Evaluering af entreprenøraftalen vedr. specialiseret tandplejetilbud til sindslidende, psykisk udviklingshæmmede m.fl. (specialtandplejen)

Evaluering af entreprenøraftalen vedr. specialiseret tandplejetilbud til sindslidende, psykisk udviklingshæmmede m.fl. (specialtandplejen)

Indhold 1. Anbefalinger...2 2. Indledning...2 Specialtandplejen kort fortalt...2 Entreprenøraftale om drift af Specialtandplejen...3 3. Evalueringens principper og forløb...4 4. Evalueringens resultater...5 4. 1 Patienter og ydelser i specialtandplejen...5 Behandlingsplaner...5 4.2 Vurdering af betalingsmodel...6 Det takstfinansierede område...6 Abonnementsordningen...7 Status for nuværende praksis...7 Generelle bemærkninger til betalingsmodellen...7 4.3 Vurdering af serviceniveau...8 4.4 Forslag til faglig udvikling på sigt...10 4.5 Specialtandplejen og øvrige kommunale tandplejetilbud på Fyn...10 Side 1 af 12

1. Anbefalinger Evalueringen af entreprenøraftalen vedrørende Specialtandplejen har ført til følgende anbefalinger: - Efter aftale med køberkommunerne indføres bagatelgrænser for udarbejdelse af behandlingsplaner (afsnit 4.1) Den eksisterende kombinationsmodel bibeholdes (afsnit 4.2) - Egenbetaling skal fortsat anses som et mellemværende mellem køberkommunerne og borgerne (afsnit 4.2) 2. Indledning Specialtandplejen kort fortalt Målgruppen Specialtandplejen (tidl. amtstandplejen) er et kommunalt tilbud om tandpleje for personer, der ikke kan benytte de almindelige tandplejetilbud på grund af - psykisk udviklingshæmning - sindslidelse - anden meget betydelig og varig funktionsnedsættelse, f.eks. personer med cerebral parese, autisme eller hårdt ramte sclerosepatienter. Målgruppen har primært en psykisk funktionsnedsættelse, men ofte fysiske tillægshandicap. Det er karakteristisk for målgruppen, at personerne har brug for omfattende sygepleje- eller pædagogbistand. En del af målgruppen er indlagt på psykiatriske hospitaler, tilknyttet distriktspsykiatriske ordninger eller boformer efter serviceloven. Målgruppen vurderes at have særlige problemer med at benytte de sædvanlige tandplejetilbud og med at udvikle hensigtsmæssige tandplejevaner. Ydelser Specialtandplejen er et samlet tandplejetilbud, der sikrer kontinuitet mellem de forebyggende, undersøgende og behandlende elementer. Men sundhedsloven har kommunerne fået ansvaret for at sikre den forebyggende og sundhedsfremmende indsats. De individuelle og kollektive forebyggende foranstaltninger omfatter alle aktiviteter, der sigter på at forhindre sygdomssymptomer- og tilstande i tænder, mund og kæber i at opstå, eller at begrænse udbredelsen af disse. Specialtandplejen kommer gerne på besøg på institutioner m.v. for dér at foretage forundersøgelser af patienter, ligesom der meget gerne gives instruktion til institutionspersonale m.fl. i tandbørstning og andre forebyggende forhold. Undersøgelser af tand-, mund- og kæberegion foretages med intervaller tilrettelagt på grundlag af tandlægefaglige kriterier. Egentlige behandlinger omfatter behandling af symptomer, sygdomme og funktionsforstyrrelser i tænder, mund og kæbe, herunder de nødvendige tandprotetiske behandlinger. Side 2 af 12

