DIAGNOSE Viden om og behandling af borderline Hvordan kan psykologer blive bedre til at hjælpe personer med borderline? Blandt andet ved at aflive myterne om lidelsen og ved at ajourføre klinisk praksis med den aktuelle forskning. SIDE 8 PSYKOLOG NYT NR. 12 2011
Klinisk billede af borderline BPF er kendetegnet ved et gennemgående mønster af ustabile og intense interpersonelle relationer, et ustabilt selvbillede, vanskeligheder med affektregulering og en udtalt impulsivitet begyndende i den tidlige voksenalder. Disse mønstre gør sig gældende på tværs af kontekster, og diagnosen stilles, når en person opfylder fem eller flere af de ni kriterier i DSM-IV-TR (1), forudsat dog at disse problemer ikke er udtryk for eller følger af anden psykisk lidelse, og at organisk ætiologi kan udelukkes. Et vigtigt diagnostisk kriterium, som DSM-diagnose syste met medtager, men som ikke indgår i ICD-diagnose systemet, er de stressudløste paranoide forestillinger eller dissociative symptomer, der præger mange med BPF. I klinisk praksis benævnes disse symptomer også mikropsykotiske oplevelser, hvor blandt andet paranoide forestillinger og perceptionsforstyrrelser kan optræde. Længerevarende psykotiske episoder ses dog sjældent hos personer med BPF. De mikropsykotiske oplevelser vil oftest være udløst af en kontekst, hvor personen er følelsesmæssigt presset og oversvømmet af sine følelser og tanker. Selv om de diagnostiske kriterier i DSM eller ICD ikke inkludefotos: Colourbox B orderline personlighedsforstyrrelse (BPF), der under WHO s diagnosesystem ICD-10 benævnes emotionelt, ustabil personlighedsstruktur, er en alvorlig lidelse at leve med, ligesom den er svær og udfordrende at behandle. Lidelsen har gennem mange år været anset for at være kronisk, og samfunds- og behandlingsmæssigt er der tale om en ressourcekrævende pa tientgruppe. Men der er et behandlingspotentiale. Det vurderes, at prævalensen i befolkningen er omkring 1-1,5 %. De fleste, der diagnosticeres, er kvinder, og op mod tre fjerdedele af dem, der kommer i behandling, er kvinder. Det betyder ikke nødvendigvis, at der er tale om en kønsspecifik lidelse, for det kliniske udtryk kan være forskelligt som følge af måden, lidelsen manifesterer sig på hos mænd og kvinder, hvad der kan medvirke til, at det i højere grad er kvinder end mænd, der diagnosticeres med BPF. Det forekommer, at mænd med lignende problemer med relationer, affektregulering og impulsivitet diagnosticeres som dyssociale eller som narcissistiske. At kvinder hyppigere søger hjælp til behandling end mænd, kan også være en forklaring på den skæve kønsmæssige fordeling. PSYKOLOG NYT NR. 12 2011 SIDE 9
Baggrund Artiklens forfattere er tilknyttet Klinik for Personligheds forstyrrelser, Aarhus Universitet, Risskov. Se mere på www.personlighedsforstyrrelser.dk. rer vigtige aspekter af den kognitive funktion hos personer med BPF, indikerer undersøgelser, at personer med en personlighedsforstyrrelse, har problemer med metakognitive funktioner i forhold til at kunne reflektere på mentale tilstande hos sig selv og andre, herunder skelne mellem indre og ydre oplevet virkelighed. Disse vanskeligheder med metakognition bliver fremtrædende i emotionelt stressende kontekster. Nyere undersøgelser har fundet, at den kognitive kapacitet hos personer med BPF kompromitteres alvorligt ved selv diskrete perciperede stimuli. Det er interessant nærmere at undersøge den kognitive funktion hos personer med BPF, da der formentlig er vigtig viden om, hvordan de bearbejder information, og hvilke implikationer det har for dem. Personer med BPF er yderst svingende i humør og kan have hyppige og ukontrollerbare vredesudbrud, der kan resultere i aggressiv eller voldelig adfærd. Sammen med problemer med metakognitiv funktion kan det bidrage til, at de relationer, som personer med BPF indgår i, bliver ustabile og konfliktfyldte, hvad der også kan forstærkes af en ustabil identitetsfølelse. Trods den emotionelle lidelse, de ustabile relationer påfører dem, forbliver personer med BPF knyttet til disse relationer, fordi de er angst for at blive ladt alene, afvist og