidbehandling! Behandling Kapsel Fluconazol 50 mg x 1 i 1 uge Evt Kapsel fluconazol 150 mg som éngangsdosis
Kvalme - årsager G-I kanalen Mundsvamp Obstipation Tarmobstruktion Ascites Levermetastase Ventrikelretention Cerebrale/psykiske Hjernetumor Hjernemetastaser Strålebehandling Angst Anspændthed Depression Smerter
Kvalme andre årsager Bivirkning til medicin Leversvigt Nyresvigt Elektrolytforstyrelser Anæmi
Metoclopramid (primperan/emperal) Peristaltikfremmende (forudsat ingen tarmobstruktion) Dopamin-antagonist.Virkning i kemoreceptortriggerzonen Dosis: Tbl./sc/sup 10-20 mg x 4 + pn
Haloperidol (serenase) Dopamin-antagonist Virkning i kemoreceptortrigggerzonen Dosis: Tbl./sc 0.5-1 mg x 2 + pn
Ondansetron (zofran) 5-HT 3 (serotonin) antagonist. Virkning på kemoreceptortriggerzonen og serotonin-receptorer i tarmen. Dosis: Tbl./sup. 4-8(16) mg x 1-2 Virker stærkt obstiperende! Ondansetron har veldokumenteret god effekt på kvalme som følge af kemoeller strålebehandling. Ved kvalme af andre årsager er det ikke bedre end metoklopramid og haloperidol.
Corticosteroider Steroid kan være relevant når som helst, især hvis der er påvirket almentilstand. Virkningsmekanismen ukendt Dosis: Tbl. Prednisolon 25 50 mg x 1
Andre muligheder? Antihistamin: Ved mistanke om bevægeudløst kvalme. CNS-stimulerende effekt. Dosis: T. Cyclizin (marzine) 25 mg x 3 Dosis: T. marinol 2,5-5 mg x 2-3
Bente 5 Bente får tiltagende åndenød. Du tilkaldes for at lytte på lungerne St.p.: der er let crepitation basalt men også dæmpning til scapula på den ene lunge Du vurderer restlevetiden til 1-2 uger Hvordan håndterer du situationen?
Åndenød - årsager Malign sygdom Lungekræft Lungemetastaser Mesothelium Pleuravæske Pericardievæske V. Cava sup. syndr. Kakeksi Ascites Non-malign sygdom KOL Restriktiv lungesygd. Hjerteinsufficiens Iskæmisk hjertesygd. Hjertearrytmier Neurodegenerative sygdomme Pneumoni Anæmi
Non-farmakologisk behandling Forklaring og beroligelse En hånd på maven Nedsat aktivitetsniveau Lejring Overvej kontakt til fysioterapeut!
Farmakologisk behandling Morfin er det eneste præparat som har dokumenteret effekt på åndenød. Hos opioid naive patienter: t. morfin 2.5-5 mg p.n. Alternativt kan gives morfindråber røde dråber, der gives 8-12 dråber ved behov. 8 dråber svarer til ca. 5 mg morfin. Dråberne optages gennem mundslimhinden.
Morfins gunstige virkning ved åndenød I respirationscenteret: CO 2 sensitiviteten nedsættes. Angstdæmpende, sederende, nedsætter dermed iltforbruget. Hjerte/kredsløb: Perifer vasodilatation, nedsat venøst tilbageløb, mindsket tryk i lungekredsløbet og dermed mindre kardiel belastning og mindre iltforbrug.
Farmakologisk behandling Benzodiazepiners anxiolytiske effekt kan udnyttes til behandling af åndenød. F.eks. oxazepam eller lorazepam
Iltbehandling? Iltbehandling har kun effekt hvis patienten er hypoxisk (sat < 90%) En vifte eller et åbent vindue kan lindre åndenød
Bente 6 Bente plages ind imellem af betydelig angst, især når hun får åndenød Datteren er god til at hjælpe med praktiske ting Sønnen, som er sygeplejerske hjælper også med personlig pleje som stomi pose skift o.l. Derudover er familien ikke vant til fysisk nærhed som kram og klem Ingen af børnene er interesserede i at tage plejeorlov Ægtefællen føler sig magtesløs og bange Kan du hjælpe Bente og de pårørende?
