DEN PALLIATIVE INDSATS Struer Kommune 2015 TÆT PÅ MENNESKER TEKNOLOGI OG NATUR
INDHOLDSFORTEGNELSE 1. Indledning...3 1.2 Styregruppe...3 2. Mål...3 3. Målgruppen for den palliative indsats...4 4. Definitioner på Palliation...4 4.1 Palliativ indsats og omsorg...4 5. Indsats...5 5.1 Palliativ indsats og tidlig opsporing...5 5.2 Niveauer i den palliative indsats...5 5.3 Tidligere og nuværende forløb...6 5.4 Ansvar og opgaver ved palliativ indsats...7 5.5 Samarbejde i det basale palliative team...8 5.6 Samarbejde med det specialiserede niveau...9 6. Kliniske redskaber...9 7. Understøttende tilbud...9 8. Pårørende politik...9 9. Organisering og uddannelse...10 9.1 Opgaver, kompetencer og uddannelse...11 10. Implementering...12 11. Referencer...13 12. Relevante links...13 2
1. Indledning Der ydes palliativ indsats overalt i sundhedsvæsenet: I patientens eget hjem I plejebolig På hospitalsafdelinger og På hospices. Forløbene er ofte præget af mange skift, både i forhold til professionelle og lokaliter. Ca. 55.000 danskere dør hvert år, og halvdelen af dem slutter deres liv på et hospital.(3) Den overvejende del af forløbet de sidste måneder foregår dog oftest i egen bolig, også selv om mange ender med at blive indlagt og dø på et hospital.(4) Den palliative indsats ydes til borgere, der er uhelbredeligt syge og døende, og hvor behandling ikke længere har en effekt. Borgeren har ofte komplekse og komplicerede helbredsmæssige forløb. De fleste af de borgere, der har behov for en palliativ indsats, ønsker at være i eget hjem og tilbringe den sidste tid der. For at imødekomme borgerens ønske stilles der krav om, at sundhedsfagligt personale er uddannet til at varetage og håndtere hele den palliative indsats. Der stilles krav om samarbejde på specialistniveau og på basalt niveau, altså både regionalt og kommunalt. I den palliative indsats er det en forudsætning at indsatsen ydes med faglig dygtighed, koordination af og kontinuitet i behandling, pleje og støtte i sygdomsforløbet samt information og kommunikation, som tilgodeser såvel patientens som de pårørendes behov. I Struer Kommune arbejder sygeplejen målrettet med at udvikle og sikre kvaliteten af de sygeplejefaglige indsatser. Den palliative indsats er en af sygeplejens kerneområder. Sammen med den praktiserende læge ydes basal palliativ indsats. 1.2 Styregruppe For at varetage og sikre implementering af sundhedsaftalens opgaver er der i Struer Kommune nedsat en styregruppe. Styregruppen består af ledere og medarbejdere fra Sundheds- og Ældreområdet. Styregruppens arbejde er tidsbegrænset i henhold til beskrivelse af indsatsen Formålet med at udarbejde en indsatsbeskrivelse i Struer Kommune for det palliative område er at sikre høj kvalitet og skabe sammenhæng i den kommunale og tværsektorielle indsats i det konkrete patientforløb. Indsatsbeskrivelsen skal desuden sikre, at alle medarbejdere der deltager i pleje og behandling omkring den palliative borger er bekendt med sine opgaver. 2. Mål Målene retter sig mod de særlige behov, som den palliative patient har på grund af den specielle situation, som vedkommende og dennes pårørende befinder sig i. Målene er at: Den palliative borger og de pårørende får information om sygdomsforløbet, den palliative pleje og behandling samt hjælpe og støttemuligheder. 3
Borgeren tilbydes tidlig opsporing af behandlingskrævende palliative symptomer samt indsats over for disse. Borgeren får mulighed for at træffe egne valg med hensyn til, hvor og hvordan den sidste tid skal forløbe. Disse ønsker imødekommes, hvis det er muligt ud fra det faglige skøn. Borgeren får hjælp til at mestre situationen og støtte til at få det bedst mulige ud af den tid, der er tilbage, og at den er så aktiv som muligt. Borgeren får tildelt en sundhedsfaglig kontaktperson. Pårørende tilbydes opfølgning efter dødsfaldet med henblik på hjælp og støtte fra sundhedspersonalet i kommunen. 