En væsentlig del af behandlingerne foregår i fuld narkose, da patientens funktionsnedsættelse ofte kræver dette - men også fordi en del patienter kommer så sent til tandlæge, at der skal væsentlige indgreb til for at få rettet op på tandsundheden. Alle tandplejetilbud gives under hensyntagen til målgruppens funktionsnedsættelser. Lovgrundlag Lovgrundlaget for al specialtandpleje findes i sundhedslovens 133 og 134. Derudover har Sundhedsstyrelsen udarbejdet en Vejledning om omfanget af og kravene til kommunale og regionale tandpleje, hvor bestemmelserne om specialtandplejen uddybes nærmere. Personale, organisering og lokaler Specialtandplejens personale består af: - 1 tandlæge og filialleder - 2 tandlæger på deltid, svarende til 1 tandlæge - 1 narkosesygeplejerske, 15 t/uge - 1 tandplejer - 5 klinikassistenter Specialtandplejen er organiseret som en selvstændig enhed under Odense Tandpleje, der er en fælles kontraktstyret enhed i Børn- og Ungeforvaltningen. Specialtandplejen har klinikker på Heden 7, 3. sal, 5000 Odense C og på Strandvænget 1, 5800 Nyborg. Entreprenøraftale om drift af Specialtandplejen Specialtandplejen overgik pr. januar 2007 til Odense Kommune på entreprenørbasis. Odense Kommune varetager således driften af det specialiserede tandplejetilbud til alle de fynske kommuner i 2007. De centrale punkter i aftalen om Odense Kommunes drift af Specialtandplejen er følgende: Ydelser Aftalen omfatter tre typer af ydelser; diagnostisk udredning og behandling, narkosebehandling samt forebyggende og opsøgende tandpleje Betalingsmodel For 2007 er der valgt en kombinationsmodel med abonnements- og takstafregning. Diagnostisk udredning og behandling finansieres via takstafregning med afregning pr. påbegyndte ½ time. Forebyggende og opsøgende tandpleje afregnes via abonnement, hvor kommunernes abonnementsandel beregnes på baggrund af kommunens befolkningsgrundlag. Visitation Den enkelte kommune afgør, om en borger er omfattet af tilbuddet. Dog kan boformer efter serviceloven, psykiatriske hospitalsafdelinger m.v. henvise direkte. Specialtandplejen kan afvise personer, der ikke skønnes at have behov for specialiseret behandling. Side 3 af 12

Behandlingsplaner Specialtandplejen udarbejder en foreløbig behandlingsplan samt prisoverslag til patientens bopælskommune til godkendelse. Disse punkter vil alle blive gjort til genstand for vurdering. Derudover omfatter evalueringen: - En sammenligning af Specialtandplejens serviceniveau med lignende tilbud uden for Fyn - Forslag til fortsat faglig udvikling af Specialtandplejen - En vurdering af fremtidige muligheder forbundet med, at kommunerne tilbyder forskellige typer af tandpleje 3. Evalueringens principper og forløb Det er naturligvis vanskeligt at evaluere en ydelse og organisering, som kun har eksisteret i ganske få måneder. Udover gennemførelse af den konkrete evaluering har projektgruppen derfor lagt vægt på at etablere et tæt samarbejde med de fynske kommuner samt udarbejde metoder og retningslinier for den fremtidige evaluering af specialtandplejen. Herunder identificering af relevante indikatorer til at måle kvalitets- og serviceniveauet i Specialtandplejen. Formålet er løbende at tilvejebringe informationer, som kan identificere tilpasningsmuligheder samt give køberkommunerne et billede af deres forbrug af ydelserne. Det konkrete evalueringsarbejde er dog blevet vanskeliggjort af en række praktiske forhold. Blandt andet har Specialrådgivningen siden 1. januar 2007 fået ny leder samt lidt under alvorlige IT-problemer og personalemangel. Det har derfor været nødvendigt at revidere den oprindelige evalueringsplan. Den gennemførte evaluering består således af følgende elementer: - Interne vurderinger i Specialtandplejen og Odense Tandpleje - Kvantitative data - Dialog med seks udvalgte køberkommuner om serviceniveau, betalingsmodel, ventelister m.v. 1 Sidstnævnte punkt erstatter den tidligere planlagte spørgeskemaundersøgelse, som det ikke har været muligt at gennemføre grundet ovenstående praktiske problemstillinger. 2 Evalueringen er gennemført at Henning Tønning (overtandlæge i Odense Tandpleje), Karen Juel Høybye (administrationsleder i Odense Tandpleje), Torben Lindahl Gasseholm (leder af Specialtandplejen) og Mathilde Tronegård (konsulent i Børn- og Ungeforvaltningen, Odense Kommune). 1 Der er aftalt dialogmøder med de resterende tre køberkommuner ultimo april 2007. 2 Referencegruppen påpegede derudover på møde d. 6. december 2007, at evt. spørgeskemaundersøgelser kunne fremskydes til 2008. Side 4 af 12