Angst palliative ptt. Angsten for at dø og forløbet op til døden. Frygten for smerter, fysiske begrænsninger, tab af funktioner, afhængighed mv.
Non-farmakologisk behandling Psykoterapi Eksistentiel samtale Åndedrætsteknikker Massage Afspænding Mindfulness Musikterapi
Farmakologisk behandling Benzodiazepiner F. eks. t. oxazepam 15 mg x 1-3 Inj. Midazolam 1.25-2.5 mg sc pn
Bente 7 Bente bliver tiltagende urolig især om natten Hun forsøger at komme op og rækker ud efter ting som ikke er der Bente virker forpint og angst. Det hjælper kortvarigt at nogen holder hende i hånden Hvordan hjælper du Bente?
Delirium
Årsager til delirium Somatisk sygdom af enhver art Bivirkninger eller overdosering af medicin Abstinenser Kombinationer af ovenstående DELIRIUM ER HJERNENS REAKTION PÅ BIOLOGISK OVERBELASTNING!
Somatiske årsager: Infektioner (f.eks. UVI) Obstipation Elektrolytforstyrrelser (hypercalcæmi) Dehydratio Hypoxi Anæmi Hjernemetastaser
Medikamenter der kan udløse delirium Medikamenter med anticholinerg virkning: (f.eks. antihistaminer, TCA) Benzodiazepiner Opioider Steroid NSAID Antikonvulsiva Osv.
Non-farmakologisk behandling Medicinsanering! Patienten skal skærmes Lys, ro, tryghed, døgnrytme, kendte omgivelser, evt. fast vagt. Få og kendte personer
Farmakologisk behandling Haloperidol (serenase) 0.5-1(2)mg po/sc x 2-3 plus pn (max 6 mg/døgn) Hos ældre ptt, ved bivirkninger eller manglende effekt: Risperidon (risperdal) 0.5-1 mg x 2-3 Olanzapin (zyprexa) 1.25-2.5 mg nocte
Farmakologisk behandling Ved agiteret delirium kan det være nødvendigt at kombinere med et benzodiazepin, men anvend aldrig benzodiazepiner som monoterapi.
Bente 8 Det virker som om Bente gerne vil have kontakt og holdes i hånden men hun reagerer alligevel kraftigt på berøring og trækker armen til sig. Hun vil heller ikke have dyne på og selv et lagen er ubehageligt. Hun giver udtryk for smerter ved næsten al berøring. Hvad kan årsagen være? Kan I afhjælpe symptomerne på nogen måde?
Allodyni Dysæstesier svien og brænden i huden Allodyni almindelig berøring udløser smerte (universel/regional) Hyperalgesi overreaktion på smerte Neuralgier jag, elektriske stød
Allodyni - årsager Universel Opioidbehandling (f. eks. morfinmetabolitter) Regional Indvækst i nervevæv. Kan forsøges behandlet med farmaka mod neurogene smerter (TCA, antiepileptika)
Bente 9 Bentes vejrtrækning bliver tiltagende besværet og der er meget rallen. De pårørende synes det er meget ubehageligt og synes det ser ud som om Bente drukner i sit eget slim. Er det stase eller sekretstagnation? Kan du behandle symptomerne og hvordan vil du gøre det? Hvis du giver medicin, hvilken dosis vil du give? Og hvor hyppigt? Hvordan administrerer du det?
Dødsrallen Den bevidsthedssvækkede patient er næppe generet af dødsrallen, men det er de pårørende
Dødsrallen Undgå at suge Undgå parenteral væske Lejring Evt. Inj hyoscinbutylbromid (buscopan) 20 mg x 3-6 eller pn (max 120 mg/døgn)
TRYGHEDSKASSEN
Administrationsmåder Peroral: Subkutan: så længe det er problemfrit for patienten. når peroral behandling er vanskelig. Transkutan: Ikke til hurtig optitrering. Terminalt er det svært at vurdere underdosering (dårlig hudgennemblødning) eller overdosering (aftagende omsætning af medicinen). Huden skal være intakt og ikke ødematøs. Cutan: Rektal: Intramuskulær: God til behandling af smertefulde sår (morfin-gel eller opløsning, xylocain). Ubehagelig for patienten og pårørende, usikker absorption, grænseoverskridende. Smertefuld. Intravenøs: Uhensigtmæssig og kompliceret udenfor hospitalsregi med risiko for infektioner og morfinrus især i terminalfasen. Patienter bliver dog i stigende grad udskrevet fra sygehus til fortsat ivbehandling i eget hjem/plejebolig ved hjemmesygeplejen. Det er Sundhedsstyrelsens vurdering, at sygehuset i disse tilfælde fortsat har det lægelige ansvar for behandlingen, men at almen praksis er en del af samarbejdet omkring patienten.
