FLEXICULT SSI-urinkit S T A T E N S S E R U M I N S T I T U T forebygger og bekæmper smitsomme sygdomme og medfødte lidelser Statens Serum Institut Artillerivej 5 2300 København S Tlf.: 3268 3268 Fax: 3268 3868 serum@ssi.dk www.ssi.dk PRODUKTINFORMATION
Udarbejdet af: Niels Frimodt-Møller, Overlæge dr.med. Aase Meyer, Produktspecialist Layout: Anja Bjarnum 2
SSI-urinkit er et dyrkningskit til diagnosticering af urinvejsinfektioner (UVI). Samtidig med dyrkningen foretages resistensbestemmelse af den patogene bakterie overfor trimethoprim, sulfamethizol, ampicillin, nitrofurantoin og mecillinam. Kriterier for urinvejsinfektion Diagnosen UVI stilles ved påvisning af bakteriuri, dvs. mikroorganismer i urinen. Hos en patient med de nedenfor angivne symptomer vil fund af >10 3 bakterier/ml urin af en typisk urinvejspatogen bakterie være tegn på UVI. Der vil i reglen også være leukocyturi. Symptomer Smerter ved vandladning Hyppig vandladning Smerter over symfysen Eventuelt let feber Af patienter med ukompliceret UVI vil 20-30% have <10 5 bakterier/ml urin, mens resten vil have højere værdier. Hos de fleste patienter med kompliceret UVI, hvor de øvre urinveje er involveret (pyelonefritis), vil der være mindst 10 5 bakterier/ml urin. Hos patienter uden symptomer på UVI er der tale om asymptomatisk bakteriuri, når der påvises >10 5 bakterier/ml af den samme bakterie i to urinprøver taget med mindst 24 timers mellemrum. For en urinprøve taget som kateterurin, suprapubisk blæreurin eller efter nefrostomi gælder ovenstående retningslinjer ikke. Her vil ethvert fund af bakterier være patologisk og tegn på infektion. Princip SSI-urinkit er udformet som en agarplade med forhøjede sider, opdelt i felter med skillevægge og et tilhørende låg. Der er ét stort tællefelt til kvantitativ bestemmelse og 5 mindre felter med hvert deres antibiotikum. Felterne er markeret med bogstaver i bunden af pladen (T = trimethoprim, S = sulfamethizol, A = ampicillin, N = nitrofurantoin og M = mecillinam). Da agaren indeholder en fastlagt mængde af de forskellige antibiotika, skal pladen aflæses med vækst/ikke vækst. Patientens urinprøve hældes kortvarigt over agarpladen. Herved kommer urinprøven i kontakt med agaren og bakterier, der befinder sig i urinprøven, vil hænge fast ved agaren. Urinen hældes fra og Flexicultpladen inkuberes med bunden opad. Efter inkubering natten over ved 35 C, vil de enkelte bakterier være vokset frem til synlige kolonier. Bakterier vil vokse frem i de antibiotikafelter, hvor de er resistente overfor pågældende antibiotika. Bakterier der er følsomme, vil være hæmmet af antibiotikakoncentrationen, og vil ikke blive til kolonier. Væksten sammenlignes med kontrolfeltet.
Prøvetagning Diagnosen UVI stilles ved påvisning af mikroorganismer i urinen. Det er derfor vigtigt at opsamle midtstråleurin for at undgå forurening af prøven med normal flora. Patienten afvasker urinrørsmundingen med en steril fugtighedsserviet. Derefter lades lidt urin i toilettet, inden opsamlingsbeholderen føres ind i urinstrålen. Beholderen fjernes fra urinstrålen, før blæren er tømt, og den sidste urin lades i toilettet. Undgå at berøre beholderens inderside under opsamlingen og transporten. Fremgangsmåde 1. Patient med mistænkt urinvejsinfektion (UVI) leverer en urinprøve. 2. Patientens navn og dato skrives på medfølgende etiket som placeres på siden af urinkittet. (Placér ikke etiketten i bunden af urinkittet, da dette kan besværliggøre aflæsningen). 3. Urinprøven hældes kortvarigt (1-2 sek.) over agaren i SSI-urinkit (kittet er udstyret med en hjælpelinie der markerer max. påfyldning af urinprøven). Dækker urinprøven ikke alle agarfelter, vippes kittet, således at alle felter kommer i kontakt med urinprøven. 4. Urinprøven hældes fra. Lad overskydende urin dryppe fra kittet - evt. ved hjælp af lette slag mod affaldsbeholder. 5. Låget påsættes og agarpladen inkuberes med bunden opad ved 35 C natten over. 6. Kittet aflæses næste dag.
