Fakta om Fakta om type 1-diabetes 1 type 1 Fakta om type 1-diabetes Baggrundsviden For at du skal kunne forstå sygdommen type 1-diabetes, vil jeg kort introducere hormonbegrebet for dig. Når det er vigtigt skyldes det, at hormonet insulin, som du sikkert ved, spiller en central rolle i sygdommen. Hormonsystemet er faktisk et signalsystem, og hormonerne er stoffer, der fremstilles og frigøres fra hormon kirtlerne til blodbanen. Blodet er med andre ord de skinner, hvorpå hormonerne - dvs. signalstofferne - "kører" fra den ene afkrog af din krop til den anden. Det følgende eksempel illustrerer denne signalvirksomhed: Din kulhydrat- eller sukkerstofskifte afhænger af samtlige cellers arbejde og forbrug. Kravet til cellernes arbejde varierer i løbet af døgnet med hensyn til søvn, hvile, arbejde, måltider, aggression, glæde osv. Det varierer også livet igennem, f.eks. stilles der større krav til sukkerstofskiftet under vækst, graviditet, stress etc. Men hvordan er det nu muligt for organismen at tilpasse sig så vidt forskellige situationer? Svaret er bl.a., at hormonsystemet knokler døgnet rundt for at holde kroppen i balance. Bag denne fortløbende regulering af sukkerstofskiftet står især en bestemt kirtel. Det er bugspytkirtlen, og den udfører dette vigtige hverv ved hjælp af netop signalstoffer - dvs. hormoner. Et af bugspytkirtlens hormoner hedder således insulin, og er netop det hormon der indgår i regulationen af "brændselsleverancen" til cellerne. Det mest almindelige brændsel er druesukker eller glukose. Figur 1. Insulin er blot et af mange hormoner i kroppen. Der er hormoner knyttet til kønsorganerne, binyrerne, bugspytkirtlen, brislen, skjoldbruskkirtlen og endelig dannes der hormoner i hypofysen på hjernens underside.
2 v/ Kjeld Bruun-Jensen Hulvenen Aorta Binyre Nyre Bugspytkirtlen Urinlederen Navlens omtrentlige niveau Tolvfingertarmen Figur 2. Ovenstående figur viser bugspytkirtlens placering i maven. Indlejret i bugspytkirtlen finder man de såkaldte Langerhansske celleøer, der faktisk er små hormon kirtler. Figur 3. Figuren til højre viser en skitse af bugspytkirtlen. De sorte pletter spredt i kirtlens væv skal illustrere de Langerhansske celle-øer. I den store cirkel er en af disse celleøer forstørret op, således at blodforsyningen kan ses. Det er til denne blodforsyning, at den Langerhansske celleø afgiver insulin. Celleøerne indeholder bl.a. Beta-celler. Ved type 1-diabetes beskadiges disse celler, hvorved de ophører med deres produktion af insulin. Mekanismen bag ødelæggelsen er såkaldte autoimmune processer. Autoimmunitet indebærer at kroppens forsvar vender sig imod kroppen selv, i dette tilfælde de insulin-producerende Beta-celler. Langerhanssk celleø med tilhørende blodkar Omrids af bugspytkirtlen
Fakta om type 1-diabetes 3 Før sukkeret kan hældes på de små energiproducerende enheder i cellen, skal det passere cellens væg (cellemembranen). Det er bl.a. her, insulin har sin funktion ved at hjælpe glukosen igennem væggen. Ved sukkersyge svigter denne transport, "fyret mangler brændstof", og cellerne befinder sig i en slags fastesituation. Ved type 1-diabetes er det altså produktionen af insulin der svigter. Man kan sige at cellerne kommer til at mangle insulinets signal om at åbne sukkersluserne. Det er klart, at et sådant svigt får alvorlige konsekvenser for den hårfine regulering af sukkerstofskiftet. Figur 4. Insulinets vigtigste virkning er at "beordre" glukose igennem slusen og ind i cellen. Ved type 1-diabetes svigter produktionen af insulin. Populært kan man sige, at cellerne ikke kan åbne deres sluser, fordi insulinets signal mangler. Insulin er altså hormonet, der regulerer kulhydratstofskiftet. Insulinets vigtigste virkning er at øge glukoseoptagelsen (glukose = druesukker) i bl.a. muskel- og fedtceller. Når glukoseoptagelsen til disse celler øges, medfører det, at glukosemængden i blodet falder, hvilket er lig med faldende blodsukker. Omvendt vil mangel på insulin betyde stigende blodsukker, hvilket netop er et centralt symptom på en ubehandlet sukkersyge. Inde i cellerne bruges glukose normalt til forbrænding (energifrigørelse), eller til opbygning af energidepoter (glykogen). Ved type 1-diabetes mangler insulins virkning på cellerne, hvilket får en række uheldige konsekvenser.
