Øjenbetændelse hos børn, skal det behandles med antibiotika?

Øjenbetændelse hos børn, skal det behandles med antibiotika? Forskningstræningsopgave af Pia Bach Olsen og Rie (Karen Marie) Bennedsgaard Hold 9 Afleveret Marts 2010 Vejleder: Merethe Kousgaard Andersen

FORORD... 3 BAGGRUND... 4 Diagnosen... 5 Mikrobiologi... 5 Dyrkning... 6 Smitterisiko... 7 Antibiotikavalg... 7 FORMÅL... 8 METODE... 8 RESULTATER... 9 Cochrane review(1)... 9 Rose et al 2005(8)... 10 The new zealand medical journal review: (6)... 11 Expert Opinion (4)... 12 DISKUSSION... 13 KONKLUSION... 14 REFERENCELISTE... 16 BILAG 1... 18 BILAG 2... 19

FORORD Vi vil gerne sige tak til vores vejleder speciallæge i Almen medicin og phd. studerende Merethe Kousgaard Andersen for at have udvist tålmodighed med vores famlende forsøg på at nå målet. Desuden tak til vores familie og specielt til vores mænd. Opgaven er udarbejdet i enighed. Pia Bach Olsen har hovedansvar for baggrundsafsnittet. Rie Bennedsgaard har haft hovedansvar for diskussionsafsnit. De øvrige afsnit er udarbejdet i fællesskab.

BAGGRUND Der er et gammelt ordsprog som oprindeligt omhandler forkølelse men frit omfortolket lyder sådan: hvis du ikke behandler øjenbetændelse varer det en uge før du er rask, behandler du øjenbetændelse varer det syv dage. Spørgsmålet er imidlertid om det også er sandt. Det vurderes at ca. 1. procent af alle konsultationer i almen praksis i Danmark er relateret til øjensygdomme (ifølge Institut for Rationel Farmakoterapi). Konjunktivitis er en af de hyppigst konsulterede øjensygdomme. Man regner med at 1 ud af 8 børn har et tilfælde af akut konjunktivitis hvert år. De fleste tilfælde behandles med antibiotika øjendråber. Ifølge Institut for Rationel Farmakoterapi får hvert 3. danske vuggestuebarn hvert år en eller flere recepter på øjendråber mod øjenbetændelse som skyldes bakterier. I 2007 udgjorde udgifterne til øjendråber indeholdende antibiotika således 11.7 mio. kr. alene for de 0-4 årige, der dermed tegner sig for en fjerdedel af de samlede udgifter. Dertil skal tillægges udgifter til evt. tabt arbejdsfortjeneste, lægekonsultationer mm. Traditionelt er øjenbetændelse blevet behandlet med antibiotika ud fra en forventning om hurtigere helbredelse, reduceret forekomst af tilbagefald og forebyggelse af komplikationer som i værste fald kan true synet, det være sig orbital cellulitis, keratitis og panophtalmitis(1) De senere år har været argumenteret for en mere tilbageholdende tilgang til ordination af antibiotika mod konjunktivitis. Dette primært ud fra hensynet til samfundsøkonomi og resistensudvikling. Dette står i kontrast til det udbredte krav hos mange forældre om behandling, jf. risiko for tabt arbejdsfortjeneste, idet mange daginstitutioner ikke ønsker at modtage børn, som ikke er i relevant behandling. Det medfører så henvendelse til læge/vagtlæge med henblik på behandling, fordi forældre kaldes hjem fra arbejde for at hente deres barn i institution med besked om først at sende barnet i institution, når det er sat i behandling med øjendråber. Lægerne bliver derfor stillet i et klinisk dilemma. På den ene side er hensynet til at vælge den korrekte behandling, på den anden side forventning fra patienten om at afhjælpe en besværlig situation.

