Rammerne for seksuel sundhed nye tiltag på området Anne Rygaard Hjorthøj, FOBS National konference for seksuel sundhed Nyborg Strand 20.11.13
Siden sidst Forebyggelsespakken for seksuel sundhed og Center for Forebyggelse i Praksis Model til kvalitetssikring af seksualundervisningen i grundskolen - Revision af Fællesmål og Faghæfte 21 Sammenlægning af hiv organisationerne Øget fokus på unge og voksne med specialbehov Rapport fra Vidensrådet for Forebyggelse om seksualitet og sundhed Professorat i seksuel sundhed v/ Aalborg Universitet + ny master uddannelse Nationale kampagner: KMK og Uge Sex Forsøg med etablering af ungdomsmodtagelser 2
Forebyggelsespakke seksuel sundhed Seksuel sundhed er en tilstand af fysisk, mental og social trivsel relateret til seksualitet (WHO definition af seksuel sundhed) Seksuel sundhed og trivsel kobles - og er også inddraget i denne pakke. Ofte fokus på forebyggelse af sexsygdomme og uønskede graviditeter blandt unge især ved henvisning til seksualundervisning.
Fokus i forebyggelsespakken Sexsygdomme Abort Forebyggelespakke Overgreb Trivsel
Model for kvalitetssikring af seksualundervisningen i grundskolen Modellen fokuserer på at arbejde med rammerne for og organiseringen af seksualundervisningen og har følgende elementer: - Udpegning af nøglepersoner - Kompetenceudvikling - Tværfaglighed - Kommunal læseplan Udviklet i Holstebro Kommune og nu til afprøvning i 4 kommuner. Guide til implementering.
Rapport fra Vidensrådet for Forebyggelse seksualitet og sundhed Fokus på vekselvirkning mellem seksualitet, livsstil, sundhed og sygdom. Bidrager med en viden om hvad vi egentlig ved. Og hvad vi ikke ved! Seksuel trivsel og mistrivsel kan have positiv og negativ indvirkning på et menneskes sundheds tilstand og livsstil.
Nationale kampagner
Sammenlægning af hiv organisationerne Forebyggelsen i DK på seksuel sundhed og særligt hiv området er kendetegnet ved langt hen ad vejen at være varetaget af organisationer. Ændring i faglige udfordringer og behov for at skærpe organisationen ift. nuværende aktører på området: ført til sammenlægning af hiv organisationerne (STOP AIDS, AIDSFondet, AIDS-Linien og rådgivningen under Hiv-Danmark) under AIDSFondet fra 2012. Sex og Samfunds rolle skærpet med fokus på kommunerne g forebyggelsespakken.
Fokus på børn, unge og voksne med specialbehov
Forsøg med ungdomsmodtagelser Åbnet på Frederiksberg og i Halsnæs. Efter svensk model: samtaler om seksuel sundhed og psykosocial trivsel. Åbent tilbud, uden henvisning. Drives af jordemødre. Mulighed for at trække på andre faggrupper ex. socialrådgiver, psykolog og speciallæger. Region Sjælland overvejer at åbne én også.
Opsamling Paradigmeskift i arbejdet med seksuel sundhed Politisk fokus også ud over sundhedsområdet Styrkelse af det organisatoriske Brede samarbejder og mainstreaming Fokus på inddragelse af nye faggrupper i arbejdet Styrkelse af arbejdet med forskning og opkvalificering af professionelle
Sexsygdomme og provokerede aborter udvikling og årsager Niels Sandø FOBS
Diagnosticerede tilfælde af klamydia 1994-2012 Kilde: Statens Serum Institut
Fundne klamydia tilfælde, 15 24 år, per 1000 borgere, 2001-2012
Testaktivitet
Mulige årsager til fald i klamydiatilfælde Test og behandling Epidemi-udvikling Adfærd Kondombrug Antal partnere Seksuel aktivitet Påvirkning af HPV vaccination???
Antal personer behandlet for kondylomer, 2001-2012 25000 20000 15000 10000 5000 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Personer der er behandlet for kondylomer (per 1000), 15 24 år, 2001-2012 25,0 20,0 15,0 10,0 15-19 Kvinder 15-19 Mænd 20-24 Kvinder 20-24 Mænd 5,0 0,0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Kilde: Sundhedsstyrelsen og Statens Serum Institut
Fald i kondylomforekomst: Adfærd eller vaccine?
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Årsager til fald kondylomforekomst HPV-vaccine Adfærdsændring 25000 20000 15000 10000 5000 0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 15-19 Kvinder 15-19 Mænd 20-24 Kvinder 20-24 Mænd
Aborter per 1000 kvinder i alderen 15 24 år
Fødsler blandt unge kvinder
Antal (per 1000) kvinder der har købt hormonel prævention, 10 39 år.
