Nakorsanut Meddelelser fra Grønlands Lægekredsforening Nummer 1. 2012-37. Årgang TEMA: Regionalisering FEldon Ilulissat Mål og midler i regionaliseringen. side 4 Regionalisering set fra Uummannaq. side 6 Kassetænkning. side 8 Det er politisk bestemt at sundhedsvæsenet skal regionaliseres. side 8 Grønlands sundhedsvæsen om 10 år, set fra kirurgisk side. side 10 Tida 12 år fra Qaqortoq. side 12 Regionalisering og Telemedicin. side 13 Regionalisering Tja, nogen har hørt, at det laver man i Danmark - side 14 Livsstilsambulatorium - en mulighed for kvalitetsudvikling. side 16 D-vitamin i Grønland. side 20 Greenland Institute of Health Research. side 22 Infektionssygdomme i Grønland tendenser i forskningen side 24
Nakorsanut Box 1001 3900 Nuuk Fax: 34 44 25 Nakorsanut@greennet.gl Redaktion: Gert Mulvad, gm@peqqik.gl Ole Lind, oli@peqqik.gl Pernille Clausen-Dichow, pecd@peqqik.gl Lay-out: Tegnestuen Tita Oplag: 1.000 Tryk: Nuuk Offset Aps. 3900 Nuuk ISSN 0904 2954 - Nøgletitel: Nakorsanut Udgivet af Grønlands Lægekredsforening Bladet kan på et tidspunkt læses på forenings hjemmeside: www.lkf.gl Foto: input fra Kystsygehusene og Pernille Clausen-Dichow Grønlands Lægekredsforenings bestyrelse Formand: Chefdistriktslæge Jesper Olesen - DIS, Nuuk. jeol@peqqik.gl Næstformand: Overlæge Ole Lind Gyn/Obs. afd., D.I.H., Nuuk. oli@peqqik.gl Kasserer: Læge Michael B Olesen-DIS, Nuuk. mion@peqqik.gl Sekretær: Overlæge Jacob Kanstrup- Anæst. Afd., DIH, Nuuk jkan@peqqik.gl Menigt medlem: Distriktslæge Lars Vindfeld-DIS, Nuuk. lavi@peqqik.gl Læge Pernille Clausen-Dichow-DIS, Nuuk. pecd@peqqik.gl Nakorsanut skal tjene til oplysning, refleksion og debat. Artikler i Nakorsanut udtrykker ikke nødvendigvis bestyrelsens holdninger. Regionalisering Sidste Generalforsamling i Lægekredsforeningen gav anledning til debat omkring Regionalisering. På generalforsamlingen blev det indstillet, at der skulle laves et temanummer om Regionalisering. Udfordringen for redaktionen har været, at få så mange af de kritiske røster sat på print. Vi finder det vigtigt, at udvikling og ændring i Sundhedsvæsenet, skabes gennem debat og refleksion, med deltagelse af så mange medarbejdere som muligt. Vi håber på en fortsat debat, der kan skaber en god demokratisk proces omkring den fortsatte regionaliseringen. Faglig profil Redaktionen ønsker også at give Nakorsanut en faglig profil. Derfor søger vi indlæg om faglige emner, med særlig interesse for vores kliniske hverdag i Grønland. I dette nummer er der fokus på D-vitamin, Infektionssygdomme samt Livsstil og Kvalitetsudvikling. Der orienteres om udviklingen af Greenland Institute of Health Research. Vi håber fremover med indlæg, at kunne bibeholde denne faglige profil i bladet. 2
Leder; Regionalisering Kære Læser Hvordan går det med regionaliseringen? I dette nummer af Nakorsanut har vi bedt læserne om at komme med deres mening om processen. Jeg vil først og fremmest takke forfatterne til de mange gode indlæg der præsenteres i dette nummer. Som man kan læse i bladet, er der fortsat mange uafklarede spørgsmål omkring regionaliseringen af det Grønlandske sundhedsvæsen. Man må nok slå fast at regionaliseringen er kommet for at blive. Der er mange områder hvor man gennem samarbejde kan effektivisere og samtidig sikre en ensartet høj kvalitet i behandlingen. Der er imidlertid behov for at der udarbejdes redskaber der sikrer at en besparelse ved omorganisering af arbejdet i regionen ikke med medfører tilsvarende eller endog flere ud gifter på DIH s budgetter eller på rejse/evakuerings kontoerne. Den fastansatte distriktslæge har igennem mange år været rygraden i det Grønlandske sundhedsvæsen. Den fastansatte læge har gennem sin lange Grønlandserfaring kendskab til sygdomsmønstrene i den Grønlandske befolkning. Han kan operere akut opståede sygdomme i situationer hvor det ikke er muligt at overflytte til Dronning Ingrids Hospital. Det Grønlandske sundhedsvæsen er, og vil altid være væsentligt forskelligt fra sundhedsvæsenerne i de fleste andre lande, hvor adgangen til vurdering og behandling på specialafdelinger ligger lige rundt om hjørnet. Pga den Grønlandske infrastruktur og vejrforholdene, vil der også fremover, uanset hvordan man organiserer sig, opstå situationer hvor det vil være livs reddende hvis operation eller anden behandling foretages på distriktssygehuset. Det kan f.eks. dreje sig om blindtarmsbetændelse, kejsesnit og graviditet uden for livmoderen. Mange akutte medicinske tilstande kræver også en hurtig indsættende effektiv behandling, som kræver en Grønlandserfaren læge. Og så en ting som sjældent nævnes i debatten: Syge patienter som henvender sig til sundhedsvæsnet har ikke et skilt med diagnosen på ryggen. Den væsentligste udfordring i al behandling er at stille den korrekte diagnose. Det er nok i virkeligheden her at man vil få opleve fleste problemer, når man nu i Qaanaaq og ittoqqortoormiut nedlægger lægestillingen. Det at stille en diagnose er en kompliceret proces. Lægernes 6 årige uddannelse og efterfølgende specialisering er fokuseret på dette. Det er sygeplejerskeuddannelsen, som den er nu, ikke. Man må forudse mange henvisninger til DIH af patienter med uafklarede symptomer. Alle disse ting gør at hvis man skal fungere optimalt som læge på distriktssygehuset, er kravet at man som læge er meget bredt uddannet. Den i udlandet uddannede almenmediciner (eller anden speciallæge for den sags skyld) er ikke længere klædt på til at klare de udfordringer der ligger i at fungere optimalt som distriktslæge i Grønland. Vi ser det i dagligdagen hvor korttidsvikarer (ofte fra dyre vikarbureauer), koster sundhedsvæsnet hundrede tusinder af kroner, på dyre evakueringer af patienter med sygdomme der kunne være behandlet i distriktet, hvis lægen havde haft den fornødne Grønlandserfaring. Hvorledes løser man så dette problem?. Som jeg ser det er der 2 muligheder. Vi kan selv videreuddanne vores læger. De læger som vi allerede nu uddanner til almen medicinere i Grønland oparbejder de brede kompetencer der er behov for. Der vil imidlertid gå rigtig mange år før at vi kan være selvforsynende på dette område. En anden måde er at sikre sig at lægerne bliver heroppe i længere perioder, og her taler vi om år. Det tager desværre lang tid at oparbejde de nødvendige kompetencer. En forudsætning for rekruttering er en konkurrencedygtig løn. Lønnen må kunne konkurrere med lønnen i tilsvarende områder som f.eks Nordnorge og Nordsverige. Det gør den ikke i dag. Man kunne f.eks forestille sig, at klækkelige bonusordninger efter 1, 2, 3 års kontinuerlig ansættelse, kunne få læger til at overveje en længerevarende