April 2016 Redegørelse fra arbejdsgruppe om ydelses- og tilskudsstrukturen på kiropraktorområdet Baggrund og kommissorium I forbindelse med den seneste ændring af overenskomst om kiropraktik, der trådte i kraft den 1. januar 2014, blev der indført et Prolapsforløb med en række nærmere definerede forløbsydelser for patienter med akut lumbal nerverodspåvirkning. I den forbindelse drøftede overenskomstparterne, om det var muligt at ændre tilskudssystemet, så det i højere grad understøtter høj kvalitet og en dynamisk faglig udvikling af patientbehandlingen i kiropraktorpraksis, hvilket er i overensstemmelse med den udvikling, der sker i det øvrige sundhedsvæsen. Derudover drøftedes spørgsmålet om årsagerne til den relative store variation i kiropraktorpraksis brug af de overenskomstaftalte ydelser og den særlige tilskudsordning for patienter med længerevarende og kroniske lidelser i bevægeapparatet. På den baggrund blev det aftalt at nedsætte en arbejdsgruppe, der i indeværende overenskomstperiode skulle foretage en analyse af den gældende tilskudsstruktur med henblik på at komme med forslag/anbefalinger til eventuelle justeringer af tilskudssystemet, ligesom arbejdsgruppen skulle forholde sig til, om der er behov for justering af de gældende beskrivelser af overenskomstens (tillægs)ydelser. Arbejdsgruppen har bestået af 3 repræsentanter fra Dansk Kiropraktor Forening og 3 repræsentanter fra regionerne. Sekretariatsbetjeningen er af varetaget af Danske Regioner og Danske Kiropraktor Forening i fællesskab. Nærværende notat redegør for arbejdsgruppens overvejelser og forslag i relation til ydelses- og tilskudsstruktur. Den særlige tilskudsordning - speciale 64-ordningen I forbindelse med OK 14 aftalte parterne en række præciseringer af den særlige tilskudsordning for at sikre en mere ensartet anvendelse af denne, bl.a. ved at formulere en klarere afgrænsning af målgruppen for ordningen,. I den nuværende ordning ydes der forhøjet tilskud til forundersøgelse og opfølgende konsultationer til personer, der har tilbagevendende eller kroniske lidelser i bevægeapparatet, som kræver en ekstraordinær tidskrævende og længereva-
rende behandlende og forebyggende indsats, og hvor personen er indstillet på at yde en væsentlig personlig indsats i relation til varig styrkelse af bevægeapparatet. Derudover er personer, som omfattes af prolapsforløbet for patienter med akut lumbal nerverodspåvirkning også omfattet af den særlige tilskudsordning, ligesom patienter med nerverodspåvirkning i nakken er omfattet af ordningen. Kiropraktorernes anvendelse af speciale 64-ordningen varierer regionerne imellem, ligesom der internt i regionerne er en betydelig variation kiropraktorerne imellem - fra 0 til over 50 procent af patienterne i den enkelte klinik. Det er derfor arbejdsgruppens vurdering, at der er et stort behov for at foretage en mere entydig afgrænsning af hvilke patienter i kiropraktorpraksis, der har ret til forhøjet tilskud. Overordnet set mener arbejdsgruppen ikke, at ordningen har fungeret fuldt ud efter hensigten. Det er dog arbejdsgruppens holdning, at en ny speciale 64-ordning bør bygge på de principper, der gælder vedr. strukturerede patientforløb, som blev introduceret på kiropraktorområdet ved indførelsen om prolapsforløbspakken for personer med akut rodpåvirkning i forbindelse med overenskomstforhandlingerne i 2014, idet principperne bag ordningen fortsat er relevante. Arbejdsgruppens forslag Arbejdsgruppen foreslår, at en fremtidig ordning for speciale 64, det vil sige en ordning med forhøjet tilskud til patienter i kiropraktorpraksis, bør målrettes alene de patienter, der vil være omfattet af en af følgende forløbspakker: Forløbspakke vedr. lumbal nerverodspåvirkning Forløbspakke vedr. cervical nerverodspåvirkning Forløbspakke vedr. spinalstenose For så vidt angår personer med lumbal/cervical discusprolaps er det en betingelse for at blive omfattet af forløbspakken, at der er tale om nylig opståede symptomer dvs. inden for tre måneder, ligesom ordningen kun omfatter personer over 18 år. Patienter, der kan inkluderes i forløbspakken vedr. spinalstenose må ikke have haft symptomer på central- eller recesstenose af længere varighed end et år. Personer, der omfattes af en forløbspakken kan være omfattet af speciale 64- ordningen i max. 6 måneder, og såfremt der herefter er behov for yderligere behandling overføres patienten til speciale 53 den almindelige tilskudsordning. 2
