HISTOLOGISK UNDERSØGELSE AF BIOPSIER Bronkiebiopsi Anvendelse Tang-biopsi fra bronkieslimhinden er - i kombination med bronkial skyllevæske og bronkial børstebiopsi - blandt de fundamentale undersøgelser, når det gælder udredning for. Bronkiebiopsi har dog sin begrænsning især overfor perifere lungetumorer. Bronkiebiopsier tages sædvanligvis dels fra evt. synlig tumor el. bronkostenose, dels fra carinaslimhinde mhp. operabilitet. Det anbefales, at der tages min. 4 biopsier fra tumor for at sikre tilstrækkelig repræsentativt og egnet materiale. Det kliniske repertoire af teknikker dækker et spektrum af muligheder (stive bronkoskoper vs. fleksible fiberbronkoskoper; bronkoskopi i fuld narkose vs. i lokal bedøvelse) og grænserne for, hvad der er praktisk muligt, varierer hermed. Bronkiebiopsi med laser induceret fluorescens (LIFE) kan få særskilt betydning ved screening for præmaligne forandringer i bronkie-slimhinden hos højrisiko patienter (storrygere). Anbefalinger for håndtering af bronkiebiopsier Kliniske oplysninger; fremsendelse Det anbefales, at bronkiebiopsier fremsendes med en kopi af bronkoskopibeskrivelsen. Dette giver i de fleste tilfælde en god og relevant orientering om tumors topografiske forhold til bronkielumen og -væg og om, hvorfra evt. biopsier stammer. Rekvisitionen skal indeholde operatørens oplysning om antal biopsier og fra hvilke bronkieafsnit, biopsierne stammer (sammenholdes med oplysningerne i bronkoskopibeskrivelsen). Af hensyn til evt. operativt indgreb er det vigtigt, at der gøres rede for tumorbiopsiers afstand til carina. Biopsierne kan med fordel monteres i single file på adhæsivt papir. Biopsier fra separate bronkieafsnit sendes i hver sin mærkede beholder i 4% formalin.. Makroskopi Biopsiernes antal og størrelse (mm) noteres og korreleres til oplysninger på rekvisitionen. Præparation Alle biopsier indstøbes. Ved placeringen af ikke-monterede biopsier i kapslerne kan det være en fordel at parre biopsierne efter størrelse for at undgå uhensigtsmæssige niveauforskelle ved skæringen. Der fremstilles trinsnit med 3 snit pr. glas. Forslag til farvninger: HE, 29-01-2004 side 1 af 9
slimfarvning.slimfarvning udgør fremdeles en del af grundlaget for WHOs klassifikation af. Det kan være en fordel, at der - specielt ved små biopsier - primært fremstilles et antal ufarvede (UF) snit mhp. supplerende farvninger. Rækkefølgen kan f.eks. være: HE, slimfarvning, x antal UF, HE. Mikroskopi Inden svarafgivelse anbefales det, at den mikroskopiske vurdering af evt. tumor i bronkiebiopsier sammenholdes med evt. samtidigt foreliggende celleprøver (børste- el. skylleprøve) for så vidt muligt at undgå inkongruens, hvad angår rapporteringen. Dette har især betydning for den overordnede klassifikation i småcellet og ikke-småcellet karcinom. Såfremt man ved vurderingen af biopsimaterialet resp. celleprøverne når til divergerende resultater mht. tumorklassifikation, bør årsagen hertil eksplicit fremgå af besvarelsen. Klassifikation Tumor klassificeres i henhold til WHO 1999. Da lungekarcinomer kan være heterogene, bør man principielt være varsom med definitivt at klassificere et karcinom alene på basis af bronkiebiopsi eller andre biopsier. Ydermere kan det i bronkiebiopsier være vanskeligt eller umuligt at afgøre, om et karcinom er planocellulært, adenomatøst eller storcellet. Med de nugældende behandlingsstrategier (2004) er det vigtigt at afgøre, om karcinomet er småcellet, eller indeholder en småcellet komponent. Hvis der ikke er påviselig småcellet komponent, er det fra et behandlingsmæssigt synspunkt tilstrækkeligt foreløbigt at klassificere et karcinom som ikke-småcellet karcinom(m80193). Diagnosen småcellet karcinom er iflg. WHO overordnet baseret på morfologiske kriterier. Er disse tilfredsstillet på egnet materiale, er der således ikke grundlag for supplerende immunhistokemiske undersøgelser. I tvivlstilfælde anbefales immun analyser med antistofferne: CD45 (leucocyte common antigen); lavmolekylært cytokeratin (dot reaktion); CD56 og synaptofysin (evt. TTF-1). Med henblik på kvalitetssikring/kontrol bør der tilstræbes en rubricering i én af følgende overordnede diagnose kategorier:. 1:- Uegnet eller ikke sikkert repræsentativ En uegnet prøve omfatter væv, som er svært kvæstet eller på anden vis så artificielt forandret, at en histologisk vurdering ikke er mulig. En repræsentativ bronkiebiopsi, som ikke indeholder tumorvæv, bør under alle omstændigheder inkludere ikke bare overfladeepitel, men også underliggende, kirtelbærende væv. Begrundelsen herfor er, at karcinomer kan brede sig eksklusivt i den dybe del af slimhinden. 29-01-2004 side 2 af 9
