Cøliaki en voksensygdom

Cøliaki en voksensygdom Af Christian Lodberg Hvas, Mette Borre og Ole Bonderup Biografi Christian Lodberg Hvas er ph.d., 1.reservelæge ved Medicinsk Hepato-Gastroenterologisk Afdeling V, Aarhus Universitetshospital. Han forsker inden for tarmsygdommes immunologi. Mette Borre er klinisk diætist samme sted. Ole Bonderup er overlæge, ph.d. og speciallæge i medicinsk gastroenterologi ved Medicinsk Afdeling, Regionshospitalet Silkeborg. Ole Bonderups adresse Medicinsk Afdeling, Regionshospitalet Silkeborg, Falkevej 1-3, 8600 Silkeborg olebonde@rm.dk 546 Hos voksne er diagnosen cøliaki langt mindre oplagt end hos børn, hvilket medvirker til, at cøliaki ofte diagnosticeres sent; kun én ud af syv har klare symptomer. I dag er størsteparten af patienter med nypåvist cøliaki voksne, og en tredjedel af patienterne får først stillet diagnosen efter 60-års-alderen. Det skønnes, at omkring 25.000 voksne danskere har sygdommen, men at ni ud af ti ikke har fået stillet diagnosen. Formålet med denne artikel er at øge opmærksomheden i almen praksis på cøliaki hos voksne. Cøliaki er en kronisk tyndtarmssygdom forårsaget af gluteneksposition. Den græske læge Aretaeus beskrev symptombilledet allerede i det 1. århundrede, og ordet cøliaki er udledt af det græske ord koiliakos stammende fra bughulen. Det var dog den engelske læge Samuel Gee, der i 1887 gav den første moderne beskrivelse af sygdommen hos et barn med kronisk diare og dårlig trivsel. Allerede dengang fastslog Gee, at sygdommen skulle behandles med diæt uden dog at være klar over, hvilket fødemiddel der forårsagede sygdommen. Den danske læge T.E.H. Thaysen bidrog i sin artikel fra 1932,»Non Tropical sprue«, til forståelsen af cøliaki hos voksne. Det var imidlertid den hollandske pædiater Willem Dicke, der i 1953 beskrev betydningen af glutenholdige fødemidler. I perioden med fødevaremangel efter 2. verdenskrig bemærkede han en bedring af tilstanden hos børn med cøliaki. I perioder med manglende brødleverance bedredes børnenes ernæringstilstand for på ny at forværres, når brødprodukter var tilgængelige. Disse observationer førte til opdagelsen af glutens betydning for udvikling af cøliaki, og allerede i 1954 blev villusatrofi beskrevet i fuldvægsbiopsier udhentet ved laparoskopi.

Epidemiologi Cøliaki optræder i alle verdensdele (1). Der er stor regional variation i hyppigheden, hvilket forklares ved forskelle i genetisk disposition og kostpraksis. Kvinder rammes dobbelt så hyppigt som mænd. Forekomsten af cøliaki har været underestimeret i årtier, men resultaterne af større prævalensstudier tyder på en hyppigere forekomst end tidligere antaget. Cøliaki regnes nu for at være den mest almindeligt forekommende fødemiddelintolerans i den vestlige verden. Prævalensen hos voksne angives til 0,5-1% og i enkelte lande over 2% (2). Ved en finsk screeningsundersøgelse af personer over 55 år blev der påvist en høj forekomst af cøliaki, og fund af nyopståede tilfælde ved gentagen undersøgelse indikerede, at sygdommen kan debutere i høj alder. Den øgede forekomst af cøliaki skyldes således en kombination af stigende incidens, bedre diagnostik samt erkendelse af, at sygdommen kan udvikles sent i livet. Patogenese og immunologi Gluten er et proteinkompleks, som findes i hvede, rug, byg og beslægtede kornsorter. Det består af en tredjedel gliadin og to tredjedele glutenin. Prolaminer er den overordnede betegnelse for de glutenfraktioner, der virker som antigen og fremkalder en antigenspecifik immunologisk reaktion i tyndtarmen hos patienter med cøliaki (3). Reaktionen er afhængig af flere faktorer, som kun er delvist kendt. Gluten bindes i tarmslimhinden til enzymet transglutaminase og optages i antigenpræsenterende celler, der præsenterer