Thomas Gorlen Speciallæge i almen medicin Diplom NSCPM Sygeplejerske Marianne Franson Andersen Lægerne Søborg Torv

Transkript

1 Palliation i almen prakis Specialeuddannelsen i almen medicin Thomas Gorlen Speciallæge i almen medicin Diplom NSCPM Sygeplejerske Marianne Franson Andersen Lægerne Søborg Torv

2 Dagens Program Hvad er palliation praksis rolle Non maligne sygdomme behovsvurdering Symptomer og symptombehandling : Frokost Socialmedicin Terminal behandling - Tryghedskasse Organisering i praksis Opsummering spørgsmål 1530: Slut

3 Erfaringer Hvad er jeres erfaring med palliation i almen praksis/primær sektor? Hvad er jeres forventninger til dagen?

4 Hvad er palliation?

5 Palliations forløb

6 Palliation Fysiske - symptomlindring Psykiske psykisk smerte, angst, sorg Sociale økonomisk, bolig, orlov, tilskud Eksistentielle/åndelige kendskab til pt.

7 Dødsfald i Danmark Hvor! dødsfald pr. år 48% hospital 16% i eget hjem 26% plejehjem (>80 år 50%?) (2-3% hospice) 8-9% andet dør af cancer

8 Hvor ønsker man at dø i DK? 70% af Kræftpatienter ønsker at dø i eget hjem 22% opnår det ref: Preference for place-of-death among terminally ill cancer patients in Denmark, Neergaard et al, Scan J Caring Sciences. Mar 2011 Congruence between preferred and actual place of care and death among Danish cancer patients, Brogaard et al, (Palliative Medicine 2013, Febr; 27 (2): )

9 Formål palliativ indsats Fremme livskvalitet Bevare funktionsevne God symptomkontrol En værdig død Død i eget hjem/plejebolig Familien

10 Palliative faser Tidlig fase Sen fase Terminal fase

11 Det basale palliative team

12 Almen Praksis fordele Kontinuitet Langvarig kendskab til pt. og familie ressourcer, netværk Billig Holistisk tankegang Tilgængelig

13 Hvilke patienter kan have palliative behov? Cancer KOL Hjertesvigt Demens Neurologiske pat., sclerose, ALS, apopleksi osv. Nyreinsufficiens Leverinsufficiens Gamle Døende

14 Ikke Cancer-pt. vs. Cancer-pt Indlægges hyppigere pga hjertekar- og respiratoriske problemer (også flere dage) Øget hyppighed af dødsfald på hospital 4% KOL/55% lungecancer terminaltilskud Pavi og lungeforeningen 2014

15

16 Hvornår har en patient palliative behov ved non-maligne sygdomme? Surprise question? Ville det overraske mig hvis denne patient dør af sin sygdom inden for de næste 12 måneder? ref: Murray S, Boyd K. Palliat Med Jun;25(4):382.

17 Du skal begynde at tænke palliativt hvis: Generelt I seng el. stol >50% af dagen >2 akutte indlæggelser sidste 6 mdr. Vægttab 5-10% sidste 3-6 mdr. og/el. BMI <20 Vedvarende ubehagelige sympt trods optimal behandling Patienten frabeder sig fortsat behandling Patienten efterspørger palliativ behandling Fx Demens Kan ikke klæde sig på, gå eller spise uden hjælp Spiser og drikker mindre Urin/aff inkontinens Kan ikke kommunikere meningsfuldt Faldtendens Tilbagevendende feberepisoder el. infektioner

18 Ingeborg: I konsultationen kommer Ingeborg. Hun møder med sin ægtefælde. Du har lidt kendskab til parret fra tidligere. Bor med æf, har 2 voksne børn. Hun er en 60 årig kvinde med cancer coli med metastaser i lever, lunge og lille bækken. Får eksperimentel kemoterapi på 2. år. Sygdommen stabil. Kendt med IDDM, stomi Almentilstand dog god. Rollespil: Hvordan vil I afdække patientens behov?