For nærmere beskrivelse af indholdet i forslaget til ny speciale 64-ordning, herunder indholdet i forløbsydelserne, henvises til vedlagte Notat vedrørende forslag til forløbsprogrammer. På baggrund af erfaringerne med indførelse af prolapsforløbsordningen i 2014 for patienter med diskusprolaps (akut lumbal nerverodspåvirkning), er det vurderingen, at den ovenfor beskrevne ordning i løbet af den kommende overenskomstperiode vil komme til at omfatte max. 13.000 patienter årligt. I 2015 fik 25.620 patienter behandling under speciale 64-ordningen generelt, heraf fik 1.366 patienter behandling under i regi af et prolapsforløb. En del patienter ville allerede i dag være berettiget til at blive omfattet af den gældende ordning, men på grund af den herskende uklarhed om definition af målgruppen er del patienter formentlig ikke kommet ind under ordningen. En del af de patienter, der i dag er omfattet af speciale- 64, typisk personer med kroniske uspecifikke smertetilstande i bevægeapparatet, vil på den anden side ikke længere være berettiget til forhøjet tilskud, såfremt den foreslåede ordning indføres. Endelig er der formentlig en del patienter, som ikke opfylder kriterierne for at modtage forhøjet tilskud, som af forskellige årsager uretmæssigt pt. er overført til speciale 64-ordningen. Ydelsesstrukturen Ydelsesstrukturen på kiropraktorområdet har siden indgåelse af den første overenskomst i 1978 udviklet sig fra at være meget enkel med et begrænset antal ydelser til et mere avanceret ydelsessystem, hvor ydelser og honorarer i højere grad afspejler tyngden i de enkelte konsultationer. Derudover er ydelsessortimentet blevet udbygget med forebyggende ydelser og træningsydelser ligesom mulighederne for at foretage billeddiagnostiske undersøgelser er blevet udvidet. Den seneste større ændring i ydelsessystemet er indførelsen af de særlige ydelser, der indgår i prolapsforløbet for personer med akut lumbal nerverodspåvirkning. De nuværende ydelsesbeskrivelser er udarbejdet for mere end 15 år siden og der er behov for en faglig opdatering, ligesom den nuværende ydelsesstruktur med basisydelser og tillægsydelser forekommer unødigt kompliceret og uigennemsigtig, ikke mindst for patienterne. 3
Det kan desuden konstateres, at der er en stor og til dels vanskelig gennemskuelig variation klinikkerne i mellem i forhold til anvendelsen af de overenskomstaftalte ydelser, både for så vidt angår forundersøgelser og de opfølgende konsultationer. Arbejdsgruppens forslag Arbejdsgruppen foreslår derfor en ny ydelsesstruktur, der er betydeligt mere gennemsigtig for patienterne og i øvrigt afspejler arbejdsvilkårene i en kiropraktorpraksis anno 2016. Modellen indeholder 3 typer Første konsultation (forundersøgelse), hvor det er tidspunktet for, hvornår man sidst har været i klinikken, der afgør, hvilken ydelse patienten skal modtage: forundersøgelse af patient, der ikke har været i klinikken tidligere/eller tidligere patient for mere end 3 år siden forundersøgelse af patient, der har været i klinikken tidligere (1-3 år) forundersøgelse af patient, der har været i klinikken inden for det seneste år Derudover indeholder modellen 3 typer Opfølgende konsultationer : afgrænset opfølgende konsultation almindelig opfølgende konsultation udvidet opfølgende konsultation Forslaget til ny ydelsesstruktur er beskrevet nærmere i vedlagte notat fra januar 2016. En række nærmere specificerede kriterier skal være opfyldt for at ydelserne almindelig og udvidet opfølgende konsultation kan anvendes. Det bemærkes, at der, i forhold til indholdet i vedlagte notat, skal arbejdes videre med specifikationen af hvilke kriterier, der skal være opfyldt, før ydelserne almindelig og udvidet opfølgende konsultation kan anvendes. Ligeledes skal det konkrete indhold i de forskellige ydelser fastlægges nærmere. Arbejdsgruppen foreslår endvidere at de selvstændige forebyggende ydelser udgår, men således at de forebyggende elementer indgår som et af de ovenfor nævnte kriterier ved valg af opfølgende konsultation. Der foreslås ikke ændringer i de eksisterende ydelser vedrørende: prolapsforløb for patienter med lumbal nerverodspåvirkning 4