3. Målgruppen for den palliative indsats Den palliative indsats er et tilbud til alle patienter med livstruende sygdom, når de får behov for palliativ indsats, uanset hvor i sygdomsforløbet de befinder sig og uanset, hvilken livstruende sygdom, det er. Tilbuddet gælder blandt andet borgere med kræft, hjerte- og lungesygdomme, aids og neurologiske sygdomme som fx dissemineret sklerose, ALS og demens. 4. Definitioner på Palliation 4.1 Palliativ indsats og omsorg Den palliative indsats har til formål at fremme livskvaliteten hos patienter og familier, som står overfor de problemer, der er forbundet med livstruende sygdom, ved at forebygge og lindre lidelse gennem tidlig diagnosticering og umiddelbar vurdering og behandling af smerter og andre problemer af både fysisk, psykisk, psykosocial og åndelig art.(5) Den palliative indsats: tilbyder lindring af smerter og andre generende symptomer bekræfter livet og opfatter døden som en naturlig proces tilstræber hverken at fremskynde eller udsætte dødens indtræden integrerer omsorgens fysiske, psykologiske, sociale og eksistentielle aspekter tilbyder en støttefunktion for at hjælpe patienten til at leve så aktivt som muligt indtil døden tilbyder en støttefunktion til familien under patientens sygdom og i sorgen over tabet anvender en tværfaglig teambaseret tilnærmelse for at imødekomme behovene hos borgeren og deres familier, inklusiv støtte i sorgen om nødvendigt har til formål at fremme livskvaliteten og kan også have positiv indvirkning på sygdommens forløb kan indsættes tidligt i sygdomsforløbet i sammenhæng med andre behandlinger, som udføres med henblik på livsforlængelse, som for eksempel kemo- eller stråleterapi, og inkluderer de undersøgelser, der er nødvendige for bedre at forstå og håndtere lidelsesfyldte kliniske komplikationer. 4
Den palliative indsats starter den dag den livstruende diagnose stilles og tager udgangspunkt i et helhedsorienteret menneskesyn. Indsatsen indebærer respekt for borgerens værdier, livsopfattelse, livsforløb og personlige sygehistorie, samt de behov og ønsker, som borgeren og pårørende har. 5. Indsats 5.1 Palliativ indsats og tidlig opsporing Tidlig opsporing i den palliative indsats er at identificere behandlingskrævende symptomer så tidligt som muligt hos de borgere, som har fået tildelt palliativ indsats. Formålet er at lindre, og derved at medvirke til en forbedring af borgerens fysiske og psykiske situation.(6) 5.2 Niveauer i den palliative indsats Sundhedsstyrelsen udgav i 2011 Anbefalinger for den palliative indsats (2). Heri skelnes mellem basal palliativ indsats og specialiseret palliativ indsats. Basal palliativ indsats betegner den palliative indsats, der ydes af de dele af sundhedsvæsenet, som ikke har palliation som deres hovedopgave. Basal palliativ indsats indgår ofte allerede som led i anden pleje og behandling. Basal palliativ indsats ydes derfor på de fleste kliniske sygehusafdelinger, i kommunerne (fx i hjemmesygeplejen, i hjemmeplejen og på plejecentre) samt i almen praksis og den øvrige praksissektor. Specialiseret palliativ indsats er den indsats, der ydes af de dele af sundhedsvæsenet, der har palliation som deres hovedopgave. Det drejer sig om palliative teams, palliative afdelinger på sygehuse og hospice. Det specialiserede niveau behandler patienter med komplekse problemstillinger. Med komplekse problemstillinger forstås både sværhedsgraden af de enkelte problemer, men også at der er tale om flere sammenhængende problemområder. 5
5.3 Tidligere og nuværende forløb Som følge af forbedret diagnostik, får flere danskere diagnostiseret livstruende sygdom tidligt og lever længere med sygdommen. Indsatsen er gået fra at være lindring af uhelbredelig sygdom til at være lindring af livstruende sygdom, uanset hvilken fase borgeren er i deres sygdomsforløb. Nedenstående er en illustration af sammenhæng mellem kurativ og livsforlængende behandling Kilde: Billedet er fra DSAM, Palliation, Klinisk vejledning for almen praksis, juni 2014 (1) Palliative patienters forløb inddeles i tre faser. Symptomlindring / Tidlig palliativ fase (evt. år) Ved diagnosetidspunktet vil målet med den samlede indsats ofte være helbredelse. Både sygdommen og behandlingen kan påføre patienten gener. Det er vigtigt, at patienten er lindret bedst muligt for at kunne leve så normalt et liv som muligt. Allerede i denne fase bør man være opmærksom på patientens behov for palliativ indsats. Sen palliativ fase (måneder) Når den helbredende behandling er ophørt, stilles der nye krav til fokus på lindring og livskvalitet. Terminal fase (dage til uger) Patienten er uafvendeligt døende, og der er fokus på lindring af patientens symptomer (4) Personalet i Struer Kommune vil møde borgere i alle palliative faser. 6