4. Evalueringens resultater 4. 1 Patienter og ydelser i specialtandplejen Patienter før og efter 1. januar 2007 Nedenstående tabel viser fordelingen af Specialtandplejens patienter på de fynske kommuner: Tabel 1: Specialtandplejens patienter fordelt på de fynske kommuner Antal patienter Procentvis patientandel Procentvis befolkningsandel Kommune 31.12.2206 1.4.2007 1.4.2007 Middelfart 81 93 5,5 7,6 Assens 122 117 6,9 8,6 Fåborg-Midtfyn 121 118 6,9 10,7 Kerteminde 39 41 2,4 4,9 Nyborg 258 277 16,3 6,5 Odense 702 737 43,3 39,0 Svendborg 219 218 12,8 12,2 Nordfyn 76 77 4,2 6,0 Langeland 15 16 0,9 3,0 Ærø 9 9 0,5 1,4 Fyn total 1.642 1.703 100 100 Som det fremgår af tabellen er der kun sket mindre ændringer i patientfordelingen efter, at Opgave- og Strukturreformen er trådt i kraft. Tabellen viser endvidere, at der ikke eksisterer en klar overensstemmelse mellem kommunernes procentvise patientandel og andelen af den fynske befolkning. Dette skyldes blandt andet, at bosteder for personer med fysisk eller psykisk funktionsnedsættelse ikke er ligeligt fordelt mellem de fynske kommuner. Nogle kommuner har således en uforholdsmæssig stor andel af borgere, som tilhører Specialtandplejens målgruppe. Specialtandplejen vil løbende revisitere de nuværende patienter. Derudover er det aftalt med køberkommunerne, at Specialtandplejen hvert kvartal fremsendes en opgørelse over, hvilke patienter den enkelte kommune har i Specialtandplejen. Ydelser i Specialtandplejen Entreprenøraftalen om Specialtandplejen indeholder tre hovedkategorier af ydelser. Det er desværre endnu ikke muligt at opgøre, hvor mange af de respektive ydelser patienter fra køberkommunerne har modtaget i 2007. Dette skyldes, at registreringssystemerne først forventes i drift primo maj 2007. Derefter vil der løbende blive udarbejdet opgørelser fordelt på de enkelte kommuner. Behandlingsplaner I henhold til entreprenøraftalen skal Specialtandplejen fremsende en behandlingsplan samt overslagspris til kommunal godkendelse, inden behandlingen iværksættes. Side 5 af 12

Specialtandplejen har pr. 1. april 2007 endnu ikke fremsendt behandlingsplaner til kommunerne. I forbindelse med dialogmøderne med køberkommunerne blev praksis omkring godkendelsesprocedure drøftet. Det blev tilkendegivet, at proceduren er tidskrævende og administrativ omstændelig. Flere kommuner gav udtryk for, at en bagatelgrænse på 10.000 kr. for behandling og 5.000 kr. for protetik ville være hensigtsmæssig. Anbefaling: Efter aftale med køberkommunerne indføres bagatelgrænser for udarbejdelse af behandlingsplaner. Ventetider Odense kommune overtog pr. 1. januar 2007 en venteliste fra Fyns Amt på 230 patienter. Specialtandplejen arbejder på at nedbringe ventelisten hurtigst muligt. Det kan oplyses, at Specialtandplejen er i gang med at ansætte tandlæge og klinikassistent, således at personalenormeringen kan harmonere med antallet af patienter. Det er desværre endnu ikke muligt at opgøre Specialtandplejens venteliste og -tid på kommuneniveau. 4.2 Vurdering af betalingsmodel Rammeaftalen omfatter tre typer af ydelser, der skal afregnes for: forebyggende og opsøgende tandpleje diagnostisk udredning og behandling narkosebehandling. For 2007 er der valgt en kombinationsmodel med abonnements- og takstafregning. Diagnostisk udredning og behandling samt narkosebehandling finansieres via takstafregning med afregning pr. påbegyndte ½ time. Forebyggende og opsøgende tandpleje afregnes via abonnement, hvor kommunernes abonnementsandel beregnes på baggrund af kommunens befolkningsgrundlag. Det takstfinansierede område Taksterne for den diagnostiske udredning og behandling samt narkosebehandling er beregnet ud fra principperne i takst- og ydelsesstrukturen gældende for Region Syddanmark. Taksterne pr. påbegyndte halve time for henholdsvis udredning og behandling (1.135,93 kr. i 2007) og narkose (1.253,97 kr. i 2007) er gældende uanset indholdet i den konkrete tandlægebehandling. Det er endnu for tidligt at foretage en kvalificeret vurdering af, om faste takster for de enkelte delydelser er mere hensigtsmæssig. Det takstfinansierede område udgør ca. 95 % af de samlede driftsudgifter for Specialtandplejen. For den takstfinansierede del kan skitseres følgende fordele og ulemper: Side 6 af 12