træning billeddiagnostik (røntgenundersøgelse og ultralyd) De nye forløbsydelser for patienter med cervical nerverodspåvirkning og stenose opbygges efter samme principper som forløbsydelserne vedr. lumbal nerverodspåvirkning. Tilskudsstrukturen Sundheds- og Ældreministeren fastsætter i henhold til sundhedsloven tilskud til kiropraktisk behandling i praksissektoren. På kiropraktorområdet er der 2 tilskudsordninger: - en ordning, hvor der ydes tilskud til almindelige kiropraktorpatienter (den såkaldte speciale 53-ordning) og - en ordning, hvor der ydes højere tilskud til personer, der har kroniske lidelser i bevægeapparatet (den såkaldte speciale 64-ordning) Tilskuddene til undersøgelsesydelser, under speciale 53- ordningen, er fastsat i faste kroner og udgør mellem ca. 14 og 24 procent af honorarerne, og tilskuddene til behandlingsydelserne udgør mellem 9 og 18 procent af honorarerne. I 2015 modtog 342.604 personer tilskud til kiropraktisk behandling under speciale 53- ordningen, og regionernes udgifter hertil udgjorde 103 mio. kr., fordelt med ca. 27 mio. kr. på undersøgelsesydelser og ca. 69 mio. kr. på behandlingsydelser. De resterende midler går til røntgenundersøgelser samt træningsydelser. Tilskuddene til undersøgelses- og behandlingsydelser under speciale 64- ordningen i bekendtgørelsen er ligeledes fastsat i faste kroner, og udgør ca. 24 procent af honorarerne. I 2015 modtog 25.620 personer tilskud under speciale 64. Regionernes udgifter til speciale 64 udgjorde i 2015 15.4 mio. kr., heraf 323.900 kr. til prolapsforløbene. Arbejdsgruppens forslag Arbejdsgruppen foreslår, at den fremtidige udformning af tilskuddene på området, herunder hvorvidt tilskuddet skal fastsættes i faste kroner eller som en procentsats, overvejes i forbindelse med de kommende overenskomstforhandlinger. På den ene side vil fastsættelse af tilskuddet som en procentsats give mere fleksibilitet i fordelingen af tilskudskronerne, også fordi tilskuddet vil kunne regule- 5
res uden forudgående bekendtgørelsesændring. På den anden side vil tilskuddenes størrelse betyde en relativt lav procentsats i flere tilfælde, jf. ovenfor. Derudover bør sammensætningen af tilskuddene i relation til de forskellige ydelser overvejes, for på den måde at anvende enten et større eller mindre tilskud som incitament til, at patienterne sikres en god og hurtig udredning eller en fornuftig afslutning på et behandlingsforløb. I den forbindelse er det i øvrigt arbejdsgruppens opfattelse, at den foreslåede reviderede speciale 64-ordning, kombineret med en limitering på 6 måneder - inden for overenskomstens nuværende samlede økonomiske ramme - vil åbne mulighed for en eventuel forhøjelse af tilskuddet til patienter, der fremadrettet vil blive omfattet af de beskrevne forløbspakker uanset hvordan tilskuddet udformes. For så vidt angår speciale 53 vil der formentlig alene være begrænsede muligheder for såfremt det skal ske inden for den gældende økonomiske ramme - at ændre de gældende tilskudsregler. Dog kan der peges på at de midler, der i dag anvendes til forebyggende tiltag under speciale 53- ordningen, bliver frigjort til anden anvendelse ved den foreslåede nye ydelsesstruktur. 6