19 Behovsvurdering

20 Behovsvurdering Patienter med palliative behov(kræft, KOL, hjertesvigt mm.) -> fysiske, psykologiske, sociale og eksistentielle problemer Patientens behov og problemer bliver ofte overset En struktureret tilgang vil lette identificering af de væsentligste behov

21

22

23 Uddybende udredning Når symptombyrden øger! EORTC QLQ-C15-PAL

24

25 Behovsvurdering - hvornår I den løbende vurdering af patienten Ved sektorskift (et sårbart tidspunkt) Ved ændringer i patientens tilstand Ved ændringer i medicin eller andre indsatser som fysioterapi, psykolog, sociale forandringer e.l. Ved henvisning til det palliative team eller hospice.

26

27

28 End-of-life care - målsætning Men effektiv symptomlindring er en væsentlig forudsætning for indhold og kvalitet i den sidste levetid.

29 Symptomer Smerter Træthed Kvalme Appetitløshed Åndenød Delir

30 Symptom behandling Spørgsmål til patienten Hvad er det som fylder mest i din hverdag? Hvilken behandling har været prøvet? Hvilken betydning har det i dit liv?? Symptom Hvad gør det bedre/værre? Tidsperspektiv? Forstyrrer det søvnen? Hvad tænker patient/lægen er årsagen? Målsætning med behandling? Informer Forklar diskuter behandlingsmulighederne beslut sammen

31 Ingeborg 2. konsultation (60 årig kvinde med cancer coli med metastaser i lever, lunge og lille bækken. Får eksperimentel kemoterapi på 2. år. Sygdommen stabil, Kendt med IDDM, stomi), Anfaldsvise smerter i abdomen + lændesmerter. Smerterne sidder konstant i lænderegionen og bæltestedet. Patienten er tidligere opereret for diskusprolaps to gange, og er derfor vant til at have lidt ondt i ryggen Pl. Durogesic 200 mik/t Tabl. Pantoprazol 40 mg x 1 Tabl. Zolpidem 10 mg nocte Tabl. Oxynorm 10 mg p.n. Tabl. Alopam 10 mg x 3 Tabl. Simvastatin 40 mg x 1 Tabl. Losartan 100 mg x 1 Inj Novorapid Inj Insulatard Hun er almen træt, kvalme, trist,. Almentilstand dog god. Dine overvejelser? Hjælperedskaber? Tanker om forbedringer af medicinlisten Forslag til smertebehandling?

32 Smerter

33 Smerte-anamnese HVORHENNE (PRÆCIS) HVOR MEGET (VAS..0-10) HVORDAN (Smerte-kvalitet) HVORNÅR (Døgnvaration?) HVAD UDLØSER / LINDRER (hvile, aktivitet, medicin, søvn, selskab..)

34 Behandlings mål - hos cancer patienten smertefrihed i hvile intakt nattesøvn lindre aktivitets udløste smerter 80-90% af alle cancerpatienter kan smerte lindres i tilfredsstillende grad

35 Smerte inddeling Nociceptiv somatisk,visceral, muskulær. Neurogen. dysæstesi, neuralgi.

36 Visceral (nociceptive) smerte Abdomens indre organer Diffus Gnavende, kramper (obstruktion af hul organ) Værkende, skarp, dunkende (organ kapsler/mesenteriet)

37 Neurogen smerte Brændende Prikkende Udstrålende

38 Neurogene smerter Skyldes skade på nervestrukturen, hvorved nerverne reagerer abnormt på stimuli Tumor-tryk / infiltration Følger efter kirurgi Strålebehandling Farmaka, KEMOTERAPI Infektion

39 Smerte yderligere info Andre generende symptomer Påvirkning af daglige aktiviteter/søvn Vurdering af psykologiske/sociale/ eksistentielle faktorer Objektiv undersøgelse Evt billeddiagnostik