Diagnosen Både patienter og læger kender til fænomenet det røde, klæbrige øje. En undersøgelse har vist at 79 % af forældre til børn med konjunktivitis selv havde stillet diagnosen før de tog til lægen.(2) Patel et al har undersøgt muligheden for at opstille nogle kliniske guidelines, som kan gøre det nemmere at skelne mellem bakteriel og viral årsag til konjunktivitis.(3) Det fremgår at de vigtigste symptomer ved en bakteriel konjunktivitis er anamnestiske oplysninger om rødme af øjet samt klistrede og klæbrige øjenlåg og øjenvipper om morgenen. Ved objektiv undersøgelse vil desuden være fund af mukøs eller purulent udflåd samt klistrede og skorpebelagte øjenlåg og øjenvipper. Visus vil være normalt. Hvad der ydermere sandsynliggør en bakteriel årsag er manglen på vandigt sekret og brændende fornemmelse i øjnene. Vandigt udflåd og/eller svær rødme tyder på virus(4). Rietveld et al undersøgte og fandt at tre symptomer er centrale, nemlig klistrede øjne om morgenen, kløe og en forhistorie med øjenbetændelse.(5) Et studie har sammenlignet alment praktiserende læger og opthalmologer og har vist at praktiserende læger er nøjagtige og dygtige til at stille diagnosen (4). Til trods herfor har andre undersøgelser vist, at mange læger føler sig utrygge ved behandling af øjensygdomme. Differentialdiagnostisk skal først og fremmest overvejes allergisk konjunktivitis. Desuden skal man tænke på fremmedlegemer og keratitis. Drejer det sig om unilateralt rødt øje bør man også overveje infektioner i øjenlåg, keratitis, uveitis og sjældnere akut glaukom. Mere alvorlig øjensygdom skal overvejes ved unilateralt rødt øje, svære smerter, fotofobi, nedsat syn, tidligere traumer eller øjenkirurgi. Mikrobiologi Overordnet set har undersøgelser vist at forekomst af bakterielle konjunktivitter er hyppigere i vintermånederne og forårsmånederne, mens virale konjunktivitter ses mest om sommeren.(4)

Rose et al foretog en metaanalyse af studier af bakteriel ætiologi hos børn i almen praksis, hvor man foretog podninger af både syge og raske øjne og sammenlignede podesvarene. Kun tre sygdomsfremkaldende mikroorganismer var til stede i større omfang hos de syge end hos kontrollerne. Det drejede sig om haemophilus influenzae(60 %), streptococcus pneumoniae( 20%)og moraxella catarrrhalis(10%). (4) Sammenlignede man i alle aldre var også staphylococcus aureus og corynebacterium til stede i større omfang. Adenovirus og picornavirus fandtes hos godt 10 %. Hos 67 % fandt man mere end en sygdomsfremkaldende bakterie, hos 34 % fandt man både en virus og en bakterie. Andre studier i almen praksis har vist at mellem 33 og 78 % af øjenbetændelsestilfældene er af bakteriel oprindelse.(4). Viral konjunktivitis skyldes overvejende adenovirus, som er smitsom og skyld i mange af de epidemier som forekommer hos skolebørn. Infektion med adenovirus er en selvlimiterende tilstand.(1). Picornavirus er også en hyppig viral årsag(4). Virus er skyld i forskellige kliniske forløb fra mildt forløbende konjunktivitter til svære hæmoraiske forløb, bl.a. afhængig af virustypen. Adenovirus kan desuden afhængig af serotypen medføre alt fra milde til svære forløb.(4) Dyrkning Overordnet set er dyrkning i forbindelse med ukompliceret konjunktivitis ikke en realistisk mulighed pga. ventetiden på prøvesvaret. Undtaget er dog i tilfælde med mistanke om neonatal konjuntivitis, manglende behandlingsrespons, hos kontaktlinsebrugere, i tilfælde af epidemisk udbrud samt ved mistanke om sexuel overført sygdom.(6).her bør der som udgangspunkt altid foreligge et podningssvar inden behandling påbegyndes.