Notat vedrørende forslag til forløbsprogrammer Nærværende notat omhandler tre forløbspakker Forløbspakke vedr. lumbal discusprolaps Forløbspakke vedr. cervical discusprolaps Forløbspakke vedr. spinalstenose Forløbspakke vedr. lumbal diskusprolaps Der foreligger en allerede vedtagen forløbspakke vedr. lumbal diskusprolaps, hvor patienterne kan inkluderes inden for en tidsgrænse på én måned efter symptomernes opståen. I forbindelse med etablering af aftalen om forløbspakken var det forventningen, at der ville blive inkluderet af størrelsesordenen 10.000 patienter årligt. Erfaringen har vist, at der har været langt færre inkluderede patienter. Sundhedsstyrelsen har i 2016 udgivet National klinisk retningslinje for ikke-kirurgisk behandling af nylig opstået lumbal nerverodspåvirkning (lumbal radikulopati) og i den anledning foreslås det, at der sker en tilpasning til denne kliniske retningslinje. I henhold til den kliniske retningslinje bør følgende tilføjes: Det bør tilføjes, at pakken omfatter patienter > 18 år. Hidtil har der ikke været indsat en nedre aldersgrænse. I stedet for akutgrænsen på én måned bør der foretages en tilpasning således inklusion af patienter kan ske som nylig opstående symptomer inden for en tre måneders grænse. Begge ændringer er som nævnt indeholdt i den nye kliniske retningslinje. Det må anses for fagligt korrekt at foretage ovenstående ændringer i den foreliggende og specielt kan det konstateres, at håndteringen af patienterne principielt er den samme under den nye tidsgrænse som under den tidligere én måneds grænse. Ud over ovenstående bør tillige tilføjes forløbspakken, at patienterne i forbindelse med information om sygdommen og om instruktion vedr. behandlingstiltag skal have udleveret en skriftlig information. Såfremt der etableres en klinisk kvalitetsdatabase er under forberedelse - skal der i relevant omfang rapporteres hertil. Forløbspakke vedr. cervikal diskusprolaps 1
Dansk Kiropraktor Forening har foreslået, at der i lighed med forløbspakken for lumbal diskusprolaps aftales en tilsvarende forløbspakke vedr. cervical discusprolaps. Patienterne med mistanke om cervical diskusprolaps fortolkes at være omfattet af Retningslinjer for visitation og henvisning af degenerative lidelser i columna af 17.12. 2010. Desuden har Sundhedsstyrelsen 2015 udgivet National klinisk retningslinje for ikke-kirurgisk behandling af nyopstået rodpåvirkning i nakken. I den nye kliniske retningslinje er anført, at den omfatter patienter > 18 år og nylig opståede symptomer inden for en tre måneders tidsgrænse. Inklusionen af patienter omfatter desuden patienter, der har kliniske tegn på cervical radiculopati forårsaget af cervical diskusprolaps og/eller degenerative forandringer i nakken. Symptomerne kan typisk være varierende grad af radikulære smerter og dysæstesi evt. ledsaget af ændret følesans, kraftnedsættelse og afsvækkede dybe senereflekser. Kiropraktorernes vigtigste opgaver kan opsummeres som: Diagnostik incl. overvejelser vedr. billeddiagnostiske undersøgelser (MR-scanning) Monitorering af neurologiske udfald og deres evt. udvikling og herunder evt. henvisning til kirurgisk vurdering i tilfælde af red flags. Smertehåndtering Information af patienten om tilstanden, forventning til forløbet, prognosen og evt. forebyggende tiltag Vejledning i forhold til genoptagelse af daglige funktioner Kommunikation med patientens praktiserende læge Parallelt med forløbspakken for lumbal diskusprolaps kan pakken omfatte fem basale ydelser: 1050/1051 Forundersøgelse Anamnese Sygehistorien gennemgås med henblik på triage og herunder afdækning af evt. red flags. Anamnesen bør indeholde oplysninger om o Varighed af symptomerne og specielt varigheden af udstrålende symptomer o Nedsat kraft i armene o Evt. ledsagende symptomer fra benene som tegn på medullær påvirkning 2