svigtet. Alternativt danner de hurtigt lignende relationer for at undgå at mærke følelsen eller oplevelsen af svigt. Dette mønster er formentlig udtryk for en disorganiseret tilknytningsstil, som man ofte ser hos personer med BPF. Den disorganiserede tilknytningsstil giver relationsproblemer, idet den anden person i en tæt relation ikke kun vil blive set som kilden til omsorg og tryghed, men også som kilden til utryghed og vagtsomhed. Således kommer personer med BPF til at befinde sig i et uløseligt paradoks omkring, hvordan de skal forholde sig til den anden. Det kan give anledning til en vekslen mellem idealisering og devaluering af den anden. Den slags svingninger udgør en stressfaktor, der i svær grad belaster relationen og den enkelte person, og de emotionelle stressorer knyttet hertil kan føre til impulsiv adfærd, der er potentielt selvskadende, idet der handles uden omtanke for konsekvenserne gennem blandt andet hasarderet kørsel, misbrug, seksuel adfærd og overforbrug. Den største bekymring gælder den høje forekomst af suicidal Artiklen findes også i en udgave med mere udførlige referencer. Denne udgave kan rekvireres ved at skrive til psykolog Diane Andersen, diane.andersen@ps.rm.dk. adfærd. Det anslås, at omkring 70 % af personer med BPF forsøger selvmord mindst én gang i deres liv (2), og 6-9 % begår selvmord. Ligeledes finder man en høj forekomst af selvskadende adfærd. Dog skelner flere undersøgelser ikke mellem selvskadende adfærd og selvmordsforsøg, hvad der gør det svært at vurdere omfanget. En undersøgelse viser, at mere end tre fjerdedele af patienter med BPF, som tages ind til behandling, havde været selvskadende inden for de seneste tre måneder. Selvskadende adfærd og selvmordsforsøg er et diagnostisk kriterium for BPF. I DSM-IV-TR indgår selvskadende adfærd og selvmordsforsøg som ét diagnostisk kriterium i BPF, hvor det i ICD-10 er samlet under kriteriet selvdestruktivitet. BPF er én af to diagnoser i DSM- og ICD-diagnosesystemerne, hvor suicidal adfærd er et kriterium den anden er depression. Men den destruktive adfærd er også associeret med andre psykiske lidelser som misbrugsafhængighed og psykotiske lidelser. Derfor er det vigtigt at vurdere baggrunden for den enkelte patients selvskadende eller suicidale adfærd, når man diagnosticerer. En kompleks klinisk fremtræden Hvad der gør det svært at identificere og behandle BPF, er, at lidelsen langt fra fremtræder entydigt: de diagnostiske kriterier kan kombineres på 256 måder, som følge af at de enkelte kriterier er sidestillet. Der er ikke nogen kriterier, der er mere centrale end andre. Spørgsmålet er, om dette er realistisk. En række studier har fundet, at de diagnostiske kriterier samler sig om tre-fire forhold, herunder identitetsforstyrrelse, forstyrrede relationer, adfærdsmæssig ustabilitet og følelsesmæssig ustabilitet. Identificering og behandling kan også kompliceres af, at personer med BPF ofte har andre personlighedsforstyrrelser og symptomlidelser særligt depression, angst, spiseforstyrrelser og misbrug SIDE 10 PSYKOLOG NYT NR. 12 2011
(3). Disse lidelser kan hænge sammen med og blive forværret af forstyrrelser i personligheden og kan gøre den kliniske præsentation endnu mere kompleks. Det kan være vanskeligt at afgøre, hvornår der ligger en personlighedsforstyrrelse til grund for de symptomlidelser, som disse personer søger behandling for. Det kunne forklare, at patienter med BPF bruger flere ressourcer i sundhedssystemet end patienter med fx svær depression eller andre typer personlighedsforstyrrelser. Omvendt kan en symptomlidelse som depression også farve billedet af personens personlighed, så at man kan fremtræde som personlighedsforstyrret, men hvor dette vil aftage med depressionen. Man finder patienter med BPF i mange dele af sundheds- og behandlersystemet: psykiatriske afdelinger, privat psykoterapeutisk praksis, misbrugsbehandling, praktiserende læge, hospitaler og dagshospitaler. Prævalensen af patienter med BPF blandt den psykiatriske population er høj. I ambulant behandling udgør de omkring 8-15 %, og de udgør 15-25 % af de indlagte psykiatriske