Smitterisiko Der er begrænset viden herom, men studier af udbrud af adenovirus tyder på, at smitterisikoen er lille til moderat. Middelinkubationstiden er 11 dage, og tilstanden smitsom i under to uger. Ingen data forefindes på bakteriel smitte.(4) De fleste tilfælde smitter ved hånd-hånd kontakt. Formentlig bidrager asymptomatiske bærere også til smitten eller personer med kun minimale symptomer.(6). Mange personer på små arealer øger naturligvis smitterisikoen. Ifølge Sundhedsstyrelsen overføres smitten ved direkte berøring og indirekte via genstande som håndklæder og legetøj. Der kan også ske smitte gennem luften med hoste eller nys.(bilag 1). Antibiotikavalg Afhænger af geografi. Afhængigt af om man befinder sig i USA, Australien eller Europa er der forskellige behandlingstraditioner. I Danmark bruges mest kloramfenikol og fucithalmic. Kloramfenikol bruges i mange lande og der er næsten ikke rapporteret om resistensproblemer. Der har tidligere været ytret bekymringer om bivirkninger i form af udvikling af aplastisk anæmi, men et senere studie har vist at risikoen er meget lille.(4). Fucithalmic har vist sig lige så effektivt som kloramfenikol. Der er rapporteret om begyndende resistens herfor specielt hvad angår staphylococcus aureus.(6) Tidligere var fucithalmic en del dyrere end kloramfenikol, men aktuelt ligger prisen på 102.5 kroner for 5ml viskøse kloramfenikol øjendråber og 67.60 kroner for 12 engangspipetter fucithalmic a 0.2 gr. Normann har sammenlignet effekten af kloramfenikol og fucithalmic og fandt ingen signifikant forskel. Dog var kompliance for fucithalmic bedre, jf. at kloramfenikol på det tidspunkt skulle gives 4-6 gange i døgnet og fucithalmic kun 2 gange.(7)

Rose et al konkluderer i deres review at der ikke forekommer signifikante forskelle mellem de forskellige antibiotika, som i undersøgelsen blev sammenlignet med placebo.(4) Bivirkningerne ved behandling med øjendråber er generelt milde og drejer sig hyppigst om allergi mod selve antibiotikaet eller tilsætningsstofferne.(4) FORMÅL Forskningsspørgsmålet lyder som følgende: Er der effekt af antibiotisk behandling af klinisk diagnosticeret øjenbetændelse? Og skal det behandles? METODE Studiedesign: Litteraturstudie ud fra nedenstående kriterier. Der er søgt i pubmed på henholdsvis engelsksproget og nordisk litteratur ud fra søgeordene child (1.mesh ord) og conjunctivitis bacterial (2. mesh ord) med begrænsninger i form af humans og alder 1mdr 12 år, samt fra tidsperioden 2003 til februar 2010. Abstracts blev derefter gennemlæst og de mest relevante artikler udvalgt. Dvs. primært artikler fra europæiske og amerikanske studier samt studier fra primærsektoren. Studier som primært sammenligner forskellige typer antibiotika er fravalgt. Ud fra referencelisterne er yderligere udvalgt enkelte artikler. Vi har i vores opgave valgt at koncentrere os om børn i alderen 1 mdr. til 12 år, idet det er denne gruppe som dels hyppigt får øjenbetændelse, dels medfører et pasningsproblem for forældrene. Primært ville vi gerne koncentrere os om børn fra 3 mdr. men af hensyn til søgekriterier på pubmed var det ikke muligt. Vi har fravalgt at beskæftige os med konjunktivitis hos nyfødte pga. den anderledes bakterieflora som primært stammer fra genitalier og pga. problemet hos nyfødte med uudviklede tårekanaler.(4).