o Smerteudbredning og evt. dermatomalt mønster o Udbredning af evt. dysæstesi o Bugpresseprovokation o Graden af begrænsninger i daglige funktioner Klinisk undersøgelse Den kliniske undersøgelse bør indeholde følgende: o Nakkens bevægelighed og evt. provokation af armsymptomer o Kompressionstest o Undersøgelse af dybe reflekser i armene o Undersøgelse af følesans i armene o Undersøgelse af kraft i armene o Undersøgelser ved evt. mistanke om medullær påvirkning o Afdækning af evt. centralisering ved gentagne bevægelser Diagnostik og handleplan På baggrund af anamnesen og den kliniske undersøgelse opstilles en arbejdsdiagnose. Ved usikkerhed om diagnosen og ved mistanke om alvorlig rygsygdom eller patologi uden for bevægeapparatet kommunikeres med egen læge og billeddiagnostik overvejes (primært MR-scanning). Det vurderes om der ved svær nyopstået parese eller tegn på medullær påvirkning er behov for kirurgisk tilsyn. Ved behov for kirurgisk tilsyn arrangeres dette ved kontakt til den relevante regions akutvisitation. Såfremt patienten vurderes at kunne inkluderes i et ikke-kirurgisk forløb tilrettelægges en behandlingsplan i overensstemmelse med forløbspakken og det regionale forløbsprogram. Der er en forventning om, at der mellem de fastlagte undersøgelser kan anvendes opfølgende konsultationer i henhold til overenskomsten ligesom træningsydelser kan komme i anvendelse. Det vil imidlertid være et krav, at der i journalen foreligger en detaljeret indikation for de opfølgende konsultationer og evt. træningsydelser. Patientinformation Patienten informeres om diagnose, det forventede forløb og herunder information om behandlingsplanen samt prognosen. 3
Patienten informeres om red flags. Der udleveres skriftlig information om sygdommen og behandlingen. Behandling En række behandlingstiltag kan overvejes: o Aflastning i forhold til smerteprovokerende aktiviteter o Forskellige træningsaktiviteter og herunder instruktion i Stabilitetstræning Retningsspecifikke- / stabiliserende øvelser som i væsentligt omfang skal søges gennemført som selvtræning o Manuelle ledmobiliserende teknikker Herudover skal patientens behov for smertestillende medicin vurderes og evt. kommunikeres med egen læge. Journalisering Der skal foretages journalisering, idet ovennævnte punkter i alle tilfælde skal medtages i journalen. 1052 2-ugers undersøgelse Undersøgelsen skal gennemføres efter 2 uger fra forundersøgelsen. Ved undersøgelsen suppleres anamnese med relevante oplysninger. Der foretages klinisk undersøgelse omfattende: o Nakkens bevægelighed og evt. provokation af armsymptomer o Kompressionstest o Undersøgelse af dybe reflekser i armene o Undersøgelse af følesans i armene o Undersøgelse af kraft i armene o Undersøgelser ved evt. mistanke om medullær påvirkning o Afdækning af evt. centralisering ved gentagne bevægelser Det vurderes om der er behov for kirurgisk tilsyn. Det diskuteres med patienten om genoptagelse af de daglige funktioner. Relevante behandlingstiltag vurderes og herunder vurderes evt. analgetikabehov. 4
Der foretages relevant journalisering. 1053 4 ugers undersøgelse Undersøgelsen foretages 4 uger efter forundersøgelsen og er principielt identisk med indholdet i 1052. Ved denne konsultation skal der tages stilling til evt. billeddiagnostik (MR-scanning) såfremt der ikke er sikker bedring i tilstanden. Egen læge orienteres såfremt der iværksættes billeddiagnostik og inddrages ved evt. behov for ændring af analgetikabehovet. Der journaliseres. 1054 8-ugers undersøgelse Undersøgelsen foretages 8 uger efter forundersøgelsen. Ved manglende sikker bedring skal der tages stilling til om patienten skal henvises til rygcenter ved offentligt hospital med henblik på at indgå i regionalt forløbsprogram. Hvis patienten er i sikker bedring diskuteres relevante fremtidige initiativer i forhold til rehabilitering og forebyggelse. Der fremsendes epikrise til egen læge og evt. rygcenteret. Patienten kan anmode om at få kopi af journalen og epikrisen. Såfremt der etableres en klinisk kvalitetsdatabase er under forberedelse - skal der i relevant omfang rapporteres hertil. Forløbspakke vedr. spinalstenose Dansk Kiropraktor Forening har foreslået, at der etaberes en forløbspakke vedr. spinalstenose. Patienter med spinalstenose er omfattet af Retningslinjer for visitation og henvisning af degenerative lidelser i columna af 17.12.2010. Kirurgisk behandling af spinalstenose er sædvanligvis effektiv, men der er enighed om, at der bør forsøges konservativ behandling, da gruppen af patienter ofte omfatter patienter med en vis komorbiditet, som kan gøre dem mindre egnede for operation. Spinalstenose er en tilstand, hvor der i varierende grad optræder forsnævrede pladsforhold i rygmarvskanalen (spinalkanalen) som følge af degenerative forandringer. 5