Repræsentativiteten må i øvrigt vurderes i det konkrete tilfælde i forhold til problemstillingen 2:- Benign Omfatter normalt væv, div. benigne tumorer og reaktive forandringer 3:- Atypi Uklar histologisk forandring, der ikke utvetydigt falder ind under 2, men som ikke giver anledning til mistanke om malignitet. Kategorien bør i praksis anvendes yderst restriktivt. 4:- Malignitetssuspekt Omfatter tvivlstilfælde, hvor processen er tilstrækkeligt repræsenteret i biopsien, men hvor en malignitetsdiagnose af andre grunde kun kan afgives med forbehold. Planocellulær dysplasi/cis. 5:- Malign Alle tilfælde med uforbeholden malignitetsdiagnose. SNOMED kodning Alle patoanatomiske undesøgelser indberetttes til Patobanken hvorfra bl.a. Dansk Lungecancer Register (DLCR) vil indhente oplysninger. Det skal derfor tilstræbes at patologiafdelingerne koder diagnoserne så ensartet og så specifikt som muligt. Nedenstående brug af Snomed-koder anbefales således af kvalitetssikringsudvalget/informatik udvalget under DSPAC. Kodeudsagnet skal indeholde een T-kode: Fx.: T28200 Højre lunges overlap T26660 Segmentbroncus i venstre overlap: Foruden topografi- og morfologikoder bør procedurekode (P-aksen) anvendes specielt hvor proceduren ikke fremgår entydigt af T-koden. Fx.:. P30615 Endoskopisk biopsi Kodeudsagnet skal indeholde mindst én af følgende M koder: 1. M09010 materialet uegnet til diagnostisk vurdering M09013 materialet ikke sikkert repræsentativt (præciseres i tekst) 2. M09450 ingen tegn på malignitet M80000 benign tumor 3. M01090 atypisk histologisk forandring 4. M8000 a malignitetssuspekt histologisk forandring 29-01-2004 side 3 af 9
M74009 dysplasi, evt. mere specifik fx. M74a09 (let dysplasi). M80702 planocellulært CIS 5. M80003 malign tumor Denne kombineres i vides muligt omfang med yderligere M-kode(r) m.h.p. specifik tumorklassifikation fx. M80193 (ikke-småcellet karcinom), eller mere specifik fx M81403 (adenokarcinom). Derudover kan tildeles M-koder ad libitum Transtorakal grovnålsbiopsi Anvendelse Grovnålsbiopsi kan i de fleste tilfælde anvendes alternativt eller som supplement til finnålsbiopsi. Metoden er især velegnet til diagnostisk udredning af perifere lungeinfiltrater. Fordele Høj diagnostisk specificitet (ca. 100%) og sensitivitet (ca. 93%)(4). Bedre mulighed for præcis klassifikation af maligne tumorer evt. ved hjælp af immunhistokemisk teknik, herunder differentiering mellem småcellet/ikke-småcellet karcinom, mellem primær/sekundær og mellem metastaser fra tumorer i forskellige organer (mamma, tarm, nyre osv.). Større præcision end finnålsbiopsi mht. diagnostik af benigne lungetumorer. Mulighed for suppl. undersøgelser på arkivmateriale. Ulemper Risiko for pneumothorax - i nogle opgørelser i op til 25% af tilfældene. Det drejer sig imidlertid i de fleste tilfælde om ikke-behandlingskrævende, mindre kappe-pneumothorax. Grovnålsbiopsi bør dog ikke anvendes hos patienter med stærkt nedsat lungefunktion. Længere præparationstid. Ved anvendelse af special mikrobølgeovn kan præparationstiden reduceres til få timer. Anbefalinger for håndtering af transtorakale grovnålsbiopsier Fremsendelse; kliniske oplysninger Prøven fremsendes i 4% formaldehyd med rekvisition, som bør indeholde oplysninger om: - radiologiske fund (evt. i form af kopi af radiologibeskrivelse) med angivelse af den biopserede proces lokalisation og hvor i processen, prøven er taget (centralt/perifert). - operatørens makro-beskrivelse af materialet (antal biopsier; længde) 29-01-2004 side 4 af 9