gluten-transglutaminase-komplekset for T-hjælperceller. T-cellerne igangsætter både en lokal og en generel immunreaktion. Lokalt frigives betændelsesfremmende cytokiner, især interleukin-12 og interleukin-15, og generelt sker en produktion af antistoffer herunder de antistoffer mod gliadin og transglutaminase, som anvendes i diagnostikken. Over 90% af patienter med cøliaki har vævstypen HLA-DQ2, og de øvrige 10% har den beslægtede vævstype HLA-DQ8 (4). HLA-molekylerne indgår netop i antigenpræsentation over for T-celler, og man mener, at disse to vævstyper har en særlig affinitet for transglutaminase. At HLA-DQ2 forekommer hos 40% af befolkningen taler for, at miljøfaktorer også spiller ind. Udvikling af immuntolerans over for gluten er en hårfin balance, hvor en introduktion af gluten optimalt skal ske gradvist fra tidligst 4-måneders-alderen og ikke senere end 17 måneder efter fødslen og under fortsat amning. Tidligere var det medicinsk barnelærdom, at cøliaki forekom langt hyppigere i Sverige end i Danmark sådan er det ikke længere. Det, der nu omtales The Swedish Epidemic, var en tre gange øget forekomst af cøliaki hos fødselsårgangene 1984-96. Dette blev tilskrevet en offentlig anbefaling af abrupt introduktion af gluten samtidig med ophør af amning (5). Efter man i Sverige har tilnærmet kostanbefalingerne de generelle europæiske anbefalinger af gradvis introduktion af gluten fra 6-måne- 547

Boks 1 / Immunrelaterede sygdomme med øget forekomst af cøliaki. Serologisk testning bør overvejes. Autoimmun thyroideasygdom Type 1-diabetes Dermatitis herpetiformis Mikroskopsisk colitis Aftøs stomatitis Alopecia areata Addisons sygdom Sjögrens syndrom Autoimmune mune leversygdomme ders-alderen samtidig med fortsat amning (6), er forekomsten af cøliaki i svenske børnekohorter faldet til»dansk«niveau. Langtidsstudier skal vise, om disse forhold bærer igennem til voksenalderen. Generelt forekommer cøliaki hyppigere ved en række autoimmunsygdomme såsom type 1-diabetes mellitus og thyroidealidelser. Hos patienter med disse sygdomme og atypiske symptomer er det relevant at undersøge for cøliaki (Boks 1) (7). Månedsskrift for almen praksis juni/juli 2011 548 Symptomer Symptomerne hos voksne er ofte ukarakteristiske og debuterer snigende (7, 8). Mange har relativt beskedne og atypiske symptomer gennem flere år. Der er derfor meget ofte en diagnostisk forsinkelse, der angives at være op til ti år. Et snigende vægttab ledsaget af kronisk træthed og kraftesløshed kan være de eneste symptomer. Vægttab og påvirket almentilstand kan være så udtalt, at der opstår mistanke om malign lidelse. Langtrukne gastrointestinale gener i form af kronisk diare og oppustethed optræder ofte hos patienter, der efterfølgende får diagnosticeret cøliaki. Disse symptomer kan være vanskelige at skelne fra symptomerne hos patienter med andre kroniske gastrointestinale lidelser, særlig colon irritabile. Symptomerne kan være domineret af tegn på malabsorption uden ledsagende gastrointestinale gener. Op til halvdelen af patienterne har tegn på mineral- eller vitaminmangel på diagnosetidspunktet. Monosymptomatisk jernmangel eller folatmangel, hvor der ikke er respons på peroral behandling, kan være det eneste symptom på cøliaki. Cøliaki skal også mistænkes hos patienter med tegn på vitamin D-mangel og kan debutere med osteomalaci eller osteoporose. Vitamin B 12 -mangel ses kun sjældent, hvilket forklares ved absorption af cobalamin i terminale ileum, hvor villusatrofien ikke er så udtalt. Dermatitis herpetiformis er en hudlidelse, som er tæt associeret til cøliaki og kan betragtes som en hudmanifestation af glutenintolerans. Stort set alle med dermatitis herpetiformis har påvirket tyndtarm. Andre hudlidelser såsom atopisk dermatitis og psoriasis ses sjældnere. Neurologiske symptomer som ataksi forårsaget af neuro-

