Ekstern og intern blegning

Dias 1 Ekstern og intern blegning A I II III IV V VI VII VIII Ekstern blegning Misfarvninger Blegningsprocessens kemi Biologiske konsekvenser Terapialternativer Lovgivning Forskellige blegningsteknikker Ekstern blegning på ÅT Terapiresultater

Dias 2 I Misfarvninger Klassifikation: Ekstrinsiske vs. intrinsiske misfarvninger Ekstrinsisk: Udefrakommende Pigmenter fra tobak samt fra fødevarer som kaffe, te, vin, Ramatavi, 2011 CosmeticDentist.com, 1998

Dias 3 I Misfarvninger Klassifikation: Ekstrinsiske vs. intrinsiske misfarvninger Ekstrinsisk: Udefrakommende Pigmenter fra tobak samt fra fødevarer som kaffe, te, vin, Mundskyllevæsker (klorhexidin) Bakterielle produkter fra plaque, caries Prestige-dental-care.com Ramatavi, 2011 CosmeticDentist.com, Chetan, 2012 1998

Dias 4 I Misfarvninger Intrinsisk: Indefrakommende Lokale vs. systemiske årsager Lokale årsager: Pulpanekrose, vævsrester efter endoterapi, pulpablødning Higashi et al., 2007 Chivian et al., 2012

Dias 5 I Misfarvninger Intrinsisk: Indefrakommende Lokale vs. systemiske årsager Lokale årsager: Pulpanekrose, vævsrester efter endoterapi, pulpablødning Rodfyldningsmaterialer (sølvstifter, cement) Koronale fyldninger Chivian Higashi et al., 2012 2007 Chivian et al., 2012

Dias 6 I Misfarvninger Intrinsisk: Indefrakommende Lokale vs. systemiske årsager Lokale årsager: Pulpanekrose, vævsrester efter endoterapi, pulpablødning Rodfyldningsmaterialer (sølvstifter, cement) Koronale fyldninger Intern resorption (pink spot) Chivian Higashi et al., 2012 2007

Dias 7 I Misfarvninger Intrinsisk: Indefrakommende Lokale vs. systemiske årsager Systemiske årsager: Medicin, kemikalier i. e. Tetracyklinterapi Chetan, 2012

Dias 8 I Misfarvninger Intrinsisk: Indefrakommende Lokale vs. systemiske årsager Systemiske årsager: Medicin, kemikalier i. e. Tetracyklinterapi Metaboliske årsager i. e. Fluorose Genetiske årsager i. e. Amelogenesis imperfecta Præeruptive vs. posteruptive årsager fluoridation.com Chetan, 2012 Kayser, Romero 2012 de Leon, 2003

Dias 9 I Misfarvninger De hyppigste farveforandringer er ikke misfarvninger i ordets egentlige betydning. Stigende alder Sekundærdentindannelse gullige tænder.

Dias 10 II Blegningsprocessens kemi Chetan, 2012 Romero de Leon, 2003 Vild forskellig ætiologi Én behandling Prestige-dental-care.com Chetan, 2012

Dias 11 II Blegningsprocessens kemi Kromoforer (græsk) farvebærende molekyler Kromoforer indeholder lange, tit forgrenede C-kæder C=C dobbeltbindinger Når C=C dobbeltbindingerne nedbrydes, omdannes kromoforerne til kortere brudstykker, som ikke længere er farvegivende.

Dias 12 II Blegningsprocessens kemi Carbamidperoxid, som bliver til Urinstof og Hydrogenperoxid (H2O2) i vandig opløsning Urinstof nedbryder proteinerne i emaljens organiske matrix. Sammen med proteinerne fjernes en række hydroxyapatitkrystaller. Emaljen bliver mere porøs, og H2O2 kan trænge bedre ind. 93%-98% HAp 1,5%-4% vand Proteiner, lipider

Dias 13 II Blegningsprocessens kemi H2O2 trænger igennem emaljen, ind i dentin og når helt frem til pulpa. Der dannes højreaktive iltradikaler, der nedbryder kromoforernes dobbeltbindinger. Samtidig udløses en reversibel pulpitisk vævsreaktion, som kan være smertegivende. 93%-98% HAp 1,5%-4% vand Proteiner, lipider

Dias 14 III Biologiske konsekvenser 2,5-65% hypersensivitet, som skyldes iltradikalernes virkning på pulpa, men som er af forbigående karakter. Carbamidperoxidkoncentrationer > 10% (svarer til ca. 3,3% H2O2) må frarådes Cytotoksiske effekter kan ikke udelukkes. Hamstereksperimenter: Hyppig anvendelse af H2O2 kan fremme udviklingen af duodenal- og mukosaepitelkræft (Naik, 2006).

