Patientcentrering og andre organisationsideer Erik Riiskjær, chefkonsulent, Center for Kvalitetsudvikling erik.riiskjaer@stab.rm.dk Forskningsprojekt ved Økonomisk Institut, Århus Universitet. Støttet af Trygfonden, Momsfonden, Det samfundviendkabelige Fakultet, Aarhus Universitet og Region Midt.
Overordnet spørgsmål Efter 30 års tale om patientcentrering, og dokumentation af positive effekter for patienterne, undrer det mig, at ideen ikke har sat sig mere tydelige spor. - Min hypotese er, at der er andre og stærkere institutioner i feltet som driver udviklingen i en ikke patientcentreret retning (standardisering)
Videnskilder Kvantitative patienttilfredshedsdata Kvalitative patientkommentarer Evalueringer af konceptet fra afd. ledelser Organisations oplysninger fra LIS og AKU Interviewdata med personale Litteraturstudier
Faglige tilgange Organisation Sociologi Medicin Evaluering
Status vedrørende projektet: Patienttilfredshed - i et organisatorisk udviklingsperspektiv. 1. marts 2011 Publikationer fra projektet Undersøgelser af patienttilfredshed - ritual eller hjælp til kvalitetsudvikling? Riiskjær, Erik. In: Bjørnkilde B, Goul Andersen, J og Lolle, H. Bag kulissen i konstruktionen af kvalitet. Syddansk Universitetsforlag. 2008 (i samarbejde med Ålborg Universitet) Semi-customizing patient surveys linking results and organizational conditions. Originalartikel. Erik Riiskjær. Jette Ammentorp. Jørn Flohr Nielsen. Poul-Erik Kofoed. International Journal for Quality in Health Care. Forthcomming Patient surveys a key to organizational change? Originalartikel. Erik Riiskjær, Jette Ammentorp, Jørn Flohr Nielsen og Poul-Erik Kofod. Patient Education and Counseling 78 (2010) 394-401. Patienttilfredshed set i relation til organisatoriske forhold. Erik Riiskjær. Originalartikel. Jette Ammentorp. Poul-Erik Kofoed. Ugeskrift for læger. Ugeskr Læger 2010;172(26):1977-1983. Kan patienttilfredshed udvikle sig over tid? Erik Riiskjær. Originalartikel. Forskningsleder Jette Ammentorp. Overlæge Poul-Erik Kofoed. Ugeskr Læger 2010;172(26):1 Sygehus- og afdelingsledelsers evaluering af patienttilfredshedsundersøgelser. Originalartikel. Erik Riiskjær. Ammentorp. Poul-Erik Kofoed Ugeskrift for Læger 2010;172(26):1972 Internettet påvirker læge-patient relationen Review. Erik Riiskjær. Jette Ammentorp. Poul-Erik Kofoed. Ugeskrift for læger. Ugeskrift for Læger 2011;173(8):572-577 Patientinvolvering. Kapitel 8 i bogen Kvalitet i sundhedsvæsenet. Erik Riiskjær, In Jan Mainz, Syddansk Universitet, Region Midt. Udkommer marts 2011. Medforfattere Jan Mainz og peter Rhode. Undersøgelser til belysning af patientperspektivet. Kapitel 13 i bogen Kvalitet i sundhedsvæsenet. Erik Riiskjær, In Jan Mainz, Syddansk Universitet.Udkommer marts 2011. Medforfattere Jan mainz, Jette Ammentorp og Morten Freil.
Produkter undervejs Når der sættes pris på patienten om reaktioner på værdisætning af hospitalsydelser. Originalartikel. Erik Riiskjær, Anders Villadsen, Jette Ammentorp og Poul-Erik Kofoed. Target: Nordiske Organisajonsstudier. Pediatric hospital seeking behavior importance of distance and administrative structures. Poul-Erik Kofoed, Erik Riiskjær og Jette Ammentorp. Target Journal of Health Services Research & Policy Patients information seeking behavior and patient perceptions. Originalartikel. Erik Riiskjær. Jette Ammentorp. Poul-Erik Kofoed and Jørn Flohr Nielsen. Target: Patient Education and Counseling When patients are allowed to narrate - experience with open end questions in generic patient surveys. Originalartikel. Erik Riiskjær, Jette Ammentorp og Poul-Erik Kofoed. Target: International Journal for Quality in Health Care Er otte ud af ti patienter tilfredse? Om forståelse af patientkritik og anvendelse af åbne spørgsmål. Review. Erik Riiskjær. Target Nordisk Tidsskrift for Sygeplejeforskning From patient surveys to organizational Change: Rational change processes and institutional forces. Jørn Flohr Nielsen og Erik Riiskjær. Scandinavian Journal of Management Hvorfor kom patienten ikke i centrum? (arjedstitel) Erik Riiskjær. Bog på cirka 300 sider.