4 v/ Kjeld Bruun-Jensen Man har kunnet beregne, at type 1 patienten har mindre end 10 % af det normale antal insulinproducerende celler (Beta-celler) i de Langerhansske celleøer. Man har således kunnet konstatere en øget mængde af autoimmunt virkende antistof rettet mod Beta-cellerne hos diabetes type 1 patienten. Tilstedeværelsen af mange forsvarsceller, i de syge Langerhansske celleøer, bekræfter ligeledes den autoimmune teori. Antistofferne og/eller forsvarscellerne ødelægger således de celler der fabrikerer insulin. Historie Sukkersyge (diabetes mellitus) har været kendt i tusinde år. De første beskrivelser af sygdommen findes på ægyptisk papyrus og stammer fra år 1500 før Kristus. Inderne havde også iagttaget den rigelige vandladning og urinens søde smag hos den sukkersyge, men gode behandlere af sygdommen var de ikke. De anbefalede en diæt, bestående af kulhydrater i store mængder suppleret med adskillige lægemidler indeholdende honning og har på denne måde med stor sandsynlighed afkortet mange diabetikeres liv. Figur 5. Viser en læge fra 1600-tallet i færd med at undersøge en urinprøve. Datidens læger havde en højt udviklet viden om urinens farve og lugt. Men til tider var det nødvendigt også at smage på urinen, med henblik på at stille diagnosen diabetes.
Fakta om type 1-diabetes 5 Betegnelsen diabetes mellitus er græsk og betyder noget i retning af "honningsødt gennemløb". Navnet blev først hæftet på sygdommen mange år senere (omkring begyndelsen af vor tidsregning). Benævnelsen udspringer af sygdommens to karakteristiske symptomer, hvoraf den ene er rigelig vandladning (polyuri), mens den anden er sukker i urinen (glukosuri). Først i 1841 opfinder Carl August Trommer en metode til bestemmelse af sukker i urinen. Indtil da måtte man smage sig frem til diagnosen! Forekomst af type 1-diabetes Sukkersyge (diabetes mellitus) er en af de hyppigste kroniske sygdomme overhovedet. I Danmark bruges der årligt flere milliarder kr. på diabetesområdet. Årsagen til dette kæmpebudget er primært de sendiabetiske komplikationer, der kræver megen pleje og behandling. Man taler om to typer sukkersyge, hvoraf den ene typisk starter i barndommen eller ungdommen og benævnes type 1-diabetes. Hen ved 25.000 danskere har denne sygdom. Den anden type kaldes type 2-diabetes - tidligere benævnt aldersdiabetes. Der findes ca. 200.000 danskere med type 2-diabetes. Diabetes er en sygdom, der tiltager i hyppighed. Det gælder også for type 1-diabetes, som er i kraftig vækst blandt især børn og unge. Vi har i løbet af de sidste 10 år set en stigning i type 1-diabetes på omkring 50 % i gruppen under 19 år. Man har ikke kunnet finde nogen entydig forklaring på denne udvikling, men de fleste hypoteser peger på miljøfaktorer som den mest sandsynlige forklaring. Sukkersyge inddeles i to hovedtyper: Type 1- og type 2-diabetes. Ca. 25.000 har diagnosen type 1-diabetes Hvert år vokser gruppen af patienter med sygdommen. Denne vækst er størst i gruppen under 19 år, hvor der har været en stigning på ca. 50% de sidste 10 år.