ansættelse. Desværre virker det som om at Sundhedsledelsen helt har opgivet at satse på at få fastansat læger i distrikterne. I stedet for har man har givet de nyoprettede ledende regionslæger klækkelige løntillæg. Disse stillinger er nu besat med fastansatte læger, så det kan altså lade sig gøre at rekruttere. De få fastansatte læger der ud over disse nu er ansat på distriktssygehusene, er stort set alle på den ene eller anden måde forankrede i Grønland gennem ægteskab eller fødested. Resten af lægerne er korttidsvikarer, mange ansat via dyre vikarbureauer, der ud over at være løntunge også koster sundhedsvæsnet tusindvis af kroner på dyre evakueringer og overflytninger. Lidt groft sagt kan man sige at sundhedsvæsnet indirekte har genindført fødestedskriteriet, hvor den Grønlandske læge må arbejde til overenskomstløn side om side med den højere lønnede vikarbureaulæge. Det er altafgørende hvis regionaliseringen af sundhedsvæsnet skal blive en succes, at man nu fokuserer på at få besat lægestillingerne på distriktssygehusene med fastansat personale. Det er dem der er rygraden idet Grønlandske sundhedsvæsen Rigtig god Læsning Ole Lind Grønlands Lægekredsforening 3
Mål og midler i regionalise Sundhedsreformen har nu snart eksisteret i sit første år. I september 2010 udgav Naalakkersuisut en flot brochure 1 om Sundhedsreformens målsætning, med fokus på øget kvalitet af behandlingen og på patienternes adgang til sundhedsvæsenets ydelser uanset bosted. Det er fint at have høje mål, men hvad er det reelle indhold i dag i sundhedsvæsenets tilbud til borgerne på kysten? Og hvilke midler og personalemæssige ressourcer har vi at trække på? Ut skal på ingen måde påstå, at kende løsningen på problemerne, men med mangeårig erfaring fra kysten, er der elementer i Sundhedsreformens regionalisering, som bekymrer, særligt omkring lægerekrutteringen! Med stor veneration for det grønlandske lægearbejde 2 gennem 26 år, har jeg arbejdet i 10 distrikter spredt over hele Grønland, heraf 4 år i Qaqortoq. Helt tilbage i starten af 90-erne opfordrede jeg den daværende Sundhedsforvaltning til, i sam arbejde med Danmark, at oprette en grønlandsk medicinsk lægeuddannelse, fordi jeg mente at kunne se, hvor udviklingen bar hen: Specialiseringen i Danmark betød nemlig, at man måtte forvente, at det ikke længere ville være muligt at rekruttere den lægetype til kystens sygehuse, som jeg dengang mente, og stadig mener, der er brug for. Der var interesse for mine synspunkter, men ingen tog reelt bolden op, og i dag ser vi resultatet. I Danmark er lægespecialiseringen og centraliseringen gået helt over gevind. Så meget, at man i Ugeskrift for læger (U.f.l.) nr. 35, 29. aug. 2011 kunne læse, at Generalisten er blevet en mangelvare. Det er noget af en officiel erkendelse, men nok 15 år for sent! Resultatet for Grønland er, at de fleste af kystens sygehuse i dag bemandes af korttids vikarer og ældre praktiserende læger, som uden ønske om at fornærme nogen ikke alle opfylder de kompetencer man tidligere kunne forvente på kysten. For 10-15 år siden havde stort set alle kystsygehusene en eller ofte to læger, der både kunne passe praksisarbejdet og håndtere potentielt livstruende kirurgiske tilstande på fuldt forsvarlig vis (fx cirkulatorisk påvirkede extrauterine graviditeter og (perforerede) appendicitter, og en del flere lign. tilstande); I dag er der kun en lille håndfuld læger tilbage på kysten, der er generalister. Resultatet er en stærkt stigende strøm af akutte overflytninger og evakueringer til DIH. Disse er både ekstremt kostbare og er ofte risikable for patienten, foruden at de i den grad belaster operationskapaciteten, som findes på DIH. Det øgede akutte arbejde medfører pres på de elektive indgreb, dvs. ventelisterne. Naalakkersuisut synes godt klar over problemstillingen og har derfor forsøgt, at løse problemet ved at regionalisere, med regionssygehuse som centre for visse akutte situationer, der kræver mindre kirurgiske indgreb, som for eksempel et kejsersnit eller en blindtarmsoperation. I skrivende stund er eksempelvis situationen i en af de største regioner den, at der slet ikke findes nogen læger, som kan operere. Selv om regionssygehuset måtte have en kirurg, så er der masser af situationer, hvor den akutte tilstand simpelthen forbyder, at flytte patienten fra distriktssygehuset til regionssygehuset, eller også er det vejrforholdene der gør det. Gennem årene er der talrige eksempler på at livreddende kirurgi måtte foretages på distriktssygehusene. Hvad de 5 regionssygehuse angår, kan man godt arbejde videre med tanken om dem som små kirurgiske centre, men det har kun mening mht. elektive indgreb, hvor man ved specialistbesøg kan udnytte regionssygehusets bedre faciliteter og indkalde patienter fra distriktssygehusene til venteliste kirurgi. Så sparer man også, at sende både operationshold og anæstesi ud alle steder. Men det ændrer ikke ved, at hvert enkelt distrikt stadig har krav på et minimum af kirurgisk ekspertise på stedet. Det er muligt, at der kan være en rationaliseringsgevinst med regionalisering på nogle ikke-akutte områder, forebyggelses arbejde o.lign. Men man kan stille spørgsmåltegn ved om man ikke foregøgler den grønlandske befolkning bedre tilstande, når virkeligheden i distrikterne er en helt anden. 1 Sundhedsreformen Den nødvendige forandring, Naalakkersuisut, sept. 2010 2 Som at råbe mod vinden har Grønland noget at lære Danmark?, U.f.l.,1999, nr. 31 4
ringen Røngentkonference på DIH Der tales nu endelig om en Diplomuddannelse i grøn landsk medicin for læger ; den hilser jeg meget velkommen, og det kan ikke gå hurtigt nok med at få den implementeret. Indtil disse første nye generalister, og allerbedst grønlandske læger, måtte begynde at besætte stillinger på kysten, må Personaleadministrationen i den grad anstrenge sig for, at se på, hvem de sender ud og hvilke vikarer de ansætter. Her kan stafetordninger med bredt uddannede danske kirurger, hvor 3-4 læger passer et distrikt på skift, være en god løsning, så længe lager haves. Sagen er nemlig den, at der endnu findes et lille kontingent af danske læger, der er generalister (selvom det snart er romantisk fortid), men i sagens natur er de modne af alder og har for længst etableret sig i Danmark, hvorfor tanken for den enkelte om at flytte permanent til Grønland nok ligger fjern. Hvis regionaliseringens mål skal have et indhold, som er acceptabelt både lægefagligt og for befolkningen, skal der hand les nu. Aktivt og hurtigt. Målet er der, men også midlerne, hvis man tænker sig om. Alternativet kan meget vel være, at man må være ærlig over for befolkningen i fx de yderste distrikter og fortælle, at den ikke kan forvente samme sundhedstilbud uanset bosted. Vil man det? Finn Eldon overlæge, ortopædkirurgisk afd., DIH Nuuk, nov. 2011 Speciallæge i almen medicin og i ortopædi Nogle andre relevante artikler af samme forfatter: Hvad kræves der af en læge på kysten?, Nakorsanut, 1997 En banemands ulykke, U.f.l., 2006, nr. 21 Det tog kun 26 år!, U.f.l. 2007, nr. 7 Fragmenteret fagidiot, Weekendavisen 31.10.2008 Faneflugten fra de offentlige sygehuse, U.f.l., 2009, nr. 44 5