Vi har endvidere fravalgt øjenbetændelse hos kontaktlinsebrugere pga. de specielle omstændigheder hos disse. Yderligere har vi fravalgt studier som kun beskæftiger sig med voksne. Alt vedr. trakom samt artikler fra 3.verdens lande er fravalgt. RESULTATER Med hovedvægt på et cochrane review fra 1999 (opdateret i 2009) og to andre reviews gennemgås problematikken omkring antibiotika og akut konjunktivitis. Specielt er der lagt vægt på Peter Roses studium fra 2005, idet hovedparten af artiklerne refererer hertil. Dette er et dobbelt blindet randomiseret placebokontrolleret studie med høj validitet. (8) Cochrane review(1) I Cochrane review som inkluderer 5 studier, hvor 1034 deltagere er randomiseret til antibiotisk behandling versus placebo, konkluderes at konjunktivitis symptomerne forsvandt hurtigere ved patienter som fik antibiotika. Fordelene ved antibiotisk behandling var dog marginale taget i betragtning, at sygdommen var selvlimiterende.(1) Cochrane reviewet bygger på 5 studier: Gigliotti et al 1984: 66 deltagere i alderen fra 1 mdr. til 18 år fra USA Leibowitz et al 1991: 177 deltagere med ukendt alder fra USA Miller et al 1992 : 284 voksne fra Mali, Marokko og USA. Ovenstående studier er fra sekundærsektoren og randomiseringen er ikke beskrevet. Rietveld et al 2005: 181 deltagere kun voksne. Rose et al 2005: 326 deltagere i alderen 6 mdr. til 12 år. De to studier som ligger sig mest op ad dansk almen praksis er Rietveld et al 2005 og Rose et al 2005. Patienter med en klinisk diagnose på infektiøs konjunktivitis blev indrulleret i studierne. I disse studier er brugt fucithalmic og kloramfenikol, som også er 1.

valgs antibiotika i DK. Dog er det problematisk at Rietveld et al fra 2005 udelukkende inkluderede voksne.(9) Rose et al 2005(8) Rose et al 2005 var et randomiseret dobbelt blindet studie udført i almen praksis i England med 326 børn i alderen fra 6 mdr. og op til 12 år. Alle havde en klinisk diagnostisk konjunktivitis stillet i en af de 12 praksis, som deltog i undersøgelsen i perioden oktober til april i årene 2001-2002-2003-2004. Altså i de 3 vintersæsoner for at undgå den allergiske konjunktivitis. Ekskluderet fra studiet blev børn, som havde kendt allergi for kloramfenikol, som 48 timer forinden havde fået antibiotika, var immunosupprimeret eller havde periobitalt cellulitis. Efter inklusion i studiet blev alle børn set af en klinik sygeplejerske, og startdata blev indsamlet: dvs. vurdering af klinisk sværhedsgrad, rødme og injektion af konjunktiva. Desuden blev taget 2 prøver fra det værst inficerede øje, dels til bakteriel dyrkning og dels til virus PCR. Efterfølgende blev foretaget blok-randomisering af to identiske flasker, som indeholdt enten 0,5 % kloramfenikol eller destilleret vand. Begge flasker indeholdt desuden borsyre og borax, som er et antiseptisk middel. I det første døgn skulle forældrene dryppe hver anden time i barnets vågentid, derefter 4 gange dagligt indtil 2 dage efter symptom ophør. Opfølgning på 7.dagen hos klinik sygeplejersken med fornyet klinisk vurdering og prøveindsamling fra det syge øje. Efterfølgende 6 ugers kontrol. Antallet af børn med positiv bakteriekultur fra øjenpodningerne såvel i kloramfenikol som i placebogruppen var ens. Grupperne var identiske vedrørende alder, køn, klinisk sværhedsgrad, mængden af purulent sekretion, smerter og socialstatus. På dag 2 var tendensen at flere børn i kloramfenikol gruppen var klinisk raske i forhold til placebogruppen. Forskellen var 0,3 dag, hvilket svarer til 8 timers varighed.(se bilag 2). På 7. dagen fandtes 86 % af børnene i antibiotikagruppen klinisk raske sammenlignet med 79 % i placebogruppen. Forskellen er ikke signifikant. Number needed to treat for at opnå et rask barn mere på 7. dagen blev udregnet til 14-25. Konklusion er således at antibiotikabehandling reducerer symptomvarigheden med 8 timer. Der er ingen reduktion i antallet af patogene bakterier. Understudier med podning