Fordele: - Omkostningsægthed, idet kommunerne kun afregner for faktisk forbrug. - Øget gennemsigtighed i forhold til ydelse og pris. Ulemper: - Øgede administrative byrder for både køber- og leverandørkommune - Kræver stram økonomistyring budgetusikkerhed Abonnementsordningen Abonnementsordningen for forebyggende og opsøgende tandpleje er valgt ud fra en betragtning om, at det ikke er muligt at opgøre ydelsen i forhold til den enkelte patient. Det abonnementsfinansierede område udgør de resterende ca. 5 % af de samlede driftsudgifter for Specialtandplejen, hvilket vil sige 493.423 kr. fordelt på de tilmeldte kommuner efter befolkningsandel. Der er således tale om en relativ lille ydelse i den samlede Specialtandpleje. For den abonnementsfinansierede del kan skitseres følgende fordele og ulemper: Fordele: - Solidarisk finansiering sikrer ensartet serviceniveau - Let og billig administration - Budgetsikkerhed, idet kommunerne kender den årlige udgift Ulemper: - Usikkert om der betales en rimelig andel i forhold til forbrug - Risiko for at efterspørgslen overstiger det faktiske behov - Manglende gennemsigtighed i forhold til ydelse og pris. Det vurderes ikke muligt at ændre abonnementsordningen til ren takstafregning grundet manglende mulighed for at relatere ydelsen til enkeltpatienter/personer. Anbefaling: Den eksisterende kombinationsmodel bibeholdes Status for nuværende praksis Abonnementsafregningen for forebyggende og opsøgende tandpleje er på nuværende tidspunkt foretaget med månedlige opkrævninger fra de tilmeldte kommuner. Efter kommunesammenlægningerne har der været enkelte administrative opstartsproblemer. Status er nu, at abonnementsdelen er på plads og kører rutinemæssigt. Takstafregningen for diagnostisk udredning og behandling samt narkosebehandling er påbegyndt med rutinemæssige regningsudskrivelser til medlemskommuner. Generelle bemærkninger til betalingsmodellen Opkrævning af egenbetaling Tandplejen er tildelt budget svarende til Odense kommunes forventede udgifter til hhv. abonnementsdelen og den takstfinansierede del. Budgettet er reguleret med et beløb svarende til den Side 7 af 12