6 v/ Kjeld Bruun-Jensen Fortidens insulinproduktion For år tilbage udtog man hvert år verden over bugspytkirtler fra ca. 400.000.000 slagtedyr med det formål at udtrække insulinet. Denne praksis er nu historie, idet man i dag fremstiller insulin ved hjælp af gensplejsningsteknik. Ved at ændre de arvelige anlæg i en bakterie eller en gærsvamp er det muligt at snyde den til at lave insulin. Diabetikere kan altså sprøjte sig med insulin fremstillet af f.eks. gensplejset bagegær. Disponerende faktorer ved type 1-diabetes Har en enægget tvilling type 1-diabetes, er der op til 50 % risiko for, at den anden tvilling også får sygdommen. Men 9/10, af type 1-diabetikerne har ingen nære slægtninge med sukkersyge. Type 1-diabetes kan være en arvelig sygdom. Man kan således arve tendensen til at udvikle sukkersyge, hvilket imidlertid ikke er ensbetydende med, at det sker. Undersøgelser har vist, at når en enægget tvilling har type 1-diabetes, er der op til 50 % risiko for, at den anden tvilling også får det. Det lyder umiddelbart voldsom, men tager man risikoen for at et barn af en forælder med type 1-diabetes selv får sygdommen, så er den kun ca. 5 %. Dette skal sammenholdes med risikoen for type 1 diabetes for børn uden forældre med diabetes, der er på ca. 0,5 %. Langt hovedparten, dvs. 9/10, af type 1-diabetikerne har ingen nære slægtninge med sukkersyge. Det, at sygdommen kan være arvelig, betegnes også genetisk disposition..autoimmune reaktioner er som sagt tidligere en mulig forklaring på den specifikke ødelæggelse af Beta-cellerne. En alt for god hygiejne, som fører til at kroppens forsvar understimuleres, kan resulterer i en øget risiko for sådanne autoimmune processer..infektion med det såkaldte enterovirus under svangerskabet eller i de første leveår øger muligvis risikoen for at udvikle type 1 diabetes.
Fakta om type 1-diabetes 7.En medfødt infektion med røde hunde har vist sig at kunne øge risikoen for type 1-diabetes.Blandt personer der har været i behandling med interferon, ses en øget forekomst af type 1-diabetes.Hos det genetisk disponerede individ har kostfaktorer (f.eks. D-vitamin mangel), kemiske stoffer eller stress måske en udløsende virkning. Symptomer ved type 1-diabetes Ved mangel på insulin, kan blodsukkeret (glukosen) ikke få adgang til primært muskel- og fedtceller. Derfor hober glukosen sig op i blodet. Den anden side af sagen er, at cellerne mangler "brændsel" og derfor "fyrer op" med protein fra musklerne og fedt fra fedtdepoterne. Ved en ubehandlet type 1-diabetes vil patienten derfor svinde ind til et skelet, der altid er sultent og tørstigt. Et billede man så før 1922, hvor man ikke havde fundet insulinet endnu. Følgende symptomer er karakteristiske:.sygdommen begynder som regel ret pludseligt, idet sygdomsbilledet er fuldt udviklet i løbet af få dage eller uger. Ofte debuterer sygdommen efter en infektion eller en periode med stress. Symptomerne ved type 1-diabetes udvikler sig hurtigt, typisk i løbet a dage eller uger..de første symptomer er øget vandladning (polyuri) og som følge deraf stærk tørst, der medfører, at patienten drikker meget (polydipsi). Insulinmanglen afstedkommer nemlig, at blodsukkermængden stiger mere, end nyrens filterenheder formår at holde tilbage. Dette fremkalder sukker i urinen, der trækker store mængder vand med sig, med stor vandladning til følge. Den store vandladning skaber selvfølgelig dehydrering.