patienter. Funktionsniveau & livskvalitet Det overrasker ikke, at personer med BPF lider under betydelig forringet livskvalitet og psykosocialt funktionsniveau. Undersøgelser har gennemgående fundet, at ca. tre fjerdedele af patienter med BPF i behandling er fx arbejdsløse eller ude af stand til at gennemføre en uddannelse og modtager en eller anden form for social understøttelse, ligesom de har et lavt socialt funktionsniveau (4, 5). Også livskvaliteten hos personer med BPF er væsentlig forringet. Flere undersøgelser har vist, at det er patienternes subjektive velbefindende, der spiller ind i forhold til deres behandlingssøgende adfærd frem for den objektive medicinske tilstand, ligesom det også influerer på deres komplians og evaluering af behandling. Livskvalitet kan dog være en vanskelig parameter at måle, da der er tale om et abstrakt begreb. EuroQol-5D (EQ-5D) er dog et velkendt og reliabelt instrument, der i vid udstrækning bruges til at måle helbredsrelateret livskvalitet, også i psykiatriske populationer. Undersøgelser viser, at det at have BPF er forbundet med en betydelig forringet livskvalitet, og der er indikationer af, at den oplevede livskvalitet hos patienter med BPF kan sammenlignes med den oplevede livskvalitet hos patienter med reumatisk sygdom, lungecancer eller Parkinsons sygdom (6). Dertil oplever patienter med BPF en højere subjektiv byrde ved deres psykiske lidelse end patienter med alvorlig somatisk sygdom, såsom type II-diabetes, ambulante patienter med skizofreni i behandling med neuroleptika og patienter med hiv. samt udforske og arbejde med deres måde at tænke på, og hvad dette har af implikationer for, hvordan de forstår og lever deres liv. Tidligere mente man, at BPF ikke kunne behandles og var mere eller mindre kronisk. Umiddelbart kan patienterne fremtræde med en dårlig prognose, men nyere undersøgelser viser, at der er grund til optimisme. Flere undersøgelser viser, at patienter med BPF kan have gavn af langvarige og specialiserede psykoterapeutiske behandlinger såvel psykodynamiske som kognitivt adfærdsmæssige behandlingsforløb (2, 3, 7). Gennem de senere år er der udviklet specialiserede behandlingsforløb, hvor især mentaliseringsbaseret terapi og dialektisk adfærdsterapi, DAT, har vundet indpas som behandlingsmetode og er blandt de bedst empirisk understøttede behandlingsmetoder på området. Også overføringsfokuseret terapi og skemafokuseret terapi har vakt opmærksomhed. DAT blev udviklet til behandling af patienter med BPF med svært selvskadende adfærd og suicidal adfærd (3). Undersøgelser har vist, at patienter i et års behandling med DAT sammenlignet med et års behandling med Treatment As Usual (TAU) eller Community Treatment By Experts har signifikant reduktion i selvmordsforsøg, selvskadende adfærd og behandlingsfrafald (2, 3). Det ser dog ud til, at effekten af DAT efter behandlingsafslutning ikke fastholdes over tid (8), men der mangler undersøgelser på dette område. Ligeledes savnes der undersøgelser af, om DAT er effektiv til at behandle andre kerneproblematikker for patienter med BPF, bl.a. interpersonel ustabilitet, identitetsdiffusion og kroniske følelser af tomhed. DAT består af fire faser, og man har kun undersøgt effekten af fase et, hvor fokus er på reduktion og stabilisering af højrisikoadfærd. Det er muligt, at de øvrige behandlingsfaser medvirker til, behandlingens resultater fastholdes over tid og medvirker til forandring inden for andre områder. En undersøgelse har fundet, at mentaliseringsbaseret terapi har betydelig større effekt end TAU over en toårig behandlingsperiode. Psykoterapi & forandring Som det fremgår, er det en både stor og vigtig opgave at hjælpe disse mennesker. Behandlingen er forbundet med en række udfordringer, idet psykopatologien hos personer med BPF udløses og viser sig i samspillet med andre. Terapeuten står derfor over for at skulle finde en balance i interaktionen med patienten mellem at validere denne PSYKOLOG NYT NR. 12 2011 SIDE 11