Regionalisering set fra Medicinsk afd. på DIH Da Kystledelsen og Ledelsen af DIH, i sin tid, blev samlet til en Sundhedsledelse, var det for at imødekomme ønsket om at landets sundhedspolitik skulle styres af et samlet organ med ens beslutninger. Sundhedsdistrikter og DIH skulle samarbejde, under en hat, om befolkningens sundhed. Man kan have forskellige syn på hvordan sundhedspolitikken skal styres i et land: man kan mene at regionalisering med uddelegering af budgetstyringen er en løsning, dog med fare for at der bliver forskelle fra region til region, og man kan mene at folkets sundhedstilbud er statens ansvar og skal være ens for alle. Men man kan ikke mene begge dele! Nu er regionaliseringen på plads. Det er helt klart at regionsledelserne, i virkeligheden, kun har én dagsorden: at sørge for at budgettet overholdes! Om det så skal betyde, at man flytter flere patienter til DIH for at spare i regionen, at sundhedscentre får at vide at de skal sænke deres behandlingstilbud, at samarbejdet med socialkontoret omkring truede borgere skal ophæves, fordi der ikke er penge til det. Nu, da hver region vil få et samlet budget, er der svært at forestille sig hvordan pengene skal blive ligeligt fordelt i regionen. Regionsledelsen kan, i teorien, vælge at distribuere pengene således, at regionssygehuset får tildelt langt største parten. Kan man være lederen af et regionsygehus og lederen af en region samtidigt i disse spare tider? Man kunne mene at ledelsen af regionssygehuset er inhabil til at fordele budgettet til de øvrige sundhedscentre. Hvilke klagemuligheder har sundhedscentre hvis de føler sig forfordelte? Sundhedscentre er totalt prisgivet regionsledelsen. I den nordlige del af landet, var der tidligere fire sygehuse der fungerede uafhængigt af hinanden fordi de, for så vidt, intet havde med hinanden at gøre. De tre af dem havde deres fastansatte ledelse og alle tre havde, på g rund af de store geografiske og vejrmæssige udfordringer, deres autonomi. Man kan mene at det var til patienternes bedste. I hvert fald, har befolkningen i Nordregionen, indtil 6
Uummannaq nu, ytret stor tilfredshed med deres sygehuse og har følt sig trygge ved at henvende sig der. Ligeledes har patienterne i bygderne, med tiden, fået det bedst mulige tilbud, afstand og vejret taget i betragtning, blandt andet takket være flittig brug af Pipaluk, men også regelmæssige bygdebesøg. Der har tidligere været en del rekrutteringsproblemer, men i takt med at flere og flere lokale medarbejdere er blevet uddannet og der er kommet en del arbejdsløshed i Danmark blandt sygeplejersker, jordemødre og endda læger, er det blevet langt nemmere at skaffe dygtige fastansatte eller langtidsvikarer. Vi har ikke ventet på sundhedsreformen for at satse på forebyggende arbejde. Allerede for 10 år siden, var vi, i Uummannaq, begyndt at samarbejde med forebyggelseskonsulenten, at holde borgermøder omkring kost, alkohol og rygning. Vi har også sat stor pris på den individuelle forebyggende samtale under konsultationer. Takket være vores fastansatte laborant, hjemmesygeplejerske og sundhedsplejerske, har vi ydet de primære kerneydelser på den bedst mulige måde. Sundhedsreformen ændrer ikke noget ved det. Eller rettere sagt, jo den gør at tilbuddet til borgerne bliver ringere på grund af ansættelsesstop og omdirigering af højtuddannet personale til regionssygehuset. Men Uummannaq sygehus har også behandlet akutte, meget dårlige patienter som, uden vores indsats, nok ikke ville have været i live den dag i dag. Der kan berettes om akut dårlige unge kvinder, hvis bristede ekstra uterine graviditet blev opereret i løbet af få minutter, om unge med gangrænøs appendicit, om svære tilskadekomne som blev stabiliseret og intuberet før de blev transporteret til DIH. Vi har altid arbejdet i tæt samarbejde med overlægerne på DIH, som vi altid har refereret til. Dette har fungeret godt og trygt. Sundhedsreformen har degraderet sygehuset til et sundhedscenter. Det betyder at fagligt højt uddannet perso nale helst skal ansættes på regionssygehuset. Men geografien, vejret og afhængighed af helikopteren har ikke ændret sig. Nu står sundhedscenteret foran to muligheder: En ten prøver vi at forsætte med det samme behandlingstilbud som tidligere, men det vil betyde at personalet må løbe hurtigere, tage flere vagter og have flere kasketter på, samt at sikkerheden for patienterne vil blive ringere. Eller også overflytter vi en stor del af patienter til DIH. Er det til fordel for patienterne? Næppe! Hvor er den bedst mulige sundhedsfaglige betjening under de givne forhold og så tæt på den enkelte borger som muligt, hvis en større del af patienterne skal ligge på et sygehus der er 800 kilometer væk fra deres bopæl? Sundhedsreformen lægger op til at patienterne skal indlægges på regionssygehuset. Men hvorfor skulle man flytte patienterne fra et - indtil nu - velfungerende sygehus til et andet der, foreløbigt, ikke er bedre fungerende. Enten kan patienterne forblive på deres lokale sygehus hvis det kan lade sig gøre, ellers skal de være på DIH hvor man råder over den største ekspertise i landet. Dette mellemstop på regionssygehuset er ikke til gavn for nogen. I følge sundhedsreformen, skulle det være muligt at låne højt uddannet personale (fysioterapeut, diætist, farmakonom) fra regionssygehuset, men vores regionsygehus har så mange vakante stillinger at det umuligt kan sende fagpersoner ud af regionsbyen. Vi havde fået lovet at den ny reform ville frigøre den lokale ledelse i sundhedscentrene for en del administrativt arbejde, således at vi kunne få mere tid til patientbehandling. Den administrative byrde er lige præcis den samme og arbejdsfordelingen meget uklar. I stedet for at konfrontere sundhedsledelsen direkte med vores spørgsmål eller problemer, skal vi gå i gennem et mellemled som ikke altid har tid eller muligheder for at svare. Det føles af og til som spild af tid. Det er meget uheldigt at indførelsen af sundhedsreformen falder samtidig med de største besparelser indenfor sundhedssektoren nogensinde. Eller var det meningen? Det ville have krævet et langt større økonomisk råderum at sætte sådan en reform på plads. Regionsledelsen ville, i så fald, have haft mere ro for at lade sundhedscentrene fortsætte deres aktiviteter som hidtil, blot med støtte af konsulentbesøg af og til. I stedet oplever vi at regionsledelsen kun har ét mandat: at spare! Annie Kerouedan Distriktslæge Uummannaq 7
