Odsherred Kommune CURA ARBEJDSGANG VEJLEDNING TIL JOURNALOPTAGELSE TIL SUL- YDELSER
Indhold Hvem skal arbejde med dette i Cura... 3 Hvad skal udføres i Cura... 3 Stamdata... 3 Medicin... 5 Helbredstilstande... 5 Ydelser... 9 Handlingsanvisninger... 9 Generelle Oplysninger... 10 Overblik over borger via helbredstilstande... 12 Ansvarlig: Stine Kinsbøl og Sara Wilken 14-05-2018 Revideret 25-06-2019 Version 1.1 2
Hvem skal arbejde med dette i Cura Sygeplejersker og SSA der arbejder med Sundhedslovsydelser i Cura. Der omhandler dokumentation der skal være udfyldt ved den første kontakt med borger og hvor man dokumentere i helbredstilstande. Hvad skal udføres i Cura Når sygeplejerske er på første besøg oprettes Observationen Sygeplejefaglig udredning denne kan bruges som guide for hvor langt man er, samt skrive i Resumé om hvad borger kommer/indvisiteres med og hvad man vurdere der er behov for. Den kan bruges fortløbende, så man kan dokumentere videre i den, ved at klikke på tegnestift så ligger den på eget overblik indtil man er færdig med den og den gemmes. Den kan ses af alle i borgers journal selvom der er tegnestift på. Der laves ydelse sygeplejefaglig udredning indtil journal er udfyldt. På Plejecentre oprettes observation Indflytningssamtale Stamdata Samtykkeerklæring oprettes med at til vælge 6 samtykker, så vi kan have lovmedholdelighed til at have borger i behandling. Se evt. hvordan dette gøres i cura: http://patientsikkerhed.odsherred.bellcom.dk/sites/patientsikkerhed.odsherred.bellcom.dk/files/dt_ cura_samtykke_sep_2018.pdf Undersøgelse og/eller behandling Skal udfyldes i generelle vendinger, når man modtager patient. Man skal huske at ved opstart af ny behandling i hjemmet, skal der igen gives samtykke til opstart af behandling Indhentning af oplysninger til anden myndighed (Egen læge, special læge, sygehus) Skal udfyldes i generelle vendinger, når man modtager patient. Man skal huske at ved kontakt til alle samarbejdspartnere skal der stå i korrespondance eller i relevant tilstand, at borger har givet samtykke til kontakt i den konkrete situation. Videregivelse af oplysninger til anden myndighed (Egen læge, special læge mm) Skal udfyldes i generelle vendinger, når man modtager patient. Man skal huske at ved kontakt til alle samarbejdspartnere skal der stå i korrespondance eller i relevant tilstand, at borger i den konkrete situation har givet samtykke til kontakt. Indhentning af oplysninger hos pårørende Skal altid udfyldes med de pårørende der må kontaktes og i hvilke situationer der skal tages kontakt. Videregivelse af oplysninger til pårørende Skal altid udfyldes med de pårørende der må kontaktes og i hvilke situationer de skal kontaktes, ved f.eks. indlæggelse, hvad aftale er der lavet og hvilke helbredsmæssige oplysninger må man give til pårørende i hverdagssituationer. Varetagelse af helbredsmæssige beslutninger Skal altid udfyldes om hvor vidt borger er habil, delvis habil eller ikke habil og hvis borger er delvis eller ikke habil, skal der beskrives i hvilket omfang og hvem der så kan varetage deres beslutninger eller være med til at varetage deres beslutninger. 3
Eks. Borger der er hukommelsessvækket, men kan sige ja og nej til kontakt til egen læge eller ved opstart af behandlinger, men ved besøg f.eks. ved egen læge eller ambulatorier har behov for datter deltager, beskrives dette i samtykket. Varetagelse af økonomiske beslutninger Denne bruges hyppigst plejecentrene, hvor der beskrives hvem der må varetage eller varetager borgers økonomi og aftaler omkring dette. Men skal selvfølgelig laves på alle borgere der har andre til at varetage økonomiske beslutninger. For hver gang der tages kontakt til andre myndigheder, pårørende eller der op startes en ny behandling Skal det dokumenteres samtykke i helbredstilstand som tilknytter sig til handlingen. f.eks. Samtykke til at kontakte anden myndighed/samarbejdspartner Samtykke til undersøgelse/behandling Samtykke til at kontakte pårørende Man har herved dokumenteret samtykker i den givne situation, man kan ikke få generelle samtykker der gældende over længere tid, det er i de enkelte situationer der skal dokumenteres. Allergier skal registreres (hvepsestik, madallergi) Pårørende skal oprettes med navn og telefon nr., hvis borger har givet tilladelse til det. Professionel kontakt med navn og telefon nr., hvis borger er tilknyttet f.eks. et ambulatorium. Intern kontaktperson med kontaktpersoner fra hjemmeplejen. Om Borgeren her sættes tilknytning af leverandører på, man skal altid sætte myndighed på. 4