Den subcutane nål Kan lægges hvor som helst (overarm, bryst (subclaviculært), ryg, abdomen, lår) Der kan gives flere præparater i samme nål Ikke nødvendigt at skylle igennem Skiftes hver 5. dag eller ved rødme Al medicin som kan gives i.m. kan gives s.c.
Uforliglighed Morfin og Serenase må ikke gives i samme nål eller blanding (?). Binyrebarkhormoner, skal gives i separat nål. 69
TRYGHEDSKASSE Glostrup og Skanderborg apotek LÆGEMIDLER Serenase 5 mg/ml amp á 1 ml inj. 2 stk Buscopan 20 mg/ml amp. á 1 ml inj. 4 stk Furix 10 mg/ml amp. á 4 ml inj. 2 stk Midazolam 1 mg/ml amp. á 5 ml inj.2 stk Morfin 20 mg/ml htgl. Á 10 ml1 stk Natriumchlorid 9 mg/ml htgl. Á 20 ml1 stk UTENSILIER Thalaset infusionssæt G 27 60 cm (s.c nål = tegnestift) 2 stkdeha lukkeprop, luer lock inf. Sæt 8 mm2 stkopsite flexifix plaster 10 cm x 10 cm 2 stkalkoholswabs 2 stkkanyle gul, 1 mm x 40 mm 6 stksprøjter 1 ml 3 stksprøjter 2 ml 3 stksprøjter 5 ml1 stk
TRYGHEDSKASSE Glostrup og Skanderborg apoteker Kasse med indhold er gratis for patienten, hvis patienten har terminaltilskud og er terminalerklæret Udskrives på almindelig recept eller per telefon: Rp. Tryghedskasse D.S. efter ordination Al medicin inkl. p.n. medicin skal være individuelt lægeordineret Ordinationen indskrives i patientens medicinskema
Forslag til frase til journalen samt ved mail-korrespondance med hjemmesygeplejen og når Tryghedskassen udskrives NB! Tilret nedenstående doseringer individuelt Ved kvalme: Ved delirium/uro: Ved angst: Ved akut dyspnoe: inj. sc Serenase 0,5-1 mg 2 plus p.n. maks. inj. sc Serenase 0,5-1 mg 2 plus p.n. maks. inj. sc midazolam 1-2, 5-5 mg p.n. maks. inj. sc morfin mg p.n. Ved sekretproblemer: inj. sc Buscopan 20 mg 3-6 Ved lungeødem: Ved smerter: inj. sc Furix 20-40 mg p.n. maks. inj. sc morfin mg plus p.n. mg maks.
Vagthavende palliative specialist Region Midt: 7846 0011 (Øst-vagten) 7846 0022 (Vest-vagten) Region Nord: 9766 0747 Region Syd: 2117 1716 Region Sjælland: Region Hovedstaden:
DE SIDSTE DØGN Vær tilgængelig Vær forudseende Vis forståelse og respekt for patientens og familiens håndtering af situationen Oprethold direkte kontakt og kommunikation med patient, familie og plejepersonale Håndter symptomerne problemorienteret Sørg for, at der er medicin/tryghedskasse i hjemmet til at lindre symptomer umiddelbart Søg terminaltilskud/terminalerklær, hvis dette ikke er gjort Seponer medicin, som nu er overflødig Revurder regelmæssigt og hyppigt alle medikamenter og symptomer Undgå unødvendige interventioner af enhver art
Tak for opmærksomheden