Kassetænkning Det er politisk bestemt For år tilbage var sundhedsvæsnet opdelt i en kystledelse og en Hospitalsledelse. Kystledelsen styrede distrikts sygehusene, mens Hospitalsledelsen tog sig af Dronning Ingrids Hospital. Man havde hvert sit budget. Der var mange gode grunde til at man nedlagde denne struktur. En af årsagerne var imidlertid kassetænkning. Når kyst ledelsen f.eks. sparede penge ved at nedlægge et behand lingstilbud på kystsygehuset, blev udgifterne på DIH øget fordi behandlingen blev flyttet dertil. Sundhedsvæsnet blev 1 januar 2011 opdelt i 5 regioner samt Dronning Ingrids Hospital. vi begynder at se nogle konsekvenserne ved denne ændrede struktur. Qaanaaq og Ittoqqortoormiut bliver nedlagt som lægedistrikter. Dette giver en besparelse på det enkelte sygehus budget. Man må imidlertid forudse at det medfører et øget antal henvisninger til udredning og behandling på Dronning Ingrids Hospital, samt en øgning af udgifterne til transport og ophold internt i regionen. Disse udgifter dækkes som det er nu ikke nødvendigvis af Regionen selv. Paamiut nedlægges som fødested, hvilket giver en be sparelse på regionens budget. Fødslerne flyttes til DIH, men udgifterne til transport, ophold og behandling på DIH finansieres som det er nu ikke af regionen. Der er behov for at der udarbejdes redskaber der sikrer, at hvis en besparelse i Regionen medfører øgede udgifter andre steder i systemet, må disse øgede udgifter betales af regionen. Ole Lind Gynækologisk Obstetrisk overlæge Dronning Ingrids Hospital Dette krav er opstået i kølvandet på kommunesammenlægningen. Man har vedtaget følgende succes kriterier: 1.) Sundhedsydelser gives på et fagligt højt niveau så tæt på borgerne som muligt 2.) Rekrutteringen af læger og øvrigt sundhedspersonale bedres 3.) Optimering af sundheds ydelser set i forhold til sundhedsudgifter. Man har herefter overladt initiativet for at udarbejde en sundhedsmæssig forsvarlig plan for sundhedsvæsenets organisation, til sundhedsvæsenet Dette er ikke muligt uden, at der på politisk plan er taget vigtige, centrale beslutninger om hvordan man ønsker udviklingen i grønland på lang sigt. Ad punkt 1) ønsker man at centralisere flere sundhedsydelser, med en højere lægefaglig subspecialisering eller er op retholdelsen af den lokale almenlægelige funktion vigtigere? Findes der en mellemløsning? Stafet ordning? Ønskes der flere og bedre subspecialiserede lægeydelser i kommunen, må nogle lægestillinger rykkes centralt i kommunen. Stillingsantal/normering bør nyvurderes. Ønskes almen læge akut beredskab bibeholdt og forebyggelses indsatsen øget døgnet rundt i de mindre byer, og en større kontinuitet i dette arbejde, må man imødese endnu større udgifter til dyre vikarer, der skal ansættes i langtidskontrakter. Dette harmonerer så dårligt med succes kriterium 2 og 3. Ad punkt 2) det er et væsentlig og tiltagende problem for væsenet, at det ikke mere er muligt at få læger med god almen viden og kunnen både indenfor intern medicin, kirurgi og fødselshjælp samt forebyggelse og almen medicin. Man har hidtil forsøgt at opfylde og fortsætte den historiske normering ved fx at betale udgifter til korttidsansatte læger. Disse kommer i stigende omfang fra vikar- 8
at sundhedsvæsenet skal regionaliseres bureauer og koster væsenet mindst 3 gange prisen for en overenskomst ansat. Kompetencerne har sjældent stået mål med udgifterne. Som følge af de korte ansættelser løses kun de umiddelbare akutte problemer. Kan det være attraktivt at få overenskomst bestemt løn og flere kollegaer i stedet som nu at være højt betalt korttids ansat? Rekrutteringen besværliggøres yderligere af, at visse byer er uden reel erhvervs aktivitet og derfor præget af sociale problemstillinger. Det gør bysamfundet som sådan, som højt uddannet, uattraktivt at være en del af og et sted hvor man ikke ønsker at se sine børn vokse op.der er desuden høj grad af faglig isolering. Punkt tre kan i mindre grad opnås ved en rationalisering af status quo, men ønskes der virkelige forandringer, må alle funktioner brydes op og stillinger omfordeles. Dette både mht geografisk placering, men også med hensyn til hvilke specialer der skal være ansat de enkelte steder og specielt det numeriske forhold mellem disse. Skal der være døgnbemanding alle steder og hvilke ydelser skal dette beredskab da omfatte? Man bliver nødt til at definere visse basale rettigheder for borgerne til sundhedsydelser. Omvendt er det også rimeligt at definere visse basale krav til den enkeltes livsførelse. Dette i form af en sundhedsfremmende livsførelse, en bevidsthed om hvad samfundet betragter som en acceptabel og rimelig livsførelse (dette kunne fx være en debat om den sexuelle lavalder, rimeligheden af alkohol/tobak/hash forbrug, pligten til udddannelse og selvforsørgelse, samtidig med at borgernes muligheder optimeres af selvstyret ) Ligeledes bør kommunerne være sig sine ønsker og pligter bevidst. Hvis man ønsker en anden struktur af sundhedsvæsenet forudsætter det at infrastrukturen skal være omstillet til at facilitere denne. En øget patient rejseaktivitet kan ikke blot pålægges sundhedsvæsenet, men kommunens kommunikations og transport system må være indrettet herpå. Fx ved at der er et beflyvningsmønster, som udgår fra, eller berører hovedbyen. Det vil yderligere være en fordel, hvis den centrale lufthavn kan nås ved bådtransport det meste af året. Socialvæsenet bør på kommunalt plan være en integreret enhed, med veldefinerede ydelser og kendte forpligtelser overfor sundhedsvæsenet. Selvstyret fremfører at forebyggelse er bedre end sygdomsbehandling. Al historie viser at det er befolknings almene sociale og videns niveau der - over årtier - bedre sundhedstilstanden. Skal man have hurtige effekter, må der lovgives. Den indførte rygningsrestriktion har været umådelig effektiv og dette lovgivningsinitiativ kan problemfrit spredes til lignende problemområder. Selvstyrets investering i alment sundhedsfremmende tiltag, er meget sparsomme. Her tænker jeg på idrætsanlæg svømmehal/skiklubber mv, og kravet til offentlige ansatte og politikere om at fungere som rollemodelindehavere og inspirationskilde. Den kommende udvikling er spændende og har langtrækkende konsekvenser. Lad os som samfund se fremover og beslutte os for hvordan Grønland - og dermed sundhedsvæsenet - bør se ud i fx 2025. Dette vil kunne give os en rettesnor, der gør, at de uundgåelige tilpasninger og beslutninger i mellemtiden kan foretages i et større perspektiv. Det er sundhedsvæsenets ansvar, at ingen ændring indføres uden, at man kan retfærdiggøre denne med både en gavnlig sundhedseffekt for den enkelte og med en forsvarlig samfundsøkonomi. Lars Klenow Chefdistriktslæge, Qaqortoq 9
