Skal vi overhovedet bruge sovemedicin?

Kirsten Damgaard Pedersen, Jens-Ulrik Rosholm & Finn Rønholt Hansen SOVEMEDICIN 1345 Skal vi overhovedet bruge sovemedicin? Forbruget af sovemedicin giver lille effekt for patienten, mange risikable bivirkninger og ofte evigt dårlig samvittighed hos lægen, som evt. har ladet sig presse til tvivlsomme ordinationer eller egentlige fejlordinationer. Denne artikel er et kort og præcist resumé af vor viden på området, og den giver gode, konkrete råd. Faktisk er den så kort og præcis, at den vil være velegnet som læsning for udvalgte patienter og deres pårørende, som jo ikke sjældent er med til at presse på for ordinationer. biografi: Kirsten Damgaard Pedersen, ledende overlæge, dr.med. Geriatrisk/reumatologisk Afd. B, Amtssygehuset i Glostrup. Har i epidemiologiske studier beskæftiget sig med ældres medicinforbrug. Jens-Ulrik Rosholm, overlæge, ph.d., Geriatrisk Afd. G, Odense Universitetshospital. Har i mange sammenhænge skrevet om og undervist i ældres medicinbrug. Finn Rønholt Hansen, ledende overlæge, ph.d., Medicinsk Afd. C, Amtssygehuset i Gentofte. Redaktør og medforfatter af Basisbog i geriatri. Har holdt flere foredrag om medicinforbrug hos ældre. kirsten damgaard pedersens adresse: Geriatrisk/reumatologisk Afd. B, Amtssygehuset i Glostrup. Nordre Ringvej, 2600 Glostrup. E-mail: kida@dadlnet.dk Hvornår har du sidst skrevet en recept på sovemedicin og med hvilken begrundelse? Denne artikel sætter endnu en gang fokus på det problematiske forbrug af sovemidler. Hvorfor er det så svært at begrænse forbruget, når vi efterhånden godt ved, at der er flere bivirkninger end virkninger? (1). Der har i mange år været fokus på forbruget af benzodiazepiner som sovemedicin og som angstdæmpende medicin. I begyndelsen af 1990 er kom en ny generation af sovemidler ind på markedet de såkaldte benzodiazepin-agonister (cyklopyrroloner), hvis tilbøjelighed til at fremkalde psykisk afhængighed skulle være noget mindre sammenlignet med benzodiazepinerne. Af Tabel 1 ses forbruget af sovemidler i de ældste aldersgrupper, og selv om det fremgår, at der er et fald i forbruget fra 2000 til 2004, fremgår det også, at forbruget er stigende med stigende alder. Cyklopyrroloner anvendes mest, men der er en tendens til, at forbruget af benzodiazepiner stiger med stigende alder. Forbruget af andre sovemidler er meget begrænset. Lægemiddelregisteret har ikke opgjort, hvor længe den enkelte regelmæssigt har anvendt sovemedicin, men meget tyder på, at der for mange er tale om et vedvarende dagligt forbrug. Det høje forbrug i de ældste aldersklasser er så meget desto værre, da undersøgelser viser, at bivirkningerne i form af fald,

1346 År 2004 2004 Benz./ Alder 2000 2001 2002 2003 2004 k/m cyclopyr. 70-74 16,6 16,5 16,4 16,0 15,9 1,7 0,43 75-79 20,9 20,7 20,4 20,0 19,3 1,6 0,46 80-84 25,4 24,7 24,2 23,7 23,1 1,5 0,50 85-89 28,0 27,7 27,3 27,0 25,8 1,4 0,52 90-94 29,7 28,8 29,0 28,3 27,8 1,2 0,54 95 30,0 29,2 28,4 28,0 27,2 1,2 0,60 Tabel 1. Forbruget af sovemedicin i årene 2000 2004 i %. Kvinde/mandratio for 2004 og ratio mellem brugere af benzodiazepiner og cyklopyrroloner for 2004. (ATC-kode NO5C...). Lægemiddelstatistikregisteret. svimmelhed, dårlig balance, hukommelsestab, konfusion og desorientering er 3 5 gange hyppigere blandt ældre, der indtager benzodiazepiner eller cyklopyrroloner, sammenlignet med ældre, der behandles med placebo (1). Hvem skal have sovemedicin? For at kunne besvare dette spørgsmål, er det nødvendigt at kende noget til det normale søvnmønster. Mens søvnbehovet hos børn er langt større end hos voksne, er der intet der tyder på, at der sker nogen væsentlig ændring i ældre menneskers totale søvnbehov sammenlignet med yngre. Derimod sker der nogle ændringer i søvnmønstret, der betyder, at ældre har en længere indsovningsfase, og at mængden af dyb søvn reduceres. Forandringerne gør sig først og fremmest gældende efter 80-års-alderen, og blandt mange 