OVARIET SYSTEMISK CNS Mave-tarmkanal Calciumomsætning Renin-angiotensin-aldosteron CYKLUSRELATEREDE GENER FOSSA DOUGLASI Retrograd Menstruation - Dysmenorrhe? - Endometriose UTERINCAVITETEN PG syntese - Kontraktioner - Dysmenorrhe CYKLUSRELATEREDE GENER Primær dysmenorrhe Ø/P effekt på det normale, intrauterine endometrium Endometriose Ø/P effekt på ektopisk endometrium PMS Systemisk effekt af Ø/P OVARIET SYSTEMISK CNS Mave-tarmkanal Calciumomsætning Renin-angiotensin-aldosteron UTERINCAVITETEN PG syntese - Kontraktioner - Dysmenorrhe FOSSA DOUGLASI Retrograd Menstruation - Dysmenorrhe? - Endometriose DYSMENORRHE = menstruationssmerter FOREKOMST Primær dysmenorrhe Uden morfologisk forklaring Debuterer tidligt Sekundær dysmenorrhe Sekundær til endometriose, adenomyose, andre årsager? 75-% af teenagere har let til moderat dysmenorrhe 10-15 % har udtalt dysmenorrhe Svinder hos flertallet efter første fødsel Ændring i sensorisk nervefunktion? Ændring I PG synthese? Andre faktorer? 1
PRIMÆR DYSMENORRHEA - SYMPTOMER - Vedvarende murrende smerter med kolikagtige forværringer Evt kvalme, diarrhe, hovedpine PATOGENESE Lundström, Disp. 1977 PATOGENESE RETROGRAD MENSTRUATION? Hypertone kontraktioner Retrograd menstruation? Forekommer formentlig hos mere end halvdelen af normale Ukendt betydning for dysmenorrhe Gastrointestinale symptomer? Myometriekontraktioner? 2
PG SYNTESE INHIBITORER = NSAID, COX inhibitorer Effektive hos 70 % Også effekt på gastrointestinale symptomer Betydende bivirkninger sjældne PG SYNTESE INHIBITORER Start behandling før forventet smertedebut Vedvarende behandling så længe der forventes smerter Hæmning af peritoneal implantation af endometrium?? Ingen forskel mellem NSAID præparater P-PILLER RCT: Significant effect of OC in dysmenorrhea Davis et al Obstet Gynecol 97-105;2005 EFECTS OF OCs: Decreased endometrial proliferation EFECTS OF OCs: Decreased COX-2 expression Maia et al Gyn Endocrinol 21:57-61;2005 3
VARMT OMSLAG ALTERNATIVE BEHANDLINGER? Akin et al Obstet Gynecol 97:343-9;2001 ALTERNATIVE BEHANDLINGER? INGEN EFFEKT BEHANDLING? Varmt omslag Vegetarisk kost og fiskeolier Signifikant effekt i mindre, men kontrollerede studier Endometriose? Kongenit misdannelse med distal aflukning af uterinanlæg? OVARIET SYSTEMISK CNS Mave-tarmkanal Calciumomsætning Renin-angiotensin-aldosteron FOSSA DOUGLASI Retrograd Menstruation - Dysmenorrhe? - Endometriose UTERINCAVITETEN PG syntese - Kontraktioner - Dysmenorrhe 4
ENDOMETRIOSIS - definitions - HVOR SIDDER DET? Aberrant location endometrial glands and stroma internal endometriosis = adenomyosis (i.e. myometrial endometriosis) external endometriosis = endometriosis SYMPTOMER Smerter Dysmenorrhe Intermenstruelle smerter Dyb dyspareuni Defækationssmerter Infertilitet Træthed HVORDAN? Retrograd menstruation implantation? Metaplasi? Metastase Hæmatogent? Lymfogent? DIFFERENT TYPES OF ENDOMETRIOSIS EVOLUTION OF PERITONEAL ENDOMETRIOSIS Peritoneal - implantation? ovarian endometriosis - implantation/metaplasia? rectovaginal/deep infiltrating endometriosis - metaplasia? Pulmonal - metastasis? - (Nisolle et al Gyn Endosc 1997;6:203-9) proliferation neovascularization attachment Shedding+migration Nisolle & Donnez Fertil Steril 68:585-96;1999 Inflammatation fibrosis 5
EARLY, DISCRETE LESIONS THE RED LESION BROWN PIGMENTATION Dilated vessels Non-pigmented endometriosis RED LESION Vesicular endometriosis THE BLACK LESION THE BLACK LESION THE WHITE LESION DEVELOPMENT OF OVARIAN ENDOMETRIOSIS IMPLANTATION/ METAPLASIA?? Nisolle et al Gyn Endosc 1997;6:203-9 6