Antal (per 1000) kvinder,10 39 år, der har købt hormonspiral, 2001 2012.
Årsager til fald i aborter Seksualadfærd Præventionsbrug Fertilitetsændring?
Opsamlende Positiv udvikling! Fald i forekomst blandt unge ift. klamydia, kondylomer og prov. aborter Der er tale om flere parallelle udviklinger i forhold til alder og i forhold til tema (de enkelte sexsygdomme og abort)
Opsamlende Positiv udvikling! Fald i forekomst blandt unge ift. klamydia, kondylomer og prov. aborter Der er tale om flere parallelle udviklinger i forhold til alder og i forhold til tema (de enkelte sexsygdomme og abort)
Opsamlende Positiv udvikling! Fald i forekomst blandt unge ift. klamydia, kondylomer og prov. aborter Der er tale om flere parallelle udviklinger i forhold til alder og i forhold til tema (de enkelte sexsygdomme og abort)
Opsamlende Positiv udvikling! Fald i forekomst blandt unge ift. klamydia, kondylomer og prov. aborter Der er tale om flere parallelle udviklinger i forhold til alder og i forhold til tema (de enkelte sexsygdomme og abort)
Opsamlende Positiv udvikling! Fald i forekomst blandt unge ift. klamydia, kondylomer og prov. aborter Der er tale om flere parallelle udviklinger i forhold til alder og i forhold til tema (de enkelte sexsygdomme og abort)
Opsamlende Positiv udvikling! Fald i forekomst blandt unge ift. klamydia, kondylomer og prov. aborter Der er tale om flere parallelle udviklinger i forhold til alder og i forhold til tema (de enkelte sexsygdomme og abort)
Opsamlende Positiv udvikling! Fald i forekomst blandt unge ift. klamydia, kondylomer og prov. aborter Der er tale om flere parallelle udviklinger i forhold til alder og i forhold til tema (de enkelte sexsygdomme og abort)
Opsamlende Positiv udvikling! Fald i forekomst blandt unge ift. klamydia, kondylomer og prov. aborter Der er tale om flere parallelle udviklinger i forhold til alder og i forhold til tema (de enkelte sexsygdomme og abort)
Opsamlende Positiv udvikling! Fald i forekomst blandt unge ift. klamydia, kondylomer og prov. aborter Der er tale om flere parallelle udviklinger i forhold til alder og i forhold til tema (de enkelte sexsygdomme og abort)
Forklaringer på udviklinger HPV-vaccine Øget kondombrug Seksualadfærd Ændring i fertilitet Testning & behandling Biologi Almindelig epidemi-udvikling
HPV i børnevaccinationsprogrammet Hvorfor kun til piger - og hvad med bivirkninger? Sundhedsstyrelsens holdning og indsats Jan Fouchard FOBS National konference for seksuel sundhed Nyborg Strand 20.11.13
Nogle overvejelser før indførelse af nye vacciner i vaccinationsprogrammet Sygdomsbyrden. Hvor alvorlig er en sygdom, og hvor udbredt er den? Er vaccinen effektiv og uden bivirkninger? Evidens for forebyggende effekt og sikkerhed? Dvs videnskabeligt bevis, godkendelse og finansiering? Er der erfaring fra vaccination af meget store befolkningsgrupper (børn)? Hvor mange vacciner vil vi have i programmet? Prioritering! Samfundsøkonomi. Udgifter contra besparelser til behandling mm. 37
Livmoderhalskræft 400 danske kvinder får konstateret livmoderhalskræft hvert år. 120 kvinder dør hvert år. 40-50 % af kvinderne er < 45 år Livmoderhalskræft skyldes infektion med Human Papilloma Virus: - Seksuelt overført, symptomløs - HPV-typer 16 og 18 er årsag til 70 % af tilfældene af livmoderhalskræft Livmoderhalskræft kan forebygges ved - Kondombrug - Screening for celleforandringer - Vaccination
Beslutningsprocessen i DK vedr. HPV-vaccine Sundhedsstyrelsen vaccinationsudvalg foreslår MTV Medicinsk teknologivurdering maj 2007 MTV samler viden og evidens: Sygdomsbyrde. HPV-infektion Vaccinerne, sikkerhed og effekt Økonomi - Cost effectiveness Forældre og sundhedspersonales holdning Organisering af programmet mm Mange usikkerheder om dokumentation Møder med nordiske lande og i WHO Europa Vurderinger fra internationale ekspertgrupper Sundhedsstyrelsens anbefaling oktober 2007 Indførelse af HPV vaccination oktober 2008 39
