Strategi for neurorehabilitering i Tønder Kommune Maj 2017 Baggrund Kommunerne overtog, i forbindelse med strukturreformen, en række nye opgaver inden for hjerneskadeområdet (neurorehabilitering). Blandt andet blev det en kommunal opgave at have beredskab til at fortsætte den på hospitalet påbegyndte rehabilitering af hjerneskadede. Faserne i et neurorehabiliteringsforløb: Fase 1: Det akutte stadie, hvor der foretages hospitalsudredning. Fase 2: Behandling og rehabilitering i hospitalsregi (bl.a. Hammel og Grindsted mv.). Fase 3: Funktionel rehabilitering efter hospitalsindsats. Foregår i kommunalt regi. Kommunerne har hermed det fulde ansvar for rehabiliteringen efter sygehusbehandling i forbindelse med erhvervet hjerneskade og ansvaret for at sikre, at mennesker, der rammes af en hjerneskade får de bedst mulige betingelser for at genvinde funktion og kunne leve et meningsfyldt liv. Tønder Kommunes neurorehabilitering tager udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens Forløbsprogram for rehabilitering af børn og voksne med en erhvervet hjerneskade og Socialstyrelsens forløbsbeskrivelse Rehabilitering af voksne med kompleks erhvervet hjerneskade. 1
Vision Ved at samle de faglige kompetencer indenfor neurorehabilitering på Klosterparken er visionen, at kunne tilbyde borgere med senhjerneskade i Tønder Kommune et tværfagligt, sammenhængende og koordineret tilbud, som målrettet arbejder rehabiliterende med henblik på at borgerne genvinder og bevarer et funktionsniveau på højest mulige niveau. Formål Formålet med den kommunale neurorehabilitering er at sikre, at borgere med en erhvervet hjerneskade tilbydes neurorehabilitering på et høj fagligt og tværfagligt niveau. Det forventes således, at Tønder Kommunes tilbud vil kunne dække langt de fleste borgers behov for neurorehabilitering. Tønder Kommunes organisering på erhvervet hjerneskadeområde Borgere med en erhvervet hjerneskade samt deres pårørende vil ofte have kontakt til mange aktører i den kommunale organisation. Det kan være inden for Handicap & psykiatri, Pleje & Omsorg, Sundhed & Arbejdsmarked og Børn & Unge mv. Samtidig ligger der en stor opgave i at sikre borgeren tryghed i overgang mellem sygehus og den kommunale sektor. I Tønder Kommune er neurorehabilitering hos borgere med en ny erhvervet hjerneskade knyttet op på de faglige og tværfaglige tilbud i Klosterparken. Den overordnede ledelse af neurorehabiliteringen på Klosterparken hører under direktør for Social, Arbejdsmarked og Sundhed (SAS) og de tre fagchefer under SAS. Formålet med organiseringen inden for neurorehabiliteringen er følgende: Tønder Kommune leverer et fleksibelt og tværprofessionelt hjerneskadetilbud som er tilpasset borgerens livssituation Klosterparkens hjerneskadecenter, Korttidscenter og Træningsafdelingens funktioner bevarer deres individuelle høje faglighed, men sikrer samtidig at neurorehabiliteringen løses i et tæt tværfagligt samarbejde i fælles borgerforløb. For at leve op til ovenstående formål stilles der krav om et forpligtigende tværprofessionelt samarbejde, hvor Klosterparkens faglige ekspertiser udnyttes optimalt i samarbejdet med borgere og pårørende. Konkret udmøntes dette i etablering af faglige netværk på tværs af Korttidscentret, Hjerneskadecentret og Neuroteamet. Tilbuddenes geografiske placering Det nye Klosterparken indeholder 24 pladser, hvoraf de 8 pladser i Vestfløjen anvendes til borgere med hjerneskade i et avanceret forløb. Forløbene vil være kendetegnet ved længerevarende forløb (flere år) og i enkelte tilfælde kan der være tale om livslangt ophold. Målgruppen på avanceret niveau er kendetegnet ved at have relationer til familie, børn, arbejdsmarked eller uddannelse. 2