før og efter antibiotikabehandling har vist, at eradikation af bakterier ikke har betydning for de kliniske symptomer. I de to randomiserede grupper sås ingen forskel i recidiv eller bivirkninger, fraset et enkelt barn, som udviklede svært ødem af øjenlåg og ansigt efter kloramfenikol. Forfatterne konkluderer at raske børn med akut konjunktivitis ikke skal have udskrevet lokal antibiotika. Forældrene skal opfordres til kun at opsøge læge, hvis symptomerne på konjunktivitis persisterer mere end en uge eller andre alvorlige komplikationer opstår. The new zealand medical journal review: (6) Reviewet fra 2009 er baseret på følgende artikler: Patel et al (111 børn mellem 1 måned og 18 år.)(3) Cochrane review 2009 (jf. ovenstående) (1) Everitt et al (som er ekskluderet i cochrane review 2009) inkluderer børn og voksne.(2) Formålet er at undersøge evidensen for behandling af akut infektiøs konjunktivitis og anbefale retningslinjer til de new zealandske praktiserende læger. Metodologisk er søgt på relevant engelsksproget litteratur i medline og andre bibliografier og fundet frem til studier, som omhandler akut konjunktivitis publiceret de sidste ti år. Konklusion. Behandling med antibiotika reducerer de kliniske symptomer med ½-1½ dag. Umiddelbart ville man forvente at patienterne gerne vil behandles for at undgå en dags ubehag, men en kvalitativ undersøgelse nævnt i dette review viser, at de fleste patienter søger læge ud fra en forventning om, at behandling er nødvendig. Ved information om at konjunktivitis er en selvlimiterende tilstand, vælger de fleste patienter at se an. I øvrigt sås ingen alvorlige øjenkomplikationer ved afventende holdning, hvilket indikerer at alvorlige komplikationer som keratitis eller cellulitis er sjældne hos patienter med bakteriel konjunktivitis. Forfatterne i dette review anbefaler individualiseret behandling ud fra hensyn til symptomvarighed, sværhedsgrad af symptomer, podningssvar, epidemirisiko, kontakt til immunosupprimerede, samt tilbagevenden til arbejde, skole og daginstitution.

Expert Opinion (4) Peter Rose sammenligner I dette review fra 2007 i alt 35 studier. En del af disse studier er ekskluderet i Cochrane reviewet fra 2009, som må formodes at være guldstandard på området.(1) Formålet er belysning af behandlingsstrategier i almen praksis. Bl.a. med fokus på udbyttet af behandling med antibiotika, fordele og ulemper ved behandlingsvalg af antibiotika og resistensproblematik. De forskellige studier analyseres i 3 sektioner, de placebo kontrollerede for sig samt undersøgelser som sammenligner to eller flere antibiotika med placebo dels hos børn og voksne og dels kun hos børn. Det fremgår at i undersøgelser, hvor kun indgik børn, er fundet at give de samme resultater som undersøgelser, som involverer både børn og voksne. Resultater: Antibiotika øger symptomlindringen specielt de første 2 til 5 dage. Numbers needed to treat (NNT)=6. Fra dag seks-ti er fordelene ved behandling mindre. NNT således øget til 13. Dette svarer til symptomreduktion på en halv til halvanden dag. Antiobiotikavalget er ikke vigtigt, man anbefales at bruge det billigste. Den generelle anbefaling foreslår 3 muligheder. Pkt. 1 enten se an. Pkt. 2 behandle med antibiotika straks. Pkt. 3 symptomatisk behandling. Der er evidens for at se an eller helt udelade behandling grundet spontan symptomlindring. Patienterne tilskyndes at fjerne pus fra øjnene med vand og evt. tage smertestillende.