Agarpladen Agarpladen indholder et chromogent substrat, som bevirker, at bakteriekolonier eller agar fremtræder med forskellige farver afhængigt af bakterieart. Således bliver >98% af alle E. coli rød/rødbrune, mens Klebsiella spp. bliver mørkeblå. De fleste urinvejspatogene bakterier farves i forskellige farver, så det er muligt at bestemme arten (E. coli, Proteus vulgaris) eller slægten (Klebsiella spp., Enterobacter spp.). Farverne fremgår af billederne på siderne 12-23 samt af Tabel 2. S A N T M Bakterietyper På nedenstående billeder er vist eksempler på forskellige bakteriearter, som er hyppige årsager til urinvejsinfektioner. Escherichia coli Enterokokker
Pseudomonas spp. Staphylococcus saprofyticus Nogle enterokokker hæmmes (vokser ikke) i sulfa-feltet selv om enterokokker klinisk anses for resistente over for sulfonamider. Normalflora Selv om prøveopsamlingen foregår meget omhyggeligt, vil der i en urinprøve ofte være normalflora, som vokser frem på agarpladens kontrolfelt. Normalfloraen består hovedsageligt af koagulase negative stafylokokker (KNS), der på kontrolfeltet vokser frem som små, hvide kolonier. En urinvejsinfektion (UVI) forårsaget af E. coli vil let kunne adskilles fra normalfloraen, idet E. coli vokser frem med større og rød/rødbrune kolonier. Til gengæld kan det være svært at diagnosticere en UVI forårsaget af patogene KNS (S. saprophyticus). Er der tvivl om, hvorvidt der er vækst af en patogen KNS eller blot normalflora, bør en ny urinprøve undersøges, eller bakterien sendes til identifikation på et mikrobiologisk laboratorium. Urinprøvens indhold af normalflora varierer. Nedenfor er vist en urinprøve med vækst af normalflora. Normalflora Normalflora
Aflæsning af Flexicult Efter inkubation natten over inspiceres pladen for vækst. E. coli og Proteus spp. vil vokse godt med store kolonier, dvs. 2-4 mm i diameter. Klebsiella og Enterobacter vil vokse med endnu større, fede kolonier. Enterokokker og streptokokker vokser med små kolonier (0,5-1 mm), stafylokokker og Candida arter lidt større (1-2 mm). Koloniantallet vurderes i forhold billederne på side 8. Hvis der vokser flere bakteriearter, vurderes mængden for hver bakterie. Ud fra farvebillederne på siderne 12-23 vurderes det, om der vokser en urinvejspatogen bakterie i en mængde på >10 3 bakterier/ml. Hvis der er én patogen bakterie i blanding med normal urethralflora, ses der bort fra sidstnævnte. Hvis der er mere end én patogen bakterie vurderes det, om én er dominerende, dvs. i mængde 10 gange flere end den anden. Hvis dette ikke er tilfældet, og hvis der er flere end to urinvejspatogene bakterier, kan prøven ikke vurderes, og der bør tages en ny prøve. Når der vurderes at være >10 3 bakterier/ml af en urinvejspatogen bakterie enten alene eller i dominerende mængde, kan resistensen aflæses. Væksten i antibiotikafelterne sammenlignes med væksten i tællefeltet. Hvis væksten i et felt er meget mindre end i tællefeltet - eller slet ingen vækst - vurderes bakterien som følsom (S) for det pågældende antibiotikum. Hvis bakterien vokser i antibiotikafeltet, aflæses den som resistent (R). I Tabel 2 er vist den oprindelige følsomhed for de mest almindelige arter. Herved forstås, at nogle arter er naturligt resistente over for nogle antibiotika, f.eks. er Klebsiella resistent overfor ampicillin, enterokokker resistente overfor sulfamethizol og mecillinam, og Candida arter altid resistente overfor alle fem antibiotika i Flexicult pladen. NB! Urinprøver tilsat borsyre kan ikke anvendes i Flexicult.
