Hypertension er der noget nyt?

K ARDIOLOGI 657 Hypertension er der noget nyt? Jesper Mehlsen Dansk Hypertensionsselskab har udgivet vejledende retningslinjer for behandling af hypertension. De er baseret på de nyeste retningslinjer fra European Society of Hypertension og European Society of Cardiology. Specielt med hensyn til risikoscore afviger de let fra Dansk Selskab for Almen Medicins vejledning. Artiklen giver, som led i kardiologiserien, en opdatering af den nyeste viden og de nyeste synspunkter. Af særlig interesse er overvejelser om værdien af hjemmeblodtryksmåling, nødvendige undersøgelser, risikostratificering, behandlingsmål og afsluttende forslag til behandlingsalgoritmer. Det pointeres nok en gang, at blodtryk skal ses som et delelement i en samlet risikoscore. BIOGRAFI: Forfatter er speciallæge i klinisk fysiologi og nuklearmedicin og har været overlæge på Frederiksberg Hospital siden 1991. Han er forfatter til 97 videnskabelige artikler i internationale tidsskrifter. FORFATTERS ADRESSE: Frederiksberg Hospital, Klinisk Fysiologisk Nuklearmedicinsk Afdeling. E-mail: jesper.mehlsen@frh.regionh.dk I 2007 udkom de seneste fælles retningslinjer fra European Society of Hypertension og European Society of Cardiology for udredning og behandling af hypertension (1), og efterfølgende er Dansk Hypertensionsselskabs behandlingsvejledning om hypertension blevet tilpasset danske forhold. Den findes på selskabets hjemmeside (2), hvor der også findes mange andre nyttige vejledninger fx om måling af blodtryk og behandling af svær hypertension. I denne artikel er der lagt vægt på de ændringer, der er i den diagnostiske udredning og risikostratificeringen samt de ændrede retningslinjer for valg af antihypertensiv behandling. Diagnostik Dansk Hypertensionsselskab anbefaler nu, at alle, der har nydiagnosticeret hypertension og ingen tegn på organskade, får foretaget en døgn- eller hjemmeblodtryksmåling forud for behandlingsstart. Denne fremgangsmåde skal sikre, at patienter med»kittelhypertension«eller»isoleret konsultationshypertension«, som det nu foreslås benævnt unødigt sættes i behandling. I de nye rekommandationer omtales for første gang»maskeret hypertension«eller»isoleret ambulant hypertension«, hvilket er udtryk, der dækker de personer, der udviser normalt konsultationsblodtryk, men forhøjet hjemme- eller døgnblodtryk. Begge former for isoleret hypertension antages at

658 KARDIOLOGI Systolisk (mmhg) Diastolisk (mmhg) Normotension < 140 og < 90 Mild hypertension (grad 1) 140-159 eller 90-99 Moderat hypertension (grad 2) 160-179 eller 100-109 Svær hypertension (grad 3) > 180 eller > 110 Isoleret systolisk hypertension > 140 og < 90 Tabel 1. Angiver de gældende hypertensionsdefinitioner i henhold til de europæiske rekommandationer. Ved konsultationsblodtryk under 130/80 mmhg er der ikke behov for at korrigere hjemme- eller døgnblodtryk, men ved værdier over dette niveau ligger hjemmeog døgnblodtryk 5 mmhg lavere for både det systoliske og det diastoliske tryk. Boks 1. Blodtryksmåling. Armomkreds Manchet 20-25 cm 9 28 cm 25-35 cm 12 35 cm > 35 cm 15 43 cm Tabel 2. De europæiske rekommandationer for størrelsen af den gummiblære, der ligger i blodtryksmanchetten, sat i forhold til armomkredsen. forekomme hos 15% af befolkningen, og en eventuel udredning med efterfølgende antihypertensiv behandling hviler i begge tilfælde på tilstedeværelse af øvrige risikofaktorer eller tegn på hypertensive organskader. Arteriel hypertension defineres ud fra konsultationsblodtryk, som angivet i Tabel 1, se Boks 1. Konsultationsmåling foretages med patienten i siddende stilling uden korslagte ben efter fem minutters hvile. Der anvendes auskultatorisk eller oscillometrisk teknik med de manchetstørrelser, som fremgår af Tabel 2. Målene i tabellen vedrører den gummiblære, der ligger i manchetten, og princippet er, at gummiblæren skal dække mindst 80% og højst 100% af armens omkreds. Der foretages mindst to målinger, hvor forskellen ikke bør overstige 5 mmhg. Gennemsnittet af disse to målinger anvendes. På diagnosetidspunktet bør der foretages målinger på begge arme, og er forskellen større end 20 mmhg systolisk, bør patienten udredes for arteriel obstruktion i over- og underekstremiteterne. Hjemmeblodtryksmåling har i henhold til de seneste europæiske guidelines (1) en mindst lige så god prognostisk værdi som klinikblodtryksmåling, og i visse studier er den prædiktive værdi for forekomst af kardiovaskulære sygdomme fundet bedre ved hjemmeblodtryksmåling end ved den vanlige måling i klinikken. Da hjemmeblodtryksmåling omfatter væsentlig flere målinger end klinikblodtryksmålingen, vil hjemmeblodtryksmåling fastlægge patientens reelle blodtryk med en højere sikkerhed. Det anbefales at bruge fuldautomatiske, oscillometriske blodtryksapparater, som opfylder den europæiske standard (3), og som måler på overarmen. Også her skal man huske at bruge korrekt manchetstørrelse. Ifølge den seneste danske konsensus om blodtryksmåling (4) registreres hjemmeblodtryk over tre dage, morgen og aften, med tre på hinanden følgende målinger ved hver session. Der måles