DISKUSSION De fleste studier vedrørende behandling af akut konjunktivitis er lavet i sekundærsektoren og kun et fåtal i primærsektoren. Ofte er de spredt over mange lægehuse og mange forskellige praktiserende læger, hvilket gør at resultaterne falder svagere ud end i sekundærsektoren. En svaghed ved vores litteraturstudie er manglen på dobbelt blindet randomiseret placebokontrollerede studier på børn, så konklusionerne drages primært ud fra et studie. (8). Men hvis vi tillader os at sammenligne med resultater på studier udført på voksne er der tilsvarende konklusioner.(9) Disse viser en marginal effekt af antibiotika med symptomreduktion på 0,3 dag (8 timer). Ved voksne er der et større antal virale infektioner end hos børn (10). Dette kan give en skævvridning af resultaterne, hvilket betyder at forskellen på de to grupper er mindre. Mht. Roses studie er det vigtigt at være opmærksom på, at der både i antibiotika og placebo gruppen er givet 1,5 % borsyre og 0,3 % borax. Begge stoffer virker antiseptisk og lettere bakteriostatisk. Det er således ikke ren placebo kontra ren antibiotika.(8) En yderligere svaghed ved Rose studiet er risikoen for selektionsbias, idet familielægen kunne have udvalgt børn med moderate symptomer til at indgå i studiet og fravalgt børn med kraftige symptomer ud fra forventning om større behandlingsbehov hos disse. Rose studiet belyser ikke hvorvidt smittespredning ved manglende antibiotisk behandling ændres, hvilket skribenterne selv diskuterer. (8) Vedrørende det new zealandske review er Patels studie lavet som et prospektivt studie i sekundærsektoren på et enkelt hospital(3). Desuden blev everitt et al studiet ekskluderet fra cochrane, idet det mangler randomisering (2). Mht. expert opinion er flere af artiklerne ekskluderet fra cochrane, ligesom det er en svaghed at kun tre af 35 artikler omhandler almen praksis. (4) Norsk øjenlæge Norman (akershus universitets hospital) fremfører det synspunkt, at mange børn med klinisk diagnosticeret konjunktivitis også har rhinitis, pga. forsnævring af ductus lacrimalis. Dette medfører en reduktion af drænagen af tårer fra den laveste del af den konjunktivale sæk og øger risikoen for ascenderende bakterier fra næsekaviteten.

Som forebyggelse af konjunktivititis foreslår Norman brug af detumescerende næsespray.(7) Den primære konjunktivitis formodes at være en del af en tilstand som påvirker de øvre luftveje. En stor del af disse børn vil således være forkølet, hoste pga. bronkieaffektion, have sekretorisk otitis media samt rødme af tonsiller og ganebuer. Vedrørende mellemørebetændelse er efterhånden sket et skred i befolkningens pres på de praktiserende læger, således at de ikke længere forlanger antibiotika, men i stedet for ser an og behandler børnene med smertestillende.(11). Man kunne ønske sig en lignende udvikling ved behandling af konjunktivitis. Som kontrast hertil kan nævnes, at det i England i 2005 blev besluttet at apotekerne kunne udlevere receptfri kloramfenikol øjendråber. Dette resulterede i en ganske betragtelig stigning i forbruget af kloramfenikol øjendråber (50 % ). Dette har muligvis medført en resistensøgning af E. coli i urinvejene. Den største bekymring vedrørende dette har dog ikke været resistensproblematikken, men derimod unødvendig og dyr overbehandling. (12) Dette er ikke et ønskeligt scenarium i Danmark. KONKLUSION Bakteriel konjunktivitis er en selvlimiterende infektion uden alvorlige følgevirkninger. Antibiotika kan reducere symptomvarigheden med 8 timer. (8) Aftørring og vask af øjet er anbefalet de første 3-4 dage og først ved vedvarende symptomer er der indikation for antibiotika. Rose et al anbefaler afventende holdning i op til en uge og kun behandle ved vedvarende symptomer eller udtalt forværring. (8) I praksis kan patienterne se an 2-3 dage i stedet for en uge. Ved konsultationen kan der uddeles en folder til at understøtte lægens forklaring. I Rose studiet er brugt et antiseptisk middel i form af borsyre og borax i placebogruppen. Dette er ikke på nuværende tidspunkt tilgængeligt i Danmark. Alternativt er saltvandsøjendråber en sufficient behandling de første tre dage, og børnene kan komme i institution.(8) Desuden er det meget vigtigt at informationen formidles videre til daginstitutioner, for om muligt at reducere det enorme behandlingspres fra institutionens side mod forældrene. En