På plejecentre når borger flytter ind fra udekørende hj.pl. fjernes myndighed Man opretter hvilket apotek der er foretrukket. Det kommer så automatisk over under generelle oplysninger på LMK. Medicin Når vi skal stå for medicindoseringen skal FMK tilknyttes og medicinen gennemgås inden det lægges i LMK. Der skal tages stilling til medicinsk CAVE dette bekræftes af egen læge og dokumenteres i journalen. Generelle oplysninger under LMK: Der skal registreres om det er Sygeplejerske eller SSA der dispenserer medicinen Det skal også registreres hvilket apotek borger benytter (dette gøres på tablet under stamdata om borgeren ) Og aftaler om hvem der evt. henter medicin. Der skal dokumenteres i helbredstilstande om hvilke sygdomme borger er i behandling for Hvem der behandlingsansvarlig læge, hvor ofte borger skal til kontrol, samt referenceværdier. Man skal bruge FMK som tjekliste for at alle sygdomme er beskrevet. Potentielle problemer skal også beskrives i helbredstilstande f.eks. ved diabetes borger skal der beskrives senkomplikationer f.eks. i problemer med synssans der er ikke et nuværende problem, men skal være bekskrevet som potentielt problem. Helbredstilstande Alle 12 helbredstilstande gennemgås og der hvor borger ikke har et sundhedsproblem = øjes ud. Som hovedregel skal man overfører alt medicin fra FMK til LMK, hvis man laver en sundhedsfaglig ydelse medmindre der er tale om en simpel indsats se journal optag for simpel indstats Eks. 1, I FMK ses at borger får Atenol, med indikationen For blodtrykket. 5
I Helbredstilstanden Cirkulation kan eksempelvis skrives: Borger er i medicinsk behandling for forhøjet blodtryk. Borger styrer selv sin medicin og følges af egen læge til kontrol hver 6 måned. Andre eksempler på medicin kunne være: Eks.1, Ernæring: Borger har DM2 og doserer selv sin medicin. Borger er i tabletbehandling for DM og følges på Diabetes amb. på Holbæk Sygehus med årlig kontrol. Eks. 2, Cirkulation: Borger er i tabletbehandling for hypertension. BT f.eks. systolisk 130-140 diastolisk 60-90 Borger følges hos egen læge med årlig kontrol. Eks. 3, Udskillelse: Borger får Movicol pga. træg mave som skyldes smertestillende behandling. Helbredstilstandene skal repræsentere et fuldstændigt aktuelt billede af borgeren og de sundhedsfaglige problematikker der er omkring borgeren. En helbredstilstand kan indeholde flere problematikker. Eksempelvis kan en borger under cirkulation både have en problematik med hypertension og eksempelvis ødemer. Her er det vigtigt at adskille problematikkerne, Faglig vurdering/ Plan og Forventede tilstand. Dette gøres ved at tal sætte hver problematik. Dette gøres også selvom der kun er et problem, skriv 1. 1. Første problematik 2. Anden problematik osv. 6
Når borger besøges, vurderes tilstandene der er beskrevet om de har ændret sig. Hver gang der opleves en ændring i en tilstand skal tilstanden opdateres under Beskrivelse og Faglig vurdering / Plan. Dette gøres ved at redigere i tilstanden. På denne måde fremkommer en historik (versioner) i tilstanden så man kan gå tilbage og se hvad tilstanden har været tidligere. Ved at trykke på blyanten kan der redigeres i tilstanden. Ved at trykke på pilen kan man gå tilbage i versioner og se hvordan tilstanden tidligere har været. OBS. Der skal kun redigeres i en tilstand hvis tilstanden er ændret. Når helbredstilstanden er redigeret, skal man være opmærksom på at datoen for sidst vurderet ændres ved at opdatere på ur symbol på App og ved pil på Web. 7
På App På Web Såfremt der er beskrevet noget i funktionsevnetilstande, skal der henvises til funktionsevnetilstanden under Helbredstilstandene frem for dobbeltdokumentation. Medmindre der er en sygeplejefaglig problemstilling som har betydning for eksempelvis bevægeapparatet, så skal det fremgå under Helbredstilstanden. Det er i helbredstilstanden der skal skrives alle oplysninger/ændringer til tilstanden. Der skal ikke skrives observationer ved ændringer, det skal fremgå i helbredstilstanden når man er SSA og Spl. SSH skriver ændringer i observationer og sender opgave til SSA eller spl. Der skal selvfølgelig laves observationer for målinger og ved behov for at lægge opgave til anden organisation eller kollegaer. 8
Ydelser Alle ydelser skal være relateret til en eller flere tilstande ellers er ydelsen ikke relevant. Der skaltilføjes en ydelse til tilstanden eller sættes en relateret ydelse på. Handlingsanvisninger Handlingsanvisning skal ALTID være beskrevet ved alle ydelser der er relateret til en tilstand. En handlingsanvisning skal være præciseret i forhold til ydelsen til borger. Det gælder i høj grad også ved opgaveoverdraget ydelser. Eksempelvis: Medicin udleveres iflg. LMK. Sæt medicinen frem efter morgenmåltidet og husk borger på at tage den. Hjemmesygeplejen skal ved opgaveoverdragelse til SSA lave opfølgning ml. 3-6 mdr. 9
Generelle Oplysninger Under generelle oplysninger i punktet Helbredsoplysninger skal sygdomme, samt tidligere sygdomme som borgeren har haft beskrives, da disse er aktuelle og potentielle problemer, vi skal have opmærksomhed omkring. Herunder vises en guide til udfyldelse af generelle oplysninger. Vigtigt at Mestring, Motivation, Ressourcer, Vaner samt Livshistorie er udfyldt. Alle er ansvarlige for at bidrage til disse bliver udfyldt. 10
11
Overblik over borger via helbredstilstande under helhedsvurdering Eller på borgers overblik kan man se sidst vurderede tilstande 12
13
CENTER FOR OMSORG OG SUNDHED ODSHERRED KOMMUNE Telefon: 59 66 66 66