8 v/ Kjeld Bruun-Jensen.Normalt hjælper insulin blodsukkeret (glukose) ind i cellerne, hvor det virker som brændstof i cellens energistofskifte. Er der insulinmangel, er cellerne tvunget til at faste. Ved faste bruges fedtstof og protein som brændsel i cellens stofskifte. Patienten taber sig derfor, er plaget af sult og spiser mere end normalt (polyfagi). Patienten befinder sig paradoksalt nok i "hungersnød" midt i en overflod af mad..af almene symptomer ses: Hudkløe, især omkring kønsorganerne, sløret syn og symptomer fra nervesystemet i form af prikkende fornemmelser i tæer og fingre samt krampe og smerter i benene..øget infektionstendens, især i form af hudinfektioner. En ubehandlet type 1- diabetes fører altid til ophobning af ketoner og syreforgiftning. Langvarige høje blodsukkerværdier kan gøre det samme..på grund af den fastelignende situation dannes der ketonstof i kroppen, og patienten kan udvikle en syreforgiftning (acidose). I starten viser denne sig måske blot som rosafarvede kinder, kvalme, opkastning og døsighed. Læs mere herom under akutte komplikationer. Komplikationer Man opdeler i akutte komplikationer og senkomplikationer. De indledende symptomer ved insulinchok kaldes samlet for insulinføling. Akut komplikation En klassisk, akut komplikation er insulinchokket. Normalt indebærer det ikke problemer at behandle patienten med insulin. Men ved fejlberegning af insulinbehovet eller dårlig regulation, kan patienten få et overskud af insulin. Sker dette, udvikler der sig en akut tilstand, der skyldes faldende blodsukker. Det faldende blodsukker giver en række symptomer fra nervesystemet. Først ses typisk mathed, koldsved, sultfølelse og hovedpine - symptomer, der samlet kaldes insulinføling. Falder blodsukkeret yderligere, tiltræder måske uforståelig tale, ag-
Fakta om type 1-diabetes 9 gression, manisk fremtoning, og til sidst bevidstløshed og kramper. Insulinchokket skal behandles med tilførsel af sukker, hvilket hos den bevidstløse patient foregår ved injektion, eller ved at smøre gummerne med sukkergel eller honning. Injektion af glukagon er en anden mulighed. Senkomplikationer Ved senkomplikationer forstås komplikationer, der udvikles efter, at man har haft sygdommen i mange år. Hos diabetikeren vil blodsukkeret i perioder være forhøjet. Den forhøjede blodsukkerværdi er formentlig årsag til de nævnte senkomplikationer. Dette understreger betydningen af at være velreguleret, dvs. at insulin, kost eller motion er afpasset på en sådan måde, at blodsukkerværdien ideelt set bliver indenfor normalområdet. Den centrale mekanisme i senkomplikationernes udvikling er; forandring og beskadigelse af blodkarrene. Disse forandringer forefindes i to typer. Den første type rammer de helt små blodkar, og den anden type rammer de store blodkar. Ved fejlberegning af insulinbehovet i forhold til f.eks. kost, fysisk aktivitet eller anden adfærd, kan blodsukkeret falde så kraftigt, at man bliver bevidstløs. Det kaldes insulinchok. Senkomplikationer kan føres tilbage til forandringer i blodkarrene. Forandringer i de små blodkar (mikroangiopati) Ved diabetiske senkomplikationer sker der bl.a. en langsom beskadigelse af de mindste blodkar (hårkar mm.) i form af forandringer af karvæggen med forsnævring, nedsat blodgennemløb eller utæthed til følge. Disse karforandringer benævnes småkarlæsioner (mikroangiopati) og har følgende konsekvenser:.de små fine blodkar i nethinden bliver utætte og småblødninger opstår. Med tiden kan dette forhold påvirke synet. Øjenlidelsen kaldes for diabetisk retinopati, og er en af de hyppigste årsager til nedsat syn og blindhed i Danmark..I nyrerne kan lignende forandringer, over en lang årrække føre til kronisk nyresvigt (diabetisk nefropati). Diabetisk nyresygdom er den hyppigste årsag til nyresvigt i Danmark. Diabetisk øjensygdom = diabetisk retinopati. Diabetisk nyresygdom = diabetisk nefropati.