af de vigtigste grunde til at forældre henvender sig til almen praksis er, at børnene skal være i behandling for at være i institutionen. Jævnfør skrivelse fra Sundhedsstyrrelsen (Bilag 1) må børn med øjenbetændelse komme i institution med mindre der er stærk pusflåd, lysskyhed eller påvirket almen tilstand. Det fremgår af denne at lette symptomer på øjenbetændelse ikke fordrer hverken behandling eller sygefravær. I mange institutioner overfortolkes disse anbefalinger og forældrene kontaktes vedrørende lægekonsultation. Kravet til institutioner i dag kan være bedre hygiejne og tilgængelig håndsprit til pædagogerne og dagplejemødre. Fra Sundhedsstyrelsens side ville det være ønskeligt med opdaterede retningslinjer årligt på internettet. (Sidste tilgængelige version på nettet er fra 2000). I forbindelse hermed desuden udlevering af oplysningsmateriale til børnehave og vuggestuer, praktiserende læger og vagtlæger. Det vil kræve en stor holdningsændring hos de praktiserende læger at implementere nye retningslinjer (5). Opfølgning af DSAM eller praksiskoordinatorer kunne være relevant. Som læger har vi et sundhedspædagogisk ansvar i forhold til hvilken sygdomsadfærd vi oplærer vores patienter i. Det er vigtigt med fælles holdninger og retningslinjer. Flere randomiserede studier i almen praksis af antibiotisk behandling af infektiøs konjunktivitis er nødvendig. Fokusområderne kunne være antibiotikas effekt på smittespredning samt kost-effektiviteten af antibiotika behandling.

REFERENCELISTE 1.Antibiotics versus placebo for acute bacterial conjunctivitis. Sheikh A, Hurwitz B. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD001211. Review.PMID: 16625540 [PubMed - indexed for MEDLINE 2. A randomised controlled trial of management strategies for acute infective conjunctivitis in general practice. Everitt HA, Little PS, Smith PW. BMJ. 2006 Aug 12;333(7563):321. Epub 2006 Jul 17. Erratum in: BMJ. 2006 Sep 2;333(7566):468. PMID: 16847013 [PubMed - indexed for MEDLINE 3. Clinical features of bacterial conjunctivitis in children. Patel PB, Diaz MC, Bennett JE, Attia MW. Acad Emerg Med. 2007 Jan;14(1):1-5. Epub 2006 Nov 21.PMID: 17119185 [PubMed - indexed for MEDLINE 4. Management strategies for acute infective conjunctivitis in primary care: a systematic review. Rose P. Expert Opin Pharmacother. 2007 Aug;8(12):1903-21. Review.PMID: 17696792 [PubMed - indexed for MEDLINE 5. Do general practitioners adhere to the guideline on infectious conjunctivitis? Results of the Second Dutch National Survey of General Practice. Rietveld RP, ter Riet G, Bindels PJ, Schellevis FG, van Weert HC. BMC Fam Pract. 2007 Sep 16;8:54.PMID: 17868475 [PubMed - indexed for MEDLINE 6. Acute infective conjunctivitis: evidence review and management advice for New Zealand practitioners. Oliver GF, Wilson GA, Everts RJ. N Z Med J. 2009 Jul 3;122(1298):69-75. Review.PMID: 19680306 [PubMed - indexed for MEDLINE] 7. Conjunctivitis in children. Normann EK. Lancet. 2005 Jul 2-8;366(9479):6-7. No abstract available. PMID: 15993210 [PubMed - indexed for MEDLINE]