Patienter med spinalstenose har oftest en længerevarende anamnese med smerter i benene og reduceret gangdistance. Det foreslås, at de patienter, der kan inkluderes i forløbspakken ikke har haft symptomer på central eller recesstenose af længere varighed end ét år. Samtidig med symptomerne på spinalstenose kan der optræde symptomer på nerverodspåvirkning og derfor er der i forløbspakken et vist sammenfald med forløbspakken for lumbal diskusprolaps. Der er en række diffentialdiagnoser ud over nerverodspåvirkningen og herunder bl.a. vaskulær klaudikation, slidgigt i hofteled/knæled og anden rumopfyldende proces i spinalkanalen. Kiropraktorens vigtigste opgaver vil være Diagnostik incl. overvejelser vedr. billeddiagnostiske undersøgelser ( MR-scanning ) Monitorering af neurologiske udfald og deres evt. udvikling og herunder evt. henvisning til kirurgisk vurdering i tilfælde af red flags. Smertehåndtering Behandlingsindsat m.h.p. at fremme bevægelighed og funktion i lænderyggen Information af patienten om tilstanden, forventning til forløbet, prognosen og evt. forebyggende tiltag Vejledning i forhold til varetagelse af daglige funktioner Kommunikation med patientens praktiserende læge 1060/1061 forundersøgelse Anamnese Sygehistorien gennemgås med henblik på triage og herunder afdækning af evt. red flags. Anamnesen bør indeholde oplysninger om: o Nedsat kraft i arme og ben o Ændret blære- og endetarmsfunktion eller ændret følesans i skridtet o Smerternes udbredelse o Smerteintensitet både i ryg og ben o Varighed af symptomer o Begrænsninger i daglige funktioner og herunder gangdistancen Klinisk undersøgelse Undersøgelse af patienter med spinalstenose skal indeholde: o Bevægelighed i lænderyggen og observation af smerteprovokation o Nervestræktest inklusiv krydset strakt benløft om omvendt strakt benløft 6
o Undersøgelse af kraft i ben inklusiv gangfunktion o Undersøgelse af følesans i ben o Undersøgelse af dybe reflekser i ben o Rektalundersøgelse ved mistanke om cauda-equinapåvirkning o Afdækning af evt. centralisering ved gentagne bevægelser Diagnostik og handleplan På baggrund af anamnesen og den kliniske undersøgelse opstilles en arbejdsdiagnose. Ved usikkerhed om diagnosen og ved mistanke om alvorlig rygsygdom eller patologi uden for bevægeapparatet kommunikeres med egen læge og billeddiagnostik overvejes (primært MR-scanning). Det vurderes om der ved svær nyopstået parese eller tegn på medullær påvirkning er behov for kirurgisk tilsyn. Ved behov for kirurgisk tilsyn arrangeres dette ved kontakt til den relevante regions akutvisitation. Såfremt patienten vurderes at kunne inkluderes i et ikke-kirurgisk forløb tilrettelægges en behandlingsplan i overensstemmelse med forløbspakken og det regionale forløbsprogram. Der er en forventning om, at der mellem de fastlagte undersøgelser kan anvendes opfølgende konsultationer i henhold til overenskomsten ligesom træningsydelser kan komme i anvendelse. Det vil imidlertid være et krav, at der i journalen foreligger en detaljeret indikation for de opfølgende konsultationer og evt. træningsydelser. Patientinformation Patienten informeres om diagnose, det forventede forløb og herunder information om behandlingsplanen samt prognosen. Patienten informeres om red flags. Patienten informeres om at være så aktiv som muligt. o Behandling En række behandlingstiltag kan overvejes: o Aflastning i forhold til smerteprovokerende aktiviteter o Forskellige træningsaktiviteter og herunder instruktion i Stabilitetstræning Retningsspecifikke- / stabiliserende øvelser Mobiliserende øvelser 7