Grønlands sundhedsvæsen om 10 år, Sundhedsvæsenets største udfordring i dag er det spredte bosætningsmønster med en lille befolkning på 56.000 sjæle fordelt i små samfund fra syd til nord i øst og vest. Befolkningen har ikke lige adgang til sundhedsvæsenet, og for en del er det spørgsmål om overhovedet at komme til. For sundhedsvæsenet er udfordringen, hvordan man får mest sundhed for flest mennesker, i et budget, som ikke er - og ikke kan være ubegrænset. Fremtidens store udfordring er den tiltagende subspecialisering indenfor alle fagområder. I dag overlever sundhedsvæsenet på engagement og alsidighed personalet har mange kompetencer, men påtager sig også opgaver, der rækker ud over hvad man kan forvente. Subspecialiseringen kræver ansættelse af rigtig mange speciallæger, som eksempelvis indenfor kirurgien opererer øvre eller nedre tarmkanal, hofter eller knæ, brystkræft, nyresygdomme, brækkede knogler, gravide, godartede og ondartede kvindesygdomme, arbejder med kikkert-undersøgelser og -operationer, medicinske øre-næse-halssygdomme og opererer dem og så videre for blot at nævne nogle. Selvom vi skulle finde olie eller grave uranen frem, vil det stadig være urealistisk, fordi volumen er for lille til at opretholde sit fag der er for få patienter. Sundhedsvæsenet må tænke i andre baner. Det betyder ikke, at Dr. Ingrids Hospital, DIH, landshospitalet i Grønland, blot skal fungere som ekspeditionskontor, men betyder, at hospitalet skal samarbejde tæt med andre hospitaler, og patienten skal ikke rejse ud, men speciallægen komme til patienten. I dag sender vi vores patienter til Rigshospitalet, men indenfor det nordatlantiske område ligger Færøerne, Island og Grønland, som har samme problematik med subspecialisering og mindre befolkninger. Det grønlandske sundhedsvæsen må i stigende grad samarbejde med Island, fordi afstanden er kortere og små enheder taler bedre sammen. Island modtager idag patienter fra Færøerne, og Island selv samarbejder med hospitaler og speciallæger i Skandinavien og Nordamerika. Sprogbarrieren er en ulempe, men også i Grønland skal vi, nu som fremover, kunne beherske engelsk. På lignende vis som i København bør opbygges en servicering i Reykjavik for de grønlandske patienter. Det grønlandske sundhedsvæsen skal naturligvis forsætte samarbejdet med hospitaler i Danmark. Vi i Grønland efterlyser effektive og dermed hurtige patientforløb i udlandet. Vi efterlyser forståelse og ligestilling for vores patienter. Vi efterlyser mulighed for at ankomme den ene dag og kunne rejse hjem dagen, eller få dage efter. Dr. Ingrids Hospital skal stadig være Landshospital for Grønland, og befolkningen i Grønland skal også i fremtiden behandles i Grønland. Som nu må patienter til specialiserede undersøgelser og behandlinger sendes til udlandet. Grundlæggende skal DIH være dækket ind af speciallæger indenfor de store områder, og læger i subspecialerne tilkaldes. Landshospitalet skal apparaturmæssigt være særdeles godt udbygget, så patienter kan undersøges tilstrækkeligt og være klar til behandling her eller til behandling i udlandet. Patienten skal ikke afvente undersøgelser eller stillingstagen til behandling, når de er kommet udenlandsk. Henviste patienter, der indkaldes til DIH, er informerede og har aktuelle indikationer for indlæggelsen. Hvordan vil det se ud med kirurgien på kysten i fremtiden? Vi vil stadig have distriktssygehuse/regionalsygehuse, og lægerne fra Landshospitalet skal som nu rejse ud og undersøge og behandle patienter på kysten? Regionssygehusene skal ikke blive og være mini-dih er, men udstyr/apparatur skal være dækkende, og ikke mindst personalet uddannede til at betjene det, så sundhedsvæsenet på kysten kan undersøge og behandle patienterne i almen medicin - og langt hen i de øvrige specialer- med eget personale, eller tilrejsende fagfolk. Fagfolk fra Landshospitalet skal i stort omfang rejse ud til lokalsygehusene og udføre sundhedsfaglige opgaver. Som nu vil patienter med akutte behandlingskrævende tilstande skulle evakueres til Landshospitalet. Grønland skal have en optimal flyvende ambulancetjeneste hele året rundt, også i turistsæson en. Ser vi på sundhedsvæsenet som helhed fra kirurgisk side, skal vi have et sammenhængende væsen, hvor journaloplysninger udveksles frit (EPJ). På alle sygehuse kan der døgnet rundt rekvireres relevante blodprøver og gives blodtransfusioner, og alle røntgen- og ultralydsundersøgelser vurderes af billeddiagnostiske speciallæger. På alle sygehuse skal personalet kunne give basal livsreddende behandling og klargøre alvorligt syge patienter til transport. Helt overordnet er det store problem i sundhedsvæsenet i Grønland rekruttering af personale på ALLE områder! Her drejer det sig ikke om flotte isbjerge men om kolde kontanter, så den klæbende olie og de hårde mineraler kommer nok alligevel ind i billedet. I dag er personalets glæde ved arbejdet, ansvarsfølelsen, det at gøre en forskel, være respekteret og velmodtaget i samfundet afgørende for at arbejde i Grønland. Det gælder også i fremtiden! Knud Erik Kleist 10
set fra kirurgisk side Kirurgisk afdeling på DIH Kommentar: Ovenstående indlæg er nok lidt tamt! Ser vi på de hårde facts, så har det grønlandske sundhedsvæsen påbegyndt en reel nedsmeltning af de mindre sundhedscentre/sygehuse til fordel for regionssygehusene, som dog ikke yder mere end, hvad der forventedes af de tidligere - nu såkaldt forældede distriktssygehuse. Endelig er det ikke givet, at regionssygehusene vil kunne løfte de forventede kirurgiske opgaver og her mere problematisk fødslerne. Dronning Ingrids Hospital, Landshospital for Grønland, slås med for få sengepladser, men udviklingen betyder flere patienter til indlæggelse for undersøgelse og behandling. Tasiilaq evakuering Ydermere stiger presset på sengepladserne til pleje, fordi hospitalet er hjemsygehus for Nuuk, Grønlands hovedstad, hvor tilflytningen fra det øvrige Grønland bare tiltager. Der er mange årsager til denne udvikling med øget pres på Dronning Ingrids Hospital, som dog ikke her skal berøres nærmere. Vigtigst er den almindelige samfundsproces med øget centralisering, herunder i bosætningsmønstret, livstilssygdomme og flere ældre med flere sygdomme, herunder kræft. Knud Erik Kleist 11