Dias 15 III Biologiske konsekvenser Dog på nuværende tidspunkt ikke nogle studier, der viser kræftfremkaldende virkning på mennesker. Potocnik et al., 2000 Ingen allergier. Gingivairritationer forekommer. Dog af forbigående karakter. Emaljens overfladestruktur forandres og hårdheden mindskes. Dog minimale forandringer, der ikke er bekræftet i alle studierne. Enamel defects after bleaching

Dias 16 IV Terapialternativer Ekstern blegning er ikke noninvasiv 1) Ingen terapi 2) Afpudsning med pudsepasta 3) Ekstern blegning 4) Mikroabrasion 5) Bemaling 6) Facader Før Niederman et al., 2000 7) Kroneterapi Invasivitet Efter ÅT: Ekstern blegning er kun indiceret, hvis misfarvningen er så udpræget, at patientens livskvalitet er påvirket, eller hvis der overvejes mere invasive behandlingsalternativer.

Dias 17 V Lovgivning Lovgivning ekstern blegning Hvis blegning udføres på udelukkende kosmetisk indikation skal patienten have betænkningstid på min. 2 dage, der må ikke bleges på personer under 18 år og der skal tages klinisk foto før og efter behandlingen.

Dias 18 V Lovgivning 26. oktober 2012 blev nye EU-regler om mærkning og salg af blegeprodukter implementeret i den danske kosmetikbekendtgørelse, Blegemidler til kosmetisk brug må maksimalt indeholde/ frigive op til 6% brintoverilte (H2O2), svarende til ca. 17% carbamidperoxid (den form, der oftest anvendes til hjemmeblegning). Blegemidler må kun sælges til og distribueres af tandlæger. Information om og introduktion til blegebehandlingen skal ske på klinikken og midlet kan herefter gives til patienten til brug derhjemme. Blegemidler skal fremover mærkes. Det skal stå på pakningen, at produktet kun må sælges af tandlæger, og at det skal bruges første gang på klinikken. Blegeprodukter må ikke, på kosmetisk indikation, bruges til patienter under 18 år.

Dias 19 V Lovgivning Hvem må blege? Blegning skal foretages af tandlæger eller under direkte supervision uddelegeret opgave af fx tandplejere eller klinikassistenter. I Bekendtgørelsen om kosmetiske behandlinger fra 2007 har tandplejere haft samme ret til at foretage blegning som tandlæger. Denne ret er forsvundet med den nye lovgivning, så tandplejere fremover kun kan udføre blegning som uddelegeret opgave. Selvstændigt praktiserende tandplejere har derfor ikke længere denne ret.

Dias 20 VI Forskellige blegningsteknikker Gør-det-selv hvad er problemet? Ingen mulighed for at vurdere årsagen til misfarvningen Plastfyldninger og kroner For store mængder/høj koncentration i for lang tid (dårlige skinner, > grænsen for giftighed) Bleger for længe Øget følsomhed

Dias 21 VI Forskellige blegningsteknikker Klinikblegning eller hjemmeblegning?

Dias 22 VI Forskellige blegningsteknikker Klinikblegning Oftest brintoverilte, 15 38% Ustabilt blandes før brug Aktivt 30-60 min. Anvendes med og uden lys

Dias 23 VI Forskellige blegningsteknikker Hjemmeblegning Oftest carbamidperoxid - mere stabilt end H2O2 10, 15, 16, 20, 22% Anvendes i individuelt fremstillet skinne Vigtigt med en tyk konsistens Mange ens produkter Blegelak, pensles på tænderne

Dias 24 VII Ekstern blegning på ÅT Blegning, 1. besøg Orientere pt. om risici og forventninger samt evt. udskiftning af fyldninger efter blegning Undersøge for caries, fyldningsdefekter usurer/følsomme tandhalse Økonomisk aftale Trine Agerbæk Evt. aftryk til skinner fremstilles hos laboratorieelever/centrallab Blegematerialet bestilles via Trine Agerbæk når blegning er besluttet

Dias 25 VII Ekstern blegning på ÅT Blegning, 2. besøg Afpuds med pudsepasta Klinisk foto med farvebestemmelse Blegning i skinner på pt. her på klinikken, hvor pt. instrueres i at kunne gøre det selv - følg grundigt produktets brugsvejledning Undersøg gingiva: Smerter, ubehag?

Dias 26 VII Ekstern blegning på ÅT Blegning, 3. besøg. Bleget i 1 uge Evt. afpuds med pudsepasta Evt. klinisk foto Vurdering af behandling incl. smerter, ubehag

Dias 27 VII Ekstern blegning på ÅT Blegning, 4. besøg efter 14 dage Evt. afpudsning med pudsepasta Klinisk foto Vurdering behov for yderligere blegning?? Hvis behov for at skifte fyldninger da først efter min. 14 dage

Dias 28

Dias 29

Dias 30

Dias 31

Dias 32

Dias 33

Dias 34

Dias 35

Dias 36 10% carbamidperoxid 1-2 x dgl i ½-1 time

Dias 37 37 VII Ekstern blegning på ÅT Vejledning til patienten Følg tiden for det anbefalede produkt Bleg én kæbe ad gangen Børst tænder inden skinnen sættes i Brug svarende til et tændstikhoved gel pr. tand Aftør overskydende gel Ikke snakke/spise/drikke/ tygge undervejs Skyl skinnen efter brug, børst den ren og læg den i skinneæske