som i væsentligt omfang skal søges gennemført som selvtræning o Manuelle ledmobiliserende teknikker o Herudover skal patientens behov for smertestillende medicin vurderes og evt. kommunikeres med egen læge o Journalisering Der skal foretages journalisering, idet ovennævnte punkter i alle tilfælde skal medtages i journalen. o 1062 4-ugers undersøgelse Undersøgelsen foretages 4 uger efter forundersøgelsen. Undersøgelsen omfatter supplering af anamnesen. Der gennemføres klinisk undersøgelse som under 1060/1061: o Bevægelighed i lænderyggen og observation af smerteprovokation o Nervestræktest inklusiv krydset strakt benløft om omvendt strakt benløft o Undersøgelse af kraft i ben inklusiv gangfunktion o Undersøgelse af følesans i ben o Undersøgelse af dybe reflekser i ben o Rektalundersøgelse ved mistanke om cauda-equinapåvirkning o Afdækning af evt. centralisering ved gentagne bevægelser Det vurderes om der er behov for kirurgisk tilsyn. Det vurderes om der ved manglende bedring er behov for billeddiagnostik (mr-scanning) Relevante behandlingstiltag vurderes og herunder vurderes evt. analgetikabehov. Der foretages relevant journalisering. o 1063 3 mdr. undersøgelse Undersøgelsen foretages 3 mdr. efter forundersøgelsen. Ved manglende sikker bedring skal der tages stilling til om patienten skal henvises til rygcenter ved offentligt hospital med henblik på at indgå i regionalt forløbsprogram. 8
Hvis patienten er i sikker bedring diskuteres relevante fremtidige initiativer i forhold til rehabilitering og forebyggelse. Der fremsendes epikrise til egen læge og evt. rygcenteret. Patienten kan anmode om at få kopi af journalen og epikrisen. Såfremt der etableres en klinisk kvalitetsdatabase er under forberedelse - skal der i relevant omfang rapporteres hertil. 9
Bilag 2 til redegørelse fra arbejdsgruppe om ydelses- og tilskudsstrukturen på kiropraktorområdet, Forslag til ny ydelsesstruktur (jan. 2016) Første konsultation (forundersøgelse) a. Forundersøgelse af patient, der ikke har været i klinikken tidligere/eller tidligere patient for mere end 3 år siden. b. Forundersøgelse af patient, der har været i klinikken tidligere (1-3 år). c. Forundersøgelse af patient, der har været i klinikken inden for det seneste år. Opfølgende konsultationer a. Afgrænset opfølgende konsultation. Anvendes ved patient i behandlingsforløb b. Almindelig opfølgende konsultation. Anvendes i et behandlingsforløb, hvor 1-2 af nedenstående kriterier er opfyldt c. Udvidet opfølgende konsultation. Anvendes i et behandlingsforløb, hvor 3 eller flere af nedenstående kriterier er opfyldt. Kriterier Et eller flere af nedenstående kriterier skal være opfyldt for at ydelserne almindelig og udvidet opfølgende konsultation kan anvendes. - sygdomsaktivitet i 2 eller flere regioner - rodpåvirkning - supplerende bløddelsbehandling - supplerende øvelsesvejledning - opfølgende undersøgelse - udvidet information og vejledning ved patient med særlig problemstilling - ekstern tværfaglig kommunikation - individuelle forebyggende tiltag Eksisterende ydelser Prolapsforløb 1040. Forundersøgelse af patienter ved akut nerverodspåvirkning. Honorar 663 kr. 1041. Forundersøgelse af patienter ved akut nerverodspåvirkning i aktuel behandling. Honorar 552 kr. 1042. Opfølgende forløbskonsultation - efter 2 uger. Honorar 442 kr. 1043. Opfølgende forløbskonsultation efter 4 uger. Honorar 442 kr.
Bilag 2 til redegørelse fra arbejdsgruppe om ydelses- og tilskudsstrukturen på kiropraktorområdet, 1044. Opfølgende forløbskonsultation efter 8 uger. Honorar 442 kr. Træning 3011. Introduktion til superviseret træning. Honorar: 449 kr. 3012. Superviseret træning. Honorar: 225 kr. 2010. Træning. Honorar: 112 kr. Billeddiagnostik 2013. Rekvirering/fortolkning af fremmed billede. Honorar: 256 kr. 2014. Primær røntgenundersøgelse. Honorar: 513 kr. 2015. Primær røntgenundersøgelse efter henvisning. Honorar: 513 kr. 2020. Supplerende røntgenundersøgelse: Honorar: 256 kr. 2030. Ultralydsundersøgelse: 495 kr. (Det kan overvejes at lade ydelse 2015. indgå i ydelse 2014. Antal 2015.: 1.139 ydelser (i 2014)