40 Evaluere smerte VAS EORTC PAL Smerteskema

41 Behandling af smerter

42 Behandling af smerter Paracetamol ja NSAID måske Kodein, tramadol nej Stærke opioider ja

43 Opstart af opioid ved moderate/svære smerter 1. Hurtigtvirkende morfin 5-10 mg p.n. (evt. depotmorfin samt morfin p.n) 2. Efter 1-2 døgn vurderes samlet forbrug og effekt 3. Døgndosis fordeles på 2 doser depotmorfin, p.n.-dosis 1/6 af totale døgndosis 4. Dosis vurderes på baggrund af p.n. indtaget og justeres m. 2-3 døgns interval 5. Husk at med-justere p.n. dosis 43

44 Opstart af opioid ved moderate/svære smerter Alternativt: Depotmorfin 10 mg x mg morfin p.n til smertelindring Dosis vurderes på baggrund af forbrug og effekt og justeres m. 2-3 døgns interval 44

45 Tips! Vurder regelmæssigt juster behandling rationelt efter effekt og pn-indtag Lad være med at skifte til plaster, hvis effekten ikke er tilstrækkelig Hvis der er gennembrudssmerter ved dosis-slut øg dosis, ikke frekvens af indtag

46 Bivirkninger morfin (opoider) Tolerance Kvalme Træthed Svimmelhed Respiration Ikke Tolerance Forstoppelse Allodyni Osteklokke? Urinretention Kløe Hallusinationer Myoklonier

47 Andre opioider Fentanyl plaster Ind.: Peroral behandling ej mulig, korttarmssyndr.,dårlig kompliance Uegnet til titrering!! sugetabletter (Abstral) stærke gennembrudssmerter i specielle tilfælde, dyr behandling nasalspray. Meget dyr behandling. Samme indikation som actic subcutant inj. Nyresvigt. Kort T½ 25 mikrogram/t plaster svarer til 60 mg morfin/døgn p.o

48 Andre opioider Oxycodon (oxycontin/oxynorm) Samme indikationer som morfin. Dyrere? Dosis: p.o: morfin=oxycodon x 1.5 sc: 3:2 (15 mg p.o ->10 mg sc) Indikation: Intolerance til morfin Manglende effekt

49 Andre opioider Oxycodon (fortsat) Er mere euforiserende end morfin Har som morfin aktive metabolitter og akkumuleres også ved nedsat nyrefunktion Har ikke større dokumenteret effekt på neurogene smerter end andre opioider Fra: Jespersen TW et al Vejledning i smertebehandling

50 Opoider - Praktiske tips Start tidlig nok Kontinuerlig faste doser Enkle administrationsformer p.o Individuel dosering - depotpræparater Stabil serumkoncentration depotpræparater Klare retningslinier til gennembrudssmerter - hurtigvirkende

51 Opoidrotation Teori: Forskellige receptorer involveret Indikation: Manglende effekt/bivirkninger Teknik: Reducere dosis 25-50% i forhold til tabel

52 HUSK!!! Ved opstart af opioid behandling Informer om obstipation Ordiner LAXANTIA Osmotisk: Movicol, Lactulose, Husk Peristaltikfremmende: Perilax, Toilax, Laxoberal Informer om øvrige bivirkninger

53 Sekundære analgetika Start lavt langsom optrapning!!! TCA Amitriptylin (start 10 mg nocte) Nortriptylin (10 mg 2 gange dgl) Antikonvulsiva Gabapentin 300 mg nocte (gradvis optrapning) Lyrica 25 mg x 2 (gradvis optrapning) Samlet dosis op til 75 mg/døgn Antidepresiva Duloxetine (30 mg x 1) Venlafaxin (75 mg x 1) Korticosteroider Prednisolon fx 50 mg dgl. i 1 uge ( effekt test ) Bisphosphonater (Fx Zometa) NSAID?

54 Skelletsmerter Stråleterapi Bifosfonater NSAID

55 Smerter faste medikamenter Panodil 665 mg: 2 tabletter 3 gange daglig Contalgin fra 5 mg og opover, 2-3 gange daglig i optrappende doser Fentanyl (Matrifen/Durogesic)plaster ved synkebesvær fra 12.5 mikrog/t og opover. + sekundære analgetika Dosis af morfika kan reguleres 1 gang i døgnet, vejledt af smertelindring og p.n forbrug.