De øvrige pladser skal anvendes til: A. Borgere med hjerneskade på avanceret niveau, men i kortere forløb (3 måneder til 1 år). Som udgangspunkt er der 2 pladser til rådighed til denne målgruppe. B. Borgere med hjerneskade på basalt niveau i korte forløb (f.eks. 3 måneder) Denne målgruppe er ny i Klosterparken. Der er tale om borgere, hvor en intensiv rehabiliteringsindsats vil fremme borgerens funktionsevne, gøre ophold i eget hjem muligt og evt. hjælpe borgeren tilbage til arbejdsmarkedet med de rette skånehensyn. Som udgangspunkt er der 2 pladser til rådighed. C. Borgere indenfor målgruppebeskrivelsen til korttidscenterophold, herunder borgere med hjerneskade på basalt niveau. Som udgangspunkt er der 10 pladser til rådighed. Derudover er der 2 pladser uden aktivitetstildeling. Børn og Unge Børn og unge under 18 år med en erhvervet hjerneskade samt deres forældre vil ofte have kontakt til flere aktører på tværs af Tønder Kommunes afdelinger. Det kan være tilbud i daginstitution, den kommunale sundhedspleje, skole/sfo, PPR, ungdomsuddannelser. Børn og unge som henvises med en genoptræningsplan 140 modtager træning ved neuroterapeuterne på Klosterparken. For at imødekomme koordinering og neurofaglig sparring til barnet, familien og Børn & Ungeafdelingen indgår Tønder Kommunes hjerneskadekoordinator i rehabiliteringsforløbet ved behov. Børn & Unge afdeling køber den specialiserede neurorehabilitering ved andre kommuners institutioner til målgruppen under 18 år med en erhvervet hjerneskade. Definition af en senhjerneskade Socialstyrelsen definerer en erhvervet hjerneskade, også kaldet en senhjerneskade, som en skade på hjernen som følge af sygdomme eller ulykker. Blandt børn er der tale om en erhvervet hjerneskade, når barnet er mere end 28 dage gammelt. Tønder Kommunes tilbud dækker børn, unge og voksne med erhvervet hjerneskade der er ingen øvre aldersgrænse. De hyppigste årsager til erhvervet hjerneskade er følger efter apopleksi (blodprop eller blødning i hjernen), hovedtraume (efter eksempelvis rideulykker eller bilulykker), anoksi (iltmangel efter eksempelvis drukning eller hjertestop), betændelsestilstande (f.eks. meningitis), tumorer/svulster i hjernen (f.eks. ved cancer) samt forgiftninger (f.eks. alkohol, stoffer og kulilte). Definition af neurorehabilitering i Tønder Kommune Neurorehabilitering er en målrettet, tværfaglig og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutnin- 3
ger og består af en koordineret, sammenhængende og videnbaseret indsats (jf. Marselisborgcentrets hvidbog om rehabiliteringsbegrebet). Forløbsprogrammerne for rehabilitering af voksne med en erhvervet hjerneskade I forløbsprogrammet i figur 1 beskrives rehabiliteringsforløbet i fire faser, hvor fase l er den akutte behandling og fase II er rehabilitering under indlæggelse. Fase III er den kommunale rehabilitering efter udskrivning og fase IV er den stabile vedligeholdende fase. Fig. 1. Forløbsprogram for rehabilitering Neurorehabilitering i fase 3 (Kommunalt regi) I forløbsprogrammet gradueres rehabiliteringsindsatsen i fase 3 specifikt i tre niveauer; 1) basalt, 2) avanceret og 3) specialiseret. Gradueringen er baseret på hjerneskadens påvirkning af borgerens funktionsevne, således at lettere symptomer hører under basalt niveau, medens meget svære symptomer hører under specialiseret niveau. Tønder Kommunes tilbud om neurorehabilitering på basalt niveau Rehabiliteringsforløbet varetages af kommunen og de involverede faggrupper har neurofaglig viden fra deres grunduddannelse samt relevante kurser. Medarbejderne har også andre arbejdsopgaver end rehabilitering af borgere med en erhvervet hjerneskade, eksempelvis i korttidscentret. Funktionsnedsættelse på basalt niveau kan være