8. Chloramphenicol treatment for acute infective conjunctivitis in children in primary care: a randomised double-blind placebo-controlled trial. Rose PW, Harnden A, Brueggemann AB, Perera R, Sheikh A, Crook D, Mant D. Lancet. 2005 Jul 2-8;366(9479):37-43.PMID: 15993231 [PubMed - indexed for MEDLINE] 9. The treatment of acute infectious conjunctivitis with fusidic acid. Rietveld RP, ter Riet G. Br J Gen Pract. 2006 Mar;56(524):222. No abstract available. PMID: 16536964 [PubMed - indexed for MEDLINE] 10. Bacterial conjunctivitis. Smith J. Clin Evid. 2004 Dec;(12):926-32. Review. No abstract available. Update in: Clin Evid. 2005 Dec;(14):756-61. PMID: 15865690 [PubMed - indexed for MEDLINE] 11. Antibiotics for acute otitis media in children. Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, Hayem M. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000219. Review.PMID: 14973951 [PubMed - indexed for MEDLINE 12. Over the counter chloramphenicol eye drops. Scott G. BMJ. 2010 Feb 26;340:c1016. doi: 10.1136/bmj.c1016. No abstract available. PMID: 20189969

BILAG 1 Hvornår må barnet komme i institution? Anbefalinger i DK: Øjenbetændelse (conjunctivitis) Betændelse i øjets bindehinde. Bindehinden dækker "det hvide" af øjet og indsiden af øjenlåget. Smitteforhold Smitten overføres ved direkte berøring og indirekte via genstande som håndklæder og legetøj. Der kan også ske smitte gennem luften med hoste eller nys. Symptomer Symptomer på øjenbetændelse er tørhedsfornemmelse, svie og brænden i øjet, og undertiden lysskyhed og tåreflåd. Det hvide i øjet bliver rødt, og der samler sig pus i øjet. Hos forkølede børn kan man se en mildere øjenbetændelse i form af rødme, tåreflåd og lidt blakket pusdannelse i øjenkrogen ("gule klatter"), mest udtalt efter søvn. Dette skyldes tilstopning af tårekanalen på grund af hævede slimhinder. Børnene må gerne modtages i institution. En anden mildere form for øjenbetændelse skyldes nogle virus, der kun er lidt smitsomme. Symptomerne ved denne form for øjenbetændelse er ikke ret udtalte. Antibiotika har ingen virkning. Disse børn må gerne modtages i institution. De sværere former for øjenbetændelse kan enten være forårsaget af visse virus eller af bakterier. I disse tilfælde driver øjet med pus, og der er rødme og hævelse, både i det hvide af øjnene og på det indvendige af øjenlågene. Almentilstanden kan være påvirket. Denne form for øjenbetændelse er meget smitsom, og børnene må ikke møde i institution. Tilstanden kræver lægebehandling. Behandling Ved alle former for øjenbetændelse skal man være meget omhyggelig med oprensning af øjnene for ikke at sprede smitten fra det ene øje til det andet. Man bør vaske hænder grundigt før og efter behandling af øjnene. Vattet vædes med lunkent vand for at fjerne pusset. Man må ikke bruge det samme vat til begge øjne. Gule klatter i øjnene på grund af forkølelse og de lette virusinfektioner kræver ikke behandling, da de kun giver lette gener, og antibiotika er uvirksomt på disse virus. Oprensning af øjnene er tilstrækkelig for at mindske symptomerne. Barnet bør ses af læge, hvis symptomerne ikke er svundet i løbet af en uge. De sværere øjenbetændelser kræver lægebehandling. Det er meget vigtigt at overholde behandlingen, da lidelsen ellers kommer igen. Ved denne form for øjenbetændelse tager den behandlende læge stilling til, hvornår barnet må modtages i institution. Forholdsregler Smitte ved øjenbetændelse forebygges ved god hygiejne. Hyppig håndvask er vigtig. Man bør sikre sig, at øjenbetændelse ikke spredes via vaskeklude og håndklæder. Børn med øjenbetændelse må ikke komme i institutionen: hvis der er øjenbetændelse med stærkt pusflåd hvis der er øjenbetændelse og tydelig lysskyhed hvis der er øjenbetændelse og påvirket almentilstand. Et barn med de nævnte symptomer bør undersøges af læge.

BILAG 2