egenbetaling, som kommunerne kan pålægge patienten. Ifølge sundhedslovens 134 kan kommunalbestyrelsen beslutte, hvorvidt specialtandplejen skal være vederlagsfri for patienterne, eller om der skal være medbetaling. Ved medbetaling kan der maksimalt afkræves 1.515,00 kr. pr. patient i 2007 3. For børn og unge under 18 år er der ikke egenbetaling, men behandlingen betales fuldt af den henvisende kommune. Odense Kommune har udelukkende mulighed for at opkræve egenbetalingen for patienterne bosiddende i Odense Kommune. For de øvrige patienter gælder, at egenbetalingen er Odense kommune uvedkommende, og at bopælskommunerne selv forestår opkrævningen af egenbetaling. Af den månedlige opkrævning fremgår det dog, hvor meget bopælskommunen er berettiget til at opkræve patienten. En enkelt køberkommune har anført ønske om, at Odense kommune forestår opkrævning af egenbetalingen. En ændring af denne opgave vil medføre følgende fordele og ulemper: Fordele: - Mindre administration for køberkommunerne. Ulemper: - Mere administration for Odense Kommune. Der kan ikke opnås rationaliseringsgevinster, da der fortsat skal laves opkrævninger til den enkelte patient. Ydermere skal Odense Kommune foretage en mellemregning, før opkrævningerne kan sendes ud til køberkommunerne (regning minus egenbetaling). - Juridisk set er det endvidere problematisk for Odense Kommune at opkræve egenbetalingen. Dette skyldes, at Odense Kommunes inkassokontor vil få opkrævningsopgaver over for borgere i de andre fynske kommuner, såfremt der opstår situationer med manglende betaling. En sådan opkrævning fordrer yderligere aftale mellem Odense Kommune og køberkommunerne. - Endelig må en del af egenbetalingerne anses for at være uerholdelige, og der skal derfor tages stilling til, om Odense kommune rettelig er den kommune, der skal bære dette tab. Odense Kommune vil i så fald stå med en usikker finansiering af en forholdsvis stor andel af Specialtandplejen budget. Anbefaling: Egenbetaling skal fortsat anses som et mellemværende mellem køberkommunerne og borgerne. 4.3 Vurdering af serviceniveau Vurderingen af Specialtandplejens serviceniveau tager udgangspunkt i benchmarking med sammenlignelige tilbud. Det er desværre ikke på nuværende tidspunkt muligt at gennemføre benchmarking med Region Syddanmark. Dette skyldes, at det regionale specialtandplejetilbud er præget af personaleudskiftninger, etablering af nye klinikfaciliteter samt overførsel af et større antal patienter fra den private sektor. 3 Der vil være mulighed for at få tilskud til dækning af egenbetaling efter social- og pensionslovgivningen, hvilket vil sige efter konkret trangsvurdering. Side 8 af 12

Alternativt er der igangsat et samarbejde mellem specialtandplejen i Odense, Ålborg, Århus og København (4-by-samarbejde). Lederne af specialtandplejerne i Århus, Odense og København har på møde medio marts 2007 etableret en fælles platform for det fremtidige samarbejde. I samarbejdet vægtes blandt andet sammenligning af serviceniveau samt udvikling af fælles værktøjer til kvalitetssikring af specialtandplejens arbejde. De tre specialtandplejeordninger har valgt forskellige organisations- og finansieringsformer: Som tidligere beskrevet drives Specialtandplejen i Odense Kommune på entreprenørbasis for de øvrige fynske kommuner, er organiseret som en selvstændig enhed under Odense Tandpleje og finansieres gennem en kombinationsmodel. I København Kommune er omsorgstandplejen og specialtandplejen samlet i en specialenhed uafhængig af børne- og ungdomstandplejen. Patienter under 18 år hører under den kommunale børne- og ungdomstandpleje. Århus Kommune har modsat alle andre kommuner i Region Midtjylland valgt selv at varetage specialtandplejeopgaven. Aktuelt købes narkosebehandling i regionen i henhold til den rammeaftale, der er indgået mellem region og kommuner. Tandplejen i Århus udfører Specialtandplejen i henhold til en kontrakt med Socialafdelingen, som har budgettet. Nedenstående tabel sammenfatter kort sammenligningen af specialtandplejerne i Odense, Københavns og Århus Kommune: Tabel 2: Sammenligning af Specialtandplejen i Odense, Københavns og Århus Kommune Kommune Finansieringsmodel (takst-, abonnements- eller kombinationsmodel) Takst eller abonnementspris Antal patienter Odense Kombinationsmodel - 1.135,93 kr. pr. ½ time - 1.253,97 kr. pr. ½ time - 493.423 kr. fordelt efter kommunernes befolkningsandel København Århus Specialtandplejen i Københavns Kommune har budget til og behandler kommunens egne patienter Kontrakt med Socialafdelingen, som har budgettet Samlet budget på 4.500.000 kr. Samlet budget på 2.100.000 kr. Ca. pris pr. patient 1700 Variabel pris afhængig af indhold og tidsforbrug i den enkelte behandling. 1500 Ca. 3.000 kr. 540 Ca. 4000 kr. Som det fremgår af tabellen er udgiften pr. patient forskellig i de tre kommuner. Tilbuddene er ikke umiddelbart sammenlignelige, der er ikke korrigeret for faste kapacitetsomkostninger. Endvidere vanskeliggør tilbuddenes korte eksistens i kommunalt regi samt de forskellige organisations- og finansieringsmodeller sammenligning. 4-by-samarbejdet vil løbende følge udviklingen i specialtandplejernes serviceniveau og omkostningsstruktur. Side 9 af 12