THEORY OF METAPLASIA coelomic origin of peritoneal cells potential for transformation into Müllerian structures endocrine stimulus for transformation (Novak Am J Ob Gyn 1931;22:826-37) endometriosis demonstrated in oestrogentreated men (Schrodt et al J Urol 1980; 124:722-3) DEVELOPMENT OF RECTOVAGINAL ENDOMETRIOSIS Müllerian remnants Nisolle et al Gyn Endosc 1997;6:203-9 Adenomyotic nodule Glands + stroma THEORY OF METASTASIS lymphatic (Halban Arch Gynäk 1925;124:457-82) hematogenic (Sampson Am J Pathol 1927;3:93-109) iatrogenic (surgical incisions) HVORFOR GØR DET ONDT? Lokale betændelsesforandringer ardannelse adhærencer udskillelse af toksiske stoffer indvækst i sensoriske nerver dyb dyspareuni påvirkning af tarm? WHY PAIN? - morphology of peritoneal lesions - only 13% of implants synchronous with endometrium proliferative and secretory implants in same patients 40 % with haemorrhage irrespective of cycle timing TARMSYMPTOMER OG MENSTRUATION 1/3 har ændringer i afføringsmønster 1/2 af patienter med colon irritabile har forværring under menstruation relation til endometriose?? Metzger et al Hum Pathol 1988;19:1417 7
PREVALENCE diagnosis in 3 4 % of fertile women unknown in normal population assessed in women undergoing sterilization Moen et al 1991: 101 1. trimester pregnant + 107 non-pregnant, mean age 37 years (Hum Reprod 1991;6:699-702) PREVALENCE (laparoscopic sterilization) Pregnant (n=101) Nonpregnant (n=107) Endometriosis 16 (16%) 24 (22%) Minimal 15 22 Mild 0 1 Severe 1 1 (Moen et al Hum Reprod 1991;6:699-702) increased risk with period of uninterrupted menstrual cycles increased risk with delayed wish of pregnancy? RISK FACTORS (lap ster N=107) % endo Time 50 since pregnancy 40 30 20 10 0 <5 years 5-10 years >10 years (Moen et al Hum Reprod 1991;6:699-702) GU VED MISTANKE OM ENDOMETRIOSE Ideelt GU ved operatøren, under menstruation Inspektion Gennemvækst til fornix posterior? Eksploration Retrocervikal ømhed? Retrocervikalt infiltrat? Infiltrat i sacrouterine ligamenter? Ovariecyster? NORMAL GU UDELUKKER IKKE ENDOMETRIOSE DIAGNOSEN GOD SCANNER, KVALIFICERET GYNÆKOLOG: Normalt fund = normalt ovarium 8
DIAGNOSTISK LAPAROSKOPI - ENDOMETRIOSE? Præoperativ GU ved operatør! Mindst 2 instrumentkanaler Systematisk gennemgang af: Uterus, adnexae, SUL, Fossa Dougl. Palpation mhp infiltrerende forandringer Coecum-appendix-distale ileum (150 cm) Diafragma NATURAL IMPROVEMENT - relation to medical therapy- during pregnancy (~combined OC) after menopause (~GnRH analogues) BEHANDLING Kombination af medikamentel og kirurgisk behandling P-PILLER rimelig effekt forudsat blødningskontrol profylaktisk effekt hos unge? Få alvorlige bivirkninger recidiv efter ophør Lange cykli: Kontinuert til pletblødning Fortsæt 1 uge Hvis stadig pletblødning: 1 uges pause GnRH ANALOGER Effektiv smerteeffekt undr behandling 10-20 % recidiv efter 1 år 50 % recidiv efter 3-5 år klimakterielle bivirkninger osteoporoserisiko evt. add back behandling GESTAGENER OG DANAZOL Effektive mange bivirkninger Danazol: Stemmeforandringer 9
KIRURGISK BEHANDLING Adhærenceløsning Laparoskopisk destruktion/excision Excision/destruktion af ovariecyster Radical operation: hysterectomi+ BSO SURGICAL TREATMENT effect of laser evaporation improvement in both groups after 3 months significant difference after 6 months % improved 70 60 50 40 30 20 10 laser expect. 0 3 mn 6 mn Sutton et al Fertil Steril 1994;62:696-700 EFFECT OF LASER TREATMENT BY S STAGE RECURRENCE TER SURGERY? % improved 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 3 mn 6 mn S I II III 10 % after 12 months (Sutton 1997) 19 % after 5 years (life table analysis, Redwine 1996) Sutton et al Fertil Steril 1994;62:696-700 LAPAROSCOPY AND INFERTILITY resection/coagulation N=172 50/172 pregnant (30.7 %) 20.6 % fetal loss laparoscopy N=341 diagnosis only N=169 29/169 pregnant (17.7 %) 21.6 % fetal loss 36 weeks follow up INGEN EFFEKT HORMONEL BEHANDLING PÅ INFERTILITET Marcoux et al 1997;337:217-222 10