Boks 2 ng bør overv Gastrointestinale symptomer på cøliaki Diare, flatulens, fedtede/blege afføringer Luft eller smerter i maven Nedsat appetit, vægttab Tegn på malabsorption Osteomalaci/osteoporose Jernmangelanæmi og anden uspecifik anæmi Folatmangel Atypiske symptomer ved cøliaki Adfærdsændring, ataksi Kronisk træthed Ledsmerter Muskelsmerter Neuropati Obstipation Refluks pati og autonom dysfunktion ses primært hos patienter med længerevarende ubehandlet cøliaki (8). Det er dog væsentligt, at enkelte cøliakipatienter udelukkende præsenterer sig med neurologiske symptomer uden ledsagende gastrointestinale symptomer. Der er beskrevet en øget hyppighed af psykiske symptomer som depression og autisme, men sammenhængen mellem disse lidelser og cøliaki er fortsat uafklaret. Udredning af cøliaki Cøliaki bør mistænkes ved almene og uspecifikke symptomer inklusive uforklaret vægttab såvel som ved det typiske kliniske billede (Boks 2) (7). Primær udredning Den primære undersøgelse er måling af transglutaminase-iga-antistof (atga) suppleret med totalt IgA i plasma (9). Påvises nedsat immunglobulin A, måles i tillæg anti-gliadin IgG på Statens Serum Institut. Mangel på IgA forekommer hos 5-10% af patienterne med cøliaki, hvorfor atga i disse tilfælde vil være falsk negativ. Såfremt atga er negativ, er cøliaki usandsynlig. Ved stærk klinisk mistanke om cøliaki må det dog anbefales, at patienten henvises til tyndtarmsbiopsi, selv om atga er negativ. I uafklarede tilfælde kan der suppleres med vævstypebestemmelse. Har patienten hverken HLA-DQ2 eller HLA-DQ8, kan cøliaki anses for udelukket. Forhøjet atga er ikke tilstrækkeligt til at stille diagnosen og skal følges op med påvisning af villus atrofi i tyndtarmsbiopsier ved gastroskopi (Figur 1). Diagnosen cøliaki hviler p.t. på tre nødvendige elementer (Boks 3). 549

Boks 3 / Diagnose af cøliaki. Forhøjet transglutaminase-iga-antistof -antistof (atga) eller andet glutenspecifikt antistof hos patienter på normal kost Villusatrofi i biopsier fra duodenum Klinisk bedring og fald i atga på glutenfri kost. Boks 4 Det frarådes at påbegynde glutenfri kost alene på baggrund af forhøjet transglutaminase-iga-antistof eller symptomer på cøliaki. Halveringstiden for atga er ca. 2 måneder, hvorfor det kan være vanskeligt at stille diagnosen, hvis patienten lever glutenfrit. Det er afgørende, at udredning for cøliaki foretages efter en periode på 4-6 uger med normal glutenholdig kost. Den endelige diagnose bør stilles på helhedsbilledet, og ved ukarakteristisk billede bør anden gastrointestinal lidelse overvejes. Det kan være vanskeligt klinisk at skelne mellem cøliaki og kronisk inflammatorisk tarmsygdom. Fæces-calprotectin er ikke sjældent forhøjet ved ubehandlet cøliaki grundet betændelsesreaktionen i tyndtarmen. Denne undersøgelse bidrager derfor ikke til afklaring heraf. Villusatrofi kan ses ved en række andre gastrointestinale sygdomme. Såfremt diagnosen er usikker, kan det derfor være relevant med fornyede tyndtarmsbiopsier efter en periode med glutenfri kost. Ved kapselendoskopi kan der påvises specifikke forandringer diffust i tyndtarmen (Figur 2). Denne undersøgelse benyttes dog ikke rutinemæssigt, men kan være indiceret ved uafklarede tilfælde eller ved mistanke om komplikationer. Ikke sjældent er det først muligt at stille den endelige diagnose efter en periode med glutenfri kost. Figur 1 / Histologiske snit fra tyndtarm. A. Normal tyndtarmsslimhinde. B. Krypthypertrofisk villusatrofi fra patient med cøliaki. Histologiske billeder er venligst udlånt af overlæge Jens Christiansen, Patologisk Institut, Regionshospitalet Randers. 550