56 Huskeregler ift. opioider P.n. dosis: 1/6 af total døgndosis (evt max 6-8 x dgl af medicolegale grunde) Ved skift til s.c. beh.: omregn al opoid til p.o. morfin 25 mikrogram/t fentanyl plaster = 60 mg morfin/døgn po Oxycodon /morfin = 10mg/15 mg (Tramadol/morfin = 100mg/10mg) Fra p.o. morfin til s.c. morfin: Sc dosis = ½ peroral dosis (80 mg po = 40 mg sc) Giv minimum sc 4 gange dagligt ved fast medicinering Ved skift af opoid: reducer ekvipotent dosis med 25% 56

57 Non-pharmakologisk smertebehandling Psykologisk behandling Visualisering, afspænding Fysioterapi varme bade, pakninger, Andre (akupunktur m.m.)

58 Trafik og opioider Kørsel evne ser ud til at være velbevaret hos patienter i stabil opoid behandling 1. juli 2007 indførtes i DK en nultolerance for euforiserende stoffer i blodet i forbindelse med motorkørsel - dog undtagen: Stoffer, indtaget i henhold til lovlig recept Fast og velreguleret opioidbehandling

59 Opioid og kørerkort SSTs vurdering: Stabil døgndækkende opoidbehandling, hvor der sædvanligvis kan anbefales kørerkort gruppe 1 (ikke kørerkort med korttidsvirkende opiater): Max døgndosis: Fentanylplaster Metadon Morfin Depot OxyContin depot Tramadol depot 100 mikrogram/time 120 mg/døgn 360 mg/døgn 110 mg/døgn 400 mg/døgn SSTs vejledning 9584 af

60

61 Ingeborg 3. konsultation Ingeborgs hovedproblem er en ubærlig træthed (fatigue), som hindrer hende i det sociale liv. Hun vil så gerne forsætte med at komme ud specielt sammen med sine børn Årsager Medicinliste: Pl. Fentanyl 50 mik/t Tabl Noritren 20 mg x 2 Tabl. Pantoprazol 40 mg x 1 Tabl. Sertralin 50 mg x 1 Tabl. Oxynorm 10 mg p.n. Tabl. Simvastatin 40 mg x 1 Tabl. Losartan 100 mg x 1 Insulin Behandling?

62

63 Træthed (Fatigue) Behandle underliggende årsag Obs. På blodprocent (Hb) Depression og smerte Elektrolytter/hypercalcæmi Hypoxi Ikke farmakologisk behandling: Væske og adækvat ernæring Motion Modificer aktivitets og hvilemønstre

64 Træthed Farmakologisk beh Prednisolon mg mane Ritalin - Initialt 5 mg x2 evt. pn. Max: 50 mg/døgn

65

66 Kvalme og opkast - Årsager Hypotese angående kvalmeårsag Behandle udløsende årsag/er Obstipation Hypercalcæmi Dehydrering Gastritis/reflux Anæmi Angst/depression Mundsvamp Mfl.

67 Kvalme og opkast Non Farmakologisk Behandling Små hyppige, selskabelige drikke- spise situationer Medicin gives efter måltiderne en lille (snaps e.l) før måltidet Mundhygiejne Behandle obstipation NB! Akupunktur

68 Kvalme og opkast Farmakologisk Behandling Ofte kombinationsbehandling Steroid kan være relevant når som helst. Medikamenter: Peristalstikfremmende : Emperal 10 mgx mg pn. Centralt virkende : Serenase 0,5-1 mg 2-4 x + pn. Zofran 8 mgx2 Opkastcenter/tumortryk indre organer : Prednisolon mg p.o Opkastcenter : Marzine mgx3 Scopoladerm plaster

69 Antiemetika årsag/receptor ikke kendt 1. Start med Emperal/Primperan mg x Serenase 0,5-1 mg og/eller steroid f.eks. Prednisolon mg 3. Zofran/ondansetron 8 mgx2