NB. Oplysninger, der kan begrunde mistanke om metastatisk sygdom, bør anføres af hensyn til håndteringen af prøven. Makroskopi Biopsiernes antal og længde noteres og korreleres til kliniske oplysninger. Ved væsentlig diskrepans bør operatøren kontaktes. Præparation Der fremstilles trinsnit med 3 snit pr. glas. Forslag til farvninger: HE, slimfarvning (jvf. bronkiebiopsier). Analogt med forholdene ved bronkiebiopsi kan det være en fordel, at der primært fremstilles en række ufarvede (UF) snit mhp. supplerende farvninger. Rækkefølgen kan fx. være: HE, slimfarvning, x antal UF, HE. Frysesnitsmikroskopi på grovnålsbiopsier kan ikke anbefales. Mikroskopi Der tilstræbes en rubricering i en af følgende diagnose kategorier: 1:- Uegnet el. ikke sikkert repræsentativ En prøve er uegnet, hvis den er svært kvæstet eller på anden vis så artificielt forandret, at en histologisk undersøgelse ikke er mulig. Repræsentativitet vurderes i det konkrete tilfælde i forhold til problemstillingen. 2:- Benign Omfatter normalt væv, div. benigne tumorer og reaktive forandringer 3:- Atypi Uklar histologisk forandring, som ikke utvetydigt kan henføres til 2, men som ikke giver anledning til mistanke om malignitet. Kategorien bør i praksis anvendes yderst restriktivt. 4:- Malignitetssuspekt Omfatter tvivlstilfælde, hvor processen er tilstrækkeligt repræsenteret i biopsien, men hvor malignitetsdiagnose af andre grunde kun kan afgives med forbehold. Atypisk adenomatøs hyperplasi. 5:- Malign Alle tilfælde med uforbeholden malignitetsdiagnose. SNOMED kodning Alle patoanatomiske undesøgelser indberetttes til Patobanken hvorfra bl.a. Dansk Lungecancer Register (DLCR) vil indhente oplysninger. Det skal derfor tilstræbes at patologiafdelingerne koder diagnoserne så ensartet og så specifikt som muligt. Nedenstående brug af Snomed-koder anbefales således af kvalitetssikringsudvalget/informatik udvalget under DSPAC. 29-01-2004 side 5 af 9
Kodeudsagnet skal indeholde een T-kode: Fx.: T28300 Højre lunges mellemlap Foruden topografi- og morfologikoder bør procedurekode (P-aksen) anvendes specielt hvor proceduren ikke fremgår entydigt af T-koden. Fx.: P30992 nålebiopsi, grov nål Kodeudsagnet skal inkludere mindst én af følgende M-koder: 1. M09010 materialet uegnet til diagnostisk vurdering M09013 materialet ikke sikkert repræsentativt. 2. M09450 ingen tegn på malignitet M80000 benign tumor 3. M09010 atypisk histologisk forandring 4. M8000a malignitetssuspekt histologisk forandring M72425 atypisk adenomatøs hyperplasi 5. M80003 malign tumor. Denne kombineres i vides muligt omfang med yderligere M-kode(r) m.h.p. specifik tumorklassifikation fx. M80193 (ikke-småcellet karcinom), eller mere specifik fx M81403 (adenokarcinom). Derudover kan tildeles M koder ad libitum. Transbronkial lungebiopsi (TBB) Anvendelse Transbronkial tangbiopsi anvendes ikke systematisk i udredningen for, men kan undtagelsesvis komme på tale i tilfælde, hvor centrale tumorer ikke er tilgængelige for hverken bronkiebiopsi eller transtorakal biopsi. Klinike oplysninger Det skal fremgå af rekvisitionen, hvorvidt indikationen er udredning for tumor eller interstitiel lungesygdom. Præparation, mikroskopi og kodning Se afsnit om bronkiebiopsi. Anvendelse Mediastinoskopisk lymfeknudebiopsi 29-01-2004 side 6 af 9
Mediastinoskopisk lymfeknudebiopsiforetages som led i stadieinddelingen af. Herved fastlægges præoperativ N-status. På nogle sygehuse er undersøgelsen standard, mens den på andre kun foretages elektivt og på særlig indikation, f.eks. ved forstørrede mediastinale lymfeknuder (> 1 cm) påvist ved CT scanning. Indgrebet kombineres visse steder med bronkoskopi (i narkose). Ved mediastinoskopien biopseres typisk fra lymfeknuder i højre og venstre trakeobronkiale vinkel og subkarinalt. Alle disse lymfeknudestationer repræsenterer principielt mediastinale lymfeknuder. N-status N0: Ingen metastaser N1: Metastaser til samsidige bronkopulmonale lymfeknuder N2: Metastaser til samsidige trakeo-bronkiale og/eller subkarinale lymfeknuder N3: Metastaser til modsidige trakeo-bronkiale lymfeknuder N3 anses