90-årige er den dybe søvnfase helt forsvundet. Mængden af overfladisk søvn øges, hvorfor ældre får stigende tendens til korte opvågninger natten igennem. Et forhold, det er vigtigt at informere den ældre om, idet det ellers ofte tolkes som behandlingskrævende søvnforstyrrelser. Den aldersbetingede ændring i søvnmønsteret betyder, at ældre ofte henvender sig til egen læge med følgende klager: problemer med at falde i søvn problemer med at sove igennem for tidlig opvågnen Nogle ældre har også urealistiske forventninger om, hvor mange timer man kan forvente at kunne sove i døgnet. De vil gerne kunne sove længe om morgenen, have en god middagssøvn og ikke gå for sent i seng om aftenen. Samtidig har mange ældre indskrænket den fysiske udfoldelse, som ellers medvirker til at øge det naturlige søvnbehov. Co-morbiditet Ud over at have kendskab til et ændret søvnmønster med alderen, er det vigtigt at kende til sygdomme og øvrige helbredstilstande, der har indflydelse på søvnen. Depression har vist sig at have en stærk association til søvnbesvær. Om det er depressionen, der medfører søvnproblemerne eller omvendt, hersker der forskellige meninger om. Under alle omstændigheder findes der ved begge tilstande ændrede hormonelle forhold, som det ses ved stresstilstande med øget cortisol-sekretion som følge af en hyperaktivering af hypothalamus-hypofyse-binyre-aksen (2). Andre psykiske lidelser som demens, angst og alkoholisme virker også ofte negativt ind på

1347 søvnkvaliteten. Herudover er der en sammenhæng mellem sygdomme generelt og søvnproblemer. En særlig stærk sammenhæng ses til sygdomme, som ledsages af dyspnø og smerter. Hos patienter med smertebetinget søvnløshed er der en øget risiko for udvikling af depression. Alt i alt er det vigtigt, at den praktiserende læge forsøger at afklare, om den ældre alene lider af søvnforstyrrelser, eller om der er en tilgrundliggende sygdom som årsag til ønsket om sovemedicin, og som derfor bør diagnosticeres og behandles først. Nogle kan have gavn af at bede patienterne føre en søvndagbog for at få klarlagt søvnproblemerne. Omgivelser Fysiske lidelser Fremmede/nye omgivelser Kløe Belysning Smerter Støj/uro Ødemer Stress Dyspnø Sult Nykturi Obstipation Sociale forhold Sorg Ængstelse/bekymring Urolig ægtefælde Psykiske lidelser Depression Angst Tabel 2. De hyppigste fysiske og psykiske forhold som kan medføre søvnproblemer hos ældre (3). Behandling Behandling af søvnproblemer bør i høj grad medinddrage patienten selv. Behandlingen skal tage udgangspunkt i den udløsende årsag, idet søvnproblemet ofte vil forsvinde, hvis den tilgrundliggende årsag behandles. Akut søvnbesvær (varighed højst 3 uger) forsvinder ofte af sig selv, og behandling med sovemidler ud over nogle få dage er derfor sjældent nødvendigt. Udskriv en recept på så få tabletter som muligt. Ved kronisk søvnbesvær (varighed over 6 uger) er det primære at finde årsagen og rette behandlingen mod denne. Sovemedicin bør ikke anvendes som eneste behandling i sådanne situationer. Vigtigt er søvnhygiejniske tiltag sideløbende med, at der bør interveneres bedst muligt over for ydre forhold og en livsstil, som kan have negativ indvirkning på søvnkvaliteten, jf. Tabel 2. søvnhygiejne Selvom søvn i høj grad er biologisk styret, er den erfaringsmæssigt også et adfærdsfænomen, der er tilgængelig for indlæring. God søvnhygiejne bør anvendes for at opnå de bedste betingelser for en god nattesøvn. Det er af stor betydning, at den enkelte selv inddrages i ansvaret for en god søvn (Fig. 1). Endelig kan forskellige afspændingsteknikker, som med held har været anvendt over for yngre, også forsøges blandt ældre patienter med søvnbesvær. sovemidler Skønnes der at være behov for at anvende sovemedicin, er det vigtigt at have et godt kendskab til dennes virkning og bivirkninger. Endvidere er det vigtigt at gøre sig klart, om der er tale om indsovnings- eller gennemsovningsbesvær, jf. ovenstående om anamnese/søvndagbog.