Incidensrate / 100.000 Sygdomsbyrden HPV relateret kræft ved indførelse af vaccination 2008 35 30 30 25 20 15 10 5 3 1,2 0 Livmoderhalskræft før indførelse af screening (1965) Analkræft, kvinder Analkræft, mænd
Hvorfor medregne forebyggelse af alle tilfælde af livmoderhalskræft fra før screening indføres? Vaccination dvs. primær forebyggelse er værd at foretrække Vaccination forebygger også celleforandringer og tilfælde, der bliver fanget i screeningsprogrammet Vaccination forebygger problemerne ved screening: - overdiagnosticering og sygeliggørelse af raske kvinder, celleforandringer der aldrig bliver til kræft - 6.000 keglesnit af livmoderhalsen, for tidlige fødsler, undersøgelser, angst og usikkerhed Vaccination er en enklere intervention end screening Vi har stadig brug for screeningsprogrammet - Vaccination mod HPV16 og 18 forebygger kun 70% af tilfælde af livmoderhalskræft - Vaccinen virker ikke, hvis man allerede har en kronisk HPVinfektion 5
Sygdomsbyrden HPV relateret cancer II Livmoderhalskræft er den største HPV-relaterede sygdom og den bedst undersøgte - Stor viden fra screeningsprogrammet - Store videnskabelige befolkningsundersøgelser - kohorter Man kender forstadierne til livmoderhalskræft, det er dem man fanger i screeningsprogrammet Vaccinerne blev derfor afprøvet på kvinder, og man målte effekt på forstadier til livmoderhalskræft Analkræft og andre anogenitale kræftformer er sjældne, mindre undersøgt og sværere at måle på Hoved/halskræft man kender fortsat ikke naturhistorien, forstadier mm., problem med målemetoder 6
Godkendte HPV-vacciner EU, 2008 To vacciner godkendt af den europæiske lægemiddelmyndighed, EMA: Godkendelse af vacciner sker normalt i EU i EMA-ekspert- og andre grupper med dansk deltagelse. Markedsføringstilladelse udstedes nationalt Begge vacciner oprindelig godkendt til forebyggelse af vedvarende HPVinfektion og forstadier til livmoderhalskræft dvs. til kvinder Gardasil også godkendt til forebyggelse af forstadier til kræft i vulva og forebyggelse af kønsvorter hos begge køn Drenge: Gardasil er testet og har givet godt antistofrespons hos drenge 9-15 år. Effekten af vaccine på HPV-associeret kræft hos mænd er ikke dokumenteret mener EMA 7
HVP-vaccination for piger Catch-up: 1.10.08 31.12.10 Piger født 1993, 1994, 1995 (13-15 år gamle ved start) Rutinevaccination: Start 1.1.09 Piger 12 år gamle Gratis indtil 15 års fødselsdag Nyt Catch-up unge kvinder Årgang 86-92. Start 8.12 Vi ser allerede nu i DK reduktion af kondylomer og celleforandringer/forstadier til kræft hos de vaccinerede piger 8
Hvad med drengene? Seksuelt overført sygdom. Smittekæder brydes ved at vaccinere ét køn Modellering viser udbredt flok-immunitet for heteroseksuelle drenge/mænd. Mænd beskyttes ved vaccination af kvinder, hvis vaccinationsdækningen er høj Data fra Australien og Danmark bekræfter udbredt flokimmunitet og meget stor reduktion af kønsvorter også blandt mænd Men MSM beskyttes ikke af flokeffekten! Høj forekomst af analkræft blandt MSM! 45
HPV vaccination til drenge? Cancer Association til HPV Incidens i DK Heraf mænd Mulig forebyggels e (cirka) Anal 90 %< 115 50 35(MSM) Penis 30-90 % 50 50 25 Hoved-hals 3-70 % 350 260 140 Cervix 100 % 400 0 280
Vaccinestudier blandt unge mænd Studie af 4065 mænd 16-26 år fra 18 lande: Giulianono AR, Palefsky JM et al. Efficacy of quadrivalent HPV vaccine against HPV Infection and disease in males N Engl. J Med 2011 Feb3;364 (5): 401-11 Fører til godkendelse af Gardasil til beskyttelse af mænd mod kønsvorter i en række lande - også i Europa - EMA En undergruppe af 602 MSM fra studiet blev undersøgt for vaccinens forebyggelse af anal HPV-infektion og forstadier til anal kræft. På basis af det sidste studie godkendte USA (FDA) vaccinen til beskyttelse mod analkræft for både mænd og kvinder EMA mener modsat, at studiet er alt for lille, opfølgning er for kortvarig, og der er alt for store usikkerheder til, at vaccinen kan godkendes som beskyttelse mod anal kræft. Resultaterne af studiet 47 tilgængelige i produktresume.