70 Appetitløshed 70

71 Appetitløshed Underliggende årsag? Kvalme Forstoppelse Væske mangel Smerter Svamp i mund/spiserør Lægemidler Psykosociale faktorer 71

72 Appetitløshed Farmakologisk Prednisolon mg Mirtazapin mg Optimal behandling af andre symptomer Ikke farmakologisk Ubehagelige lugte fjernes En "lille én" før måltider Små og hyppige delikate måltider Mad, der er let at tygge Friske drikkevarer Spiserum adskilt fra soverum Selskab ved bordet 72

73 Ernæringstilskud Fuldgyldige ernæringsdrikke er tilsat vitaminer og balancerede mængder af kulhydrater, fibre, protein og fedt. OBS: IKKE indikation: småtspisende, OK indikation: alvorlig sygdom eller alvorlig svækkelse Ernæringstilskud går ikke ud over energiindtaget fra måltiderne. Bedrer livskvalitet, men forlænger ikke livet. OBS drøft lokale regler for udlevering m hjemmeplejen

74

75 Frokost

76 Ingeborg 4. konsultation Ægtefællen kommer sammen med Ingeborg. Han fortæller at Ingeborg rejser sig op fra sengen om natten, er urolig og falder ofte. Han er bekymret. Hun ligner ikke sig selv? Hvad tænker I?

77

78 Delir og Konfusion Definition: Konfusion:Forstyrret orienteringsevne i relation til: Tid Sted eller Person Agitation: Øget motorisk aktivitet

79 Delirium - Symptomer Ofte fluktuerende over døgnet, oftest akut opstået Forandret / usædvanlig opførsel Svært ved at huske eller koncentrere sig Skiftende uro i løbet af døgnet; ofte uro om natten Syn / høre hallucinationer Angst, vrede og/ eller tristhed Kontakten til andre mennesker præget af utryghed eller fjendtlighed (Paranoia) OBS: Stille delirium (Hypomanisk) Initiativløshed, apati

80 Delir disponerende faktorer Alder Demens Hjernesygdomme Abstinens Reduceret almentilstand Synstab Misbrug Medikamenter: Opoider, steroider. Infektioner Urinretention. DELIRIUM ER HJERNENS REAKTION PÅ BIOLOGISK OVERBELASTNING!

81 Delirium - Behandling Behandle tilgrundliggende årsag Skærme patient / informere pårørende Velkendte omgivelser / personer Information og støtte til familien (personale) Kontrol stimuli Forbyg: væske, søvn mm Medicin: T. / inj Serenase 0,5-1 mg x pn (max 6 mg/d) bedst dokumenteret Atypiske neuroleptika (T. Zypreza 1,25 2,5 mg nocte, T. Risperidon 0,5 1 mg x 2 (Ældre)) Benzodiazepiner (kramper, abstinens) Beh svigt: midazolam/fenobarbital iv/sc Ved Terminalt delir: inj Serenase: 0,5-1 mg pn el fast x 3-4 evt. + inj Midazolam mg sc pn. 81

82 Ingeborg 5. konsultation Ingeborg har haft 2 pneumonier inden for de sidste 2 mdr. Metastasen i lungen vokser. Appetitten svækkes og hun taber sig. Manden føler sig belastet af situationen. Tilskud? Anden hjælp?

83 Sociale aspekter Patient/pårørende møder sociale problemstillinger under forløbet Størrelsen kan være meget forskellig Andre aktører: socialrådgiver hospitalet, pall.afd, stam afd. kommunen Pensionskassen A-kassen Patientforeningen Helbredelse? Arbejde? Skole? Penge? Behandling? Børn? Familie? Rask? Død?