10 v/ Kjeld Bruun-Jensen Figur 6. Viser et iskæmisk sår på storetåen, præget af vævsdød (nekrose). Såret har udviklet sig og hele storetåen er nu ramt af koldbrand (gangræn). De iskæmiske sår ender oftere med amputation sammenlignet med de neuropatiske sår. Neuropatiske sår kan nemlig hele op igen ved omhyggelig sårpleje. Diabetisk sygdom i nervebanerne = diabetisk neuropati. Diabetisk neuropati ses både som en perifer neuropati og en autonom neuropati..forsnævringer i de små blodkar, der forsyner de perifere nerver (de nerver, der ligger ude i arme, ben, fingre og tæer), kan medføre, at nervernes isolationsmateriale går i stykker (diabetisk neuropati). Dette kan betyde alt fra sovende fornemmelser til regulære lammelser, nedsat følsomhed og ikke mindst smerter. Tab af følsomhed i fødderne giver ofte sår, simpelthen fordi man ikke mærker, når noget gnaver (neuropatiske sår). De samme forandringer kan ramme det automatiske eller autonome nervesystem, og kaldes da autonom diabetisk neuropati. Symptomer i den forbindelse er f.eks. forstyrrelser i svedproduktion, blæretømning og hjerterytme. Et fænomen som blodtryksfald når man rejser sig fra siddende el. liggende stilling (ortostatisk hypotension), kan også udløses af autonom neuropati. Forandringer i de store kar (makroangiopati) Desuden har diabetikeren en øget tendens til åreforkalkning, der rammer de større kar (pulsårerne). Dette benævnes storkarlæsioner (makroangiopati), hvor især hjertets kransårer, benenes og hjernens arterier er udsat. Symptomerne er i den forbindelse:.nedsat blodforsyning i benene. Viser sig tidligt som kolde fødder og svag pulsation i benenes pulsårer. Senere kan ses nedsat gangdistance, fordi benmusklerne ikke får ilt nok.
Fakta om type 1-diabetes 11.Manglende iltforsyning til huden, giver sårdannelse på fødder og underben. Sår betinget af iltmangel er mere alvorlige, end de neuropatiske sår, omtalt på foregående side (se figuren på næste side)..forkalkning i hjertets kransårer, der ses 5-10 gange så ofte hos diabetikeren, kan give brystsmerter (angina pectoris). Desuden øges risikoen for blodprop i hjertet. Halvdelen af alle dødsfald iblandt sukkersyge skyldes hjertesygdom..åreforkalkning i hjernens kar med øget risiko for hjerneblødning. Om sukkerhæmoglobin i diabeteskontrollen Et mål for, hvor velreguleret patienten er, har man i det såkaldte sukkerhæmoglobin (HbA1c). En lille del af blodsukkeret binder sig nemlig til hæmoglobinet i de røde blodlegemer, hvorved sukkerhæmoglobin opstår. Koncentrationen af sukkerhæmoglobin giver derfor et billede af blodsukkerniveauet i de sidste seks-otte uger og kan derfor bruges som mål for, hvor velreguleret diabetikeren har været i perioden. Behandling.En diæt baseret på langsomt optagelige kulhydrater, fordelt på små, hyppige og regelmæssige måltider. Det giver nemlig de mindste udsving i blodsukkerværdierne. Kontrol med kulhydrat indholdet i kosten..regelmæssig undersøgelse samt uddannelse og træning af patienten. Formålet er, at hindre alt for store udsving i blodsukkerværdierne, med henblik på at holde senkomplikationerne stangen. Der er meget gode erfaringer med at uddanne mennesker med diabetes til at tage vare på eget helbred.