aktivitetsbegrænsninger inden for: Evnen til at bevæge sig Egenomsorg Mentale funktioner der påvirker egenomsorg og almindelige daglige funktioner Sprog- og kommunikation Medicinske og plejemæssige problemstillinger Læring De primære arbejdsfunktioner til borgere med en senhjerneskade på basalt niveau indebærer ofte: Almen genoptræning og neurorehabilitering ved fysioterapeut og ergoterapeut Hjemmesygepleje Personlig og praktisk hjælp Undervisning og træning inden for sprog og kommunikation v/tønder Kommunes talepædagog Aktiverende opgaver ud fra en Neuropædagogisk tilgang 4
Socialpædagogisk bistand Arbejdsprøvning og/eller arbejdsfastholdelse med lav kompleksitet Hjælpemidler og boligændringer Patientrettet forebyggelse Pårørende/netværks samarbejde I praksis vil det betyde, at de typiske basale forløb vil være den voksne apopleksipatient, hvor samarbejdet i de fleste forløb vil være mellem de trænende terapeuter og hjemmeplejen eller på korttidscentret. Der vil typisk ikke være tilknytning til en hjerneskadekoordinator i disse forløb, idet Pleje & Omsorg besidder den fornødne viden og kompetence til at løse opgaven. Borgere i denne gruppe, som viser sig at få et ekstra rehabiliteringsbehov, kan altid ændre niveau til avanceret. Borgere i basale forløb kan tilbydes et kortvarigt, intensivt udrednings- og genoptræningsforløb på Klosterparken (ambulant eller botilbud), med henblik på vurdering af rehabiliteringspotentiale samt behov for støtte i hjemmet og ud fra ønsket om at intensivere genoptræningen. ler og boligændringer Tønder Kommunes tilbud om neurorehabilitering på avanceret niveau Rehabiliteringsforløbet på avanceret niveau varetages på Klosterparken eller via ambulant genoptræning og rehabilitering. Rehabiliteringsforløbet kan desuden varetages af neuropædagoger og/eller neuroterapeuterne i borgerens hjem. De relevante faggrupper har ud over deres grunduddannelse, kurser og efteruddannelse inden for neurorehabilitering og de løser primært arbejdsopgaver i relation til hjerneskadeområdet. Borgernes forløb vil oftest være så kompleks, at den samlede indsats koordineres af Tønder Kommunes hjerneskadekoordinator. Opgaverne løses ofte i samarbejde med eksterne fagpersoner med særlige kompetencer inden for et specifikt område. Samarbejdet kan enten være i forhold til en konkret opgaveløsning eller ved supervision fra fx neuropsykolog eller VISO. Funktionsnedsættelse på avanceret niveau: Foruden funktionsnedsættelse på basalt niveau kan borgeren have funktionsnedsættelse og aktivitetsbegrænsninger som fx: Livssituationen og mentale/kognitive funktioner er påvirket i alvorlig grad Betydelig kommunikative problemer Dysfagi (spise- og drikkeproblemer) Påvirkning af sansefunktioner, som syn og hørelse Opgaverne på avanceret niveau vil, foruden dem der er nævnt under basalt niveau, være: Forløbskoordinering Specifik genoptræning ved ergo- og fysioterapeut Erhvervsevne/forsørgelsesmæssig afklaring Neuropædagogisk træning Særlige indsatser ift. sansedefekter samt spise- og drikkeproblemer. Uddannelsesvejledning. Tæt samarbejde med pårørende/netværk 5
De avancerede forløb vil i praksis være borgere med middelsvære fysiske og kognitive funktionsnedsættelse og ofte i den erhvervsaktive alder. Rehabiliteringsforløbet tilrettelægges som et interdisciplinært samarbejde mellem borger, pårørende, fagpersoner og instanser, der naturligt indgår i forløbene. Borgere i den erhvervsaktive alder i avancerede forløb tilbydes et mellemlangt (op til ca. 12 måneders) midlertidigt bo-/eller ambulant udrednings- og genoptræningsforløb, med henblik på en tidlig rehabiliterende indsats samt en vurdering af det fremtidige støttebehov. Indholdet af specialiseret rehabiliteringstilbud: Rehabiliteringsforløbet