Nordjysk praksisdag den 24. januar 2019 THYROIDEA SYGDOM HOS GRAVIDE HVAD ER VIGTIGT I ALMEN PRAKSIS? L ÆGE, PHD STINE LINDING ANDERSEN KLINISK BIOKE M I a. Hvem skal undersøges? b. Hvordan vurderes thyroidea funktionen? c. Hvordan håndteres abnorm thyroidea funktion? 1
Kliniske retningslinjer NBV: Thyroideasygdom ved graviditet og infertilitet Nordjyske forskelle til DSAM-vejledningen a. Hvem skal undersøges? 2
AntenatalThyroid Screening and Childhood Cognitive Function Lazarus et al. New England Journal of Medicine, 2012 Treatment of Subclinical Hypothyroidism or Hypothyroxinemia in Pregnancy Casey et al. New England Journal of Medicine, 2017 Utilstrækkelig evidens for og imod universel screening Ross D et al, Thyroid, 2016 Alexander E et al, Thyroid, 2017 a. Hvem skal undersøges? Risikobaseret screening 1. Tidligere thyroidea sgd. 2. Tidligere bestråling i hoved/halsregionen 3. Familieanamnese med thyroidea sgd. 4. Struma 5. Kendte thyroidea antistoffer 6. Symptomer eller tegn på thyroidea sgd. 7. Type 1 diabetes/anden autoimmun sgd. 8. BMI > 40 9. Som led i udredningen for infertilitet 10. Tidligere for tidlig fødsel 3
a. Hvem skal undersøges? Risikobaseret screening b. Hvordan vurderes thyroidea funktionen? Thyroidea funktion under graviditet hcg Øget produktion af thyroidea hormon TSH i dlig graviditet Østrogen Øget syntese af bindingsproteiner Total T4 og T3 4
b. Hvordan vurderes thyroidea funktionen? Graviditetsspecifikke reference intervaller Uge 3-12 Uge 13-28 Uge 29-42 TSH 0,1-3,5* 0,3-3,7 0,3-3,7 *TSH kan ligge højere i uge 3-6 Arbejdsgruppe under Klinisk Biokemi i Region Midt og Nord. National behandlingsvejledning fra Dansk Endokrinologisk Selskab. Uge 4-6 Uge 7-8 Uge 9-12 5
a. Hvem skal undersøges? Risikobaseret screening b. Hvordan vurderes thyroidea funktionen? Graviditetsspecifikke reference intervaller c. Hvordan håndteres abnorm thyroidea funktion? Kendt, i aktuel behandling Nydiagnosticeret 6
Hypothyroidisme Langt oftest autoimmunt betinget Behandles med Levothyroxine Øget medicin behov fra tidlig graviditet Hyperthyroidisme Hyperthyroidisme som led i Graves sygdom behandles med antithyroid medicin (ATD) ATD er associeret med en øget risiko for misdannelser Teratogene påvirkninger under graviditet Graviditetsuge 6-10 regnet fra første dag i sidste menstruation Graviditetsuge 6-10 regnet fra første dag i sidste menstruation Laurberg P, Andersen SL, EJE, 2014. 7
Graviditetsuge 6-10 Beregnet fra første dag i sidste menstruation Første dag efter udebleven menstruation Graviditetstest positiv Udebleven menstruation I I I I 4 I I 1 2 3 4 5 6 7 8 Første dag i sidste menstruation Befrugtning Thiamazol embryopati Første gang beskrevet i 1972 Andersen SL, Laurberg P, Ugeskrift for Læger, 2015 GUIDELINES 2012 Skift til PTU, når graviditeten er erkendt Første observationelle studie Yoshihara et al, JCEM, 2012. Stagnaro-Green A et al, Thyroid, 2011 Bahn R et al, Thyroid, 2011 8
OR (95% CI) for medfødte misdannelser op til 2 år Muskelskelet, andre DQ79 Hud DQ80-84 Gastrointestinalt DQ39-45 Øjne DQ10-15 Urinveje DQ60-64 Respiratorisk DQ30-38 Cirkulatorisk DQ20-28 Ansigt og hals, andre DQ18 Ingen cases Thiamazol Ansigt og hals, andre DQ18 Urinveje DQ60-64 Respiratorisk DQ30-38 Cirkulatorisk DQ20-28 Gastrointestinalt DQ39-45 Hud DQ80-84 Øjne DQ10-15 Muskelskelet, andre DQ79 Ingen ATD (ref.) 0,02 0,04 Ingen cases Ingen cases 1 2 4 810 1520 PTU Præaurikulær sinus Andersen SL et al, JCEM, 2013 GUIDELINES 2017 Skift til PTU, når graviditeten planlægges, eller hurtigst muligt efter den er erkendt Overvej om ATD kan udelades i tidlig graviditet ved lav risiko for forværring eller recidiv Instruks til kvinder i fødedygtig alder i behandling med antithyroid medicin: Kontakt den behandlende læge, hvis du planlægger at blive gravid eller konstaterer, at du er gravid Detekter graviditet så hurtigt som muligt Ross D et al, Thyroid, 2016 Alexander E et al, Thyroid, 2017 Instruks til almen praksis: Henvises når graviditet planlægges Konfereres akut/subakut ved positiv graviditetstest 9
Kendt, i aktuel behandling Nydiagnosticeret VURDERING AF TSH I FØRSTE TRIMESTER Ref. interval: 0,1-3,5 miu/l TSH < 0,1 miu/l TSH 0,1-2,5 miu/l TSH 2,5-3,5 miu/l TSH > 3,5 miu/l TPO-negativ TPO-positiv Ref. interval: < 60 ku/l 10
VURDERING AF TSH I FØRSTE TRIMESTER TSH < 0,1 miu/l Graves hyperthyroidisme Øjensymptomer Struma Symptomer før graviditet Høj T3/T4 ratio TRAb positiv Vedvarende behov for ATD Gestationel hyperthyroidisme Hyperemesis Flerfoldsgraviditet Ingen symptomer før graviditet Lav T3/T4 ratio TRAb negativ Sjældent behov for ATD a. Hvem skal undersøges? Risikobaseret screening b. Hvordan vurderes thyroidea funktionen? Graviditetsspecifikke reference intervaller c. Hvordan håndteres abnorm thyroidea funktion? Tidlig diagnostik og vurdering 11
c. Hvordan håndteres abnorm thyroidea funktion? Tidlig diagnostik og vurdering Gravide med kendt thyroidea sygdom i aktuel behandling: Hypo: Hyper: Øget medicinbehov Teratogene bivirkninger Gravide med nydiagnosticeret abnorm TSH: Høj TSH: Lav TSH: TSH vs. TPO-antistoffer Graves vs. gestationel TAK FOR OPMÆRKSOMHEDEN LÆGE, PHD STINE LINDING ANDERSEN KLINISK BIOKEMI OG ENDOKRINOLOGI 12