Tida 12 år fra Qaqortoq I januar pådrog Tida sig en distal tibia epifysiolysefaktur, som blev reponeret og osteosynteret i Qaqortoq. Det specielle ved historien er dels, at det kunne klares lokalt og dels at det viste sig at jeg havde bragt Tida til verden ved akut sectio i Nanortalik for 12 år siden, da jeg var distriktslæge der. Det siger jo en del om, hvad man engang kunne på kysten, men nu bliver snart sagt alt sendt til Nuuk. Der er fuld accept fra patienten til, at billederne må offentliggøres i Nakorsanut. Se på billederne, der taler for sig selv. Finn Eldon 12
Regionalisering og Telemedicin I Grønlands Nationale IKT strategi, der kan læses på www.nanoq.gl har Sundhedsvæsenet lavet følgende priorite ring Tiltagene omkring telemedicin prioriteres meget højt. Især vil videreudviklingen med videokonferenceudstyr forbedre både sundhedsvæsenets ydelser og ressourceudnyttelsen markant, da det muliggør direkte kommunikation mellem behandler og patient, selv over store afstande. Også implementeringen af én elektronisk patientjournal er prioriteret højt, da det er forudsætningen for mange andre tiltag indenfor sundhedssektoren. Desuden vigtigt, at sundhedssektoren kobles på det nye fælles offentlige økonomisystem, da det vil styrke ledelsesinformationen og på den måde modvirke overskridelse af budgetterne, forbedre styringen af sundhedsvæsenet og samtidigt give den nødvendige information til at foretage velbegrundede prioriteringer. Endelig er videreudviklingen af sundhedsvæsenets internetportal en meget væsentlig indsats i forbindelse med forebyggelse, folkesundhed og egenomsorg, da den formidler aktuel og korrekt information på såvel grøn landsk som dansk til borgerne. Flere års erfaring med brug af IT i sundhedsvæsenet gi ver anledning til behov for revurdering af rækkefølgen i prioriteringen, da udviklingen af den elektroniske journal klart er underprioriteret i forhold til udvikling af tele medicin, økonomisk og specielt de mandskabsmæssige ressourcer. Den elektroniske journal er i dag et kludetæppe af 9 journalsystemer, Æskulap, laboratorium journal BCClab, 2 røntgen systemer Infinitt og Medos, Patient Henvisnings system PHS, DIHs word baserede journalsystem, e-læge, Telemedicin Pi paluk, Word dokumenter fra samarbejds partnere som sociale myndigheder, institutioner, politi m.fl. Dette kludetæppe er særdeles broget hvor nogle mønstre passer mens andre ikke kan find sammenhæng. Væsentlige patientinformationer kan gå tabt i udredning og behandling, som i tilfælde kan skabe fejlbehandling. Den største og først prioritet bør være at skabe en sammenhængende patient journal. Mange lande har formået dette, her er Danmark nok et af de dårligste lande at hente inspiration fra. Sammenhængende journalsystem vil være et vigtigt og arbejdsredskab i behandling og planlægning af Grønlands Sundhedsvæsen, og uundværlig del af regionalisering. Det første skridt med delvis sammenhængende æskulap har vist sig meget gavnligt for patientbehandlingen i et land, hvor der flyttes meget rundt. Udviklingen af E-lægen i Nuuk med 4.000 henvendelser i første år 2004 til i år med 12.000 henvendelser viser borgenes interesse i benyttelse af det elektroniske medie i forhold til helbred og sundehed. Det falder godt i tråd med den politiske udmel - ding om selv at være med til at tage ansvar for egen sundhed og velvære. Den 2. prioritet for at skaffe mere sundhed bør være udvikling af journalsystem som borgerne selv har adgang til. Specielt udvikling af journalsystem hvor borgerne selv kan skrive og følge sin egen udvikling inden for helbred og velvære i overskuelige grafer, med nogle af følgende parametre: Alder, køn, vægt, højde, sygedage, velvære i familien og på arbejde/skole, cigaret og spiritus forbrug, medicinforbrug, sygdom og håndtering af denne med dagbog. Udvikling i telekommunikation her i landet, gør at mulighed for telefon og Skype konsultationer mellem patien ter i bygder og læger på to altafgørende diagnostiske punkter, at kunne høre og se patienten giver nogle unikke muligheder. Med udbygning af Skype til lægers daglige arbejdsstation bør denne mulighed indarbejdes, som almindelig konsultations mulighed. Når der er sket en tilfredsstillende udvikling af elektro nisk patientjournal der dække hele sundhedsvæsenet, udvikling af patienters adgang til journal, udvikling af elek troniske konsultationer fra bygderne, kan fortsat udvikling af andre telemedicinske tiltag være betydningsfuldt i regionaliserings sammenhæng. Gert Mulvad Distriktslæge, Nuuk 13
Regionalisering...Tja, nogen har hørt, må vi nok også hellere...!! Hermed lidt om mine oplevelser og tanker omkring regionaliseringen i det grønlanske sundhedsvæsen. Jeg stødte første gang på regionalisering vinteren 2004 til 2005. Jeg var for første gang i Qeqertarsuaq, skulle være der ½ år. Via min afdelingssygeplejerske blev jeg orienteret om, at noget var på vej. Men på ledelseskonference havde alle fået mundkurv på...!!! Efterhånden slap mere og mere ud om tankerne/planerne. Hver gang, der var mulighed for at komme med kommentarer, har jeg sendt mine. Men planerne var åbenbart færdige og ikke ændret siden. Grundlæggende mener jeg ikke Grønlands Sundhedsvæsen kan regionaliseres som skitseret IDET DEN GRØN- LANDSKE GEOGRAFI IKKE KAN REGIONALISE- RES. Det tillader den trafikale infrastruktur bare ikke. Som et argument for regionaliseringen bruges: erfaringer viser, at det er lettere at rekruttere læger til større sygehuse. Hvor har man disse erfaringer fra??? Jeg har spurgt, men intet svar fået. Forinden min grønlandskarriere har jeg 14
at det laver man Danmark - så det Narsaq regionssygehusene med et total indbyggertal på ca. 55.000 i Grønland. Året 2010 skulle bruges til at afprøve 2 pilotregioner. Jeg deltog i den ene nemlig Disko. Der blev intet meldt ud om, hvad man ønskede afprøvet, ingen pejlemærker, så man ved en evaluering kunne vurdere, om man nåede det, hvad fungerede og hvad fungerede ikke. Der var ingen evaluering - eller den blev hemmeligt holdt i Nuuk. Regionaliseringen blev uden videre - som planlagt - udrullet over hele Grønland 1. januar 2011. Flere regionsledelser var ikke på plads - i en rapport bestilt af Sundhedsledelsen hos Deloitte FRARÅDEDE man direkte at starte regionalisering INDEN de nye regionsledelser var på plads. Set med lokale Qeqertarsuaq-briller på er det eneste, der kan regionaliseres, personalet. F.eks. fysioterapeuter, sundhedssygeplejsker, sygeplejersker m.fl. kunne deles i en region. Vores trafikale forhold gør, at vi fra medio maj til ultimo november ikke kan flytte en