84 Sociale aspekter Økonomiske sygedagpenge, kontanthjælp, fleksjob, pension, boligstøtte, kritisk sygdom Boligændringer kan hente hjælp hos kommunens ergoterapeut hjælpe midler længst mulig i eget hjem. Arv, testamente, begravelse, Pension førtidspension (ubegrænset sygedagpenge). Børn vigtig med kommunens social rådgiver inddrages Hvis attest om uhelbredelig syg skal patienten ikke arbejdsprøves

85 Tilskud til lægemidler Tidlig fase: Generel medicin tilskud Lægen kan søge individuelt tilskud Sen fase/terminalfase: Terminaltilskud

86 Terminal tilskud til medicin Patienter skal ikke have en økonomisk udgift ved at blive i eget hjem den sidste tid. Søges på Hospitalsbehandling skal være udsigtsløs Restleve tid <4-6 mdr. -> gratis lægeordineret medicin (inkl. lægemidler uden generelt tilskud og håndkøbsmedicin). (Ydelses kode: 5093/5993)

87 Terminalerklæring til kommunen LÆ165/korrespondancemeddelse kan anvendes. Terminalerklæringen: Medfører: Iht Serviceloven 122 ret til plejeorlov, gratis sygeplejeartikler, ernæringstilskud, fysioterapeut og evt. psykolog (Ikke relevant for plejehjemsbeboere) Samme vilkår som terminaltilskud til lægemidler. Forslag til tekst: Det bekræftes hermed, at helbredende behandling er indstillet. Fremover er der tale om lindrende behandling og pleje. Prognosen er kort levetid. Af ansøgningen skal det fremgå, hvilken hjælp patienten har behov for, herunder om patienten er terminalerklæret. (forhør dig hos din kommune om ønsket tekst/tilbud

88 Orlov Pasningsorlov af alvorligt syge serviceloven 118 Nærmeste familie praktiske og følelsesmæssige belastninger- op til 6 mdr (+ evt. 3 mnd) Plejeorlov til dødende serviceloven 119 Mulighed for at blive i eget hjem den sidste tid. Behandling indstillet forventet levetid 4-6 mdr. Bevilliget terminal støtte kommune

89 OBS rejse Cancer patienter er ikke altid dækket af offentlig sygesikring og alm forsikring ved akut behov for læge eller indlæggelse Kronisk syge er ofte dækket hvis ikke der er ændret i medicin inden for de sidste 2 mdr. Kontakte SOS og eget forsikringselskab inden afrejse

90 Opfølgende hjemmebesøg efter indlæggelse = Koordinationsmøde 1. Møde i hjemmet/plejehjemmet 2. Afklare gensidige forventninger 3. Afdække behov (hjælpemidler? Rehabilitering? mm) 4. Medicingennemgang. Unødvendig medicin seponeres 5. Fælles plan 6. Terminal tilskud? 7. Genoplivning? 8. Opgavefordeling Kontaktveje aftales tlf. numre 9. Næste kontakt aftales

91 Ingeborg - hjemmebesøg Ingeborg (cancer coli med metastaser i lever, lunge, lille bækken, columna og nu også cerebrum.) er de sidste dage blevet Sengeliggende med: Smerter i ryg og ned i højre UE. Hun er almen træt, angst og konfus nu og da Svært generet af kvalme og opkastninger. Hun har taget mange ekstra morfintabletter a 10 mg, ca dagligt Du kommer på sygebesøg. Tabl. Contalgin 30 mg x 2 Tabl Noritren 20 mg x 2 Tabl. Pantoprazol 40 mg x 1 Tabl. Sertralin 50 mg x 1 Tabl. Morfin 10 mg p.n. Tabl. Ritalin 20 mg x 2 Tabl. Serenase 0,5 mg x 2 Insulin Drøft casen med naboen Hvad vil I gøre? Prioritering af indsatsen Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle

92 Tryghedskassen Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle 92

93 Subcutane nåle Sommerfugl Pin Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle 93

94 Placering Sommerfugl" Pin Subcutaneous Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle 94

95 Praktisk Kan lægges hvor som helst (overarm, bryst (subclaviculært), ryg, abdomen, lår) Der kan gives flere præparater i samme nål Ikke nødvendigt at skylle igennem Skiftes hvert 5.dag eller ved rødme Al medicin som kan gives i.m. kan gives s.c Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle 95 5

96 Filmklip og gode råd Om subcutane nåle Palliativt Team, Aarhus Universitets Sygehus Britta Jørgensen & Helle N.Mathiesen Video afdeling+d/information+til+patienter/behandlings afsnit/det+palliative+team/for+fagfolk/subkutan+n %c3%a5l Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle 96