Medforfattere på artikler Professor Jørn Flohr Nielsen, Institut for Ledelse, Handelshøjskolen, Aarhus Universitet Forskningsleder Poul-Erik Kofoed, Sundhedsforskningsenheden, Lillebælt Hospital, Syddansk Universitet Forskningsleder Jette Ammentorp, Sundhedsforskningsenheden, Lillebælt Hospital, Syddansk Universitet PhD Anders Ryom Villadsen, Institut for Økonomi, Aarhus Universitet
Indhold i dag Organisatorisk udviklingsperspektiv Hvad er patientcentrering? Andre institutioner og patientcentrering
Videnskabeligt udgangspunkt Kritisk realisme (Bhaskar,1975) - mellem socialkonstruktivisme og positivisme Accepterer både kvantitativ og kvalitativ metodisk tilgang Helhedsorienteret fokus på relationers dynamiske udviklinger - fokus på historiens betydning Systemer er åbne og konteksten er vigtig i modsætning til medicinske forsøg, der tilstræber kontrol af omgivelserne Mekanismer er ikke det samme som kausalitet Vægter betydningen af emergens i komplekse systemer Individet er hverken deterministisk eller selvvælgende Viden er aldrig endelig, men til diskussion
Organisatorisk udviklingsperspektiv
Organisationsteoretisk perspektiv Lukket Scientific Management Human Relations Åben Contingency Teori Institutionel Teori Rationel Naturlig
Definition Institutioner består af kulturelt-kognitive, normative og regulative elementer, som sammen med tilknyttede aktiviteter og ressourcer giver stabilitet og mening til socialt liv Scott, 2001
Lidt mere praktisk Institutioner er organisationers svar på politiske og økonomiske problemer. De former problemernes karakter og opstiller et repertoire af løsninger, og de bestemmer hvordan handlinger og organisationers effektivitet skal opfattes og forstås.
Eksempler på ideer/institutioner i feltet Akkreditering - Den danske model Patientinvolvering Elektronisk patientjournal Evidens basering Sammenhængende patientforløb Budgetideologier og incitamentsstrukturer Specialisering/volumen-gevinster Måling af produktivitet (DRG) Måling af faglig kvalitet (NIP) Ventetidsgarantier Transparens Frit valg Risikostratificering Utilsigtede hændelser Patienttilfredshed Mobilt akut team Operation Life Case-managers Principal-agent teori (udlicitering)
I den institutionelle organisationsteori er legitimitet mere central end funktionalitet, og feltet er analyseenhed i modsætning til organisationen
Institution Ide (Feks patient- Centrering) Pres Beskrivelse Oversættelse Objekter Pres fra konkurrerende logikker Ideer på rejse Handlinger Støtte eller hjælp fra teknologiske muligheder Institution (praksis) Efter Czarniawska og Jorges, 1996
Patientens møde med sundhedsvæsenet (foreløbig) Samfund Materielle-tekniske vilkår Medicinsk teknologiudvikling Udbud og efterspørgsel Artefakter Internettet Offentlig logik Markedslogik Lægelogik Plejelogik Samfundsskabte ideer Sygehusstruktur Akkreditering Omkostningsstyring Etablering af marked Tranparens/frit valg Produktivitet Specialisering Patientguidelines Evidensbasering Tværfaglighed Plejekædeideen Plejekvalitet(tilfredshed?) Oversættelse og konkurrence mellem logikker Konsultation Patienter Veldefinerede Ikke veldefinerede Aktive patienter Passive patienter Praksis Outcome Patientoplevelser Creaming, Skimping Dumping
Hvad er patientcentrering?