1348 1. Soveværelset bør være tilpas tempereret. Undgå flagrende gardiner. En natlampe kan berolige den gangbesværede og den, der er ængstelig for mørket. 2. Stå op på samme tid hver morgen, også i weekender og på andre fridage. Herved styrkes døgnrytmen. 3. Få passende motion hver dag. Fysiske og sociale aktiviteter styrker nattesøvnen. 4. Sørg for et roligt regime i timerne før sengetid uden for kraftig motion og for stimulerende beskæftigelse i øvrigt. Slap af med en bog, musik eller lignende. 5. Gå ikke sulten eller overmæt i seng. Et let måltid vil kunne gavne nattesøvnen. Drik ikke kaffe, te eller cola om aftenen. 6. Sov ikke om dagen. Er det samlede søvnbehov fx 7 timer, og man sover 2 timer til middag, er der kun 5 timer tilbage til nattesøvnen. 7. Brug ikke alkohol som sovemedicin. Alkohol forkorter indsovningsperioden, men undertrykker søvnrytmen og øger risikoen for tidlig opvågnen. 8. Stå op, hvis du ikke kan falde i søvn. Frygt ikke søvnløsheden. Det er ikke unormalt at sove dårligt i en periode. 9. Gå kun i seng når du er søvnig, og reserver soveværelset til søvn. Soveværelset bør ikke være kontor, tv-stue eller andet, der forbindes med aktiviteter. 10. Brug ikke sovemedicin regelmæssigt. Fig. 1. Regler for god søvnhygiejne (3). virkning De hyppigst anvendte hypnotika er benzodiazepiner og benzodiazepinlignende stoffer. Benzodiazepinerne binder sig til GABA-receptorer og har stort set identiske virkninger og bivirkninger. Forskellen mellem de enkelte præparater angår primært farmakokinetiske faktorer. Det er værd at bemærke, at de tre stoffer lorazepam, lormetazepam og oxazepam, alle kun indeholder en hydroxylgruppe. Derfor har disse præparater ingen metabolitter og relativ kort halveringstid (ca. 10 timer). For de andre benzodiazepiner gælder det, at plasmahalveringstiden med alderen øges med op til en faktor 4. Til patienter med gennemsovningsbesvær vil behandling med fx oxazepam være et godt valg. De bezodiazepinlignende sovemidler (cyklopyrroloner) zolpidem og zopiclon ser ud til at have en mindre muskelrelakserende og antikonvulsiv effekt. Samtidig er der holdepunkter for, at stofferne har en lavere toksicitet end de egentlige benzodiazepiner. Med halveringstider på henholdsvis ca. 2 (zolpidem) og ca. 5 timer (zopiclon) kan cyklopyrroloner overvejes til ældre med indsovningsbesvær i kortere perioder. Ordinationen skal tidsbegrænses og kun ske som supplement til søvnhygiejniske tiltag hos ældre med indsovningsbesvær. bivirkninger En nylig metanalyse fastslår, at hypnotika forbedrer søvnen hos ældre, om end effekten er lille (1). Samtidig er risikoen for bivirkninger som nævnt i indledningen markant øget, specielt hvad angår fald og kognitive forringelser. Konklusionen er, at patienter i behandling med benzodiazepiner eller cyklopyrroloner har marginal søvnforbedrende effekt, men markant flere bivirkninger, idet kun 1 ud af hver 13. patient havde gavn af søvnmidlerne, mens dobbelt så mange havde bivirkninger.