PERIMENSTRUEL FORVÆRRING TARMSYGDOM Andre årsager Colon irritabile 20% af normale, fertile kvinder Kane et al Am J Gastroenterol 1998;1867-72 Isoleret dysmenorrhe + minimal endometriose OVARIET UTERINCAVITETEN PG syntese - Kontraktioner - Dysmenorrhe SYSTEMISK CNS Mave-tarmkanal Calciumomsætning Renin-angiotensin-aldosteron -PMS FOSSA DOUGLASI Retrograd Menstruation - Dysmenorrhe? - Endometriose NOGLE TAL PMS Præmenstruelle ændringer hos 50-80% Udtalte gener hos 10 % Svær dysfori hos 3 % Dysmenorrhe Moderate smerter: 75 % Svære smerter: 15% Endometriose 4 % får diagnosen PRÆMENSTRUELT SYNDROM (PMS) - et symptomkompleks - Fysiske Ødemtendens, meteorisme, mastalgi, hovedpine Adfærdsmæssige Søvnforstyrrelser, ændret appetit social isolation, ændret libido Stemningsleje Irritabilitet, humørsvingninger, angst, depression, følelse af kontroltab ORGANEFFEKTER Ø/P Næsten alle organsystemer påvirkes af Ø/P CNS: Serotonerg og GABA medieret neurotransmission Mave-tarmkanalen: Progesteron påvirker motiliteten Vædskebalancen 11
CYKLUS OG COLON TRANSIT TID 45 40 PMS DIAGNOSEN 35 30 25 20 15 10 5 P>0.05 M+F, N=42 M=Males F=Females F, follicular phase F, luteal phase Postovulatorisk debut Ophør ved/kort efter menstruationens start Symptomfri frem til næste ovulation Betydelig påvirkning af dagligdagen 80 % oplever cykliske ændringer 0 21M+21F F: Foll vs prol Jung et al Korean J Intern Med 2003;18:181-6 PRÆMENSTRUAL DYSPHORIC DISORDER (PMDD) SVÆR PMS vs ENDOGEN DEPRESSION Udtalt PMS præget af depression/angst Forekommer hos 3-5 % GEOGRISKE VARIATIONER DIFFERENTIALDIAGNOSER Ø/P/FSH/LH måling uden værdi Depression Vedvarende depression med præmenstruel forværring Endometriose Værst under menstruationen Hypothyreoidisme Thyreoideatal 12
BEHANDLING Ændring i livsstil Alkohol/cigaretter/coffein Motion Kognitiv psykoterapi Calcium B6 P-piller SSRI KOGNITIV TERAPI Kognitiv terapi > venteliste Begge grupper med PMS dagbog Kognitiv terapi > afslapningsøvelser KOSTTILSKUD? B6 Metaanalyse: 100 mg > placebo Toksisk dosis: 200 mg Calcium 1200 mg/dag > placebo Svarer til 2 kaltabletter + 1 glas mælk L-tryptophan 6 g/dag> placebo Cardielle bivirkninger?? P-PILLER Hæmmer den endogene gestagensekretion PMS Indeholder artificielt gestagen vedvarende PMS-lignende symptomer hos disponerede Varierende, uforudsigelig effekt Drosperinon som gestagenkomponent? PMS OG SEROTONERG DYSFUNKTION I CNS Overlap i symptomer Depression, stemningsleje, irritabilitet, nedsat impulskontrol, søvnforstyrrelser, trang til kulhydrater, nedsat koncentration Modsat rettede effekter af østrogen og progesteron på serotonerg neurotransmission Effekt af SSRI på PMS Ingen effekt af antidepressiva med virkning på NA neurotransmission i CNS 13
SSRI I BEHANDLINGEN PMS Alle SSRI præparater modvirker PMS Forbedret QoL og arbejdsevne Også effekt af cyklisk lutealfasebehandling Fluoxetin Sertralin KULHYDRATER OG PMS - hvorfor søde sager præmenstruelt? Visse kulhydrater kan øge serotoninkoncentrationen Skyldes formentlig insulinmedieret nedsat koncentration af aminosyrer der konkurerer med 5-HT om transport over blod-hjernebarrieren Cornflakes virker mod PMSassocierede depressive symptomer Forklarer carbohydrate craving PMS HVOR STÅR VI Almindelige præmenstruelle udsving kræver ikke behandling Primært forsøges Calcium, B6 og motion OC med drospirenon er muligvis effektivt Svært depressivt præget PMS behandles med cyklisk SSRI (sertralin/fluoxetin) OVARIET SYSTEMISK CNS Mave-tarmkanal Calciumomsætning Renin-angiotensin-aldosteron UTERINCAVITETEN PG syntese - Kontraktioner - Dysmenorrhe FOSSA DOUGLASI Retrograd Menstruation - Dysmenorrhe? - Endometriose 14