4.4 Forslag til faglig udvikling på sigt Specialtandplejen er et stærkt specialiseret tilbud, som er kendt for et højt vidensniveau. Medarbejderne har stor erfaring i at tilrettelægge og gennemføre behandlinger, der tager udgangspunkt i brugernes handicap og særlige behov. Det er nødvendigt med løbende kompetenceudvikling for at bevare denne position. Den kortsigtede kompetenceudvikling i Specialtandplejen er rettet mod tiltag, som er en nødvendig følge af overgangen fra amtsligt til kommunalt system. Herunder IT-kurser, sikkerhedskurser m.v. På længere sigt skal den faglige udvikling i Specialtandplejen ske på to fronter: 1. Vedligeholde og udvike rent tandlægefaglige områder Medarbejdere i Specialtandplejen skal løbende deltage i relevante kurser, f.eks. i regi af TNL (Tandlægernes Nye Landsforening), TNL-Fyn, Dansk Tandlægeforening, lokale tandlægeselskaber samt internt i Odense Tandpleje m.v. 2. Øge vidensniveauet om Specialtandplejens målgrupper Specialtandplejens medarbejdere skal kontinuerligt have ajourført deres viden om tilbuddets målgruppe, herunder særligt psykisk udviklingshæmmede og sindslidende. Nordisk Forening for Handicaptandpleje og Oligofrenicentret i Århus er her blandt de centrale kursusudbydere. Derudover overvejer specialtandplejerne på tværs af Danmark at arrangere kurser. Endelig tænkes nyansatte tandlæger uden baggrund i specialtandpleje tilbudt et kursus om specialtandplejen, som udbydes af Dansk Tandlægeforening. 4.5 Specialtandplejen og øvrige kommunale tandplejetilbud på Fyn De fynske kommuner råder efter 1. januar 2007 over både specialtandpleje, omsorgstandpleje og almindelig kommunal tandpleje for børn og unge. Specialtandplejen skal nu indpasses i denne kommunale kontekst og de øvrige veletablerede tandplejetilbud. Det er endnu for tidligt at vurdere hvilke områder, der kan høste gevinster af et tættere samarbejde. Af særlig interesse er dog - Snitfladen mellem omsorgstandpleje og specialtandpleje - Børn, som tilhører specialtandplejens målgruppe, men behandles i den alm. kommunale tandpleje I relation til evt. samarbejdsgevinster vil Specialtandplejen kunne drage nytte af de erfaringer, der gøres med alternative organisationsformer i Århus og København. Snitfladen mellem de forskellige tandplejetilbud defineres af princippet om, at patienten skal behandles på det nødvendige, men mindst specialiserede niveau. I praksis vil dette være ensbetydende med, at patienter kan udvisiteres af Specialtandplejen til f.eks. omsorgstandplejen, jf. bekendtgørelsens 13, stk. 2. Side 10 af 12

I forbindelse med dialogmøderne med køberkommunerne blev der sporet en vis usikkerhed om, hvor grænsen går mellem henvisning til omsorgstandpleje og specialtandpleje samt ligeledes mellem børne- og ungdomstandpleje og specialtandpleje. Specialtandplejen udarbejder snarest retningslinier, der skal hjælpe med at fastlægges, i hvilket regi patienterne hører hjemme. Side 11 af 12