97 Ordinationer fra Tryghedskassen Smerter: Uro/angst: Åndenød: Sekretproblemer: Kvalme: Agitation/delir: Lungeødem: Morfin Midazolam Morfin Midazolam Buscopan (hyoscinbutylbromid) Serenase (haloperidol) Serenase (haloperidol) Furix (furosemid) 5 præparater! Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle 97

98 Dosering af morfin Subcutan dosis ½ x peroral dosis (80 mg po = 40 mg sc) Giv minimum subcutant 4 gange dagligt ved fast medicinering P.n. dosis: 1/6 af total døgndosis (max 6-8 x dgl af medicolegale grunde) 25 mikrogram/t fentanyl plaster = 60 mg morfin/døgn Ved skift af opoid reducerer ekvipotent dosis med 25-50% Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle -

99 Doser Midazolam: Haloperidol: (Serenase ) Angst: mg sc. pn. Sedering: 2,5-5(10) mg x pn. Akut: 5 10 mg sc. pn. Kvalme: mg po/sc. x pn Delir: (-2,5) mg sc. pn., max 6 mg/dag Hyoscinbutylbr.: Dødsrallen: 20 mg sc. pn.,x 3-6 (Buscopan ) Furosemid: Lungeødem: mg sc. / im. pn. 32

100 Uforliglighed (?) Morfin og Serenase må ikke gives i samme nål eller blanding (?). Binyrebarkhormoner, skal gives i separat nål.

101 Vær proaktiv de sidste dage I de sidste døgn bliver patienten mere svækket og bliver i sin seng Al unødig medicin seponeres Forudse p.n behov Aftal henvendelsesmuligheder både i og udenfor dagtid (giv evt dit mobiltelefonnummer) Husk altid at lave en ny aftale Der er sjældent behov for sonde (ved konfusion eller delirium evt s.c. væskeinfusion, oftest < 1 liter/dg). Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle 101

102 Ingeborg Ingeborg (cancer coli med metastaser i lever, lunge, lille bækken, columna og nu også cerebrum.) er de sidste dage blevet Sengeliggende med: Smerter i ryg og ned i højre UE. Hun er almen træt, angst og konfus nu og da Svært generet af kvalme og opkastninger. Hun har taget mange ekstra morfintabletter a 10 mg, ca dagligt Du kommer på sygebesøg. Pl. Fentanyl 50 mik/t Tabl Noritren 20 mg x 2 Tabl. Pantoprazol 40 mg x 1 Tabl. Sertralin 50 mg x 1 Tabl. Morfin 10 mg p.n. Tabl. Ritalin 20 mg x 2 Tabl. Serenase 0,5 mg x2 Insulin Drøfte casen igen Hvad vil I gøre nu? Revider medicinlisten til terminalfasen Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle

103 Ingeborg Patientens medicin Tabl. Contalgin 30 mg x2 Tabl Noritren 20 mg x 2 Tabl. Pantoprazol 40 mg x 1 Tabl. Sertralin 50 mg x 1 Tabl. Morfin 10 mg p.n. Tabl. Ritalin 20 mg x 2 Tabl. Serenase 0,5 mg x2 Medicin efter besøget Inj. Morfin 20 mg s.c. x 4 Inj. Solumedrol 40 mg s.c x 1 Inj. Serenase ½-1 mg s.c x 2 Inj. Midazolam 1 mg s.c p.n.max x 8 Inj. Morfin 15 mg s.c p.n max x8 Insulin Fentanyl plaster? Evt. dosis? Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle

104

105 De fleste ønsker at dø i eget hjem. Preference for place-of-death among terminally ill cancer patients in Denmark, Neergaard et al, Scan J Caring Sciences. Mar 2011 Congruence between preferred and actual place of care and death among Danish cancer patients, Brogaard et al, (Accepteret Palliative Medicine 2012) Kan vi gøre det bedre? Det handler om at være tryg i eget hjem 105