Kontrolfelt - kvantitering Jo flere bakterier der er i urinprøven, des flere bakterier vil vokse frem på kontrolfeltet. Ved at sammenligne kolonitætheden på kontrolfeltet med nedenstående billedserie fås en indikation på antallet af bakterier i urinprøven. Antibiotikafelter - resistensbestemmelse De 5 antibiotikafelter undersøges for bakterievækst. Hvis der er vækst i antibiotikafeltet, er den pågældende bakterie resistent overfor pågældende antibiotikum. E. coli 10 3 bakt./ml urin E. coli 10 4 bakt./ml urin E. coli 10 5 bakt./ml urin E. coli 10 6 bakt./ml urin E. coli 10 7 bakt./ml urin Billedserien viser vækst af E. coli ved forskellige mængder bakterier/ml urin. Den viste E. coli er resistent overfor sulfamethizol og ampicillin, idet der er vækst i netop de 2 antibiotikafelter, men følsom for trimethoprim, nitrofurantoin og mecillinam.
Tabel 1 Typiske urinvejspatogene bakterier Gramnegative: Escherichia coli Klebsiella spp. Enterobacter spp. Proteus spp. Morganella morganii Citrobacter spp. Pseudomonas aeruginosa Grampositive: Enterokokker Staphylococcus saprophyticus Aerococcus urinae Andre fund med mulig klinisk betydning, men ikke typisk urinvejspatogene: Staphylococcus aureus Gr. B streptokokker Salmonella spp. Candida spp.
Tabel 2 Sædvanlige vækstforhold og farver på almindelige urinvejspatogene bakterier og deres oprindelige følsomhed/resistens over for de fem antibiotika i Flexicultpladen. Bakterie E. coli Stor Rød/ Rødbrun Følsomhed = S, eller Resistens = R - S S S S S Klebsiella spp. Stor, fed Mørkeblå - S S R S/R S Enterobacter spp. Proteus mirabilis Proteus vulgaris Morganella spp. Citrobacter spp. Pseudomonas aeruginosa Enterococcus faecalis Enterococcus faecium Staphylococcus saprophyticus Candida spp. Stor Mørkeblå - S S R S/R S Stor (sværm) Stor (sværm) Stor (sværm) Stor Stor Små Små Små Stor/ mindre Lysebrun/ brun Kolonistørrelse Kolonifarve Agarfarve Trimethoprim Sulfamemethizol Ampicillin Nitrofurantoin Mecillinam Brun S S S S/R S/R Grønbrun Brun S S R/S R R Lysebrun Brun S S R R/S R Grøn/ grønblå Gråhvid/ grønlig Grøn/ grønblå Grønlig Hvid/ rødlig - S S R S S Grønlig R R R R R Mørk ring om koloni Mørk ring om koloni S R S S R S R S S R - S S S S S/R Hvid - R R R R R 10
Tabel 3 Vurdering af vækst på Flexicult Mængde bakterier/ ml urin Bakteriearter Patient med symptomer Patient uden symptomer, fx gravid <10 3 Uanset arter Ej UVI - 10 2-10 4 Normal flora Ej UVI - >10 3 Renkultur, urinvejspatogen >10 3 Dominerende urinvejspatogen i blanding med normalflora >10 3 Flere urinvejspatogener UVI UVI Mulig UVI Ny prøve anbefales >10 3 Candida spp. Ej UVI - Ny prøve mhp asympt. bakteriuri? Ny prøve mhp asympt. bakteriuri? - UVI, urinvejsinfektion 11
E. coli Colibakterier er store gramnegative oftest bevægelige stave. E. coli er den mest almindelige bakterie isoleret fra kliniske prøver. 10 3 Bakterierne vokser med store rød/rødbrune kolonier. Ca. 80% af alle urinvejsinfektioner er forårsaget af E. coli. 10 5 12 10 7 På billedet ses E. coli i forskellige koncentrationer. Bakterien er resistent overfor sulfamethizol og ampicillin.