5.4 Ansvar og opgaver ved palliativ indsats Den praktiserende læge er i samarbejde med sygeplejersken ansvarlig for den palliative behandling af patienten på basisniveau. Kontaktsygeplejersken er i tæt samarbejde med praktiserende læge og i tæt samspil med det øvrige plejepersonale ansvarlig for den palliative pleje og omsorg på basisniveau.(2) Den praktiserende læges rolle i palliative forløb er: At være proaktiv og have kendskab til borgeren og dennes sygdom At udføre regelmæssig behovsvurdering At yde symptomlindring ift. fysiske, psykiske, sociale og eksistentielle behov At give information om, hvilke ydelser der kan bevilges At være gennemgående sundhedsperson (sikre overblik og kontinuitet i forløbet) At være forudseende At være tilgængelig At kende muligheder i lokalområdet At samarbejde med øvrige professionelle i sundhedsvæsenet At være opmærksom på de pårørende At afholde koordinerende evt. tværfaglige møder i borgerens hjem sammen med hjemmesygeplejersken, palliative teams eller andre At søge råd og henvise til specialistniveau ved komplekse problemstillinger Kilde: den praktiserende læges roller er beskrevet i DSAM, Palliation, Klinisk vejledning for almen praksis, juni 2014(1) Kontaktsygeplejerskens opgaver i palliative forløb er: At modtage udskrivningsrapport ved patientens udskrivelse fra hospital At planlægge, indkalder til og deltage i planlægningsmøde i borgerens hjem sammen med praktiserende læge At orientere og udlevere informationsmateriale om, hvor borger og pårørende kan finde støtte og omsorgstilbud At koordinere den praktiske bistand i hjemmet i samarbejde med kommunens visitatorer At samarbejde med, vejlede og undervise borger og pårørende At samarbejde med praktiserende læge og øvrige professionelle i sundhedsvæsenet At give støtte og omsorg til borger og pårørende i forhold til psykiske, sociale og eksistentielle problemstillinger At hjælpe med personlig hygiejne i samarbejde med sosu-hjælpere/-assistenter At vurdere borgerens helbredstilstand løbende og advisere praktiserende læge om ændringer/symptomer evt. ved hjælp af en behovsvurdering (EORTC QLQ 15-PAL) At forestå den palliative instrumentelle og medicinske behandling i samarbejde med praktiserende læge (og evt. Palliativt Team) At vurdere behov for hjælpemidler og koordinere, at de installeres i hjemmet fx plejeseng, anti-decubitus madras og toiletstol At inddrager en kommunale palliative nøgleperson ved uløste problemstillinger At følge op på det palliative forløb, efter dødsfald, med pårørende Kilde: Sygeplejerskens opgaver er beskrevet i Region Midtjylland, Sundhedsaftale for personer med behov for palliativ indsats, januar 2012 og DSAM, Palliation, Klinisk vejledning for almen praksis, juni 2014 7
5.5 Samarbejde i det basale palliative team De primære samarbejdspartnere i det basale palliative team er borger, pårørende, praktiserende læge, kontaktsygeplejerske og sosu-personale. Det anbefales at lægen mødes med sygeplejersken i patientens hjem tidligt i forløbet, gerne ved udskrivelse fra hospital eller ved særlige komplekse problemstillinger. Formålet med mødet er: at patient, pårørende, læge og sygeplejerske lærer hinanden at kende at få klarhed over patientens og pårørendes ønsker og forventninger at planlægge opgavefordeling at aftale kommunikationsveje mellem alle implicerede dag, aften og nat. Mødernes tidspunkt og placering aftales mellem de involverede parter. Ud over praktiserende læge og sygeplejerske kan der være mange andre samarbejdspartnere i det basale palliative team. For at borger og pårørende kan opleve kontinuitet i pleje, omsorg og behandling, kræver det et godt samarbejde og en tydelig opgavefordeling mellem de involverede sundhedsfaglige personer. Det basale palliative teams samarbejdspartnere er illustreret herunder. Borger og pårørende er centrum for alle samarbejdspartnere. Kilde: Billedet er fra DSAM, Palliation, Klinisk vejledning for almen praksis, juni 2014 (1) 8