106 Hvad forsøger vi at gøre hos os? Hele praksis kender til palliation - flydenotat Team af læge og sygeplejerske Opfølgning efter henvist kræftpakke/diagnose evt. brev Kontakter gennem tidlig pall fase Fællesmøde med hjemmeplejen/familie/plejehjem i sen pall fase Samarbejde med hjemmeplejen i sen/terminal fase

107 Personalets mulige rolle i det palliative arbejde Sekretær Kontakt med hjemmeplejen Hjælpemidler Være tilgængelig Støttefunktion læge Sygeplejerske Behovsvurdering Besøg Kontakt med hjemmeplejen Samtale Lægens øjne og ører

108 Forslag til struktur Henvise Pakkeforløb Kontrol senest 12 uger efter - aftale/behov Tidlig fase: Regelmæssig kontakt - Psykosociale/eksistensielle behov ACP Sen fase : Terminal fase: Hyppigere kontakter Tilskud/ Tryghedskasse? Koordinationsmøde Palliative behov Symptomkontrol Tovholder Samarbejde Pårørende

109 Palliation i din praksis? Hvilke rammer og forhold mener du er nødvendig for at det kan lade sig gøre? Hvordan kan du organisere dig I din praksis så I kan skabe det gode palliative forløb?

110 Ydelser Lokal aftaler Region H Ydelse 4657 : Konsultation i klinikken Svarende til samtale ydelse (6101) Region Sj Ydelse 4418/10 min udover 10 minutters besøg (max 3 moduler 120,05/modul) Ydelse 4250 Palliationsbesøg = Opfølgende hjemmebesøg +4201(køretid) og 4253 (km penge) OBS: Palliationsydelser forudsætter terminalerklæring Ingen begrænsninger på antal besøg eller samtaler i konsul Gruppe 1 patienter i terminal fase. Læger med ydernummer i Region Sj

111 Hvor finder jeg mere info? App!!!

112

113 113

114

115 Cannabis KUN til kvalme og KUN hvis ALT andet er prøvet! De fleste patienter bliver sløve (og skæve ) af selv små doser. Nogle siger at man ikke bliver skæv af olien men det kan vi jo ikke ordinere Det eneste der vist er evidens for at mod smerter til ALS? Patienter men det er neurologerne, der udskriver det så Mette Asbjørn Neergaard Overlæge Palliativt team Århus

116 Hanne Kvinde 72år Svær KOL + lungecancer i sen fase Bor med rask æf på 2. sal Hovedproblem: Funktionsdyspne, kommer ned, men ikke op trappene. Tiltag?

117 Dyspnoe

118 Dyspne Behandl den tilgrundliggende årsag (OBS behandlingsniveau!) Pneumoni Hydro/pneumothorax Tumour (Ståling) Hypoxi (Hjemmeilt)

119 Dyspne Non farmakologisk Beroligelse/afspænding Lejringsændring Skabe tryghed Afkøle ansigt (vifte, åbne vinduer) Nasal ilt Stråleterapi Farmakologisk Hurtigvirkende morfinpræparater fast doseret eller p.n Røde dråber Guttae morfin 20 mg/ml Morfin p.o/injektion (i subcutan nål) Prednisolon tbl/solu-cortef i sc nål Benzod. (T. Temesta 1 mg, T. Oxacepam 7,5-15 mg, inj. Midazolam mg mg sc.)

120 Røde Dråber Indikation: AKUT dyspnoe Rp Morphinhydroklorid 2 g Ethanol 96% 11,3 g Rød farveopløsning 500 mg Renset vand til 100 g Fremstiles magistralt i 30 ml s flasker med dråbestuds 1 dråbe = 1 mg morfin Dosis: Start: ikke-opioid tilvænnede: 3-5 dråber / tilvænnede: 5-10 dråber p.n (1/12 af totale døgndosis) Øges: til måske dråber p.n. 120

121 Iltbehandling? Iltbehandling har kun effekt hvis patienten er hypoxisk (sat < 90%) En vifte eller et åbent vindue kan lindre åndenød