Dias 38 VIII Terapiresultater Der er stor variation i selve blegningsproceduren. Carbamidperoxid vs. ren H2O2 Koncentrationsforskelle Chairside vs. night guard Anvendelse af lys eller varme Forskellige blegningsintervaller Evaluering af resultaterne Forskelle i follow-up perioden Stor variation i misfarvningens ætiologi

Dias 39 VIII Terapiresultater Take-home messages: Behandlingsresultaterne varierer meget fra patient til patient. Biologiske misfarvninger (pulpanekrose, plaque, ) er lettere at blege end kemiske misfarvninger (klorhexidin, amalgam, tetracyklin, rodfyldningsmat.). Nye misfarvninger er nemmere at blege end gamle misfarvninger.

Dias 40 VIII Terapiresultater Take-home messages: Der kommer altid et tilbagefald efter afsluttet terapi. let overblegning tilstræbes Tilbagefaldstendensen er specielt stor, når misfarvningen kommer fra metalioner. Tetracyklinmisfarvninger kan bleges, men det kræver en lang terapi (op til 20 uger). Der er generelt mangel på gode langtidsundersøgelser. Langt terapiforløb

Dias 41 VIII Terapiresultater Take-home messages: Patienterne er generelt mere tilfredse med slutresultatet end tandlægerne. Patienterne er i mange tilfælde stadig tilfredse efter et stort tilbagefald. Psykisk komponent

Dias 42 Ekstern og intern blegning B I II III IV Intern blegning Hvad er intern blegning? Blegningsprocessens kemi Bivirkninger af intern blegning Intern blegning på ÅT

Dias 43 I Hvad er intern blegning? fluoridation.com CosmeticDentist.com, Higashi Ramatavi, Chetan, al., 2007 2011 2012 1998

Dias 44 Eller Glasionomer

Dias 45 II Blegningsprocessens kemi Blegningsmekanismen er principielt den samme. Kromoforerne nedbrydes ved hjælp af H2O2. Der anvendes en blanding af Natriumperborat og vand til blegning. Ligesom ved ekstern blegning opstår der H2O2 og efterfølgende højreaktive radikaler. Attin et al., 2003

Dias 46 II Blegningsprocessens kemi Andre blegningsmidler til intern blegning: Natriumperborat blandet med 30% H2O2 ÅT: 30% Natriumperborat med H2O2 vand Natriumpercarbonat Natriumperborat med 10% Carbamidperoxid Natriumhypoklorit Attin et al., 2003

Dias 47 III Bivirkninger ved intern blegning Bivirkninger ved ekstern blegning: 1) Pulpitisk hypersensitivitet Intern blegning: avital tand. 2) Gingivairritationer Intern bl.: lukket kammer. 3) Emaljeforandringer Intern bl.: ikke direkte kontakt. 4) Potentiel cytotoksisk effekt. Intern bl.: lukket kammer. Højere H2O2 koncentrationer ved intern blegning. Dahl et al., 2003

Dias 48 III Bivirkninger ved intern blegning Heithersay, 1999: 257 tænder med ekstern resorption 24,1% OR 15,1% trauma 5,1% kirurgi (parodontalkirurgi, tandtransplantation) 3,9% intern blegning 13,6% intern blegning + en af de andre årsager Dahl et al., 2003 Ekstern blegning: resorption Årsagen af ekstern resorption efter intern blegning?

Dias 49 III Bivirkninger ved intern blegning To faktorer spiller en rolle: 1) Penetration af H2O2 igennem dentin og rodcement ind i knogle Risiko for resorption er specielt høj hos unge patienter (store dentintubuli, tynde dentinvægge høj penetration af H2O2. Brug af høje H2O2 koncentrationer øger incidens af ekstern resorption. Termokatalytisk blegning øger incidens af ekstern resorption. H2O2

Dias 50 III Bivirkninger ved intern blegning To faktorer spiller en rolle: 2) Parodontiets vævsreaktion Tænder, der er blevet avitale på grund af tidligere trauma har øget risiko for ekstern resorption efter blegning. Ekstern resorption er yderst sjælden, når der kun bleges med Natriumperborat. Natriumperborat hæmmer parodontale makrofager, som stimulerer knogledestruktion og dentinresorption.

Dias 51 III Bivirkninger ved intern blegning External root resorption after internal bleaching of teeth #11 and #21. Both teeth had been endodontically treated due to caries 14 yrs earlier. Two years after endodontic treatment, both teeth were internally bleached by sodium perborate and 3% hydrogen peroxide. Due to an unsatisfactory bleaching result after 3 wks, the treatment was supplemented with inoffice bleaching with 30% hydrogen peroxide and heat two times for 30 min each, with an interval of one week. External root resorption was diagnosed 12 yrs later. Dahl et al., 2003 H2O2