5.6 Samarbejde med det specialiserede niveau Der er mulighed for at få råd og vejledning i forhold til symptombehandling hos Palliativt Team, Hospitalsenheden Vest og på Anker Fjord Hospice. Den praktiserende læge kan lave en egentlig henvisning til specialiseret indsats efter aftale med patienten. Her bliver borgeren enten behandlet af Palliativt Team i eget hjem eller indlagt på hospice. Henvisningskriterierne til alle palliative enheder er, at borgeren skal lide af en livstruende sygdom, og der skal være et kompliceret symptom/problemstilling af fysisk, psykisk, social og/eller eksistentiel/spirituel art, der kræver en specialiseret, tværfaglig indsats. Borgeren skal desuden samtykke i, at henvisningen skrives. 6. Kliniske redskaber I Struer Kommune er der udarbejdet redskaber og instrukser til brug i plejen af den palliative borger Instruks for subkutan kanyle og tryghedskassen EORTC-QLQ-C15-PAL-skema Kontaktsygeplejerskens opgaver Tjekliste Opstartsbesøg i hjemmesygeplejen 7. Understøttende tilbud I Struer Kommune er udarbejdet pjecer til borgerne der beskriver de tilbud der findes i kommunen. De sidste døgn information til pårørende Alvorlig, uhelbredelig sygdom støttende tilbud i Struer Kommune 8. Pårørende politik Sundhedsstyrelsen udgav i 2012 Anbefalinger til sundhedspersoner i møde med pårørende til alvorligt syge (3). Med baggrund i denne anbefaling vil Struer Kommune sikre, at de pårørende får den støtte og information, de har behov for. Medarbejdere der møder pårørende til alvorligt syge skal: Støtte de pårørende i at forberede sig på dødsfaldet i god tid, om muligt Støtte de pårørende i at gøre brug af deres uformelle og formelle netværk, og oplyser om sorgprocesser og mulige støttetilbud, herunder sorggrupper. Formidle kontakt til egen læge, præst eller evt. en psykolog før/efter dødsfaldet. Tilbyde afsluttende samtaler med sundhedsprofessionelle, der har haft ansvaret for den afdøde med henblik på at vurdere eventuelt behov for opfølgning hos de efterladte Både primær og sekundær sektor bør ved behov følge op på efterladte efter dødsfaldet. Ved behov aftales tidspunkt for telefonisk kontakt med henblik på at følge op på sorgprocessen med inddragelse af almen praksis, såfremt der er behov for en støttende indsats. 9
9. Organisering og uddannelse Palliativ indsats i Struer Kommune - organisationsdiagram Styregruppe Tværfaglig erfagruppe Palliativ sygeplejerske B2 Niveau Palliative nøglepersoner B1 Niveau 1 i Akutafdeling 1 i hjemmesygeplejen 4 i plejeboliger Sygeplejersker Niveau A Hjemmesygeplejen Akutafdeling Plejeboliger Social- og sundhedsassistenter Niveau A Hjemmeplejen Akutafdelingen Plejeboliger 10
Styregruppe: Vurderer og justerer indsatserne ud fra nationale, regionale og lokale aftaler, anbefalinger og udmeldinger. Godkender eksterne og interne forslag til ændringer inden de tages i anvendelse. Kan bringe emner vedr. palliation til drøftelse og udtalelse i den tværfaglige erfagruppe i samarbejde med palliative sygeplejersker og nøglepersoner. Palliativ sygeplejerske: Er en sygeplejerske med viden og erfaring på specialistniveau. Har diplommodul i symptombehandling og kan varetage udvikling og undervisning i palliation. Kan bringe emner til drøftelse og udtalelse i Erfa-, nøgleperson- og styregruppe. Palliative nøglepersoner: Er sygeplejersker med en speciel viden og uddannelse indenfor palliation. Palliative sygeplejersker kan kontaktes af øvrige kommunale sygeplejersker ved behov for afklaring ved komplekse forløb. Kan bringe emner til drøftelse og udtalelse i Erfagruppe og i Styregruppe. Erfagruppe: Består af sygeplejersker fra hjemmesygeplejen, Akutafsnit og Plejeboliger, der har en særlig opgave i forhold til udvikling. Erfagruppen kan suppleres med andre faggrupper ad hoc. 9.1 Opgaver, kompetencer og uddannelse Den kommunale sygepleje yder palliativ indsats i både tidlig, sen og terminal fase. Herudover vil sygeplejen ofte have tæt kontakt til de pårørende i mange tilfælde også efter patientens død og det kan være relevant, at sygeplejen efter dødsfald tager kontakt til de efterladte for at vurdere, om der er behov for en indsats overfor pårørende. Den kommunale sygepleje varetager sygeplejefaglige opgaver i borgernes hjem, i plejeboliger og i andre kommunale boenheder. Der tilknyttes palliativ sygeplejerske til den kommunale sygepleje, som kan anvendes som ressourceperson for øvrige kommunale sygeplejersker. Nøglepersoner kan rådgive og vejlede kollegaer omkring konkrete patientforløb, varetage vidensformidling, uddannelse og kvalitetsudvikling af palliativ indsats. Hovedparten af beboerne på plejecentre kan have palliative behov, og en stor del af den indsats, der ydes på plejecentrene, vil kunne beskrives som palliativ indsats. Det er væsentligt, at personalet sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter på plejecentrene jævnligt vurderer, om beboeren har palliative behov, som der bør ydes en indsats overfor. På tidspunkter, hvor der ikke er sygeplejersker til stede i plejeboliger, kontaktes den kommunale sygepleje. Borgere der har ophold på Struer Kommunes akutafsnit f.eks. efter sygehusindlæggelse, har oftest palliative behov, som fordrer en palliativ indsats. Akutafsnittet har ansat sygeplejersker hele døgnet. Der tilknyttes palliativ sygeplejerske til akutafsnittet, som kan anvendes som ressourceperson for øvrige kommunale sygeplejersker. 11
Kompetenceniveau Uddannelsesniveau Anvendelsesområde Grunduddannelse som social- Det basale niveau efter og sundhedsassistent med en autorisation. formel obligatorisk kompetence, der erhverves i grunduddannelsen. Niveau A social- og sundhedsassistenter Niveau A - sygeplejersker Niveau B 1 Klinisk sygeplejerske på basalt palliativt niveau. Niveau B2 Klinisk sygeplejerske med særlig palliativ ekspertise Grunduddannelse som sygeplejerske nyuddannede sygeplejersker Grunduddannelse og erfaring som sygeplejerske. Nøglepersonuddannelse Grunduddannelse og erfaring som sygeplejerske. Uddannelse: Diplomuddannelse i palliation (modul symptombehandling) Det basale niveau efter autorisation Klinisk sygeplejerske på basalt palliativt niveau, der i deres arbejde varetager en palliativ indsats i borgeres hjem, i specialafsnit og i plejeboliger. Sygeplejerske som agerer som ressourceperson for kolleger i forhold til den palliative indsats. Som kan medvirke til at analysere og udvikle indsatsen for palliation. Sygeplejerske som kan varetage udvikling og undervisning på specialistniveau. 10. Implementering Indsatsbeskrivelsen vil blive præsenteret for funktionsledergruppen i løbet af sommeren 2015. For at sikre implementering af indsatsen vil der i efteråret 2015 blive afholdt temadag med fokus på palliation og implementering af indsatsen og redskaber. Ansvarlig for implementering og løbende monitorering af den palliative indsats påhviler ledelsen og Styregruppen. 12
11. Referencer 1. DSAM, Palliation: Klinisk vejledning for almen praksis, juni 2014 2. Region Midtjylland: Sundhedsaftale for personer med behov for palliativ indsats, januar 2012 3. Sundhedsstyrelsen: Anbefalinger til sundhedspersoner i møde med pårørende til alvorligt syge, 2012 4. Sundhedsstyrelsen: Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft del af et samlet forløbsprogram for kræft 2012 5. WHO definition of palliative care www.who.int/cancer/palliative/definition/en/ 6. Sundhedsstyrelsen. Terminologi. Forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed. 2005 12. Relevante links www.pavi.dk - Palliativ videnscenter www.dmcg-pal.dk Dansk Multidisiplinær Cancer Gruppe August 2015 STRUER KOMMUNE SUNDHED & ÆLDREOMRÅDET ØSTERGADE 11 7600 STRUER 13