Figur 2 / Tyndtarmsslimhinde visualiseret ved kapselendoskopi. A. Normal slimhinde. B. Atrofisk og fissureret slimhinde ved cøliaki. A B Udredning af pårørende»min søster kan ikke tåle gluten. Skal jeg undersøges?«dette spørgsmål er ikke sjældent og vigtigt at kunne svare kvalificeret på. Først og fremmest: Har søsteren cøliaki? Nogle patienter angiver bedring af almentilstand eller tarmrelateret velbefindende, når de udelader gluten af kosten. Dette medfører ikke nødvendigvis, at de har cøliaki. Har søsteren imidlertid cøliaki, er spørgsmålet relevant. Førstegradsslægtninge har ca. 10% s risiko for at have eller udvikle cøliaki, og alle førstegradsslægtninge bør derfor udredes som minimum med atga og totalt IgA. Behandling: glutenfri kost Afgørende og oftest eneste nødvendige behandling af cøliakien er glutenfri kost (10-12). Samtidig er behandling af komplikationer, jf. næste afsnit, afgørende for livskvalitet og prognose. Behandling nødvendiggør oftest inddragelse af klinisk diætist, medicinsk gastroenterolog og undertiden endokrinolog. Udelukkes de toksiske proteiner fra hvede, rug og byg, normaliseres tyndtarmsslimhinden hos de fleste (10). Havre har en anden aminosyresammensætning end hvede, rug og byg, og cøliakipatienter tåler derfor havre. Almindelig havre og havreprodukter kan imidlertid være kontamineret med andre kornsorter og er derfor ikke altid glutenfri. I stedet anvendes specialfremstillet ren havre. Spelt, urhvede og emmer er hvede og kan ikke indgå i en glutenfri diæt. Glutenfrit brød bages af patienten selv, købes i supermarkeder, via internettet eller eventuelt hos bagere. Købes brød hos bageren, er det vigtigt, at det glutenfri brød er bagt før alt andet, da der ellers kan forekomme kontamination fra andre meltyper. Som erstatning for hvede, rug og byg anbefales andre korntyper eller planter til brødbagning, fx mel af majs, hirse, boghvede, quinoa, kikærter eller soja samt særligt fremstillede meltyper baseret på hvedestivelse. Der findes en række glutenfri specialvarer som brød, knækbrød, pasta, kiks, pizzabunde og müsli. Disse produkter er enten naturligt fri for gluten eller lavet af glutenfri hvedestivelse. Glutenfrit brød fremstillet af hvedesti- 551

Månedsskrift for almen praksis juni/juli 2011 552 velse eller andre glutenfri meltyper har dog sjældent det samme næringsindhold som almindeligt brød. Det er derfor væsentligt, at patienten har adgang til diætvejledning også for at sikre en tilstrækkelig varieret og proteinholdig kost. Gluten indgår som tilsætning i pølser, pålæg, middagsretter, saucer, remoulade, bagværk, slik og andre færdige fødevarer. Patienterne skal læse varedeklarationerne hvis der indgår hvede, rug og byg, skal det deklareres. Almindeligt øl brygget på byg indeholder gluten i varierende mængder og må frarådes. Der findes glutenfri øl, som man kan købe via internettet og i supermarkeder. Fødevarer, som er mærket med»glutenfri«, må indeholde op til 20 mg gluten pr. kg. Denne mærkning inkluderer både de naturligt glutenfri fødevarer og fødevarer, hvor glutenindholdet er reduceret. Fødevarer med op til 100 mg gluten pr. kg kan mærkes»meget lavt indhold af gluten«. Indtil januar 2012, hvor denne EU-forordning skal være trådt i kraft, kan visse fødevarer mærket»glutenfri«dog indeholde op til 200 mg gluten pr. kg. Diæten bør ved vægttab være rig på energi og protein. Ved mangelsymptomer bør der suppleres med vitaminer og mineraler, herunder særligt folinsyre, jern, zink, magnesium og D-vitamin. Efter remission følger energiindhold og fordeling mellem protein, fedt og kulhydrat, herunder fibre, anbefalingerne for raske. En del cøliakipatienter får ikke dækket deres behov for fibre og bør rådgives om anvendelse af fiberrige melblandinger samt tilsætning af fx ren havre, HUSK og ærtefibre til det glutenfri brød. Laktoseintolerans er oftest sekundær