1349 Selv i terapeutiske koncentrationer kan sovemedicin have bivirkninger hos ældre: Hyppigst forekommer let døsighed, depression og svimmelhed næste dag faldrisikoen øges med en faktor 2 (4) og seponering af psykofarmaka regnes for en af de mest effektive interventioner ved faldforebyggelse. Nedsat koncentrationsevne, forlænget reaktionstid, dårlig hukommelse og hurtig udtrætning kan påvises ved psykometriske undersøgelser en kritisk gennemgang af patientens medicinliste med fokus på anvendelse af psykofarmaka er derfor vigtig ved mistanke om demens et 4-års kohortestudie viste en 23% større risiko for nedsat mobilitet og 28% for nedsat ADL-niveau hos benzodiazepin-brugere uafhængig af dosis og type (5). Hos nogle udløses paradokse reaktioner i form af excitation og konfusion psykofarmaka er en hyppig faktor for udløsning af delir (akut konfusion). toleranceudvikling Hos patienter som fast anvender sovemedicin over længere tid (uger til måneder), sker der en tilvænning/toleranceudvikling, hvor den hypnotiske effekt forsvinder, mens bivirkningerne fortsat er til stede. Samtidig udvikles både psykisk og fysisk afhængighed med abstinenser ved seponering. Der opstår risiko for»hypnotika-afhængig søvnløshed«(hypnotic dependent insomnia). En tilstand karakteriseret ved et mønster af tolerance/afhængighed (6). seponering/afhængighed Seponering af sovemedicin kan være overordentlig vanskelig. Mange ældre mener ikke de kan fungere uden sovemedicin og blot en reduktion i forbruget eller overgang til korttidsvirkende hypnotika kan være et acceptabelt mål. Seponering, reduktion af forbruget eller præparatskift skal ske over længere tid (7). Der opstår dog risiko for, at den ældre i sit forsøg på at begrænse forbruget, først indtager medicinen så sent på natten, at der er risiko for»hang-over«. En p.n.-ordination bør derfor følges op af en aftale om, hvor sent medicinen må tages, og om hvor mange gange per uge. Som det meget omtalte projekt fra Thyborøn har vist (8), kan man med nogle simple tiltag få taget fat om problemet: kun recept til 1 måneds forbrug ingen telefonreceptfornyelser altid se patienten ved receptfornyelse Opsummering Gennemgå følgende 8 punkter før der evt. skrives recept på sovemedicin: 1. Grundig anamnese. Spørg om karakteren af søvnbesvær (evt. søvndagbog)

1350 2. Er der alene tale om aldersbetingede ændringer i søvnmønsteret? 3. Er der tale om søvnbesvær på baggrund af sygdom eller livsstil/ dårlig søvnhygiejne? 4. Er der tale om kortvarigt (< 3 uger) eller kronisk (> 6 uger) søvnbesvær? 5. Start behandlingen med regler for god søvnhygiejne 6. Hvis der er behov for medikamentel behandling, bør der anvendes cyklopyrroloner eller benzodiazepiner med kort halveringstid 7. Forny aldrig en recept på sovemedicin uden at tale med og evt. undersøge den ældre patient 8. Udskriv kun recept til højst 1 måneds forbrug ad gangen 5. Gray SL, LaCroix AZ, Hanlon JT, Penninx BWJH, Blough DK, Leveille SG et al. Benzodiazepine. Use and physical disability in community-dwelling older adults. Am Geriatr Soc 2006; 54: 224 30. 6. Naua SD, McCraeb CS, Cooka KG, Lichstein KL. Treatment of insomnia in older adults. Clinical Psychology Review 2005; 25: 645 72. 7. Nielsen JCF. Cyclopyrroloner: afhængighed og nedtrapning i almen praksis. Information om benzodiazepiner. 9. marts 2006. www.benzoinfo.dk 8. Jørgensen VRK, Toft BS, Fogh MVS. Reduktion af vanedannende medicin i praksis, Ugeskr Læger 2006; 168: 1636 40. Interessekonflikter: ingen angivet. litteratur 1. Glass J, Lanctot KL, Nerrmann N, Sproule BA, Busto UE. Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits. BMJ 2005; 331: 1169. 2. Drake LC, Roehrs T, Roth T. Insomnia causes, consequences, and therapeutics: an overview. Depression and Anxiety 2003; 18: 163 76. 3. Hansen FR, Moe C, Schroll M, red. Basisbog i Geriatri. København: Munksgaard, 2003. 4. Allain H, Bentue-Ferrer D, Polard E, Akwa Y, Patat A. Postural instability and consequent falls and hip fractures associated with use of hypnotics in the elderly: a comparative review. Drugs Aging 2005; 22: 749 65.