659 God nonmedikamentel og medikamentel blodtryksbehandling og evt. lipidsænkende behandling er fortsat det vigtigste middel til at nedbringe risikoen kardiovaskulære og cerebrale karkatastrofer. Foto: ThinkStock.

660 KARDIOLOGI Plasmaglukose, fastende Serumkolesterol inklusive lavdensitetslipoprotein- og højdensitetslipoproteinkolesterol Serumtriglycerid, fastende Serumkalium og -natrium Serumkreatinin og -urat Hæmoglobin og hæmatokrit Urinanalyse for albumin-kreatinin-ratio EKG Anbefalede, supplerende undersøgelser: Ekkokardiografi Ultralydsundersøgelse af halskar mhp. intima-media-tykkelse Ankel-arm-ratio for systolisk blodtryk Fundoskopi (primært ved alder < 60 år) Hjemme- eller døgnblodtryksmåling Måling af pulsbølgehastighed Boks 2. Rutineundersøgelser. således i alt 18 gange (3 2 3), men målingerne fra første dag kasseres, og en hjemmeblodtryksmåling er derfor gennemsnitsværdien for i alt 12 målinger. Blodtryksværdier opnået ved døgnmåling er bedst korreleret til forekomsten af hypertensive organskader og til udvikling af kardiovaskulære sygdomme. Ved døgnblodtryksmålingen fastlægges blodtrykket med en højere præcision end ved både klinik- og hjemmeblodtryksmålinger, men apparaturet er mere kostbart og kan give problemer med patientkomplians. Det sidste skyldes de mange målinger, som specielt ved høje systoliske blodtryk kan være generende ikke mindst om natten. Der stilles krav om mindst 21 anvendelige, jævnt fordelte målinger over døgnet, heraf mindst syv anvendelige målinger foretaget om natten (4), hvilket nødvendiggør, at der måles hvert 15.-20. minut om dagen og hvert 20.-30. minut om natten. Risikostratificering Indikation for behandling vurderes på baggrund af tilstedeværelse af risikofaktorer, hypertensive organskader, anden sygdom og graden af blodtryksforhøjelsen. Patientens risiko for apopleksi eller myokardieinfarkt kan bedømmes ved at anvende Dansk Hypertensionselskabs skema, som tager højde for organforandringer (2), og som er at foretrække hos patienter med hypertension. Der arbejdes med fem risikoniveauer: 1) gennemsnitlig risiko, 2) lav adderet risiko, 3) moderat adderet risiko, 4) høj adderet risiko og 5) meget høj adderet risiko. Disse risikoniveauer er relateret dels til blodtryksniveauet, dels til forekomsten af andre risikofaktorer. Som noget nyt indbefatter risikostratificeringen nu blodtryksniveauer ned til 120-129 mmhg, systolisk eller 80-84 mmhg, diastolisk. Hvis blodtryksniveauet for eksempel er 140-159/90-99 mmhg, har man en adderet risiko uanset forekomst af andre risikofaktorer. Den adderede risiko er»lav«, hvis der ikke er andre risikofaktorer,»moderat«hvis der er én til to,»høj«hvis der er mere end tre og»meget høj«hvis der allerede er fundet kardiovaskulær eller renal sygdom. I listen over risikofaktorer er der ud over hypertrofi af venstre ventrikel, mikroalbuminurin og øget serum creatinin inkluderet nye mål for subklinisk organskade i form af øget intima-media tykkelse i arteria carotis communis, øget pulsbølgehastighed eller nedsat ankelarm ratio for det systoliske blodtryk. Den europæiske rekommandation angiver en række rutineundersøgelser, som bør udføres hos alle hypertensionspatienter og anbefaler samtidig, at der undersøges for