Definition af patientcentrering sundhedsydelser, som etablerer partnerskab mellem klinikere, patienter og (om nødvendigt)deres familier, for at sikre at beslutninger respekterer patienternes ønsker, behov og præferencer, og som anmoder om patientens bidrag til uddannelse og støtte som de savner for at kunne træffe beslutninger og deltage i deres egen behandling (Institute of Medicine, 2001)
Coyle J. Exploring the meaning of 'dissatisfaction' with health care: the importance of 'personal identity threat'. Sociol.Health Illn. 1999; Begrebet patientcentrering hviler på fem temaer (Mead og Bower, 2000) Patientcentrering bygger på et bredere biopsykosocialt perspektiv, hvor der er vilje til at gå ind i problemer, der ikke knytter sig snævert til et biomedicinsk problem, men også omfatter psykologiske og sociale problemer (Engels, 1980). Der er fokus på den individuelle patient som person, herunder forståelse for at han eller hun oplever erfaringer med sygdom og behandling forskelligt og tillægger det forskellig mening og betydning (Parsons, 1951). Der bør være en ligeværdig deling af kompetence og ansvar mellem den professionelle og patienten, idet patienten herved i højere grad ses og ser sig selv som eksperten på egen sygdom (Tuckett et al., 1985). Der peges på behov for større respekt omkring patientautonomi, og der opfordres til større patientinvolvering. Der er fokus på kvaliteten af relationen mellem patient og professionel, ikke bare som middel til højere compliance, men fordi relationen i sig selv tillægges terapeutisk værdi (Crow et al., 1999). Der er fokus på lægen som person. Noget der betyder, at lægen ikke som i den biomedicinske model, blot kan udskiftes uden betydning for patienten. Der tales om to personers medicin i modsætning til en persons medicin (Balint et al., 1993).
Involveringens individuelle karakter og vanskelighed Et studie af kvindelige brystkræftpatienter viste, at 64 % af kvinderne ønskede indflydelse på valg af behandling, men kun 33 % rapporterede at de havde haft indflydelse. Af de der havde haft indflydelse rapporterede 51 % at de ikke havde haft en passende rolle. 26 % havde oplevet en mere aktiv rolle end ønsket og 25 % havde oplevet for ringe indflydelse. Keating et al. (2002)
Sundhedsområdets tre paradigmer efter W. Richard Scott, 2003 Professionel dominans - 1964 Offentliginvolvering 1965-1982 Enighed om logikker Høj Middel Lav Klarhed over feltets udstrækning Høj Middel Lav Dominerende logik Læger Politikere/ Bureaukrater Markedsorientering 1983 - Managers Fokus på Faglig kvalitet Lighed Efficiens Synlighed af organisationsgrænser Høj Middel Lav
Fire modeller for samspil mellem patient og professionel (foreløbig) Patientinformation Patientindflydelse via Institutionel støtte til modellen Passivt modtagende Konstruktion af fælles viden Patient aktivt søgende Non compliance Dialogpartner Professionalisme Involvering Evidens som regelinternettets Screening vidensdel Kompleks teknik Tværfaglighed Patienttilfredshed Paternalistisk model Partnerskabsmodel Patientrolle Passiv Aktiv Kompliant Tillidsfuld Tillidsfuld Beslutning ved Lægens faglige Dialog eller personlige Forhandling autoritet Enighed (SD) Relationens fokus Biomedicin Psyko-social-bio medicinsk alternativ medicin Forbrugermodel Aktiv Moderat kritisk Kontraktforhold Patientens værdier Efficiens Patientens og den valgte udbyders fokus Udbyders markedsføring Patient aktivt søgende Valg af udbyder Valg af ydelser Navigeringsevne Patientrettigheder Reklamer Værdisætning(DRG) Frit valg Internettets karakterbøger Den autonome model Aktiv eller passiv Kritisk Patientens værdier Psyko-social-bio medicinsk alternativ medicin Andre patienter Patient aktivt søgende Valg af udbyder Valg af ydelser Egenbehandling Empowerment Sundhedsfremme Patientmestring Teknikskepsis
Det medicinske prestige-hierarki (Shortell, 1974 ; Album og Westin, 2008) Lav-prestige patienter Høj-prestige patienter Ikke objektive kendetegn fx psykiatri, fibromyalgi Langsomt opståede sygdomme Vigtige organer hjerter og hjerne Hurtigt opståede sygdomme Ikke umiddelbar dødelig udgang Potentiel dødelig udgang Elementer af egen skyld Uden egen skyld - tilfældigheder Forskel på forståelse af sygdommen mellem professionel og patient Patienter med store byrder, smerter og vansiring Ikke effektiv teknologi Fælles forståelse mellem professionel og patient Selvhjulpne og umærkede patienter Effektiv teknologi
Billedet af tidens idealpatient Idealet Klar diagnose og behandling de veldefinerede patienter Evalueringsegnede patienter og dermed synlige Egnede til værdisætning De andre Flere diagnoser, uklare symptomer, uklare behandlinger ikke veldefinerede patienter Ikke evalueringsegnede og dermed usynlige Vanskelige at værdisætte Patienten er i stand til at involvere sig i egen sundhed Evner at navigere på et sundhedsmarked og kan stille krav Ikke i stand til at indgå i en aktiv patientrolle Evner ikke at navigere på sundhedsmarkedet, og kan ikke stille krav
Chefkonsulent Erik Riiskjær Center for Kvalitetsudvikling erik.riiskjaer@stab,rm.dk Telefon 87288133 (Direkte)