til cøliakien, idet laktaseenzymet findes yderst i tyndtarmsepitelet og forsvinder i takt med slimhindeødelæggelsen. Ved laktoseintolerans skal laktoseindholdet i mælk og mælkeprodukter reduceres. I praksis anbefales laktosefri mælk eller tilsætning af enzymet laktase til mælk, yoghurt og fløde. Laktasekapsler kan købes i håndkøb på apoteket. Ost, smør, pålæg med mælk og andet med laktose i små mængder kan fortsat indtages. Genetablering af normal laktaseaktivitet under glutenfri kost tager måneder til halve år. Hvad angår symptomer ved indtagelse af glutenholdige madvarer efter remission, er der stor individuel variation, og mange får kun vage eller ingen symptomer. Af hensyn til risiko for udvikling af anæmi, osteomalaci og lymfom ved fortsat malabsorption er det dog, selv ved minimale symptomer, tilrådeligt, at patienten overholder diæten livslangt, og at det kontrolleres med måling af atga. I praksis indebærer glutenfri diæt en radikal omlægning af kosten og en væsentlig ændring af dagligdagen. Diæten kan således selv hos velmotiverede patienter være vanskelig at overholde. Problemer med ingrediensanskaffelse og brødbagning forekommer, men særligt i sociale sammenhænge opleves det vanskeligt at følge diæten. Undersøgelser viser, at op til 60% kun overholder diæten delvist. Komplians er lavest blandt etniske minoriteter og hos dem, der har fået stillet diagno-

sen som børn. God komplians er associeret med kognitive, emotionelle og sociokulturelle forhold samt regelmæssig kontakt til klinisk diæstist og læge (13). Komplikationer: vitaminer, mineraler og malignitet Jernmangel og anæmi Jernmangel med nedsat plasma-ferritin og eventuelt mikrocytær anæmi forekommer hyppigt ved nykonstateret cøliaki. Ofte vil uforklaret jernmangel være det enkeltfund, som første gang leder tanken hen på cøliaki. Peroralt jerntilskud har sjældent effekt grundet nedsat absorption. Alle med jernmangel tilbydes derfor intravenøs jernbehandling. Efterhånden som tyndtarmsslimhinden gendannes, vil jernabsorptionen normaliseres. Tilsvarende kan mangel på vitamin B 12 og folat forekomme tidligt i sygdomsfasen, og der kan foreligge blandingsanæmi med normalt middelcellevolumen. Mangel på vitamin B 12 behandles med intramuskulært depotcobalamin. Folinsyremangel behandles peroralt med 5 mg folinsyre dagligt. Vitamin D og osteoporose Malabsorption af de fedtopløselige vitaminer A, D, E og K medfører især vitamin D-mangel, som disponerer til osteomalaci. Hos patienter med nedsat plasma-25-(oh)-vitamin D 2 + D 3 udføres derfor dexa-skanning og supplerende måling af basiske fosfataser og parathyroideahormon. D- vitamin-mangel behandles i startfasen med højdosis D 3 -vitamin (enkeltdosis på 300.000 enheder svarende til 7,5 mg), enten peroralt som kapsler (fx Dekristol) eller intramuskulært (kolekalciferol). Herefter fortsættes med dagligt tilskud, fx Unikalk Forte to gange dagligt. Til evaluering af vitamin D-status anvendes plasma-parathyroideahormon og plasma-25- (OH)-vitamin D, hvor der tilstræbes et 25-(OH)-D plasma-niveau på mindst 75 nmol/l. Påvises der osteoporose ved dexaskanning eller osteoporotisk sammenfald, indledes bisfosfonatbehandling lege artis. Refraktær cøliaki og lymfom Patienter, der ikke oplever bedring af symptomer og normalisering af atga på glutenfri kost over 6-12 måneder, udgør en særlig risikogruppe og lidelsen betegnes refraktær cøliaki. Fornyet kostanamnese ved diætist er afgørende, idet vedvarende symptomer hyppigst skyldes oversete glutenkilder i kosten (14). Restgruppen med vedvarende inflammation trods udelukkelse af det inflammationsfremmende antigen, har høj risiko for klonal ekspansion af epiteliale T-lymfocytter og dermed for lymfom (15). Aggressiv udredning og immunsuppressiv behandling er i disse tilfælde indiceret og foregår ved specialiserede afdelinger (4). Risikoen for lymfom er størst hos personer over 50 år og er øget, så længe der er aktiv inflammation, dvs. hvis diætkomplians ikke er optimal eller atga ikke normaliseres. 553