K ARDIOLOGI 661 de nye risikofaktorer, hvis det er muligt (Boks 2). Andre risikoskemaer anvendes også. I Danmark anbefaler Dansk Selskab for Almen Medicin i deres vejledning om forebyggelse af hjerte-kar-sygdom, at man bruger det såkaldte HeartScore-system (5), som på en enkel måde estimerer risikoen for død af kardiovaskulær sygdom ud fra alder, køn, kolesteroltal, blodtryk og rygestatus. HeartScore-systemet har imidlertid visse svagheder, primært ved forekomst af hypertensive organforandringer, fordi risikoen for især apopleksi underestimeres. Hvis der er hypertensive organforandringer, er der indikation for behandling ved en lavere risiko end den, der beregnes på baggrund af HeartScore-systemet. Fordelen er, man kun behøver et skema, når man skal vurdere risiko for hjerte-karsygdom, uanset om problemet er hypertension eller dyslipidæmi, og får den samlede absolutte risiko for hjerte-karsygdom. Anvendelsen af HeartScoresystemet er kun berettiget ved fravær af kardiovaskulær sygdom og fravær af diabetes. Patienter med sidstnævnte lidelser bør altid tilbydes intensiv kardiovaskulær profylakse. Supplerende undersøgelser En række almindelige laboratorieprøver er velindicerede ved hypertension, og således er fasteblodsukker og lipidniveau med til at identificere modificerbare risikofaktorer. Måling af serumkreatinin er trods begrænset følsomhed ved nyrefunktionspåvirkning obligat sammen med mikroalbuminuri med henblik på tidlig opsporing af nyrepåvirkning. Det anbefales, at serumkreatinin»oversættes«til en estimeret glomerulær filtrationshastighed ud fra den såkaldte modification of diet in renal disease (MDRD)-formel (1). Hæmoglobin og hæmatokrit måles med henblik på eventuel polycytæmi (øget viskositet og øget blodtryk) eller anæmi (nyrepåvirkning). EKG tages med henblik på ventrikelhypertrofi og kan suppleres med ekkokardiografi, hvis der findes tegn på forandringer. Intima-media-tykkelsen i arteria carotis communis er en indikator for graden af aflejring i karvæggen og er tæt korreleret til kardiovaskulær risiko. Pulsbølgehastighed måles sædvanligvis mellem arteria carotis communis og femoralis, og en forøget hastighed indikerer nedsat elasticitet af de store arterier og sandsynliggør dermed tilstedeværelsen af aterosklerose. Et nedsat systolisk blodtryk på ankelniveau er ofte symptomløst, men indikerer obstruktion i arteriesystemet og dermed forekomst af betydende aterosklerose. Fundoskopi viser kaliberveksling og eksudater som udtryk for såvel makrosom mikrovaskulær skade, men de mindre udtalte forandringer forekommer hyppigt hos normotensive patienter ældre end 60 år. Behandling Nonfarmakologisk behandling bør gennemføres hos alle patienter med hypertension. Vigtigst er rygestop. Patienten bør instrueres i motion og vægttab ved overvægt. Kostvejledning er vigtig for at opnå additiv effekt af eventuel samtidig statinbehandling og for at begrænse stor kalorie-, alkohol-, lakrids-, og saltindtagelse. Specielt overforbrug af alkohol kan have stor betydning for udvikling af hypertension, og det overses ofte. Gevinsten ved livsstilsomlægning kan give en sænkning af blodtrykket med 8-10 mmhg.