varetages af de specialiserede hjerneskadetilbud som helhedsorienterede og intensive forløb. Det kan eksempelvis være et rehabiliteringsforløb på Grindsted sygehus i forlængelse af indlæggelse på Hammel Neurocenter. Den specialiserede rehabilitering kan også foregå ved køb af ophold på Bo- og Genoptræningscenter Lunden i Varde. Der er involveret faggrupper med specialiseret neurofaglig ekspertise, som fungerer i et tæt interdisciplinært samarbejde. Faggrupperne modtager fast og hyppig supervision og kravet er, at specialiserede rehabiliteringscentre deltager hyppigt i udviklingsarbejde og forskning. Specialiseret niveau skal indgå i vidensformidling og rådgivning af neurofagligt personale i primærsektor. Funktionsnedsættelse på specialiseret niveau Ud over funktionsnedsættelse og aktivitetsproblemer på basalt og avanceret niveau kan borgeren have: Svære adfærdsproblemer Væsentligt nedsat sygdomserkendelse Identitetsvanskeligheder Funktionsnedsættelse og aktivitetsbegrænsninger der hindrer arbejdsfastholdelse og hvor der er forventning om et stort udbytte af et intensivt rehabiliteringsforløb Opgaverne på specialiseret niveau vil, foruden dem der er nævnt under basalt og avanceret niveau, være: - Højt specialiseret genoptræning. - Neuropsykologisk forløb. - Psykologisk støtte og terapi. - Særlige tilbud til pårørende. Borgere i specialiserede forløb er ganske få og tilbydes et specialiseret rehabiliteringstilbud uden for kommunen, når det vurderes, at Tønder Kommunes tværfaglige neurorehabilitering på Klosterparken ikke har den faglige ekspertise til at varetage rehabiliteringsindsatsen. 6
Den tværfaglige indsats For at sikre et sammenhængende og koordineret rehabiliteringstilbud til den senhjerneskadede borger, er det nødvendigt at indsatsen fra en række af kommunens områder koordineres og samtænkes. Pårørende er en vigtig samarbejdspartner i rehabiliteringsplanen og inddrages efter aftale og samtykke fra borgeren. I de tilfælde, hvor borgeren ikke kan medvirke til samtykke, henvises til regler om værgemål og samtykke. Jobcentret indgår i rehabiliteringssamarbejdet i forbindelse med arbejdsprøvning og arbejdsfastholdelse hos borgere i den erhvervsaktive alder. Sagsbehandlerne deltager i møder på Klosterparken i forbindelse med sagsbehandlingen. Det forventes således også, at Børn- og Skoleområdet inddrages i forløb, hvor dette er relevant. Der vil ofte skulle benyttes diverse hjælpemidler samt tæt koordinering med Hjælpemiddelcentralen i forbindelse med neurorehabiliteringen på Klosterparken. Det er ligeledes vigtigt med koordinering af indsatsen for borgere i eget hjem, mellem pleje-/omsorgspersonalet og de udgående neuroterapeuter fra Klosterparken. Hjerneskadekoordinator Til at imødekomme det store behov for koordinering i neurorehabiliteringen har Tønder Kommune en hjerneskadekoordinator med base på Klosterparken, i Myndighedsafdelingen og i Jobcentret. Hjerneskadekoordinatoren sikrer koordinering af indsatsen og sørger for at de relevante fagpersoner inddrages på det relevante tidspunkt i rehabiliteringsforløbet. Det anbefales, at alle borgere i avancerede og specialiserede forløb har kontakt til kommunens hjerneskadekoordinator, idet denne repræsenterer en bred faglig viden og indgående kendskab til kommunens tilbud og ekspertiser. Det kan også være relevant at hjerneskadekoordinator er koblet på den senhjerneskadede borger på basalt niveau i overgang fra sygehus og til et kortvarigt rehabiliteringsforløb på Klosterparken. Hjerneskadekoordinatoren varetager bl.a. følgende funktioner: - Er neurofaglig vidensperson, der varetager konsulentfunktionen såvel internt som eksternt, i forhold til neurofaglige tilbud og faglig sparring med samarbejdspartnere. - Sikrer at der arbejdes ud fra den nyeste neurofaglige viden, best practice og evidensbaserede metoder. - Bistår Pleje/Omsorg og Psykiatri/Handicap omkring visitationer, hvor der er behov for neurofaglig konsulentbistand samt råd- og vejledning, herunder specifikke vurderinger i borgerforløb samt tilbud. - Bidrager til at sikre den gode rehabiliterings overgang, når borgeren afsluttes i sygehusregi og fortsætter i kommunal neurorehabilitering på Klosterparken eller i eget hjem. 7