Styrken ved denne undersøgelse er, at der er en fem år lang opfølgningsperiode på resultaterne efter behandlingsafslutning (7). Resultaterne viser, at patienter i mentaliseringsbaseret terapi fortsatte med at udvise klinisk og statistisk overlegenhed fem år efter behandlingsafslutning sammenlignet med patienter i TAU, målt på reduceret suicidal adfærd, medikamentel behandling, brug af behandlingsydelser og øget funktionsniveau. Blot 13 % af patienterne i mentaliseringsbaseret terapi opfyldte kriterierne for BPF fem år efter behandlingsafslutning mod 87 % af patienterne i TAU, og de udviser således en væsentlig klinisk forandring. Disse resultater er med til at understøtte formodningen om, at længerevarende behandling af patienter med BPF er nødvendig, hvis man ikke blot ønsker at stabilisere, men ønsker mere vedvarende forandringer. Symptomreduktion er ofte centralt i behandlingen, hvad der er vigtigt og kan forbedre ens liv og bidrage til personlig forandring, men det er vigtigt, at behandlingen sigter ud over blot symptomreduktion og stræber mod at hjælpe patienterne med at bedre deres livskvalitet. Sker det, vil det øge chancerne for, at behandlingsudbyttet opretholdes. Der savnes sammenlignende undersøgelser af de forskellige specialiserede metoder til behandling af BPF. Sammenligning af disse med TAU kan ikke belyse virkningen af de specialiserede behandlingsmetoder i forhold til hinanden, hvilket ellers kunne give mulighed for videreudvikling af målrettet behandling til patienter med BPF. Da lidelsen er heterogen, er det nødvendigt at holde mulighederne åbne for forskellige tilgange til behandling af patienter med BPF, hvor særlige interventioner frem for andre kan være relevante afhængig af patientens individuelle behov og karakteristika. Der mangler fortsat viden om forandringsmekanismerne i de forskellige behandlingstilgange af BPF, men tid, vedholdenhed og behandling funderet i en konsistent og sammenhængende teori er vigtige betingelser for forandring via psykoterapeutisk behandling. Referencer (1). APA (2000). DSM-IV-TR. Washington, D.C., US: American Psychiatric Association. (2). Verheul, R., Vand den Bosch, L.M.C., Koeter, M.W.J., De Ridder, M.A.J., Stijnen, T. & Van Den Brink, W. (2003). Dialectical Behaviour Therapy for Women with Borderline Personality Disorder. 12-Month, Randomised Clinical Trial in Netherlands. British Journal for Psychiatry, Vol. 182, 135-140. (3). Linehan, M., Comtois, K.A., Murray, A.M., Brown, M.Z., Gallop, R.J., Heard, H.L., Korslund, K.E., Tuetk, D.A., Reynolds, S.K. & Lindenboim, N. (2006). Two-Year Randomized Controlled Trial and follow-up of Dialectical Behavior Therapy vs Therapy by Experts for Suicidal Behaviors and Borderline Personality Disorder. Archives of General Psychiatry, 63, pp. 757-766. (4). Skodol, A.E., Gunderson, J.G., McGlashan, T.H., Dyck, I.R., Stout, R.L., Bender, D.S. et al. (2002). Functional impairment in patients with schizotypal, borderline, avoidant, or obsessive-compulsive personality disorder. American Journal of Psychiatry, 159, pp. 276-283. (5). Zanarini, M.C., Frankenburg, F.R., Hennen, J., Reich, B. & Silk, K.R. (2005). Psychosocial functioning of borderline patients and axis II comparison subjects followed prospectively for six years. Journal of Personality Disorders, 19(1), pp. 19-29. (6). Soeteman, D.I., Verheul, R. & Busschbach, J.J.V. (2008). The burden of disease in personality disorders: diagnosis-speci fic quality of life. Journal of Personality Disorders, 22(3), pp. 259-268. (7). Bateman, A. & Fonagy, P. (2008). 8-Year Follow-up of patients treated for borderline personality disorder: mentalization-based treatment versus treatment-as-usual. The American Journal of Psychiatry, Vol. 165, p. 631-639. (8). van den Bosch, L.M.C., Koeter, M.W.J., Stijnen, T., Verheul, R. & van den Brink, W. (2005). Sustained efficacy of dialectial behaviour therapy for borderline personality disorder. Behaviour Research and Therapy, Vol. 43(9), pp. 1231-1241. Diane Andersen, psykolog; Carsten René Jørgensen, professor MSO; Henning Jordet, psykolog; Rikke Bøye, psykolog; Helene Døssing Blaabjerg, psykolog; Charlotte Freund, overlæge; Morten Kjølbye, overlæge SIDE 12 PSYKOLOG NYT NR. 12 2011