662 KARDIOLOGI Start med calciumantagonist i lav dosis. er nået, tillægges ACE-hæmmer/ angiotensin-ii-antagonist i lav dosis. er nået, øges ACE-hæmmer/angiotensin- II-antagonist til høj dosis. er nået, øges calciumantagonist til høj dosis. er nået, tillægges thiazid/thiazidlignende diuretikum i lav dosis. Hvis det systoliske blodtryksniveau er mere end 20 mmhg fra behandlingsmålet, startes med kombination af calciumantagonist og ACE-hæmmer/angiotensin- II-antagonist i lav dosis. Hvis der bruges en kombination af tre lægemidler (calciumantagonist/ angiotensin-ii-antagonist/thiazid) findes disse i en enkelttablet. Hvis målet ikke er nået med tre antihypertensiva, kan der suppleres med aldosteronantagonist (spironolacton) eller centraltvirkende alfablokker (moxonidin). Boks 3. Praktisk forslag til behandlingsvalg. De europæiske retningslinjer opfordrer til en mere aggressiv antihypertensiv behandling end tidligere, både hvad angår tidsfaktoren for iværksættelse af behandling, og hvilket blodtryksniveau der ideelt set skal nås. Ved lav risiko og blodtryksniveau på 140-159/90-99 mmhg kan man observere i nogle måneder og samtidig forsøge livsstilsintervention. Ved samme blodtryk og moderat risiko kan man observere nogle uger, og er der høj eller meget høj risiko, bør behandlingen iværksættes hurtigst muligt og ikke afvente effekten af livsstilsintervention. Målet for den antihypertensive behandling er fortsat et blodtryk under 140/90 mmhg ved ukompliceret hypertension og 130/80 mmhg ved samtidig diabetes, kardiovaskulær sygdom eller nedsat nyrefunktion. Det nye i rekommandationen er en præcisering af, at blodtrykket gerne må komme længere ned end de angivne mål. Ifølge den danske behandlingsvejledning (2) er thiazid eller thiazidlignende diuretika, calciumantagonister og angiotensinkonverterende enzym (ACE)-hæmmere/angiotensin-II-antagonister fortsat ligestillede som førstevalg. Det anbefales fortsat at anvende faste kombinationer af de nævnte antihypertensiva initialt, hvis blodtrykket på diagnosetidspunktet er mere end 20 mmhg fra målet for den systoliske værdi. Mange hypertensionspatienter (op mod 75%) skal have mere end et antihypertensivum for at opnå et velreguleret blodtryk, og en del skal have tre eller flere præparattyper for at nå dette. Der kan kombineres frit mellem præparattyper, men kombinationer af ACEhæmmere (angiotensin-ii-antagonister) med diuretika eller calciumantagonister er farmakologisk set bedre end kombinationer mellem calciumantagonister og diuretika eller mellem ACE-hæmmere (angiotensin-ii-antagonister) og betablokkere. Aldosteronantagonister anbefales som fjerdevalg ved behandlingsresistent hypertension og ved hypertension, der er forårsaget af primær hyperaldosteronisme. Hos patienter med hypertension og iskæmisk hjertesygdom er betablokkere førstevalg fulgt af ACE-hæmmere (angiotensin-ii-antagonister). Hos patienter med hypertension og hjertesvigt er ACE-hæmmere (angiotensin-ii-antagonister) førstevalg fulgt af betablokker eller kombineret alfa/betablokker. Ved hypertension og diabetes anbefales det, at der

K ARDIOLOGI 663 ved type 1 indgår en ACE-hæmmer og ved type 2 en angiotensin-ii-antagonist. Ved hypertension under graviditet (blodtryk > 150/95 mmhg) er metyldopa førstevalg fulgt af labetalol. Tidligere anbefalede man lavdosis acetylsalicylsyre til velbehandlede hypertonikere med øget risiko for kardiovaskulær lidelse. Dette anbefales ikke længere, da der ikke er dokumentation for gevinsten herved. Det anbefales fortsat at supplere med lavdosis acetylsalicylsyre hos patienter med manifest kardiovaskulær sygdom, når blodtrykket er velkontrolleret. Desuden er det vigtigt at tænke på patientens samlede risikoprofil og vurdere indikation for lipidsænkende behandling. Mange hypertensionspatienter er forsat ikke i lipidsænkende behandling, selvom de har øget risiko for hjertekar-sygdom og har forhøjet kolesterol (Boks 3). Konklusion og praktisk behandlingsguide Som begrundet ovenfor skal vurdering af blodtryk og behandlingsindikation ses i sammenhæng med andre risikofaktorer for kardiovaskulær lidelse, og disse skal behandles adækvat sideløbende med nonmedikamentel og medikamentel antipressorbehandling. Overvejelser om præparatvalg er begrundet ovenfor i artiklen, men rent praktisk kan den behandlingsvejledning, der er angivet i Boks 3, foreslås. Økonomiske interessekonflikter: Forfatter har holdt foredrag og undervist hos Abbot, AstraZeneca, MSD, Novartis, Pfizer, Boehringer-Ingelheim etc. LITTERATUR 1. Mancia G, de Backer G, Dominiczak A et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007;25:1105-87. 2. Bang LE, Bruun NE, Christensen KL et al. Hypertensio arterialis behandlingsvejledning. København: Dansk Hypertensionsselskab, 2009. http://www.dahs.dk/fileadmin/ Behandlingsvejled0910-endelig-printversion. pdf. 3. British Hypertension Society. Validated Blood Pressure Monitors. 2009 http://www.bhsoc. org/blood_pressure_list.stm. 4. Bang LE, Christensen KL, Hansen KW et al. Diagnostisk blodtryksmåling på døgnbasis, hjemme og i konsultationen. København: Dansk Hypertensionsselskab, 2006. http:// www.dahs.dk/fileadmin/btmaaling_version- 17. pdf. 5. European Society of Cardiology & European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. HeartScore: cardiovascular disease (CVD) risk assessment and management. The interactive tool for predicting and managing the risk of heart attack and stroke in Europe, 2009. http://www.heartscore.org.