Usikkerheder og forskellige vurderinger af HPV-vacciners potentielle effekt Anal kræft - Lægemiddelmyndigheder i USA, Australien og Canada har godkendt Gardasil til beskyttelse af mænd og kvinder mod anal kræft - Det europæiske lægemiddelagentur EMA har ikke Kvinder over 26 år - I USA (FDA) er ingen af de to HPV-vacciner godkendt til kvinder over 26 år - EMA har godkendt begge vacciner til kvinder over 26 år Beskytter HPV-vacciner mod hovedhalskræft? - Forhåbentlig, men ingen studier, ingen kendte forstadier at måle på. Må baseres på kvalificerede vurderinger, indicier? Hvor sikker/optimistisk skal man være? 48
Vaccination af drenge USA, Australien og Canada 1. Gardasil godkendt af lægemiddelmyndighederne til forebyggelse af kræft hos drenge 2. Anbefaling fra ekspertgrupper af vaccination af drenge 3. Finansiering og indførelse i - USA (lav vaccinationsdækning for piger og dermed ringe flokimmunitet og større effekt af vaccination af drenge) - Australien start primo 2013 - Canada. De enkelte stater overvejer, om de vil finansiere HPVvaccination til drenge og dermed indføre vaccinen 49
MSM og HPV-vaccinationsprogram HPV-virus meget udbredt, smitter som en steppebrand og hurtigt efter seksuel debut Mange MSM erkender ikke homoseksualitet, før de har eksperimenteret - med massiv udsættelse for HPV Vi ved ikke, hvilke drenge der bliver bøsser Et effektivt vaccinationsprogram for MSM er altså et vaccinationsprogram for alle 12-årige drenge dvs. før seksuel debut og orientering - som for piger Individuel vaccination af helt unge MSM 50
HPV-vaccination af drenge i offentligt program Veje frem for forskellige aktører 1. Sundhedsstyrelsen venter på EMA 2. EMA venter på mere viden/nye data: Sygdomsbyrden: Stigende incidens/udbredelse af HPV-relateret kræft Med tiden får man mere kvalificerede vurderinger af, om HPV-vaccination beskytter mod hoved-halskræft Hvor meget øges flokimmuniteten ved at inkludere drenge? Hvor meget hurtigere får man elimineret HPV 16/18 Erfaringer fra vaccinationsprogrammer med vaccination af kun piger/kvinder - og nu med drenge Nyere studier vil blive præsenteret, bedre evidens og godkendelse blive revideret 3. Industri og forskerne: Skab flere data 4. NGO er: Arbejd politisk Østrig! 5. De enkelte forældre/unge bøsser: Bliv vaccineret og pres for tilskud 51
Bivirkninger til HPV-vaccinen Almindeligt forekommende - Reaktioner på injektionsstedet, hovedpine, kvalme, smerter i led og muskler Sjældent forekommende - Alvorlige allergiske reaktioner (anafylaksi) - Besvimelser - Almen utilpashed De mest frygtede - Neurologiske (kramper, lammelser.) - Autoimmune (sklerose, gigt, diabetes ) - Blodpropper
Erfaringer 1 På verdensplan er der distribueret 170 millioner doser Danske erfaringer 2009 2012 (Nyt om Bivirkninger 6/13): - > 1 million solgte doser (4 år) - 468 indberetninger/53 alvorlige, halvdelen uventede - Svarer til internationale erfaringer. Danske erfaringer 1.1. 9.9. 2013 (Nyt om Bivirkninger 9/13) - > 375.000 solgte doser - 281 indberetninger/80 alvorlige, de fleste uventede - Mange med debut før 2013 - Mange uden diagnose - Neurologiske og autoimmune sygdomme men intet mønster - Ny dansk/svensk registerundersøgelse på CPR-niveau blandt i million piger: Ingen øget risiko for 53 + mest frygtede bivirkninger
Erfaringer 2 Aktuelle - POTS (POstural Tachycardi Syndrom) signal fra DK Hjertet slår hurtigere, når de rejser sig op, træthed, kvalme, besvimelsesanfald, søvnbesvær 360.000 doser/32 henvist til FH/16 undersøgt/10 har POTS < 1/10.000 Behandling uden helbredelse, vil nok klinge af efter nogle år. - Complex regional pain syndrome signal fra Japan
Konklusion vedr. bivirkninger Intensiv overvågning af bivirkninger internationalt samarbejde - EU / USA / Japan / WHO - Sikkerhedsopdateringer indeholder data fra alle lande Alvorlige bivirkninger er sjældne stort internationalt erfaringsgrundlag 2 nye signaler opfølgning i EU s Bivirkningskomité Sundhedsstyrelsen anbefaler fortsat vaccinen: Fordelene overstiger ulemperne Sundhedsstyrelsen følger udviklingen tæt