båre- eller kørestolspatient med offentlig transportmiddel - med mindre vi laver en evakuering med helikopter. arbejdet 30 år i det danske sundhedssystem. Her findes disse erfaringer ikke. Det, der tiltrækker kvalificeret personale, er om stedet har et godt ry, er godt at være. Et andet udsagn er at lægen på en-læges-stationer skal være vagtfri...!! Det er utopi, idet man ikke kan leve i en isoleret samfund som læge eller anden sundhedsperson uden altid at stå til rådighed. Ellers skal man forlade byen/ bygden efter arbejdstid og det er umuligt. Et tredje udsagn var, at man skulle have specialister på regionssygehusene. Efter min mening skal disse sygehuse have generalister, der er ikke brug for specialister på Sundhedsreformen skriver så smukt, at behandlingen rykker nærmere borgeren - men i praksis sker det modsatte, hvis regionaliseringen gennemføres som beskrevet. For at undgå, at sundhedssystemet overophedes centralt, skal sundhedsydelser ydes længst ude i systemet men naturligvis på medicinsk forsvarligt niveau. I er meget velkomne til at bruge ovenstående eller dele af det. Hvis noget er uklart, supplerer jeg gerne. Venlig hilsen Erik Søndergaard 15
Livsstilsambulatorium en mulighed for kvalitetsudvikling Af Michael Lynge Pedersen Sundhedsvæsenet i Grønland startede 1. februar 2011 projektet Livsstilsambulatorium. Der blev ansat en Livsstils- Gruppe; svarende til den tidligere DiabetesGruppe, til at udvikle projektet på grundlag af de erfaringer, som der var gjort i forbindelse med diabetes projektet. Projektet er beregnet til at vare 3 år, med fortsættelse af de implementerede initiativer. Definition Livsstilsambulatoriet er en kvalitetssikret metode til systematisk at arbejde med forebyggelse og behandling kroniske sygdomme i sundhedsvæsenet. Formål Det langsigtede mål er således at forebygge følgerne af livsstilssygdomme. Projektet består af 3 delprojekter med tilsvarende specifikke delmål: - Fastholde og styrke en velorganiseret landsdækkende diabetesomsorg. - Udvikle en model til håndtering af forhøjet blodtryk og kronisk obstruktiv lungesygdom. - Udvikle lokale sundhedsevents. Baselinestudier Der er foretaget tre videnskabelige undersøgelser, som endnu er under bearbejdning. De foreløbige konklusioner er: Blodtryk Forhøjet blodtryk er almindeligt også i Grønland. Kvaliteten af behandlingen, vurderet ved nedenstående indikatorer, viser at det er nødvendigt at systematisere kontrollen yderligere. Det er oplagt at benytte lokale diabetesnøglepersoner til også at være nøglepersoner i forbindelse med kontrol af personer i behandling med blodtryksnedsættende medicin. Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) KOL findes også i Grønland. Det nøjagtige omfang er sværere at bestemme, idet diagnosen ofte ikke er stillet. Det Sundhedscenteret på DIH 16
er nødvendigt at lette adgangen til, samt systematisere anvendelse af, lungefunktionsundersøgelse for at bedre kvaliteten af såvel diagnostik og behandling. Generel forebyggelse og case finding En meget stor del af den grønlandske befolkning har kontakt til sundhedsvæsenet. Læger, sygeplejersker, sundhedsassistenter, jordemødre mv. har derfor stor mulighed for at udøve generel forebyggelse og tidlig opsporing af eksempelvis patienter med diabetes, hypertension, obstruktiv lungesygdom samt rygere, fysisk inaktive, overvægtige mv. Livsstilsprofil i Æskulap Keep it simple! Livstilsstilskonceptet går i al sin enkelhed ud på at alle der arbejder i det primære sundhedsvæsen bruger Livsstilsprofilen. Korrekt og ensartet journalføring skaber overblik og klarhed og medfører at alle ved hvor oplysningerne findes. Rygestatus, fysisk aktivitet, blodtryk, vægt, højde med mere indføres i Livsstilsprofilen. Det skaber hurtigt overblik over eventuelle livsstilsproblemer eller/og -sygdomme. Det vigtigste først! Fokus på rygning og fysisk inaktivitet er helt essentielt. Det er vigtigt, at fokusere og registrere rygning, dagligt så snart det er relevant at tale om rygning eks. i forbindelser med symptomer fra luftveje med meget mere. Systematik og kontinuitet i et proaktivt sundhedsvæsen er i kombination med velinformerede patienter opskriften på god kronikeromsorg. Hjælpemidler til personalet Der er udviklet en række hjælpemidler til sundhedspersonale og patienter. Der findes således et Livsstilslaminat, som i oversigtsform indeholder information om håndtering af Livsstilskonceptet i praksis. Derudover findes en række kliniske vejledninger om diabetes, hypertension, KOL, forebyggende helbredsundersøgelse mv. på Peqqik intranet. Skridttæller på recept - Livsstilsinformation Til patienterne, pårørende og interesserede er der lavet en grønlandsk/dansk håndbog om livsstil (Se billede) ligesom alle interesserede tilbydes recept på skridttæller, som kan bruges til at måle fysisk aktivitet, sætte realistiske mål og motivere til øget fysisk aktivitet. Kvalitetsudvikling Livsstilsambulatoriet er kvalitetssikret ved at aktiviteten følges løbende ved hjælp af såkaldte sundhedsindikatorer og der laves årlig benchmarking, hvor det enkelte sundhedscenter kan sammenligne den opnåede kvalitet med landsgennemsnittet. Dette giver mulighed for at erkende styrker og svagheder. Den videnskabelige faglitteratur, der knytter sig til indikatormonitorering, viser, at kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser forbedres, når kvaliteten overvåges. Måling af kvalitet Håndtering af kroniske sygdomme sker i et samarbejde mellem Sundhedsvæsen og behandler. For at kunne vurdere kvaliteten i håndteringen måles forskellige elementer i behandlingen. Disse målepunkter kaldes indikatorer. En indikator kan for eksempel være, hvor mange af patienterne, der har fået målt deres langtidsblodsukker. Indikatorerne er valgt, fordi de hver især har betydning for det samlede resultat af behandlingen. Krav til indikatorer Der foreligger naturligvis en række generelle krav til indikatorer, som anvendes. Indikatorerne skal således være valide, reproducerbare, klinisk relevante, almindeligt accepterede, målbare og i videst muligt omfang evidensbaserede. Registrering for klinikere Hertil kommer at kvalitetssikring ikke må tage ekstra tid. I 17