Klebsiella spp. Klebsiella er store ubevægelige gramnegative stave. 10 3 Bakterierne vokser med store fede mørkeblå kolonien. Klebsiella er resistent for ampicillin og ofte også for nitrofurantoin. Ca. 3-5% af alle urinvejsinfektioner er forårsaget af Klebsiella spp. eller Enterobacter spp. 10 5 10 7 På billedet ses Klebsiella spp. i forskellige koncentrationer. Bakterien er resistent overfor ampicillin og mecillinam. 13
Enterobacter spp. Enterobacter er store bevægelige gramnegative stave. 10 3 Bakterierne vokser med store mørkeblå kolonier. De fleste stammer er resistente overfor ampicillin. Ca. 3-5% af alle urinvejsinfektioner er forårsaget af Enterobacter spp.eller Klebsiella spp. 10 5 14 10 7 På billedet ses Enterobacter spp. i forskellige koncentrationer. Bakterien er resistent overfor sulfamethizol og ampicillin.
Proteus mirabilis Proteus er store bevægelige gramnegative stave. 10 3 Bakterien vokser med store lysebrune/ brune kolonier. Der vil være en brunfarvning af agaren rundt om bakterien. Proteus spp. er medvirkende til stendannelse, idet bakterien spalter urinstof under dannelse af ammoniak, der bevirker at urinen bliver alkalisk og hvorved der udfældes en del salte fx calciumfosfat. 10 5 Proteus mirabilis er oftest følsom for ampicillin i modsætning til de andre Proteus arter. Ca. 2-4% af urinvejsinfektioner er forårsaget af Proteus spp. og Morganella morganii. 10 7 På billedet ses Proteus mirabilis i forskellige koncentrationer. Bakterien er resistent overfor nitrofurantoin. 15
Proteus vulgaris Proteus er store bevægelige gramnegative stave. 10 3 Bakterien vokser med store grønbrune kolonier. Der vil være en brunfarvning af agaren rundt om bakterien. Proteus spp. er medvirkende til stendannelse, idet bakterien spalter urinstof under dannelse af ammoniak, der bevirker at urinen bliver alkalisk og hvorved der udfældes en del salte fx calciumfosfat. 10 5 Ca. 2-4% af urinvejsinfektioner er forårsaget af Proteus spp. og Morganella morganii. 16 10 7 På billedet ses Proteus vulgaris i forskellige koncentrationer. Bakterien er resistent overfor ampicilin, nitrofurantoin og mecillinam.
Morganella morganii Morganella er store bevægelige gramnegative stave. 10 3 Bakterien vokser med lysebrune kolonier. Der vil være en brunfarvning af agaren. Morganella morganii er medvirkende til stendannelse, idet bakterien spalter urinstof under dannelse af ammoniak, der bevirker at urinen bliver alkalisk og hvorved der udfældes en del salte fx calciumfosfat. 10 5 Ca. 3-5% af alle urinvejsinfektioner er forårsaget af Proteus spp. eller Morganella morganii. 10 7 På billedet ses Morganella morganii i forskellige koncentrationer. Bakterien er resistent overfor ampicillin, nitrofurantoin og mecillinam. 17
Citrobacter spp. Citrobacter er store bevægelige gramnegative stave. 10 3 Bakterierne vokser med mellemstore grøn/grønblå kolonier. Citrobacter spp. er resistent overfor ampicillin. 10 5 18 10 7 På billedet ses Citrobacter spp. i forskellige koncentrationer. Bakterien er resistent overfor ampicillin.
Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas er tynde bevægelige gramnegative stave. 10 3 Bakterien vokser med gråhvide/grønlige kolonier, ofte vil agaren få en grønlig farve, og pladen vil have en sødlig lugt. Desuden får kolonierne ofte et metalagtigt skær, hvilket kan ses på billederne. Pseudomonas vil være resistent for samtlige antibiotika i pladen. 10 5 Ca. 0-2% af alle urinvejsinfektioner er forårsaget af Pseudomonas. 10 7 På billedet ses Pseudomonas aeruginosa i forskellige koncentrationer. Bakterien er resistent overfor samtlige antibiotika. 19
Enterococcus faecalis Enterokokker er grampositive kokker i korte og lange kæder. 10 3 Bakterierne vokser med små grønne/blågrønne kolonier. Enterococcus faecalis er altid resistent overfor sulfamethizol og mecillinam. Ca. 4-8% af alle urinvejsinfektioner er forårsaget af Enterococcus faecalis. 10 5 20 10 7 På billedet ses Enterococcus faecalis i forskellige koncentrationer. Bakterien er resistent overfor sulfamethizol og mecillinam.
Enterococcus faecium Enterokokker er grampositive kokker i korte og lange kæder. 10 3 Bakterierne vokser med små grønlige kolonier. Enterococcus faecium er resistent overfor sulfamethizol og mecillinam. 10 5 10 7 På billedet ses Enterococcus faecium i forskellige koncentrationer. Bakterien er resistent overfor sulfamethizol og mecillinam. 21
Staphylococcus saprophyticus Stafylokokker er grampositive kokker lejret i hobe. 10 3 Bakterierne vokser med små kolonier der er hvide/rødlige. Staphylococcus saprophyticus er oftest resistent overfor mecillinam. 10 5 Ca. 5-10% af alle urinvejsinfektioner er forårsaget af Staphylococcus saprophyticus, bakterien ses især hos kvinder i den fertile alder. 22 10 7 På billedet ses Staphylococcus saprophyticus i forskellige koncentrationer. Bakterien er følsom overfor samtlige antibiotika.
Candida spp. Candida er gærsvampe, der farves grampositiv. 10 3 Candida vokser med mellemstore hvide kolonier. Candida er resistent overfor samtlige antibiotika i pladen. 10 5 10 7 På billedet ses Candida i forskellige koncentrationer. Candida er resistent overfor samtlige antibiotika. 23
Kliniske prøver 10 5 nomalflora med enkelte enterokokker. Blandingsflora med 10 5 E. coli. Bakterien er resistent overfor trimethoprim, sulfamethizol og ampicillin. 10 5 E. coli. Bakterien er følsom overfor samtlige antibiotika. Enkelte enterokokker. 24
Kliniske prøver 10 5 E. coli. Bakterien er resistent overfor ampicillin. Blandingsflora med 10 7 bakterier. Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp. og enterokokker. 10 5 Candida spp. 25
Kliniske prøver 10 4 E. coli. 10 3 Klebciella spp. Bakterierne er resistente overfor ampicillin. Blandingsflora med 10 5 bakterier. E. coli, Proteus, Klebsiella og enterokokker. Blandingsflora med 10 5 bakterier. E. coli, Pseudomonas og Candida spp. 26
Referencer 1. Stamm, W.E. et al, N. Engl. J. Med., 1982, 307, 463-8. 2. Kunin, C.M. et al, Ann. Inter. Med., 1993, 119/6, 454-460. 3. Blom, M. et al, Scand J Infect Dis, 2002, 34: 430-435. Opbevaring og holdbarhed SSI-urinkit skal opbevares i køleskab (ca. 2-8 C). For at beskytte agarpladerne mod lys tages disse først ud af kartonemballagen umiddelbart inden brug. Sidste anvendelsesdato er angivet på kartonemballagens etiket og printet på bunden af pladen. Bortskaffelse Brugte SSI-urinkit er infektiøst materiale, og skal håndteres som andet smittefarligt affald. Information Yderligere information eller aftale om besøg kan fås ved henvendelse til Aase Meyer på tlf.: 4829 9135. Bestilling Mærsk-Andersen Tlf.: 8710 1410 Fax: 8642 4936 office@c-m-a.dk FLEXICULT SSI-urinkit, pakke à 3 stk, varenr. 59548082 Statens Serum Institut Ordremodtagelsen Tlf.: 3268 3111 Fax: 3268 3200 ordre@ssi.dk FLEXICULT SSI-urinkit, æske à 12 stk, varenr. 41005 27
1 udgave. Januar 2007. 65888