- Bistår i fælles borgerforløb, hvor mange fagligheder indgår i borgerens rehabiliteringsplan - Bistår Børn & Unge omkring børnesager, hvor der ydes neurofaglig konsulentbistand samt råd- og vejledning til personalet, såvel som til forældrene og pårørende. - Bistår Jobcentret omkring afklaring af forsørgelsesgrundlaget for den enkelte borger, hvor der ydes neurofaglig konsulentbistand samt råd- og vejledning til personalet, såvel som til borgerne. - Indgår i diverse regionale og nationale samarbejdsfora for hjerneskadekoordinatorer. Tværfaglig visitation Visitationen til senhjerneskadeområdet er flerstrenget: Visitation til neurorehabilitering på det basale niveau til korttidscenter og hjemmepleje mv. foretages af Myndighedsafdelingen i Pleje & Omsorg. Visitation til neurorehabilitering på det avancerede niveau foretages af Myndighedsafdelingen for Psykiatri & Handicap. I de tilfælde hvor der er borgere, der umiddelbart hører ind under basal rehabiliteringsniveau, men hvor rehabiliteringspotentialet ikke er afklaret, kan der foretages en fællesvisitation til et kortere udredningsforløb/rehabiliteringsforløb på Klosterparkens Hjerneskadecenter. Målgruppen kan være +65 årige, hvor det skal afklares om borgeren, via et intensivt rehabiliteringsforløb på hjerneskadecenteret, kan rehabiliteres til at kunne bo i eget hjem, fremfor en plejecenterplads. Målgruppen kan være borgere i den erhvervsaktive alder, hvor intensiv neurorehabilitering på Klosterparken bidrager til, at borgeren kan vende tilbage til en funktion på arbejdsmarkedet. I visitationsprocessen vil der, både på basalt og avanceret niveau skulle inddrages ekspertise fra hjerneskadekoordinator og neuroterapeuter mv. Visitation gennem Træningsafdelingen Borgere med en erhvervet hjerneskade, som henvises fra sygehuset med en genoptræningsplan (Sundhedslovens 140) eller henvises fra praktiserende læge (Servicelovens 86 stk. 1) visiteres i Træningsafdelingen. Genoptræning og rehabilitering varetages af neuroterapeuterne, som er tilknyttet Klosterparken. Genoptræningen foregår på Klosterparken og/eller i borgerens hjem. Visitation til rehabilitering (Servicelovens 83a, 86) Terapeuterne tilknyttet hverdagsrehabilitering varetager træning og vejledning til hjemmeplejen, såfremt neurorehabiliteringen er på basalt niveau. Myndighedsafdelingen i Pleje & Omsorg visiterer ydelsen. Såfremt borgeren er udskrevet med en genoptræningsplan ( 8
140) varetages opfølgende træning og vejledning til hjemmeplejen af neuroterapeuterne fra Klosterparken. Som supplement til strategi for neurorehabilitering udarbejdes særlig visitationsprocedure for pladserne A, B og C, som er beskrevet på side 3. Kompetence- og uddannelsesplaner De neurofaglige kompetencer, som er en forudsætning for at arbejde på basalt og avanceret niveau er i hovedtræk beskrevet under hvert afsnit. Medarbejder og leder inden for hvert fagområde drøfter behov for kompetenceudvikling ved den årlige MUS-samtale. Lederteamet sikrer, at Klosterparkens medarbejdere følger udviklingen og besidder de rette faglige kompetencer til at varetage neurorehabilitering på basal- og avanceret niveau. Godkendt i fagchefgruppen for SAS den 26. april 2017 Til politisk behandling i juni 2017. 9