Sociale forhold og yderligere information Merudgift til glutenfri kost kan kompenseres med et fast beløb via hjemkommunen efter lov om serviceydelser. Kompensationen gives til børn samt voksne ind til pensionsalderen, uafhængig af personlig indkomst. Pensionister kan søge støtte som et personligt tillæg. Sundhedsstyrelsen udgiver en informationsfolder om cøliaki, henvendt til patienter. Folderen kan rekvireres via www.sst.dk. Danske cøliakipatienter er organiseret i foreningen Dansk Cøliaki Forening, www.coeliaki.dk. Konklusion Cøliaki er en immunmedieret sygdom. Den påvises i stigende grad hos voksne, hvilket skyldes både øget opmærksomhed på sygdommen og øget incidens. Mistanken om cøliaki vækkes af typiske symptomer som diare og mavesmerter eller af atypiske eller vage symptomer som vægttab, flatulens, ledsmerter eller hudforandringer. De senere år er der udviklet mere sensitive og specifikke serologiske markører, men tyndtarmsbiopsi er fortsat afgørende for diagnosen. Behandlingen er livslang glutenfri kost. Ubehandlet er sygdommen forbundet med alvorlige komplikationer og risiko for malign sygdom. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Månedsskrift for almen praksis juni/juli 2011 554 Litteratur 1. Tack GJ, Verbeek WH, Schreurs MW et al. The spectrum of celiac disease: epidemiology, clinical aspects and treatment. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010; 7: 204-13. 2. Dube C, Rostom A, Sy R et al. The prevalence of celiac disease in averagerisk and at-risk Western European populations: a systematic review. Gastroenterology 2005;128:S57-67. 3. Tjon JM, van BJ, Koning F. Celiac disease: how complicated can it get? Immunogenetics 2010; 62: 641-51. 4. Schuppan D, Junker Y, Barisani D. Celiac disease: from pathogenesis to novel therapies. Gastroenterology 2009; 137: 1912-33. 5. Myleus A, Ivarsson A, Webb C et al. Celiac disease revealed in 3% of Swedish 12-yearolds born during an epidemic. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 49: 170-6. 6. Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M et al. Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 99-110. 7. National Institute for Health and Clinical Excellence (2009) Coeliac disease: recognition and assessment of coeliac disease. London: National Institute for Health and Clinical Excellence. Available from: www.nice.org.uk/cg86 8. Leeds JS, Hopper AD, Sanders DS. Coeliac disease. British Medical Bulletin 2008; 88: 157 170 9. Toftedal P, Nielsen C, Madsen JT et al. Positive predictive value of serological diagnostic measures in celiac disease. Clin Chem Lab Med 2010; 48: 685-91. 10. Troncone R, Auricchio R, Granata V. Issues related to gluten-free diet in coeliac disease. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008; 11: 329-33. 11. Niewinski MM. Advances in celiac disease and gluten-free diet. J Am Diet Assoc 2008; 108: 661-72. 12. Akobeng AK, Thomas AG. Systematic review: tolerable amount of gluten for people with coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27: 1044-52. 13. Hall NJ, Rubin G, Charnock A. Systematic review: adherence to a gluten-free diet in adult patients with coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther 2009; 30: 315-30. 14. Rubio-Tapia A, Murray JA. Classification and management of refractory coeliac disease. Gut 2010; 59: 547-57. 15. Cellier C, Delabesse E, Helmer C et al. Refractory sprue, coeliac disease, and enteropathy-associated T-cell lymphoma. French Coeliac Disease Study Group. Lancet 2000; 356: 203-8.