generelt for kontraindikation for operation, mens N2 kan indgå i protokoller m. kombineret kirurgi og kemoterapi. Ca. 20% af i øvrigt operable patienter viser sig ved mediastinoskopi at have mediastinale lymfeknudemetastaser. Sensitiviteten af mediastinoskopisk lymfeknudebiopsi er 75-80%. Anbefalinger forhåndtering af mediasatinal lymfeknudebiopsi Fremsendelse; kliniske oplysninger Biopsierne fra de enkelte lokaliteter fremsendes i 4% formaldehyd i hver sin mærkede prøvebeholder. Antallet af biopsier noteres på rekvisitionen. Makroskopi Antal biopsier og disses størrelse anføres. Evt. bemærkes fokale tumorsuspekte forandringer. Præparation Afhængig af de enkelte biopsiers størrelse deles de i mindre (3 mm)skiver. Alt indstøbes. Forslag til farvninger: Trinskæring minimum med to trin, farves HE. Mikroskopi Det anføres i beskrivelsen og i diagnosen, såfremt biopsimaterialet fra én eller flere lymfeknudestationer ikke inkluderer organiseret lymfatisk væv. For praktiske formåls skyld betragtes metastatisk tumorvæv uden rest af originalt lymfeknudevæv som lig med repræsentativ prøve. 29-01-2004 side 7 af 9
SNOMED koder Alle patoanatomiske undesøgelser indberetttes til Patobanken hvorfra bl.a. Dansk Lungecancer Register (DLCR) vil indhente oplysninger. Det skal derfor tilstræbes at patologiafdelingerne koder diagnoserne så ensartet og så specifikt som muligt. Nedenstående brug af Snomed-koder anbefales således af kvalitetssikringsudvalget/informatik udvalget under DSPAC. Det anbefales at specificere T-koden mest muligt af hensyn til korrekt N-status. Lymfeknuderne nummeres iflg. Mountain. Fx.: T08B24 Lymfeknudestation 4, højre (højre trakeo-bronkiale vinkel) T08B44 Lymfeknudestation 4, venstre (venstre trakeo-bronkiale vinkel) T08B07 Lymfeknudestation 7 (subkarinal) Foruden topografi- og morfologikoder bør procedurekode (P-aksen) anvendes specielt hvor proceduren ikke fremgår entydigt af T-koden. Fx: P30615 Endoskopisk biopsi M koder M09013 materialet ikke sikkert repræsentativt Anvendes i tilfælde, hvor biopsimaterialet ikke inkluderer organiseret lymfatisk væv, men kun bindevæv og fedtvæv. M09010 materialet uegnet Anvendes ved vævsprøver som på grund af artificielle forandringer ikke kan vurderes histologisk M09450 ingen tegn på malignitet M80003 metastaser malign tumor. Denne kombineres i vides muligt omfang med yderligere M-kode(r) m.h.p. specifik tumorklassifikation fx. M80196 (metastase ikkesmåcellet karcinom), eller mere specifik fx M81406 (adenokarcinom, metastase). Referencer: McLean AN et al: The Scottish multi-centre prospective study of bronchoscopy for bronchial carcinoma and suggested audit standards. Resp Med 1998;92:1110-1115 Histological typing of lung and pleural tumours, WHO 1999 The Royal College of Pathologists: Minimum dataset for lung cancer. Histopathology reports. 2000 29-01-2004 side 8 af 9
Charig MJ, Phillips AJ: CT-guided cutting needle biopsy of lung lesions - safety and efficacy of an out-patient service. Clin Radiol 2000;55:964-9 Greif J et al: Percutaneous core needle biopsy vs. fine needle aspiration in diagnosing benign lung lesions. Acta Cytol 2000;43:756-60 Rohr LR et al.: A comparison of routine and rapid microwave tissue processing in asurgical pathology laboratory: Quality of histologic sections and advantages of microvawe processing. Am J Clin Pathol 2000;115:703-8 Dansk Lunge Cancer Gruppe: Referenceprogram 2001. Lungecancer. Undersøgelseog behandling. British Thoracic Society and Society of Cardiothoracic Surgeons of Great Britain and Ireland Working Party: Guidelines on the selection of patients with lung cancer for surgery. Thorax 2001;56:59-108 De Leyn P et al: Role of cervical mediastinoscopy in staging of non-small cell lungcancer without enlarged mediastinal lymph nodes on CT scan. Eur J Cardiothor Surg 1997;12:706-12. Udarbejdet af UfK arbejdsgruppen vedrørende kvalitetsudvikling af luncancerdiagnostik : Birgit Guldhammer Skov (tovholder) Henrik Winther Nielsen Bjarne Nielsen Jens Chr. Møller Jørgen Schiønning Karen Ege Olsen (UfK s repræsentant) 29-01-2004 side 9 af 9