12 v/ Kjeld Bruun-Jensen.ACE-hæmmere, bedst kendt som blodtrykssænkende medicin, har vist sig at kunne forebygge diabetisk nyresygdom og måske også de andre former for småkarlæsioner..diabetisk øjensygdom kan delvist forebygges med laser. Princippet er, at man med stor præcision via pupillen sender laser lys ind på nethinden. De små forandringer i nethindens blodkar kan på denne måde fjernes, hvilket begrænser retinopatien..insulinbehandling: Meget anvendt er kombinationen af et hurtigtvirkende (typisk handelsnavn = Actrapid), og dels et langsomtvirkende insulin (typisk handelsnavn = Insulatard). Begge leveres i praktiske penne, der gør injektionen nem. Den måske ældre patient med begrænset sygdomsindsigt tager 1-2 injektioner dagligt (f.eks. ½ t. før hovedmåltid) af den langsomtvirkende type. Den typiske yngre patient, med god sygdomsforståelse, tager f.eks. langsomtvirkende insulin før sengetid og ellers hurtigtvirkende før hovedmåltiderne. Dette sker i kombination med flere blodsukkermålinger i løbet af dagen, hvorudfra doseringen af insulinet tilrettelægges. Flere og flere, især børn og unge, får en såkaldt insulinpumpe. En lovende behandlingsform, der kan bedre sygdommens regulering. Figur 7. De klassiske steder for insulininjektion er på lårernes for- og ydersider. Men mange diabetikere bruger også mavens forside. På billedet til venstre, er injektionstederne vist. Til højre ses det, hvordan injektion på maven, let kan ske med en insulinpen.
Fakta om type 1-diabetes 13.Regelmæssig livsrytme: F.eks. vil frokoster og store middage med alkoholindtagelse øge behovet for insulin. Hvor meget større behovet bliver af den grund, kan være svært at regne ud, og resultatet bliver ofte, at patienten er dårligt reguleret. Regelmæssighed med hensyn til fysisk aktivitet er at anbefale. Her gælder nemlig, at skiftende aktivitet vil få insulinbehovet til at svinge. Patienter. med stor forståelse for egen sygdom, kan dog lære at tilpasse insulinbehandlingen til livsførelsen, i stedet for at leve regelmæssigt på en fast behandlingsplan..ved diagnosen henvises patienten til et diabetesambulatorium. Indledningsvis er formålet at etablere oplæring og egenomsorg, og efterfølgende er målet forebyggelse af senkomplikationer. Den velregulerede diabetiker har begrænsede udsving i blodsukkeret, opnået ved regelmæssig levevis og afstemt insulinbehandling Insulinets opdagelse Det var den 16. maj 1921, at de første forberedelser blev truffet. På det tidspunkt vidste Banting ikke, at han snart skulle stå overfor en af lægevidenskabens største opdagelser. For at få råd til at gennemføre eksperimentet, som ingen rigtig troede på, havde han været nødt til at opgive sin praksis og sælge konsultationsmøblerne og sine instrumenter. Her stod han med 10 hunde og penge til 8 uger. Han havde også fået en assistent, en medicinsk student ved navn Best, en ung mand, der lige var fyldt 21. På nogle af hundene underbandt Banting udførselsgangen fra bugspytkirtlen til tolvfingertarmen. Med denne metode var det meningen at ødelægge de celler i bugspytkirtlen, der lavede fordøjelsesenzym, således at de Langerhansske celleøer kunne isoleres og indsprøjtes i bugspytkirtelløse hunde, der lå for døden af sukkersyge. Efter et forkludret forsøg, var det først muligt at gennemføre eksperimentets højdepunkt om morgenen den 27. juli. Banting var løbet tør for penge, tidsfristen på de 8 uger var overskredet - nu måtte det virke. Lynhurtigt fjernede Banting den degenererede bugspytkirtel med de isolerede Langerhansske celleøer fra den æterbedøvede hund. Han gav den til Best, der skar den i stykker, mosede vævet og lavede en suppe af det med en smule koldt saltvand, for til sidst at filtrere og opvarme det forsigtigt til legemstemperatur. Suppen blev suget op i en sprøjte, og den dødsdømte sukkersyge hund fik resterne af den anden hunds bugspytkirtel sprøjtet ind i blodbanen. Efter to timer rejste hunden sig og logrede med halen. Banting ænsede hverken tid eller sted, han befandt sig i en rus af lykke: Han havde fundet Insulinet.