så fald går det fra kerneydelsen altså sundhedsydelsen. Registrering af indikatorer skal give mening allerede i den kliniske situation i forbindelse med registreringen. Som eksempel giver det god mening at indføre blodtrykket eller vægten i Livsstilsprofilen i stedet for på papirjournal eller i journalens brødtekst. Når blodtryk og vægt er registreret rigtigt i Livsstilsprofilen opnås hurtigt overblik over blodtrykkene eller vægten over tid. Resultatet er hurtigt overblik over livsstilen, blodtrykket, langtidsblodsukkeret mv. i den enkelte konsultation og muligheden for en bedre konsultation er til stede. Kvalitetsovervågning lokalt og nationalt Arbejdet med at registrere livsstils-data korrekt giver samtidig mulighed for kvalitetssikring både lokalt og nationalt. Potentielt også mulighed for øget viden om både sundhedsvæsen og population. Registreringer vurderes mest pålidelige, hvis registreringen foregår løbende. Indikatorer i Livsstilskonceptet Der er valgt indikatorer i Livsstilskonceptet ud fra den kliniske betragtning, således at registreringen i videst mulig omfang skal støtte klinikkerne i at få overblik og dermed yde den bedste service. Forhøjet blodtryk På hypertensionsområdet er der i tillæg til de universelle indikatorer valgt én indikator, nemlig andelen af patienter i behandling med blodtryksnedsættende medicin, som har fået målt blodtryk indenfor ét år. Kronisk obstruktiv lungesygdom På KOLområdet er der valgt to indikatorer fra det danske indikator projekt; andelen af patienter (i behandling med lungemedicin) som har fået foretaget vurdering af rygning og lungefunktion indenfor ét år. Generel livsstilsintervention De universelle indikatorer anvendes også generelt til at vurdere det samlede fokus på livsstil i de enkelte klinikker; eks. andelen af personer over 19 år, som har fået foretaget registrering af rygning, fysisk aktivitet mv. Konklusion Anvendelse af Livsstilsprofilen i Æskulap kan være med til at udvikle og højne kvaliteten af en række livsstilssygdomme i Grønland. Let s do it. Referenceliste kan rekvireres hos forfatteren. Rygning og fysisk aktivitet I forbindelse med Livsstilsambulatoriets opstart er der indført to universelle indikatorer, nemlig: rygning og fysisk aktivitet, som er vigtige i forbindelse med helbreds- og livsstilsforhold. Hertil kan vægt og blodtryk principielt også medregnes. Diabetes På diabetesområdet er de kendte indikatorer brugt, som har været anvendt de sidste tre år, idet dog måling af kolesterol i blodet er udgået til fordel for andelen af diabetes patienter, som er i kolesterolsænkende medicinsk behandling. Årsagen er mindre registreringsarbejde og en erkendelse af at behandlingen er vigtigere end selve målingen. Indikatorerne er sammenlignelige med indikatorer, som anvendes i Danmark og andre lande. 18
NUNAMED 7.-9. september 2013 19
D-vitamin i Grønland Af Stig Andersen Interessen for D-vitamin er steget markant de seneste år, og medierne er fyldt med materiale om D. Der er kommet en række D-vitamin præparater i handelen, og antal let af D-vitamin analyser er tidoblet i Danmark fra 2005 til 2010. Forskellige eksperter har lavet forskellige anbefalinger uden det har fremmet klarheden på området. Således skrives i en nylig oversigt i BMJ, frit oversat: Det er tid til originale studier i stedet for oversigter eller metaanalyser. Dette er således ikke en oversigt, men en status med vinkel på Grønland. Vitamin D hormon Hvorfor hedder D vitamin og ikke hormon? Det kan produceres ét sted i kroppen, hvorfra D transporteres med blodbanen til andre organer, hvor det udøver sin effekt. Det reguleres af hormoner, og har avancerede funktio ner. Som hormoner. Dog er D nødvendigt for kroppen, og man kan klare sig med D indtaget med kosten. Som vitaminer. Man kan også argumentere, at det in vitro er vist at have nogle primitive funktioner, hvor D s lokale funktion bliver reguleret af cytokiner, bliver produceret i makrofager, og D kan have værts beskyttende effekter. Som cytokiner. Så lad os fastholde betegnelsen D-vitamin for enkelthedens skyld. Hvad er D D er et fedtopløseligt vitamin. Det aktive 1,25-vitamin D (calcitriol) dannes i nyrerne ud fra 25-vitamin D 2 (ergocalciferol) eller 25-vitamin D 3 (cholecalciferol). Begge er ligeværdige kilder til aktivt D-vitamin hos mennesker, mens f.eks. rotter har bedre effekt af D 2 -vitamin. 25-vitamin D er kroppens depot. Niveau af dette i plasma er beskrivende for den enkeltes D-vitamin status. Kun ved svær nyresygdom skal man måle 1,25-vitamin D, og koncentrationen af 25-vitamin D er ca 500 gang højere end af 1,25-vitamin D. Altså måles 25-vitamin D. Sol og D D 2 dannes af hvirvelløse dyr, svampe og planter ved UV bestråling. D 3 dannes i huden ved påvirkning af UVB-bestråling primært i frekvensområdet 290-315 nm. Dette UVB-område er til stede i sollys, når UV-indekset er over 3. Dette niveau er ikke beskrevet i Grønland, men vi er for tiden ved at undersøge, om den høje lysintensitet i Nordgrønland, betinget af refleksion fra sne og is i forårsmåne derne, alligevel skulle give lidt D produktion dér. I Danmark giver ca 20 minutters sol på ansigt, hænder og arme på en sommerdag den nødvendige dags-dosis D-vitamin, mens der fra oktober til april ikke er tilstrækkelig intensitet i solens lys til at give endogen D-vitamin produktion i Danmark. Lægger man sig på stranden under sydlige himmelstrøg og bliver let branket, altså får let rødme af huden fraset badetøjs områderne, det der kaldes MED (middel erytho matøs dosis), danner kroppen D-vitamin svarende til 15-20 tabletter á 1000 i.e. (25 microgram). Men det skal være sol under sydligere himmelstrøg. Og solcentre virker ikke. Hvad gør D D-vitamin er centralt for calciumhomeostasen. D øger Ca optagelse fra tarmen, reabsorption fra nyrerne, og bidrager til normal mineralisering af knoglerne. D er nødvendigt for knoglevækst og knogle remodellering. D indgår i tæt kontrol med PTH og fosfat. Lavt D-vitamin kan således give stigning i PTH (sekundær hyperparathyroidisme), som sikrer niveauet af Ca i serum, så man undgår hypocalcæmiske kramper. Calcium resorptionen fra knoglerne kan øge knogleomsætningen, der ses biokemisk ved stigning i basisk fosfatase (knoglefraktionen). Således forventes påvirkning af PTH ved betydende D-vitamin mangel, og eventuelt forhøjet basisk fosfatase. Sygdom og D Lavt D-vitamin øger risikoen for sygdom. Knoglepåvirkning er klassisk. Dels rachitis med bløde, defor me knogler som følge af svær D-vitamin mangel under opvæksten, dels osteoporose hos voksne med øget risiko for knoglebrud uden relevant traume, primært sv.t. underarm, ryg og hofte. Muskulær påvirkning er også dokumenteret ved lavt D-vitamin, og interventions studier har vist en markant stig ning i muskel styrke efter normalisering af D-vitamin efter svær mangeltilstand. Og en reduktion i risikoen for fald. Epidemiologiske undersøgelser finder sammenhæng mellem lavt D-vitamin og en række sygdomme, herunder autoimmune sygdomme, blodtryk, cancer, demens, diabetes, infektioner, inflammatoriske og kardiovaskulære sygdomme. En sammen- 20